Trong bối cảnh sốt rét cả nước nói chung và khu vực nói riêng đang có xu hướng giảm thấp ở nhiều vùng, cán bộ y tế các tuyến ít có cơ hội tiếp cận các ca bệnh sốt rét như trước đây nên thiếu kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị sốt rét, thậm chí không chẩn đoán phân biệt với sốt rét dẫn đến chẩn đoán nhầm, chẩn đoán muộn, biến chứng muộn và đe dọa tử vong trên nhiều bệnh nhân.

Qua công tác giám sát nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị sốt rét cũng như hồi cứu các ca tử vong có liên quan đến sốt rét nhằm chia sẻ lâm sàng với các đồng nghiệp, đồng thời đề nghị các cơ quan ban ngành liên quan cần nghiêm túc thực hiện và khắc phục trong thời gian đến. Công tác giám sát, nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị sốt rét được tiến hành song song với kiểm thảo, tìm nguyên nhân và rút kinh nghiệm từ các trường hợp tử vong do sốt rét (TVSR). Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn nhiều năm qua đã phối hợp với các Trung tâm Y tế dự phòng (TTYTDP) hoặc Trung tâm Phòng chống Sốt rét-KST-CT tỉnh (TTPCSR), các bệnh viện đa khoa tỉnh và huyện công lập và tư nhân (nơi có nhiều bệnh nhân sốt rét được điều trị tại đó), các Trung tâm y tế (TTYT) hay Trung tâm y tế dự phòng (TTYTDP) huyện, các trạm y tế xã (TYT) và các xã trực thuộc, thậm chí xuống tận cơ sở y dược tư nhân (YDTN) và nhà bệnh nhân hoặc nơi bệnh nhân làm việc lúc mắc bệnh (công trường, nơi trồng rừng, rẫy hoặc rừng sâu để làm ăn,…) trên diện rộng 15 tỉnh/ thành phố thuộc miền Trung-Tây Nguyên để tiến hành điều tra, khảo sát, đánh giá về các yếu tố dịch tễ sốt rét, phổ lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thực hiện quy trình cấp cứu và thái độ xử trí, quản lý ca bệnh.

Ca bệnh tử vong 1

Thông tin bệnh nhân tử vong

Bệnh nhân nữ, là học sinh, sinh năm 1995, dân tộc Ê Đê, đang sống trong vùng sốt rét lưu hành (SRLH). Với tiền sử bệnh nhân có gia đình sống trong vùng SRLH. Bản thân bệnh nhân và một em trai mắc bệnh về máu thường vào BV Chợ Rẫy truyền máu. Vì sức khỏe nên học hành chậm so với nhóm cùng lứa tuổi (21 tuổi học lớp 10 trường PTTH).

Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 02 ngày với sốt cao, nuốt đau, đau họng có dùng thuốc tự mua tại trạm y tế xã A gần nhà không rõ loại (trong lúc đau chỉ ở nhà, không đi rẫy, không đến trạm y tế), bệnh không thuyên giảm triệu chứng sốt và đau họng, nên sau đó nhập viện tại BVĐK huyện B.

Diễn biến bệnh lý từ khi nhập viện (BVĐK huyện B) đến khi tử vong:

Tại Bệnh viện đa khoa huyện B:

-Nhập viện BVĐK huyện B lúc 9 giờ sáng ngày 03/01/2016 (chủ nhật) với các thông số chức năng sống gồm mạch 84 lần/ phút, nhiệt độ 37⁰C, huyết áp 110/60 mmHg, nhịp thở 20 lần/ phút, tiểu đại tiện bình thường;đến ngày 05/01/2016 (3 ngày);

-Chẩn đoán ban đầu là Viêm amidan cấp;

-Xét nghiệm cận lâm sàng (ngày vào viện 03/01/2016 là ngày chủ nhật, bác sĩ không chỉ định và không làm xét nghiệm máu và không có CBXN trực tại BVĐK huyện B);

+Không thực hiện xét nghiệm lam máu tìm KSTSR và test nhanh SD-Bioline;

+Công thức máu toàn phần (lúc 9g21 phút 04/01/2016) với Hồng cầu: 1,96 x1012/L (BT: 3.8-5.3); Bạch cầu: 7.2 x 109 (BT: 4-9), Hematocrite: 15,2% (BT: 36-56); Hb: 34g/L (BT: 120-180 g/L), Tiểu cầu: 172 x 103/µL (BT: 120-180);

+Sinh hóa máu (lúc 8g30 phút ngày 04/01/2016): Ure: 9.8 mmol/L (BT: 2.5-7.5), creatinine máu 72 µmol/L (BT: 62-120), Glucose: 5.8 mmol/L (BT: 3.9-6.4), AST/GOT 216 IU/L (BT < 37) và ALT/GPT 45 IU/L (< 40)

-Lúc 9 giờ 30 ngày 03/01/2016 với chẩn đoán viêm amidan cấp, xử trí truyền dịch NaCl 0,9% (không có truyền Glucose 5%); kháng sinh Negacef (thuộc nhóm cephalosporin) và Gentamycine, thuốc hạ sốt Tatanol 500 mg;

-Lúc 20g ngày 04/01/2016 bệnh nhân mệt, sốt cao, đau đầu, chóng mặt, da niêm mạc nhợt, mạch 90 lần/ phút, nhiệt độ 39.5⁰C, HA là 100/60 mmHg, nhịp thở 60 lần/ phút, tiếp tục dùng liệu trình kháng sinh trên;

-Từ 6-9 giờ sáng ngày 05/01/2016: bệnh nhân không thuyên giảm vẫn sốt, gia đình xin chuyển viện để đi lên BVĐK tỉnh và gia đình bệnh nhân tự túc xe chuyển

-Chẩn đoán lúc chuyển lên BVĐK tỉnh: Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân/ Viêm amidan cấp

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh C

Ngày 05/01/2016:

-Lúc 10 giờ 50 phút: Bệnh nhân được nhập vào phòng khám cấp cứu lưu BVĐK tỉnh với chẩn đoán ban đầu là Sốt xuất huyết Dengue/ Thiếu máu nặng, chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng à chuyển đến khoa Truyền nhiễm;

-Đến 12 giờ 10 phút: khoa Truyền nhiễm có kết quả xét nghiệm liên quan Dengue NS1 (-), IgM (-) và IgG (-); KSTSR dương tính loài P. falciparum, Mật độ 1.600/µL (trước 2 giờ) à Chẩn đoán lúc đó là SRAT do P. falciparum;

-12 giờ 50 phút: Bệnh nhân được xử trí artesunate lọ tiêm truyền (đúng liệu trình phác đồ Bộ Y tế 2013), chuyển sang khoa truyền nhiễm, với tình trạng tỉnh táo, sốt cao, da xanh, niêm mạc nhợt, nước tiểu đỏ, nhịp tim nhanh, phổi trong hai phế trường, bụng mềm, gan lách lớn;

-19 giờ 00 phút: Bệnh nhân diễn tiến nặng, tỉnh táo nhưng khó thở, thở nhanh, bụng mềm, gan lách lớn, mạch 125 lần/ phút;

-19 giờ 15 phút: Tiến hành hội chẩn tại khoa Truyền nhiễm và chuyển từ khoa Truyền nhiễm đến khoa Hồi sức tích cực và Chống độc để thở oxy và thực hiện quy trình cấp cứu. Khi đó bệnh nhân vẫn tỉnh, khó thở, sốt cao, huyết áp đo được 90/60 mmgHg, tim nhanh rõ, phổi ral ẩm 2 bên, bụng mềm, lượng nước tiểu 1.500 ml/ 12 giờ à chỉ định thở máy không xâm lấn;

Ngày 06/01/2016:

-13 giờ 40 phút: Bệnh nhân khó thở nhiều hơn, suy hô hấp à chỉ định đặt nội khí quản;

-16 giờ 00 phút: Bệnh nhân hôn mê (Glasgow 7 điểm giảm dần xuống còn 3 điểm) à Tiếp tục thở máy và thuốc chống sốt rét và kháng sinh;

-Trong 2 ngày 05-06/01/2016: bệnh nhân được chỉ định kháng sinh phổ rộng Rocephine, Avelox, hạ sốt, giảm đau và dịch truyền thay thế (Nacl 0.9% và Glucose 5%), truyền hồng cầu khối nhóm A đầy đủ, thở oxy tại khoa hồi sức tích cực;

-22 giờ 00 phút: Bệnh nhân vẫn hôn mê, tim nhanh nhẹ, HA không đo được, phổi rale ẩm 2 bên phế trường, bụng mềm, cấp cứu hồi sức có nguy cơ thất bại, tiên lượng nặng à Gia đình xin về nhà.

- Triệu chứng và biến chứng chính trên bệnh nhân

- Theo dõi các thông số chức năng sống của bệnh nhân (chỉ số cao nhất)

- Theo dõi các thông số cận lâm sàng:

- X quang phổi và siêu âm bụng

+ Ngày 05/01/2016: Hình ảnh mờ kẽ lan tỏa trường phổi 2 bên;

+ Ngày 06/01/2016 mờ toàn bộ trường phổi (T), mờ kẽ phế bào lan tỏa trường (P);

+ Ngày 05 và 06/01/2016: siêu âm không thấy dịch ổ bụng hay dịch màng phổi.

- Điều trị đặc hiệu sốt rét: Trước 1 giờ: [x]Sau 1 giờ: ( mấy giờ:...........)

- Thuốc điều trị đặc hiệu sốt rét, điều trị triệu chứng và biến chứng

- Chẩn đoán lúc tử vong: Sốt rét ác tính đa phủ tạng do Plasmodium falciparum

- Chẩn đoán: Trước 24 giờ: [x] (ở BVĐK tỉnh C);

- Chẩn đoán phân biệt với bệnh khác: Không

- Tiêu chuẩn chẩn đoán SRAT: Đối chiếu đúng theo phác đồ BYT (2013) và WHO (2010, 2015).

+ Đặc điểm đầy đủ: dịch tễ + lâm sàng + cận lâm sàng;

+ KSTSR dương tính: P. falciparum;

+ Sốt rét có biến chứng ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể.

- Thời gian tử vong: Sau 36 giờ (kể từ khi nhập BVĐK tỉnh) và sau 5 ngày (BVĐK huyện B).

Một số nhận xét qua hồi cứu bệnh án, cơ sở điều trị và điều tra các tuyến

Tuyến BVĐK huyện

-Bệnh nhân và cả gia đình đã và đang sống ở vùng sốt rét lưu hành khi bị sốt đến cơ sở điều trị (Trạm YTX mua thuốc và BVĐK huyện B) trong vòng gần 3 ngày vẫn không được nghĩ đến sàng lọc để phát hiện, chẩn đoán và điều trị sốt rét (không lấy lam máu KSTSR và test chẩn đoán nhanh sốt rét), đặc biệt bệnh nhân đang ở vùng SRLH miền Trung-Tây Nguyên;

-Mặc dù, các trạm y tế xã, BVĐK huyện có các cán bộ y tế, đặc biệt các bác sĩ điều trị đã được tập huấn về chẩn đoán điều trị nhiều lần từ năm 2013-2015 (từ kinh phí Chương trình QGPCSR, Dự án Quỹ Toàn cầu, Dự án RAI) nhưng không áp dụng vào chuyên môn nghiệp vụ của mình. Đến khi bệnh diễn tiến không thuyên giảm, nặng dần, chuyển viện BVĐK tỉnh mới phát hiện SRAT đa phủ tạng, nên tử vong;

-BVĐK huyện không có phân công cán bộ trực xét nghiệm vào ban đêm các ngày trong tuần (từ thứ 2 đến thứ 6) và không có cán bộ trực xét nghiệm cả ngày lẫn đêm (thứ 7 và chủ nhật) vì lấy lý do BVĐK huyện có chỉ tiêu 50 giường bệnh thì chỉ có 6 người trực và không chỉ định trực xét nghiệm, nếu khi nào cần thì gọi xét nghiệm viên vào làm và trả tiền theo chế độ ngoài giờ. Điều này liệu có phù hợp hay không, nếu trong trường hợp cấp cứu (cả bệnh nhân thuộc bệnh ký nội khoa, lây nhiễm, ngoại sản) thì đâu phải lúc nào cũng có xét nghiệm viên để gọi, nhất là ngày thứ 7 và chủ nhật họ có quyền nghỉ về thăm nhà. Khi đó thái độ xử trí ca trực ngày hôm đó sẽ như thế nào;

-Các test chẩn đoán nhanh loại SD-Bioline Ag Pf/Pv không có ở phòng xét nghiệm mà chỉ có cấp ở khoa cấp cứu hồi sức BVĐK huyện B, như vậy sẽ không bao quát cho tất cả ca bệnh khi có nghi ngờ sốt rét, dẫn đến chẩn đoán muộn và điều trị không kịp thời.

Tuyến BVĐK tỉnh

-Ngay từ đầu khi nhập viện tại BVĐK tỉnh, tiếp nhận bệnh nhân trong tình trạng nặng (điều trị tuyến trước không thuyên giảm + thiếu máu nặng), tốt nhất phòng khám cấp cứu lưu nên chuyển qua khoa Hồi sức tích cực để quản lý ca bệnh cho đến khi ổn định mới chuyển về khoa Truyền nhiễm để điều trị tiếp tục. Do vậy, trong thời gian bệnh nhân ở khoa truyền nhiễm gần 7 giờ (từ 12g10 đến 19giờ cùng ngày 05/01/2016) dù có điều trị thuốc đặc hiệu sốt rét kịp thời, song diễn biến chuyển nặng mới mời hội chẩn và chuyển sang khoa hồi sức;

-BVĐK tỉnh dù đã nhận bệnh và phát hiện, chẩn đoán xác định sốt rét sớm (< 2 giờ có kết quả xét nghiệm), nhưng chưa có thái độ xử trí toàn diện tại khoa truyền nhiễm và khoa hồi sức tích cực (chưa đặt catheter lấy áp lực tĩnh mạch trung tâm [CVP] để điều chỉnh dịch truyền thay thế phù hợp, đặc biệt trên bệnh nhân này thiếu máu nặng thì vấn đề đó rất quan trọng, truyền dịch không có kiểm soát CVP dễ dẫn đến phù phổi cấp (OAP) mà bệnh nhân đang vốn dĩ có tổn thương viêm phổi lan tỏa và gan bị ảnh hưởng bởi sốt rét;

-Nhận bệnh ngay từ đầu, ghi nhận bệnh nhân có tiểu máu, nhưng trong chỉ định xét nghiệm lại không xét nghiệm nước tiểu toàn phần (NTTP) để đánh giá đái huyết cầu tố hay xuất huyết niệu, tiên lượng suy thận cấp.

Ca bệnh tử vong 2

Thông tin về bệnh nhân tử vong

Bệnh nhân nữ, công nhân tự do và làm nương rẫy, 41 tuổi, dân tộc Kinh. Địa chỉ sinh sống và nơi làm việc trước khi tử vong là trong vùng rừng trồng cây ở khu vực SRLH nặng. Bệnh nhân xây nhà tạm ở trên một khu đất sát nghĩa địa và trong khu đất trồng keo của xã. Cách ngày mắc bệnh khoảng 4 tháng, bệnh nhân đóng cửa nhà di chuyển đến vùng trồng rừng ở vùng SRLH nặng, tại đây bệnh nhân đã bị sốt rét nhều lần và tự uống thuốc của những người trong nhóm lao động mua trên thị trường (không rõ loại gì) và hết sốt. Trước ngày tử vong 10 ngày, bệnh nhân về nhà chuẩn bị sửa soạn cho dịp tết âm lịch.

Bệnh khởi phát cách ngày đến trạm y tế xã khoảng 7 ngày, lúc đầu sốt nhẹ và nhức đầu nhẹ, tự ý đến y tế tư nhân quầy thuốc mua thuốc uống không rõ loại, đến ngày thứ 5 thì sốt cao và mệt mỏi, nên tự ý đi mua một chai ringer lactate 500ml về nhờ một người bà con là y sĩ đa khoa (định hướng đông y 3 tháng) truyền dịch tại nhà, cả ngày hôm đó và ngày hôm sau bệnh nhân thấy khỏe và đi chợ mua sắm đồ tết và đi làm tóc tại tiệm. Ngày hôm sau vào 07/2/2016 (nhằm 29 tết âm lịch), khoảng 13 giờ, người nhà phát hiện bệnh nhân mất ý thức, co giật nên đã được người thân gia đình chuyển đến trạm y tế xã D.

Diễn biến bệnh nhân từ khi ở trạm y tế D đến khi tử vong

-Thời gian đến cơ sở trạm y tế D: 13 giờ 15 phút ngày 07/02/2016 (ngày thứ 7 của bệnh) trong trạng thái mất ý thức hoàn toàn và hôn mê, co giật, niêm mạc nhợt, nhịp thở 31 lần/ phút, mạch không bắt được, huyết áp không đo được, lách lớn độ 1;

-Lúc 13 giờ 20 phút: cán bộ trạm lấy lam máu và test chẩn đoán nhanh SD-Bioline Ag Pf/Pv;

-Đến 14 giờ 15 phút có kết quả test nhanh SD-Bioline dương tính với P. falciparum và lam máu P.ft⁺⁺⁺⁺, mật độ KSTSR rất cao (137.931/µL) và có thể phân liệt schizonte trong máu ngoại vi;

-14 giờ 20 phút: Bệnh nhân được xử trí cấp cứu bằng truyền dịch NaCl 0,9% 500 ml, tiêmtĩnh mạch 2 lọ artesunate 60 mg, 01 lọ Solu-Medrol 12 mg (methylprednisolone sodium succinate) đồng thời gọi xe cấp cứu chuyển viện;

-14 giờ 30 phút: chuyển viện cho bệnh nhân lên BVĐK tỉnh E à 14 giờ 45 phút: Bệnh nhân tử vong trên đường vận chuyển, cách trạm y tế khoảng 5 km;

-Từ khi phát hiện hôn mê tại nhà đến khi tử vonglà 90 phút

- Triệu chứng và biến chứng chính:

-Chẩn đoán tử vong: Sốt rét ác tính thể não do P. falciparum;

-Tiêu chuẩn chẩn đoán: Hội đủ theo tiêu chuẩn của Hướng dẫn Bộ Y tế năm 2013;

-Thời gian tử vong: Trước 6 giờ

Một số nhận xét qua hồi cứu bệnh án, cơ sở điều trị và điều tra các tuyến

-Bệnh nhân đã từng sống và làm việc tại vùng sốt rét lưu hành (SRLH), thời gian dài sống và đi trồng rừng cũng ở vùng SRLH (giáp ranh vùng SRLH huyện Kon Ch’ro, tỉnh Gia Lai) và từng bị sốt rét tại chỗ nhiều lần. Sau khi về lại nhà bị sốt, nhức đầu tự ý mua thuốc điều trị ở y tế tư nhân, nên làm giảm triệu chứng à chậm trễ trong khâu chẩn đoán và xử trí kịp thời ca bệnh;

-Bản thân y sĩ đa khoa trực tiếp truyền dịch cho bệnh nhân không phải là một cán bộ thuộc hệ thống y tế tư nhân, cũng không phải là y tế nhà nước mà đang trong thời gian chưa làm việc kể từ khi ra trường (tốt nghiệp 2011), chưa tập huấn và cập nhật về chẩn đoán và điều trị sốt rét, nên họ chưa nghĩ đến sốt rét à không hướng và không chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế để được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu;

-Bệnh diễn biến rất nặng, đến khi đến TYT xã quá muộn nên tử vong.

Ca bệnh tử vong 3

Thông tin bệnh nhân tử vong

Bệnh nhân nam, dân tộc H’Mông, 28 tuổi, nghề nghiệp làm nông và rừng. Sống và làm việc ở vùng SRLH ở Tây Nguyên. Lý do vào viện BVĐK huyện F với chẩn đoán Sốt rét ác tính

-Thời gian vào viện và nằm viện:

+ Từ nhà chuyển thẳng tới BVĐK huyện F vào lúc 6 giờ 50 phút ngày 19.7.2015 với triệu chứng sốt, lơ mơ và rối loạn ý thức, chẩn đoán ban đầu là nhiễm trùng huyết, xử trí kháng sinh phổ rộng, đến 9g sáng cùng ngày được xác định mắc sốt rét do P. falciparum (P.ft⁺⁺⁺⁺). Xử trí thuốc đặc hiệu artesunate tiêm 2 lọ, thở oxy, truyền dịch, hạ sốt và chuyển ngay lên tuyến BVĐK tỉnh;

+ Tại BVĐK tỉnh G vào lúc 10g 45 phút ngày 19/7/2015, chẩn đoán SRAT và được xử trí đúng ca bệnh SRAT, chăm sóc tích cực, nhưng tử vong vào lúc 22h00 cùng ngày tại BVĐK tỉnh G;

+ Tổng thời gian nằm điều trị tại BVĐK huyện là 2 giờ 10 phút và tại BVĐK tỉnh là 11 giờ.

-Bệnh sử: Cách thời điểm bắt đầu sốt ở nhà gần 1 tuần (không nhớ chắc chắn?), bệnh nhân có đi rừng và ngủ lại trong rừng (theo người nhà khai), sau đó về nhà lên cơn sốt cao, lạnh run từng cơn trong 3 ngày liên tiếp, có mua thuốc điều trị gần nhà nhưng không biết loại gì.

-Tối 18.7.2015 (không nhớ giờ), bệnh nhân bắt đầu biểu hiện lơ mơ, kích thích, vật vã và được người nhà đưa trực tiếp vào BVĐK huyện F vào lúc 6 giờ 50 phút với chẩn đoán ban đầu là TD nhiễm trùng huyết, xử trí kháng sinh phổ rộng, chỉ định xét nghiệm lam máu tìm ký sinh trùng sốt rét (KSTSR), đến 9 giờ cùng ngày có kết quả KSTSR P. falciparum [Pft++++] và khi đó chẩn đoán sốt rét ác tính do P. falciparum, được chỉ định tiêm 2 lọ Artesunat 60mg, truyền dịch, hạ sốt, hút đờm dãi, thở oxy sau đó chuyển đến BVĐK tỉnh.

Tại BVĐK tỉnh G, bệnh nhân được đưa vào cấp cứu và khoa Hồi sức Chống độc lúc 10h45 ngày 19.07.2015 trong tình trạng hôn mê, mất ý thức, tháng điểm Glassgow còn 11 điểm (E₄V₂M₅), kích thích vật vã, vả mồ hôi, da lạnh, da niêm nhợt nhạt, mạch không bắt được, huyết áp không đo được, nhiệt độ 37⁰C, tự thở đều nhịp thở 28 lần/ phút, phổi thông khí đều, tim nhịp rõ, bụng mềm, gan to dưới sườn 3 cm, lách không sờ thấy, đại tiểu tiện không tự chủ.

-Tiền sử: Không ghi nhận có mắc SR trước đó hay không, không nghiện rượu, không có bệnh lý gì đặc biệt (qua khai thác tại địa phương và gia đình bệnh nhân);

-Diễn tiến về kết quả xét nghiệm theo thời gian ở BVĐK tỉnh:

+ Xét nghiệm vi ký sinh trùng: KSTSR P.falciparum thể tư dưỡng, không thấy phân liệt và giao bào. Mật độ rất cao 647.000/µL máu dày đặc vi trường (thực hiện tại Trung tâm Phòng chống Sốt rét-KST-CT tỉnh);

+ Glucose 75mg/dl

- Chẩn đoán xác định: Sốt rét ác tính do Plasmodium falciparum.

- Thái độ xử trí:

+ Cho bệnh nhân thở oxy 5 lít/phút;

+ Truyền Glucose ưu trương 30% x 50ml, Glucose 10% x 1.000ml,

+ Truyền Natri clorua 0,9% x 500ml;

+ Artesunat 60mg x 2lọ tiêm tĩnh mạch;

+ Pantoprazol 40mg ức chế bơm proton x 1 lọ;

+ Đặt catheter lấy CVP, đặt sonde đường tiểu.

- Tiếp tục cho làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá men gan, albumin, chức năng đông máu.

- Diễn tiến về các thông số lâm sàng theo thời gian:

Tuy nhiên, sau khi xử trí bệnh không tiến triển gì thêm mà diễn tiến theo chiều hướng nặng dần, không đáp ứng với các phương pháp điều trị, nhịp tim không đều, chậm dần. Đến 21h00 cùng ngày thì bệnh nhân ngưng tim lần 2, tập trung hồi sức tim phổi 60 phút không hiệu quả, song bệnh nhân tử vong thực sự lúc 22h00 cùng ngày 19.7.2015

Chẩn đoán tử vong: Hôn mê, suy hô hấp tuần hoàn, rối loạn đông máu/sốt rét ác tính do Plasmodium falciparum (P.ft⁺⁺⁺⁺).

Một số nhận xét sau điều tra ca bệnh TVSR

-Bệnh nhân và cả người thân trong gia đình đều không biết hoặc chưa biết về biểu hiện của bệnh sốt rét cũng như các nguy cơ mắc khi có người nhà của mình vào rừng - vùng SRLH (ca bệnh này đi làm rừng nhiều vùng SRLH qua theo điều tra) nên đã đến tiếp cận CSYT và nhập viện muộn vào ngày thứ 4 của bệnh;

-Lời khai của người nhà “đi làm 1 tuần trong rừng rồi về” thì thời gian này không phù hợp với ủ bệnh của bất kỳ loài Plasmodium sp. Do vậy, ca này mắc sốt rét phải là đợt đi rừng trước đó;

-BVĐK huyện F chưa hướng sớm đến chẩn đoán là sốt rét trong khi bệnh nhân đang sống và có tiền sử làm việc và ở lại trong vùng SRLH mà chỉ chẩn đoán nhiễm trùng huyết;

-Kết quả lam máu “chuẩn vàng” tìm KSTSR trả lời chậm (khoảng 2 giờ) mà chưa vận dụng kịp thời test chẩn đoán nhanh RDTs loại SD Bioline Pf/ Pv antigen trong chẩn đoán sớm bệnh nhân (kết quả nhanh trong vòng 10-15 phút) nên dẫn đến điều trị thuốc sốt rét đặc hiệu ngay từ đầu (trong khi ca này chẩn đoán ban đầu là Nhiễm trùng huyết được xử trí bằng kháng sinh phổ rộng chứ không phải thuốc sốt rét) à Mãi đến 2 giờ sau mới có kết quả KSTSR mật độ cao Pft⁺⁺⁺⁺ thì mới điều trị;

-Với mật độ KSTSR rất cao nhưng cả hai bệnh viện huyện và BVĐK tỉnh đều chưa đếm mật độ KSTSR để giúp thầy thuốc lâm sàng dễ dàng theo dõi điều trị mà phòng xét nghiệm chỉ ghi mật độ theo dấu cộng (P.ft++++) là không phù hợp với khuyến cáo;

-Ngay từ đầu là mật độ KSTSR rất cao (647.000/µL) nhưng sau điều trị thuốc đặc hiệu (Artesunate lọ tiêm tĩnh mạch) và điều trị triệu chứng, lại không theo dõi diễn tiến làm sạch KSTSR song song với diễn biến bệnh trên lâm sàng để có động thái tích cực hơn trong xử trí ca bệnh;

-Việc chẩn đoán ca bệnh này sau tử vong là SRAT đa phủ tạng do P. falciparum là phù hợp nhất (vì các cơ quan bị liên đới gồm thần kinh trung ương, rối loạn huyết động động máu, tràn dịch đa màng, suy hô hấp và tuần hoàn);

-Sau khi thông báo ca tử vong, các đơn vị liên quan đã có động thái tích cực:

+ Ngày 21.7.2015, TTYT huyện F đã tổ chức truyền thông trực tiếp tại hộ gia đình bao gồm CBYT huyện, xã, YTTB. Tổ chức lấy lam máu và xét nghiệm test nhanh (RDTs) cho các thành viên gia đình và các hộ dân xung quanh gia đình bệnh nhân (tổng số 55 người với 01 ca là em của bệnh nhân dương tính và 54 ca còn lại âm tính). Đồng thời tổ chức điều tra, lập danh sách đối tượng đi rừng, ngủ rẫy và cấp thuốc tự điều trị (ACTs). Ngày 05.8.2015, triển khai phun hóa chất Fendona để phòng chống vector;

+ Trung tâm Phòng chống Sốt rét-KST-CT tỉnh đã phân công bác sĩ giám sát kịp thời ca bệnh từ khi nhận được thông báo tình hình bệnh nhân SRAT nhập viện, mặt khác thông tin đến TTYT huyện F nắm bắt ca bệnh, chủ động giám sát tại cơ sở;

+ Ngày 21.7.2015, Trung tâm Phòng chống Sốt rét-KST-CT tỉnh cử cán bộ điều tra ca bệnh TVSR tại các tuyến và báo cáo Sở Y tế ca tử vong do bệnh sốt rét theo hướng dẫn báo cáo tại Thông tư số 48/2010/TT-BYT ngày 31.12.2010 của Bộ Y tế tương đối đầy đủ.

Bài học kinh nghiệm và khuyến nghị

Theo trên, qua bệnh nhân tử vong với chẩn đoán SRAT thể não hoặc SRAT suy đa phủ tạng do P. falciparum đơn thuần. Hiện tại, các cơ quan y tế và cơ quan ban ngành nên nhìn nhận các điểm tồn tại và cần rút kinh nghiệm cũng như thực hiện tiếp các chỉ đạo PCSR tích cực hơn trong thời gian đến:

-Sở Y tế tỉnh các tỉnh tham mưu cho UBND tỉnh cần hỗ trợ và cấp kinh cho PCSR tại địa bàn tỉnh, nhất là các điểm nóng, vùng nhạy cảm và có tình trạng dân di biến động lớn, khó kiểm soát bằng các biện pháp tổng lực (giám sát dịch tễ thường xuyên, chẩn đoán sớm và điều trị kị thời, cấp thuốc tự điều trị bằng thuốc ACTs);

-Trung tâm Phòng chống Sốt rét-KST-CT/ TTYTDP các tỉnh cần rà soát lại các vùng trọng điểm lưu hành sốt rét, các khâu phát hiện và chẩn đoán, điều trị đúng với phác đồ mới nhất theo quyết định 3232 ngày 30.8.2013 của Bộ Y tế (2013) trong phạm vi mình quản lý;

-Chủ động giám sát tình hình dịch tễ SR, nhất là các điểm nóng trong địa bàn tỉnh, đồng thời rà soát thực trạng số lượng và chất lượng thuốc, hóa chất, vật tư và trang thiết bị dụng cụ liên quan đến PCSR tại tuyến dưới để bổ sung và sẵn sàng ứng phó nếu tình hình biến động;

-Cần tập huấn và đào tạo lại kiến thức chung về sốt rét và đặc biệt là các phác đồ hướng dẫn xử trí các trường hợp ca bệnh SRAT chung cho cán bộ chuyên trách, xét nghiệm, điều dưỡng chăm sóc và bác sĩ điều trị, đặc biệt chú trọng phát hiện, chẩn đoán sớm bệnh nhân và điều trị kịp thời ca sốt rét, nhất là các bệnh nhân sống trong vùng SRLH, phải lấy lam máu nhuộm giêm sa, định loại và đếm ngay mật độ KSTSR và test chẩn đoán nhanh (RDTs) trong trường hợp nghi ngờ cần thiết;

-Bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện đa khoa huyện không nên chủ quan về tình hình số rét do mọt thời gian dài không đối mặt với ca bệnh tại chỗ, nên dễ bỏ sót và đăt ra vấn đề chẩn đoán phân biệt. Các BVĐK cũng cần kiểm thảo tử vong nghiêm túc ca bệnh, nhận ra điểm tồn tại và thiếu sót trong chuyên môn và công tác cấp cứu. Cần cập nhật lại các phiên bản mới về chẩn đoán và điều trị SRT/SRAT trên cả trẻ em và người lớn theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2009; WHO, 2010; WHO, 2013);

-Tại các BVĐK, nhất là BVĐK huyện cần rút kinh nghiệm trong phát hiện, chẩn đoán và điều trị kip thời cho tất cả bệnh nhân có sốt trong vùng SRLH. BVĐK tỉnh và Trung tâm PCSR/ TTYTDP tỉnh nên có chương trình tập huấn về kỹ năng cấp cứu, chuyên môn cho cả điều dưỡng và y bác sĩ cũng như xét nghiệm lam máu và định lượng mật độ nhằm giúp cho khâu chẩn đoán và điều trị, theo dõi tiên lượng bệnh nhân thấu đáo và toàn diện hơn;

-Các BVĐK tỉnh, huyện và YTDP huyện cần thường xuyên phối hợp chặt chẽ với Trung tâm PCSR-KST-CT/YTDP tỉnh trong việc trao đổi chuyên môn, tình hình dịch tễ học bệnh sốt rét tại địa bàn từng tháng/ quý để có hướng chủ động ứng phó đối với các điểm nóng và quần thể đích đối với bệnh SR;

-Các truyến cần thực hiện chế độ báo cáo đầy đủ và kịp thời tình hình và số iệu sốt rét cho các đơn vị theo thông tư 48/2010-TT-BYT của Bộ Y tế về chế độ khai báo, thông tin, báo cáo bệnh truyền nhiễm;

-Trung tâm TTGDSK tỉnh cần phối hợp với cơ quan ban ngành để triển khai và đẩy mạnh công tác truyền thông GDSK và thay đổi hành vi đối với quần thể dân cư trong vùng SRLH và quần thể dân di biến động, giao lưu biên giới nói riêng để tích cực chủ động, PCSR nhằm hạn chế tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do SR. Nguồn kinh phí từ tỉnh chuyển về cho huyện, nên cần phát huy hiệu quả càng tốt hơn với các hoạt động này. Nâng cao nhận thức của quần thể dân cư đang sống trong các SRLH, đặc biệt vùng sâu vùng xa, không nên chủ quan khi tình hình sốt rét tạm thời tạm giảm nhưng có nguy cơ quay trở lại. Nếu đã có hệ thống truyền thông hoạt động và truyền thông viên tại tuyến dưới, thì nên tăng cường;

-Cần chú trọng các vùng có tình trạng dân di biến động lớn sang các vùng SRLH khác rất cao và phổ biến, nên sẽ phức tạp trong việc giám sát và khống chế tình hình bệnh nhân sốt rét này. Nâng cao và đẩy mạnh vai tò của Đội YTDP huyện và trạmy tế xã, thôn buôn hơn nữa và giám sát ca bệnh đi từ vùng SRLH trở về chặt chẽ và có thể báo lên tuyến trên cần hỗ trợ trong thời gian sớm nhất;

-Tăng cường khâu cấp thuốc tự điều trị tại tuyến YTCS, nhất là cho đối tượng đi rừng, ngủ rẫy và giao lưu biên giới, khi đi vào vùng SRLH cách xa nơi tiếp cận y tế;

-Cập nhật về tình hình kháng thuốc sốt rét tại Việt Nam nói chung và các tỉnh khu vực miền Trung-Tây Nguyên nói riêng vì hiện nay tình hình dân giao lưu và di biến động lớn theo các vùng kinh tế trọng điểm, vả lại các tỉnh có bệnh nhân tử vong ở trên có địa hình giáp rất nhiều vùng sốt rét và sốt rét kháng thuốc (với Gia Lai, Đăk Nông, Khánh Hòa), nhiều nhóm dân giao lưu làm công nhân giữa Việt Nam-Campuchia-Lào không nhỏ, trong khi các quốc gia này đã có tình hình kháng thuốc hiện đang rất phức tạp, nhất là Campuchia.

-Cần tập huấn và đào tạo lại kiến thức chung về sốt rét. Đặc biệt, tập huấn lại phác đồ hướng dẫn xử trí các trường hợp ca bệnh SR, SRAT chung cho cán bộ chuyên trách, xét nghiệm, điều dưỡng chăm sóc và bác sĩ điều trị, sao cho phát hiện, chẩn đoán sớm bệnh nhân và điều trị kịp thời ca sốt rét, nhất là các bệnh nhân sống trong vùng SRLH khi nhập viện, bác sĩ phải chỉ định lấy lam máu nhuộm giêm sa, định loại và đếm ngay mật độ KSTSR và test chẩn đoán nhanh (RDTs) trong trường hợp nghi ngờ cần thiết;

-Các BVĐK tỉnh, BVĐK huyện không nên chủ quan về tình hình sốt rét do một thời gian dài không đối mặt với ca bệnh mắc tại chỗ mà có thể nhiều người dân trong khu vực có di biến động làm ăn xa tại các vùng SRLH trở về, nên dễ bỏ sót và đặt ra vấn đề chẩn đoán phân biệt. Các BVĐK cũng cần kiểm thảo tử vong nghiêm túc các ca bệnh, nhận ra điểm tồn tại và thiếu sót trong chuyên môn và công tác cấp cứu;

-Các BVĐK huyện nên có chế độ trực xét nghiệm viên sẵn sàng để khi cần thiết xét nghiệm phát hiện và chẩn đoán kịp thời BNSR nói riêng và các bệnh truyền nhiễm khác nói chung. Việc xét nghiệm lam máu tìm KSTSR (có thể nhiều lần) cho tất cả bệnh nhân đang sống trong vùng SRLH là việc cần thiết và rất quan trọng, tránh bỏ sót và dẫn đến hậu quả đáng tiếc như trong trường hợp này. Do vậy, các cơ sở y tế nên tiến hành đúng quy trình và cơ quan bảo hiểm y tế (BHYT) nên phối hợp và mềm dẽo trong khâu thanh quyết toán với các loại xét nghiệm đặc thù như vậy;

-Các loại test chẩn đoán nhanh trong sốt rét hiên nay có sẵn như test SD-Bioline Ag Pf/Pv chẩn đoán đặc hiệu loài P. falciparum và P. vivax được cấp bởi Dự án Quỹ toàn cầu và Dự án RAI cần phát huy hiệu quả và ứng dụng trong phát hiện, chẩn đoán sốt rét, tuy nhiên không nên lạm dụng quá nhiều. Các test RDTs có thể làm lại nhiều lần nếu có hỏng xảy ra hoặc nghi ngờ kết quả test line không có giá trị (invalid line) chứ không nên cứng nhắc việc sử dụng chỉ có một lần;

-Các BVĐK tỉnh và huyện thể phân bổ test chẩn đoán nhanh (RDTs) chẩn đoán sốt rét sao cho thuận lợi và tiện ích trong chẩn đoán ca bệnh nhất chứ không nên để 1 khoa phòng nào cả;

-Dù tình hình sốt rét giảm, nhưng các tuyến, nhất là tuyến xã cần phải dự trù và luôn sẵn có các loại thuốc sốt rét thiết yếu để điều trị, cấp cứu và cấp thuốc tự điều trị theo phác đồ hướng dẫncủa Bộ Y tế mới nhất, gồm có AS (Artesunate tiêm truyền), ACTs (gồm biệt dược Arterakine hoặc CV-Artecan), CQ (chloroquin), PRQ (Primaquine), QNN (Quinine), DOX (Doxycycline);

-Cần có buổi sinh hoạt chuyên môn và tập huấn, cập nhật lại các phiên bản mới về chẩn đoán và điều trị SR/SRAT trên cả trẻ em và người lớn theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2015 và Bộ Y tế 2013);

-Tại các BVĐK, nhất là BVĐK huyện cần tổ chức và rút kinh nghiệm trong phát hiện, chẩn đoán và điều trị kip thời cho tất cả bệnh nhân có sốt trong vùng SRLH. BVĐK tỉnh và Trung tâm YTDP/ TTPCSR tỉnh nên có chương trình tập huấn về kỹ năng cấp cứu, chuyên môn cho cả điều dưỡng và y bác sĩ cũng như xét nghiệm lam máu và định lượng mật độ nhằm giúp cho khâu chẩn đoán và điều trị, theo dõi tiên lượng bệnh nhân thấu đáo và toàn diện hơn;

-Các BVĐK tỉnh, huyện và YTDP huyện cần thường xuyên phối hợp chặt chẽ với Trung tâm YTDP tỉnh trong việc trao đổi chuyên môn, tình hình dịch tễ học bệnh sốt rét tại địa bàn từng tháng/ quý để có hướng chủ động ứng phó đối với các điểm nóng và quần thể đích đối với bệnh SR;

-Các Trung tâm PCSR/YTDP tỉnh, huyện của các tỉnh không nên quá chú trọng đến công tác thực hiện hoàn thành tiến độ các Dự án liên quan đến sốt rét như Qũy Toàn cầu, RAI và UCSF mà lãng quên các hoạt động thường quy trong PCSR của tỉnh mình;

-Trung tâm TTGDSK tỉnh cần phối hợp với cơ quan ban ngành để triển khai và đẩy mạnh công tác truyền thông GDSK và thay đổi hành vi đối với quần thể dân cư trong vùng SRLH và quần thể dân di biến động, giao lưu biên giới nói riêng để tích cực chủ động, PCSR nhằm hạn chế tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do SR. Nguồn kinh phí từ tỉnh chuyển về cho huyện, nên cần phát huy hiệu quả càng tốt hơn với các hoạt động này. Nâng cao nhận thức của quần thể dân cư đang sống trong các vùng SRLH, đặc biệt vùng sâu vùng xa, không nên chủ quan khi tình hình sốt rét tạm thời tạm giảm nhưng có nguy cơ quay trở lại. Nếu đã có hệ thống truyền thông hoạt động và truyền thông viên tại tuyến dưới, thì nên tăng cường;

-Cần chú trọng các vùng có tình trạng dân di biến động lớn sang các vùng SRLH khác rất cao và phổ biến, nên sẽ phức tạp trong việc giám sát và khống chế tình hình BNSR này. Nâng cao và đẩy mạnh vai trò của Đội YTDP huyện và trạmy tế xã, y tế thôn buôn hơn nữa và giám sát ca bệnh đi từ vùng SRLH trở về chặt chẽ và có thể báo lên tuyến trên cần hỗ trợ trong thời gian sớm nhất. Tăng cường khâu cấp thuốc tự điều trị (stand-by treatment) bằng loại thuốc ACTs tại tuyến YTCS, nhất là cho đối tượng đi rừng, ngủ rẫy và giao lưu biên giới, khi đi vào vùng SRLH cách xa nơi tiếp cận y tế;

-Tăng cường công tác phát hiện, tránh bỏ sót các trường hợp sốt rét, điều trị kịp thời nhằm giảm nguy cơ sốt rét chuyển sang SRAT và TVSR. Đặc biệt các đối tượng đi vào vùng SRLH trở về hoặc giao lưu biên giới và đi lao động nước ngoài (Campuchia, Lào và các quốc gia châu Phi như Angola, Kenya) trở về;

-Các cơ quan chức năng chỉ đạo các cơ sở YDTN khi phát hiện ca bệnh sốt rét cần báo cáo cho hệ thống YTNN để cùng hỗ trợ và giúp đỡ giải quyết tình hình. Các cơ sở y tế nên báo cáo và phản hồi tình hình về sốt rét tại địa bàn mình để cơ quan tuyến trên chỉ đạo và ứng cứu cấp thời và không để dịch sốt rét xảy ra.

Các nội dung khác »

---

• Lộ trình phát triển và đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới về phát triển lâm sàng vắc xin sốt rét (28/03/2024)
• Những điểm mới của phác đồ điều trị sốt rét năm 2023 của Bộ Y tế (30/11/2023)
• Thiếu hoạt độ G6PD trên hồng cầu của bệnh nhân sốt rét do nhiễm Plasmodium vivax và Plasmodium ovale : Một rào cản kỹ thuật trong lộ trình tiến tới loại trừ sốt rét (10/11/2023)
• Biện pháp phòng chống kháng thuốc sốt rét trong khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng và tại miền Trung-Tây Nguyên (23/06/2023)
• Cập nhật thông tin về điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum của Tổ chức Y tế Thế giới 2022 (03/04/2023)
• Phần 3. Người mang ký sinh trùng sốt rét không triệu chứng: Ổ chứa tiềm tàng & khó khăn trong loại trừ sốt rét trên toàn cầu (09/02/2023)
• Phần 2. Người mang ký sinh trùng sốt rét không triệu chứng: Ổ chứa tiềm tàng & khó khăn trong loại trừ sốt rét trên toàn cầu (07/02/2023)
• Phần 1. Người mang ký sinh trùng sốt rét không triệu chứng: Ổ chứa tiềm tàng & khó khăn trong loại trừ sốt rét trên toàn cầu (06/02/2023)
• Đánh giá vàng da ở người trưởng thành liên quan và không liên quan đến bệnh lý gan mật_Phần 2 (27/01/2023)
• Đánh giá vàng da ở người trưởng thành liên quan và không liên quan đến bệnh lý gan mật _Phần 1 (25/01/2023)
• Cập nhật thông tin về điều trị sốt rét trên phụ nữ mang thai của Tổ chức Y tế Thế giới 2022 (09/01/2023)
• Thuốc Kozenis (tafenoquine) đã được TGA Úc phê duyệt điều trị tiệt căn sốt rét P. vivax (07/04/2022)
• Cập nhật về tác động của COVID-19 lên hệ thần kinh (21/03/2022)
• Thận trọng hội chứng viêm đa hệ thống cơ quan nguy kịch trên trẻ em nhiễm COVID-19 đã xét nghiệm âm tính (14/03/2022)
• Đột quỵ và nhiễm COVID-19: quan hệ nhân quả trên nhiều ca bệnh tử vong nhanh? (08/02/2022)