Các xét nghiệm được đề xuất
Angiostrongylus cantonensis
Chẩn đoán nhiễm A. cantonensis được gợi ý mạnh khi các triệu chứng cho thấy nghi viêm màng não do vi khuẩn, nhưng xét nghiệm cho thấy tăng BCAT trong máu (>5%) hoặc trong DNT (>10%) và tiền sử du lịch cho thấy gần đây đã đi đến các vùng lưu hành bệnh trên thế giới. Tiền sử ăn các vật chủ trung gian sống hoặc chưa chín kỹ hoặc có thể là vật chủ vận chuyển cũng là một manh mối quan trọng. Tuy nhiên, người bệnh có thể không nhận thức được việc ăn các loại thực phẩm có thể dẫn đến nhiễm trùng. Xét nghiệm DNT có thể cho thấy tăng BCAT (>10% bạch cầu ái), protein tăng cao và glucose trong DNT thấp hoặc bình thường. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là tăng BCAT trong DNT và trong máu có thể không xuất hiện khi mới mắc bệnh hoặc ở giai đoạn muộn của nhiễm trùng. Áp lực DNT thường tăng cao.
Việc phân lập được A. cantonensis từ DNT xác nhận chẩn đoán; tuy nhiên vi sinh vật này hiếm khi được phát hiện bằng kính hiển vi vì nó có thể bám vào màng não.
Các xét nghiệm huyết thanh học đã được phát triển nhưng chưa được bán rộng rãi. Một vài phòng thí nghiệm chuyên khoa hoặc nghiên cứu cung cấp các xét nghiệm huyết thanh học, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm này có thể không tối ưu và nhiễm trùng thường chỉ được xác định trên huyết thanh của người đã khỏi bệnh. Ngoài ra, một số phòng thí nghiệm nghiên cứu đã phát triển các xét nghiệm PCR để sử dụng với DNT và mô.
Do khó khăn trong việc chẩn đoán, điều quan trọng là phải loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm màng não tăng BCAT. Các nghiên cứu hình ảnh thần kinh có thể hữu ích vì thường không có tổn thương khu trú trên phim chụp CT-scan, giúp phân biệt viêm màng não tăng BCAT do A. cantonensis với các tổn thương khu trú có thể thấy trong bệnh nang sán thần kinh và bệnh ấu trùng giun Gnathostoma spp. Vì trứng không được thải ra ngoài qua phân, nên xét nghiệm phân không hữu ích cho việc chẩn đoán.
Angiostrongylus costaricensis
Mặc dù các nhà nghiên cứu đã phát triển một số xét nghiệm huyết thanh học, nhưng chúng không dễ dàng sử dụng. Các trường hợp thường được chẩn đoán sau phẫu thuật bằng cách kiểm tra các mẫu bệnh phẩm. Hầu hết bệnh nhân đều bị bệnh bạch cầu đa nang, thường có tỷ lệ BCAT cao (>10%). Chụp X-quang đường tiêu hóa có thể cho thấy phù nề và co thắt ở các vùng viêm. Vì trứng không được thải ra ngoài qua phân, nên xét nghiệm phân không hữu ích cho việc chẩn đoán. Chẩn đoán phân biệt bệnh ký sinh trùng bao gồm bệnh giun Anisakis spp. và bệnh Toxocara spp.
Các cập nhật hướng dẫn mới nhất về chẩn đoán và điều trị bệnh viêm màng não do nhiễm giun phổi chuột A. cantonensis, gây ra hội chứng bệnh giun phổi chuột thể thần kinh (neuroangiostrongyliasis - NA) tập trung vào việc chuẩn hóa tiêu chuẩn lâm sàng và phác đồ phối hợp thuốc. Dưới đây là tóm tắt chi tiết dựa trên Hướng dẫn tạm thời cập nhật:
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán cập nhật
Hướng dẫn mới phân loại các tiêu chí chẩn đoán thành ba nhóm rõ rệt để tăng độ chính xác trong giám sát dịch tễ và lâm sàng:
+ Tiêu chuẩn phụ (Minor criteria): Tiền sử phơi nhiễm (ăn động vật thân mềm sống/chưa chín, tiếp xúc nguồn nước ô nhiễm), kết quả huyết thanh học (kháng thể) dương tính và tăng BCAT trong máu;
+ Tiêu chuẩn chính (Major criteria): Xuất hiện triệu chứng thần kinh/đau đầu dữ dội và tăng BCAT trong DNT;
+ Tiêu chuẩn khẳng định (Confirmatory criteria): Phát hiện thấy ấu trùng/ký sinh trùng trực tiếp trong mô, dịch não tủy, buồng nhãn cầu, hoặc có kết quả xét nghiệm sinh học phân tử RTi-PCR dương tính với DNA của A. cantonensis.
* Định nghĩa ca bệnh:
+ Ca bệnh nghi ngờ (Suspected): Có triệu chứng lâm sàng hoặc tăng BCAT trong DNT kèm theo 1 tiêu chuẩn phụ;
+ Ca bệnh có thể (Probable): Có triệu chứng lâm sàng, tăng BCAT trong DNT và có ít nhất 2 tiêu chuẩn phụ;
+ Ca bệnh xác định (Confirmed): Triệu chứng lâm sàng kèm theo tiêu chuẩn khẳng định (nhìn thấy ký sinh trùng hoặc RTi-PCR dương tính).
2. Phác đồ điều trị cập nhật
Trái với các quan điểm cũ “e ngại” việc dùng thuốc diệt giun có thể làm trầm trọng phản ứng viêm do ấu trùng chết trong hệ thần kinh trung ương, thì hướng dẫn hiện tại khuyến cáo phối hợp sớm giữa thuốc kháng viêm và thuốc diệt ký sinh trùng cho các ca bệnh "có thể" và "xác định".
| Can thiệp | Chi tiết phác đồ cập nhật |
| Corticosteroids | Liều cao dùng ngay lập tức để giảm phản ứng viêm. Sử dụng prednisone liều 60 mg/ngày cho người lớn (hoặc 2 mg/kg/ngày cho trẻ em, tối đa 60 mg) liên tục trong ít nhất 14 ngày. |
| Thuốc diệt giun | Khuyến cáo dùng Albendazole (15 mg/kg/ngày trong 14 ngày) phối hợp đồng thời dưới sự bảo vệ của corticosteroids nhằm tiêu diệt ấu trùng, hạn chế tổn thương do chúng di chuyển. |
| Giảm áp lực nội sọ | Thực hiện chọc dò thắt lưng điều trị (Therapeutic lumbar punctures) lặp lại khi cần thiết để rút bớt DNT, giúp giảm tình trạng đau đầu dữ dội do tăng áp lực nội sọ. |
3. Di chứng và quản lý lâu dài
Các cập nhật mới nhấn mạnh việc theo dõi lâm sàng và xét nghiệm sát bệnh nhân vì tỷ lệ gặp di chứng thần kinh mãn tính là rất cao. Người bệnh sau khi điều trị khỏi giai đoạn cấp tính vẫn có thể đối mặt với tình trạng đau dây thần kinh kéo dài, dị cảm và giảm chất lượng cuộc sống, đòi hỏi các biện pháp quản lý đau chuyên sâu.
III. Hướng dẫn thực hành chẩn đoán bệnh giun Angiostrongylus costaricensis ở đường tiêu hóa
Bệnh giun phổi ở đường tiêu hóa (Abdomen Angostrongyliasis-AA) là một bệnh ký sinh trùng nghiêm trọng do giun A. costaricensis gây ra. Bệnh đặc trưng bởi đau bụng, phản ứng viêm tăng bạch cầu ái toan (BCAT) mạnh trong máu và mô và cuối cùng là gây thủng ruột. Chẩn đoán AA rất khó khăn vì hiện không có công cụ xét nghiệm huyết thanh học nào được bán trên thị trường cho A. costaricensis, do đó phân tích mô học vẫn là tiêu chuẩn vàng. Bài viết này cung cấp một sơ đồ quyết định cho các bác sĩ lâm sàng để cải thiện chẩn đoán AA dựa trên các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, kết quả xét nghiệm, quan sát đại thể các tổn thương đường ruột, cũng như các biến đổi vi thể đặc trưng trong sinh thiết. Đồng thời, trình bày ngắn gọn về các phương pháp PCR và xét nghiệm huyết thanh học nội bộ hiện có. Mục đích của bài tổng quan ngắn này là nhằm cải thiện chẩn đoán AA, từ đó giúp phát hiện sớm các trường hợp bệnh và ước tính tốt hơn về dịch tễ học và phân bố địa lý của A. costaricensis.
A. costaricensis thuộc họ Angiostrongylidae, là một loại giun tròn ký sinh ở động vật gặm nhấm có thể lây truyền sang người qua đường ăn phải sên hoặc ốc sên bị nhiễm bệnh và là tác nhân gây ra bệnh lý tiêu hóa, từ lâu được coi là một bệnh đường ruột nghiêm trọng ở người. A. costaricensis có quan hệ họ hàng gần với giun phổi chuột A. cantonensis gây ra bệnh viêm màng não tăng BCAT ở người. Các điều kiện môi trường cụ thể là cần thiết để hoàn thành chu kỳ của A. costaricensis, chẳng hạn như nhiệt độ ấm áp và độ ẩm cao, được thúc đẩy bởi lượng mưa dồi dào của vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới Nam và Bắc Mỹ. Ký sinh trùng này đã được báo cáo lưu hành ở 24 quốc gia thuộc châu Mỹ và vùng Caribe, từ miền Nam của Mỹ đến miền Bắc Argentina, nơi đáp ứng tất cả các điều kiện phi sinh học cho sự phát triển của ký sinh trùng. Tại các khu vực địa lý này, giun tròn đã được ghi nhận gây nhiễm trùng ở người, hoặc đã được phát hiện trong vật chủ trung gian hoặc vật chủ cuối cùng tự nhiên của nó.
Vòng đời của A. costaricensis bao gồm ốc sên hoặc ốc sên làm vật chủ trung gian và động vật gặm nhấm đóng vai trò là vật chủ cuối cùng. Cũng có một vài báo cáo về ký sinh trùng này ở chó nhà và động vật hoang dã, chẳng hạn như gấu trúc, linh trưởng không phải người và thú có túi. Ấu trùng giai đoạn 3 có trong mô sợi cơ hoặc chất nhầy của ốc sên hoặc sên được vật chủ cuối cùng nuốt vào, trong đó chúng đi theo một con đường bạch huyết - tĩnh mạch - động mạch phức tạp cho đến khi chúng đến động mạch mạc treo hoặc động mạch hồi tràng. Trong ổ cuối cùng này, giun phát triển thành giun trưởng thành đực và cái giao phối; trứng được giải phóng vào niêm mạc ruột, nơi chúng đồng thời nở thành ấu trùng giai đoạn một. Những ấu trùng này được thải ra trong phân của vật chủ cuối cùng và có thể lây nhiễm cho vật chủ trung gian qua đường miệng hoặc qua da để cuối cùng phát triển thành ấu trùng giai đoạn 3 trong mô sợi cơ hoặc ống tuyến nhầy. Người được coi là vật chủ cuối cùng ngẫu nhiên vì việc nở trứng trong niêm mạc ruột và thải ấu trùng giai đoạn một trong phân của họ bị cản trở bởi phản ứng BCAT mạnh.
AA chủ yếu được báo cáo ở trẻ em trong độ tuổi đi học, thanh thiếu niên và được đặc trưng bởi đau bụng và tăng BCAT trong máu/mô, do phản ứng viêm nặng và cuối cùng là thủng ruột. Những biểu hiện lâm sàng này được giải thích bởi sự hiện diện của giun trưởng thành trong động mạch và phản ứng tăng BCAT mạnh được tạo ra tại chỗ. Các biến chứng ngoài ruột ít được báo cáo hơn, nhưng có thể bao gồm tổn thương gan dạng nốt hoặc hoại tử tinh hoàn. Trong hướng dẫn này, đề xuất một sơ đồ chẩn đoán để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong chẩn đoán AA, bắt đầu bằng việc xác định các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân, tiếp theo là các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm nói chung cũng như các xét nghiệm đặc hiệu cho A. costaricensis cần được thực hiện và kết thúc bằng các phát hiện mô bệnh học chính trên mô sinh thiết.
Hình 2. Sơ đồ quyết định được đề xuất cho chẩn đoán bệnh giun ở đường tiêu hóa (AA). Khi các biểu hiện lâm sàng điển hình của AA được quan sát thấy lần đầu tiên ở bệnh nhân, cần thực hiện một số xét nghiệm, bao gồm đo các chỉ số viêm trong máu và xét nghiệm huyết học cho thấy số lượng tế bào và tỷ lệ bạch cầu. Nếu không phát hiện tăng BCAT, cần nghi ngờ các bệnh lý khác.
Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có tăng BCAT, cần nghi ngờ nhiễm ký sinh trùng, sau đó cần thực hiện phân tích phân đầy đủ để loại trừ khả năng nhiễm trùng do các ký sinh trùng đường tiêu hóa khác. Xét nghiệm ngưng kết miễn dịch hoặc xét nghiệm miễn dịch liên kết enzyme đối với A. costaricensis được khuyến cáo nếu không tìm thấy tác nhân ký sinh trùng nào trong quá trình phân tích phân. Nếu các xét nghiệm này âm tính, cần chụp cắt lớp vi tính để loại trừ khả năng ung thư đường ruột. Tuy nhiên, nếu xét nghiệm miễn dịch liên kết enzyme hoặc xét nghiệm ngưng kết miễn dịch dương tính, cần sinh thiết phần ruột bị ảnh hưởng để phân tích nhằm xác nhận nhiễm A. costaricensis. Hình ảnh này chỉ ra những biến đổi quan trọng ở cấp độ vĩ mô và vi mô của mô ruột bị nhiễm ký sinh trùng.
ESS (Tốc độ lắng máu hồng cầu), RCP(Protein C phản ứng), FDP (Sản phẩm dẫn xuất từ fibrinogen).
Nguồn: Hình ảnh này được tạo bằng BioRender.com
Chẩn đoán bệnh lý tiêu hóa do A. costaricensis
Chẩn đoán AA thường được xác nhận bằng cách xác định trứng, ấu trùng hoặc giun trưởng thành của A. costaricensis trong quá trình phân tích mô bệnh học của ruột thừa, ruột non và ruột già, mặc dù các trường hợp hiếm gặp bệnh ở tinh hoàn và gan cũng đã được báo cáo. Cũng có thể xác nhận chẩn đoán trong các trường hợp nghi ngờ bằng phản ứng chuỗi trùng hợp, sử dụng DNA từ mô được cố định bằng formalin và nhúng paraffin (Formalin-Fixed, Paraffin-Embedded_FFPE).
Việc phát hiện axit nucleic trong huyết thanh cũng đã được chuẩn hóa cho AA bằng cách sử dụng các mồi nhắm mục tiêu vào trình tự A. cantonensis. Các nghiên cứu đang được tiến hành để thiết kế các xét nghiệm bổ sung bằng cách sử dụng trình tự A. costaricensis.
(Hết Phần 3) ----> (Ttiếp theo Phần 4)
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn