|
Điều trị nội khoa và ngoại khoa trong bệnh lý ấu trùng giun đầu gai Gnathostoma spp. ở người (Phần 1)
Bệnh do ấu trùng giun Gnathostoma spp. là bệnh ký sinh trùng lây từ động vật sang người (Parasitic Zoonosis) hoặc ký sinh trùng truyền qua đường thực phẩm đang nổi (Emerging Food-borne parasitosis). Đến nay, các nhà khoa học phát hiện ít nhất có 5 loài Gnathostoma spp. đã được xác định là gây bệnh ở người qua bằng y học chứng cứ gồm G. doloresi, G. spinigerum, G. nipponicum, G. hispidum và G. binucleatum. Trong đó, G. spinigerum là loài được quan tâm nhiều nhất vì chủ yếu gây bệnh cho người ở các nước Đông Nam châu Á và G. binucleatum lưu hành ở Trung và Nam Mỹ qua trung gian nhiều loại vật chủ thủy hải sản nước ngọt, lưỡng cư hoặc bò sát, đặc biệt khi chúng được chế biến dưới dạng ăn tươi sống. Dù phần lớn bệnh lưu hành ở châu Á và Nam Mỹ, song gần đây hàng năm vẫn có nhiều ca bệnh được phát hiện ở các nước châu Âu, Nam Mỹ, châu Phi do giao lưu du lịch toàn cầu giữa các nước có bệnh lưu hành và không lưu hành, nên sự phân bố ngày càng rộng nhất là từ Hàn Quốc, Nhật Bản, Thái Lan, Việt Nam. Bệnh do ấu trùng Gnathostoma spp. trên động vật có thể diễn tiến nặng, thậm chí gây chết vì biến chứng, song phần lớn bệnh trên người dưới dạng một bệnh KST “ngõ cụt ký sinh” do quá trình phát triển chu kỳ không hoàn chỉnh, nhưng cũng có trường hợp ATDC và xâm nhập đến nhiều mô, cơ quan với hình thái lâm sàng đa dạng từ nhiễm trùng không triệu chứng, dạng ban trườn, đặc biệt ấu trùng di chuyển đến hệ thần kinh, thậm chí tử vong, hoặc hồi phục nhưng để lại di chứng. Trên thực hành lâm sàng, nhiều ca bệnh ở mắt hoặc TKTU do ấu trùng giun Gnathostoma spp. dù rất hiếm nhưng nguy hiểm nếu phát hiện trễ hay chẩn đoán nhầm với viêm não màng não, viêm rễ tủy, viêm màng não, xuất huyết nhu mô não hoặc dưới nhện, nhồi máu não do nguyên nhân khác, khó phân biệt với các bệnh lý nội thần kinh hay truyền nhiễm khác nên dễ tử vong. Di chứng để lại có thể lên đến 8-25% nếu chẩn đoán và xử trí bệnh không kịp thời.Vì hầu hết ca ấu trùnggiun Gnathostoma spp. là thể da niêm mạc, tiêu hóa hay gặp hơn so với thể ở các tạng khác (mắt, tủy sống, não, màng não, tiết niệu, phổi, cơ) và phần lớn biểu hiện triệu chứng lâm sàng đa dạng nên nếu không đặt ra vấn đề chẩn đoán phân biệt với bệnh KST nói chung và ấu trùng giun Gnathostoma spp. nói riêng, thầy thuốc lâm sàng dễ bỏ sót, đôi khi lại trùng lắp với bệnh nội khoa và da liễu khác nên chưa có một khung thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như phác đồ điều trị chính thống. Việc nghiên cứu tổng hợp các triệu chứng trên từng bệnh nhân nhiễm ấu trùng giun Gnathostoma spp. nhằm tìm ra các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất, đề xuất tiêu chí chẩn đoán một ca bệnh và lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu là hết sức cần thiết đối với loài KST này.
Hình 1. Gnathostoma spinigerumđi xuyên thành niêm mạc tiêu hóa
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Dù phần lớn ca bệnh chỉ tổn thương ở da, niêm mạc, song cũng có thể gây bệnh ở hệ TKTƯ dẫn đến biến chứng, di chứng, thậm chí tử vong cho bệnh nhân nên việc xác định ca bệnh sớm và điều trị kịp thời là nguyên tắc quan trọng. Dù là bệnh do ấu trùng giun tròn như một số KST khác, song đến nay vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho tỷ lệ khỏi hoàn toàn bệnh do Gnathostoma spp., với tỷ lệ chữa khỏi bằng albendazole (ALB), ivermectin (IVM), thiabendazole (TBZ) trên người tùy thuộc vào từng nghiên cứu về thời gian và liều dùng mỗi ngày, khoảng 78-95%. Nghiên cứu thử nghiệm điều trị trên chuột cho thấy các thuốc biothonol, Niridazole, diethylcarbamazine, lucanthone, hycanthone, lugol, trodax không loại trừ ấu trùng hoàn toàn, không phá vỡ ATDC. Hóa trị liệu được lựa chọn khi điều trị phẫu thuật không thể thực hiện hoặc không thành công. Các thuốc này hiện nay đưa vào danh muc điêu trị của Bộ Y tế. Cơ chế tác động khác nhau tùy thuộc từng nhóm thuốc, bao gồm các cơ chế trên các đích tác động khác nhau: -Ức chế các cấu trúc vi ống, ngăn chặn hấp thu glucose; -Ức chế khử cực và hiện tượng trùng hợp của các cấu trúc vi ống; -Ngăn khử cực thần kinh cơ hoặc ức chế men cholinesterase; -Tăng tính thấm màng tế bào, dẫn đến mất calcium nội bào; -Tạo hiện tượng không bào đối với cấu trúc vi ống giun Gnathostoma spp. -Tăng thấm màng tế bào cho ion clo qua kênh. Albendazole (ALB) thuộc nhómbenzimidazole carbamate và hoặc thuộc nhóm nitroimidazole tổng hợp, trong đó nó gắn kết với vi ống, ức chế hình thành vi ống, đồng thời làm giảm tiêu thụ và hấp thu glucose cũng như ức chế fumarate reductase bên trong giun. ALB tan kém trong nước nhưng lại tan, hấp thu tốt khi bữa ăn nhiều chất béo. Nồng độ thuốc trong DNT đạt đến 40% so với trong huyết thanh. ALB diệt giun sán phổ rộng hiệu quả với nhiều giun sán và đơn bào như Giardia lambia. ALB là thuốc chọn ưu tiên và được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ chấp thuận điều trị cho bệnh nang sán và bệnh ấu trùng sán dây lợn, ngoài ra ALB được dùng điều trị giun kim, giun móc, giun đũa, giun tóc, giun lươn S. stercoralis. ALB là thuốc lựa chọn đầu tay trong điều trị AT giun đầu gai. Thuốc gắn với cấu trúc vi ống tubulin, ức chế các vi ống, đồng thời làm giảm tiêu thụ glucose cũng như ức chế fumarate reductase bên trong KST. Nồng độ thuốc trong dịch não tủy đạt đến 40% so với trong huyết thanh nên sẽ rất tốt cho bệnh GĐGTTK. Liều dùng người lớn 400 mg đường uống, ngày uống 2 lần x 21 ngày. Với trẻ em, liều dùng 15 mg/kg/ngày, đường uống chia thành 2 lần/ ngày trong 21 ngày là phù hợp, không nên vượt quá 800mg/ngày. Tỷ lệ chữa khỏi trên 93% tại Bangladesh, Thái Lan và Việt Nam. Ngoài ra, sự giảm BCAT và kháng thể IgG được tìm thấy sau khi điều trị với tác dụng ngoại ý không đáng kể. Đối với nhiễm trùng có triệu chứng da-niêm mạc với Gnathostoma, cả ALB và ivermectin (IVM) chỉ ra kết quả chữa khỏi trong một số thử nghiệm lâm sàng quá nhỏ không đủ thiết lập hiệu lực và tính an toàn điều trị. Tỷ lệ chữa khỏi báo cáo sau 6 tháng điều trị bằng ALB trên 90% và sau điều trị bằng IVM khoảng 76-95,2%. ALB có thể gây nên tình trạng ATDC đi xa hơn. IVM có thể gây tăng triệu chứng ở da - niêm mạc tạm thời. Hai nghiên cứu với cỡ mẫu quy mô nhỏ theo dõi bệnh nhân đến 12 tháng hoặc dài hơn cho biết tỷ lệ chữa khỏi sau điều trị ALB giảm theo thời gian. Tái phát không thấy xảy ra, tuy nhiên hoặc phải điều trị lại đến 26 tháng sau khi kể từ khi điều trị ban đầu (tái phát hay tái nhiễm?). Giám sát sự tái xuất hiện triệu chứng là cần thiết trên các bệnh nhân bất kể phác đồ điều trị nào. Tái phát không nhất thiết đòi hỏi điều trị với một loại thuốc khác, dù số liệu trên các nghiên cứu còn hạn chế. Hai liệu trình ALB khác nhau (400 mg mỗi ngày trong 21 ngày và 400 mg hai lần mỗi ngày trong 21 ngày) và hai liệu trình khác của IVM (200 mcg/kg một lần mỗi ngày trong 1 ngày và 200 mcg/kg một lần mỗi ngày trong 2 ngày) đã được nghiên cứu. Dữ liệu không đủ xác định liệu trình nào là hiệu quả nhất, vì thế chúng ta cần thận trọng khi dùng liều cao hơn cho đến khi các số liệu nghiên cứu cho thấy đâu là tốt nhất.Điều trị nhiễm ấu trùng ở mắt hoặc TKTƯ do Gnathostoma spp. vẫn còn đang tranh luận, đặc biệt chưa có nghiên cứu về hiệu lực của ALB và IVM trên thể này. Vì ALB có thể gây ra ATDC và thuốc IVM có thể gây hiện tượng “flare” của bệnh, nên có một số quan tâm về điều trị bằng thuốc chống giun sán có thể làm nặng hơn tình trạng thần kinh ở bệnh nhân và có khả năng làm tăng nguy cơ tử vong hoặc di chứng TK tồn tại. Một nghiên cứu đánh giá corticosteroid trên các ca nhiễm Gnathostoma spp. không thấy lợi điểm của corticosteroid, có thể vì nghĩ rằng làm tổn thương nhiều hơn hệ TKTU do cơ chế phá hủy cơ học trên cấu trúc mô đang bị thương tổn. Thời điểm đó, chưa ra khuyến cáo để điều trị GĐGTTK hoặc mắt. Vì ấu trùng có thể gây xuất huyết nội sọ, nên bệnh nhân cần được giám sát cẩn trọng. Điều trị với ALB trên một số cơ địa đặc biệt ALB được phân theo tính độc là category C (phân loại trên phụ nữ mang thai theo nhóm category C nghĩa là hoặc các nghiên cứu trên động vật biểu hiện có tác dụng ngoại ý trên phôi thai (quái thai hoặc chết phôi) và không có các nghiên cứu đối chứng trên các phụ nữ hoặc các nghiên cứu trên động vật sẵn có. Các thuốc nên được chỉ định khi lợi ích lớn hơn nguy cơ tiềm tàng cho phôi thai).Các dữ liệu về sử dụng ALB trên PNMT còn giới hạn, dù các bằng chứng sẵn có cho thấy không có sự khác biệt thống kê giữa bất thường bẩm sinh trên các trẻ em sinh ra từ những bà mẹ đã tình cờ được sử dụng ALB trong suốt chiến lược dự phòng hàng loạt bằng ALB so với nhóm không dùng. Trong chiến lược dự phòng hàng loạt, TCYTTG đã xác định lợi điểm cao hơn nguy cơ, cho phép dùng ALB trên các giai đoạn thai kỳ 3 tháng giữa và 3 tháng cuối.Tuy nhiên,nguy cơ điều trị trên phụ nữ mang thai phải được biết là sẽ tiến triển nếu không điều trị.Việc ALB có bài tiết qua sữa hay không vẫn chưa biết cụ thể. ALB nên sử dụng thận trọng với các phụ nữ đang cho con bú. Độ an toàn của ALB trên trẻ em dưới 6 tuổi chưa đủ. Nghiên cứu về ALB trên trẻ nhỏ 1 tuổi cho thấy an toàn. Theo hướng dẫn TCYTTG trong các chiến dịch dự phòng hàng loạt, ALB có thể dùng cho trẻ em nhỏ 12 tháng. Liều dùng người lớn đường uống 400mg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 - 28 ngày. Với trẻ em có thể liều 15 mg/kg/ngày, chia thành 2 lần, không vượt 800mg/ngày.Thuốc ALB thường dùng với liều từ 800 mg/ngày trong 3-4 tuần. Thuốc điều trị trên Gnathostoma spp. vớichữa khỏi đến 88-94% tại Bangladesh (Grobusch MP và cs., 2000), song một số nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn dùng ALB điều trị với liều 15mg/kg trong 3 tuần chỉ cho hiệu quả khỏi sau 6 tháng là 76,5-78,6% (Hale DCvà cs., 2003) hay đến 88,6% khi dùng 4 tuần (Herman JS và cs., 2009). Nghiên cứu hiệu lực ALB trong điều trị bệnh nhân nhiễm AT Gnathostoma spp. tại Thái Lan cho hiệu lực: 49 ca dùng ALB liều 400 mg x 2 lần/ ngày, 51 ca dùng liều ALB 400 mg x 1 lần/ ngày và 12 ca dùng giả dược, tất cả liệu trình đều kéo dài 21 ngày, theo dõi trong 6 tháng. Tỷ lệ chữa khỏi lần lượt 93,9% và 84,1% theo từng nhóm điều trị ALB, không tính nhóm giả dược. Ngoài ra, sự giảm BCAT, IgG được tìm thấy sau điều trị. ALB có hiệu quả điều trị thể ATDC. Tuy nhiên, ALB cũng chỉ ra có tác dụng phụ trên lâm sàng đáng kể như rụng tóc, nổi ban đỏ, rối loạn tiêu hóa, suy tủy không hồi phục, tổn thương gan (Crowley và cs., 2009).
Hình 2a. Cấu tạo phân tử của albendazole| Nguồn: Drugs.com, 2021
Hình 2b. Thuốc albendazole gián đoạn phát triển cấu trúc vi ống bào tương, ngăn hấp thu glucose.
ALB được chọn điều trị ATDC da-niêm và nội tạng, Microsporidia spp. trong 2 tuần, nhiễm Gnathostoma spp. ALB có tác dụng điều trị sán dây Taenia spp., giun xoắn Trichinella spp. ALB cũng có hiệu quả trong điều trị AT giun đũa chó/ mèo Toxocara spp. và giun chỉ. ALB còn được khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân vừa trở về từ vùng nhiệt đới có tăng BCAT kéo dài chưa rõ nguyên nhân. Về cơ chế tác dụng, ALB ức chế quá trình trùng hợp cấu trúc vi ống, dẫn đến mất tiểu vi quản bào tương, đồng thời ngăn cản hấp thụ glucose, giảm sự tạo năng lượng, khiến giun bất động rồi chết. Khi dùng trong 1-3 ngày, thuốc gần như không có tác dụng phụ rõ ràng. Cơn đau thượng vị nhẹ và thoáng qua, tiêu chảy, đau đầu, buồn nôn, chóng mặt, mệt mỏi và mất ngủ có thể xảy ra. Nếu dùng ALB kéo dài, có thể gây ra đau bụng, đau đầu, sốt, mệt mỏi, rụng tóc, tăng men gan và giảm tế bào máu, nên cần kiểm tra công thức máu và men gan khi điều trị. Thuốc không dùng khi biết mẫn cảm với benzimidazole. Độ an toàn của ALB ở phụ nữ có thai và trẻ em dưới 2 tuổi chưa được làm rõ nên có chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân này.
1.Anantaphruti M. T, Koga M, S. Nuamtanong, R Nintasen (2010). Esophageal deformation of Gnathostoma spinigerum in ivermectin-treated rats, and anthelminthic efficacy. Helminthologiavolume 47:88-93. 2.Arun Gokul Pon, Haripriya Krishna Reddy, Paron Dekumyoy (2022). Worm in the brain: A case of central nervous system gnathostomiasis. Neurology India, vol.70, Issue 6: 2458-2460. 3.Baquera-Heredia J, Flores-Gaxiola A et al., (2002). Case report: Ocular gnathostomiasis in North western Mexico. Am J Trop Med Hyg; 66(5):572-4. 4.Baskar D, Nashi S, Reddy A, Ketboonlue T, Dekumyoy P (2022). A rare case of eosinophilic myelitis due to gnathostomiasis. Neurol India 2022;70:395-8 5.Cuong Minh Duong, Phuc Vinh Dinh Le, Oanh Kieu Nguyet Pham, Hong Quang Huynh (2021). Atypical gnathostomiasis-confirmed cutaneous larva migrans, Vietnam. BMJ Case Rep,2021 Jul 15;14(7):e243276. 6.Chaisith Sivakorn, Paron Dekumyoy, Dorn Watthanakulpanich (2020). Case report: The first direct evidence of Gnathostoma spinigerum migration through human lung. Am. J. Trop. Med. Hyg., 103(3):1129-1134. 7.Chandenier J, Husson J, Canaple S, Gondry-Jouet C et al., (2001). Medulary gnathostomiasis in white patient: Use of immunodiagnosis and magnetic resonance imaging. Clin Infect Dis.;32(11):e154-7. 8.Chai JY, Sohn WM, Na Byoung Kuk, Jeoung HG (2015). Larval Gnathostoma spinigerum detected in Asian swamp eels, Monopterus albus, purchased from a local market in Yangon. Myanmar Korean J Parasitol; 53:619-25. 9.Chaves CM, Chaves C, Zoroquiain P, Burnier MN et al., (2016). Ocular gnathostomiasis in Brazil: A case report. Ocul oncol Pathol. 2016;2:194-6. 10.Chitanondh H, Rosen L et al., (1967). Fatal eosinophilic encephalomyelitis caused by the nematode G. spinigerum.Am J Trop Med Hyg;16(5):638-45. 11.Chotmongkol V, Kitkhuandee A, Sawanyawisuth K et al., (2015). Spinal epidural hematoma and gnathostomiasis. Am J Trop Med Hyg. 2015;92:677. 12.Gui XH, Cao M, Xiao YL (2013). Pulmonary gnathostomiasis: Two cases report and review of literature. Chin J Respir Crit Care Med;(12):177-81. 13.Guo-Hua Liu, Xing-Quan Zhu et al., (2020). G. spinigerum: Mitochondrial genome sequence: A novel gene arrangement and its phylogenetic position within the class chromadorea. http://www.nature.com/scientific reports 14.Haddad Junior, Vidal et al. (2021). Gnathostomiasis acquired after consumption of raw freshwater fish in the Amazon region: A report of two cases in Brazil. Revista Da Sociedade Brasileira De Medicina Tropical. Brasilia: Soc Brasileira Medicina Tropical, v. 54, 3 p., 2021. 15.Hem S, Tarantola A, Nop P, Kerléguer A (2015). First reported case of intraocular G. spinigerum in Cambodia. Bull Soc Pathol Exot;108:312-5. 16.J. Horton et al., (2000). Albendazole: A review of anthelmintic efficacy and safety in humans. Parasitology review, Cambridge Uni. Press: s113-132. 17.James H. Diaz et al., (2020). Gnathostomiasis: An emerging infection of raw fish consumers in Gnathostoma nematode-endemic and non-endemic countries.Journal of Travel Medicine; Vol.22 (Issue 5):318-324 18.Juri Katchanov Sawanyawishuth et al., (2011). Neurognathostomiasis: A negected parasitosis of the central nervous system. Emerging Infectious Diseases. www.cdc.gov/eid.vol 17. No 7, 19.Kannan KA, Vasantha K, Venugopal M (1999). Intraocular gnathostomiasis. Indian J Ophthalmol;47(4):252-3. 20.Kraivichian K, Nuchprayoon S, Sitichalernchai P (2004). Treatment of cutaneous gnathostomiasis with ivermectin. Am J Trop Med Hyg;71(5):623-8. 21.Kulkarni S, Sayed R, Garg M, Patil V (2015). Neurognathostomiasis in a young child in India: A case report. Parasitol Int. 2015;64:342-4. 22.Maria A. Benavides, Yukifumi Nawa (2018). Case report: Ocular gnathostomiasis in Venezuela most likely acquired in Texas. Am. J. Trop. Med. Hyg., 99(4), 2018: 1028-32. 23.Mulroy E, Simpson M, Frith R (2016). Thoracic myelopathy due to gnathostomiasis acquired in New Zealand. Am J Trop Med Hyg;95:868-70. 24.Nawa Y, Yoshikawa M, Sawanyawisuth K, Diaz Camacho SP (2017). Ocular gnathostomiasis-update of earlier survey. Am J Trop Med Hyg;97:1232–4. 25.Nontasut P, Bussaratid V, Chullawichit S (2000). Comparison of ivermectin and albendazole treatment for gnathostomiasis. Southeast Asian J. Trop. Med.Pub. Health, (3):374-7. 26.Nico LG, Paul Sharp P, Collins TM et al.,(2011). Imported Asian swamp eels in North American live food markets: Potential vectors of non-native parasites. Aquatic Invasions 6(1):69-76. 27.P. Barua, N. K. Hazarika, N. Barua, C. K. Barua et al. (2007). Gnathostomiasis of the anterior chamber.Indian Journal of Medical Microbiology 25(3):276-8. 28.Preeti R, Manushree G, Jain NC, Jain R et al. (2016). Intraocular gnathostomiasis: A rare case report from Central India. Indian J Ophthalmol. 2016;64:235. 29.Qahtani F, Deschênes J, Ali-Khan Z, Maclean JD et al., (2000). Intraocular gnathostomiasis: A rare Canadian case. Can J Ophthalmol;35(1):35-9. 30.S Sridhar, Saraswati Nashi, Dipti Baskar (2022). Neurognathostomiasis: Varied CNS manifestations: A report of two cases. Neurology;May 03;98(18):92-97. 31.Strady C, Dekumyoy P, Clement-Rigolet M et al. (2009). Long-term follow-up of imported gnathostomiasis shows frequent treatment failure. Am J Trop Med Hyg;80:33-5. 32.Teruhiko Makino, Hiromu Sugiyama, Tadamichi Shimizuet al (2022). Cutaneous gnathostomiasis caused by G. spinigerum. British Journal of Dermatology, first published 15th April 2022, https://doi.org/10.1111/bjd.21007 33.Theunissen C, Bottieau E, Van Gompel A, Bradbury RS et al., (2016). Presumptive Gnathostoma binucleatum infection in a Belgian traveler returning from South America. Travel Med Infect Dis;14:170-1. 34.Valai Bussaratid, Srivicha Krudsood et al., (2005). Tolerability of ivermectin in gnathostomiasis. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health36(3):644-9. 35.Vanegas ES, Cendejas RF, Mondragón A (2014). A 41-year-old woman with migratory panniculitis. Am J Trop Med Hyg;90:786-7. 36.Xuan LT, Rojkittikhun W, Punpoowong B, Trung Le N, Hien TV (2002). A case report: Intraocular gnathostomiasis in Vietnam. Southeast Asian J Trop Med Public Health;33(3):485-9. 37.Yukifumi Nawa et al., (2008). An overview of gnathostomiasis in the world.Southeast Asian Journal of Tropical medicine and public health, Vol 35 (supp.1):87-91. 38.Wijak Kongwattananon, Thanaporn Wiriyabanditkul, Waraluck Supwatjariyakul (2022). Intracameral Gnathostomiasis: A case report and literature review. Ocular Immunology and Inflammation, published online 19th May 2022 39.http://www.drugs.com/albendazole-ivermectin interaction.
|
TRANG CHỦ
