4. Chiến lược đáp ứng can thiệp của hệ thống giám sát trong đề phòng sốt rét quay trở lại
Việc ngăn chặn các ca bệnh ngoại lai tiến triển thành chuỗi lây truyền nội địa và tái thiết lập lây truyền đòi hỏi các khuôn khổ can thiệp chuyên biệt, được thiết kế dựa trên đặc thù dịch tễ, nhóm nguy cơ và năng lực y tế của từng quốc gia. Dựa trên các nghiên cứu tổng quan hệ thống toàn cầu và hướng dẫn của US.CDC, các mô hình can thiệp điển hình được mô tả như sau:
4.1. Mô hình tại Mỹ: Điều tra tăng cường và giám sát sinh học phân tử
Đặc trưng của hệ thống đáp ứng tại Mỹ là sự phối hợp đa ngành (dịch tễ học, côn trùng học và phòng thí nghiệm chuyên sâu) giữa các cơ quan y tế địa phương, tiểu bang và liên bang. Khi phát hiện một ca sốt rét nghi ngờ lây truyền nội địa, nhà chức trách sẽ kích hoạt quy trình điều tra tăng cường bao gồm 4 nhiệm vụ cốt lõi (Task A - D) được triển khai đồng thời như sau:
Hình 4. Tiến tình thời gian lây truyền của ổ dịch sốt rét ở người và muỗi
Nguồn: Ranadive N, Barratt JLN, Dotson EM, Gimnig JE, Lenhart AE, Levine RS, Mace KE, McElroy PD, Raphael BH, Sayre D, Steinhardt LC, Sutcliffe AC, Williams SG, Ridpath AD. CDC Operational Guidance for Investigating Locally Acquired Mosquito-Transmitted Malaria - United States, 2026. MMWR Recomm Rep. 2026 May 21;75(1):1-14. doi: 10.15585/mmwr.rr7501a1. PMID: 42154630; PMCID: PMC13204143.
Task A-Triển khai điều tra dịch tễ
Mục tiêu của nhiệm vụ này là xác định thời điểm và địa điểm bệnh nhân bị muỗi lây nhiễm, thời kỳ bệnh nhân có khả năng lây cho muỗi và đánh giá xem chuỗi lây truyền có đang tiếp diễn hay không.
Phỏng vấn và rà soát: Tiến hành chẩn đoán xác định tại phòng thí nghiệm tham chiếu, theo sau là phỏng vấn bệnh nhân để đánh giá nguy cơ phơi nhiễm, lịch sử đi lại và tiền sử vô gia cư. Cơ quan y tế rà soát dữ liệu giám sát hồi cứu (1-2 tháng trước khi ca bệnh khởi phát) đối với các ca bệnh nằm trong bán kính 8 km quanh khu vực phơi nhiễm để tìm kiếm mối liên kết dịch tễ.
Truy vết ca bệnh: Kích hoạt hệ thống giám sát hội chứng, sử dụng nền tảng Hệ thống Giám sát điện tử để Thông báo Sớm về Dịch bệnh Cộng đồng (ESSENCE) để tìm kiếm hồi cứu các ca sốt/ giảm tiểu cầu/ thiếu máu bị chẩn đoán sót tại các cơ sở y tế xung quanh, đồng thời tiến hành truy tìm tiến cứu đối với người nhà và người có cùng yếu tố phơi nhiễm. Thời kỳ cảnh giác theo dõi đối với ca bệnh ở người phải được duy trì nghiêm ngặt ít nhất 8 tuần kể từ ca bệnh cuối cùng.
Task B-Triển khai các hoạt động giám sát và kiểm soát vector
Giám sát vector: Kích hoạt ngay việc thu thập muỗi trong bán kính hoạt động ban đầu ít nhất 1,6 km quanh vị trí lây nhiễm nghi ngờ. Các chuyên gia tiến hành định danh loài Anopheles spp., đánh giá mức độ kháng hoá chất diệt côn trùng và xét nghiệm sinh học phân tử để tìm DNA của Plasmodium spp.trong dạ dày hoặc tuyến nước bọt của muỗi.
Phòng chống vector: Triển khai song song các biện pháp phòng chống vector tổng hợp. Trọng tâm là diệt muỗi trưởng thành có khả năng lây nhiễm cho con người, nhằm mục đích giảm quần thể muỗi càng nhanh càng tốt thông qua phun mù sương không gian và phun tồn lưu bằng hoá chất phù hợp với quần thể muỗi địa phương. Các biện pháp này được bổ trợ bởi quản lý nguồn bọ gậy thông qua san lấp vùng nước đọng hoặc sử dụng thuốc diệt bọ gậy. Thời kỳ cảnh giác theo dõi đối với vector được duy trì ít nhất 6 tuần.
Task C- Thực hiện giám sát sinh học phân tử đối với ký sinh trùng
Mẫu máu toàn phần của tất cả ca sốt rét lây truyền nội địa phải được chuyển đến US.CDC để phân tích giải trình tự gen. Nhiệm vụ đột phá này được sử dụng để: Đánh giá mức độ liên hệ di truyền giữa các chủng của các ca bệnh; đối chiếu với cơ sở dữ liệu trình tự gen toàn cầu để truy xuất nguồn gốc địa lý của mầm bệnh. Dữ liệu gen khi kết hợp với bối cảnh dịch tễ sẽ cung cấp bằng chứng quyết định để phân biệt xem “cụm ca bệnh” là do một chuỗi lây truyền duy nhất hay do nhiều ca ngoại lai xâm nhập cùng lúc độc lập với nhau.
Task D-Tiếp cận và gắn kết cộng đồng, đối tác
Để giảm thiểu nguy cơ bùng phát, chiến lược truyền thông nguy cơ được triển khai theo ba hướng:
Hệ thống Y tế: Phát lệnh khẩn cấp thông qua Mạng lưới cảnh báo Y tế nhằm yêu cầu các bác sĩ tuyến đầu nâng cao cảnh giác, tiến hành xét nghiệm sốt rét ngay lập tức đối với bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân (ngay cả khi không có tiền sử du lịch);
Cộng đồng: Giáo dục người dân địa phương tại khu vực có ổ bệnh về nhận biết triệu chứng, cách phòng ngừa muỗi đốt và thời điểm cần tìm kiếm sự chăm sóc y tế. Các hệ thống gọi điện khẩn cấp cộng đồng và phương tiện truyền thông địa phương cũng được huy động để tiếp cận nhóm dân cư có nguy cơ cao.
4.2 Các mô hình tại Trung Quốc: Tích hợp khung chuẩn Quốc gia và Sáng kiến thích ứng của địa phương
Nhằm đối phó với sự đa dạng của các nguy cơ sốt rét ngoại lai (từ lực lượng lao động di biến động, người đi rừng đến cư dân qua lại vùng biên giới), hệ thống giám sát của Trung Quốc được vận hành theo nguyên tắc kết hợp một chiến lược cốt lõi cấp quốc gia với các mô hình can thiệp được thiết kế đặc thù tại từng địa phương. Sự phân tầng này được thể hiện qua các phương pháp cụ thể:
Mô hình “1-3-7”: Đây là tiêu chuẩn giám sát và đáp ứng bắt buộc áp dụng trên toàn lãnh thổ Trung Quốc. Phương pháp này quy định nghiêm ngặt thời gian chuẩn cho ba bước can thiệp: Báo cáo ca bệnh trong vòng 1 ngày à Điều tra dịch tễ trong 3 ngày và à Hoàn tất các biện pháp đáp ứng/ Xử lý ổ bệnh trong 7 ngày. Việc tuân thủ đồng bộ khung thời gian này trên toàn quốc giúp hệ thống giám sát nhanh chóng cắt đứt khả năng lây truyền cho muỗi ngay từ giai đoạn đầu.
Hình 5. Sơ đồ quy trình của chiến lược 1-3-7 trong loại trừ bệnh sốt rét tại Trung Quốc
Nguồn: Yi B, Zhang L, Yin J, Zhou S, Xia Z. 1-3-7 surveillance and response approach in malaria elimination: China's practice and global adaptions. Malar J. 2023 May 9;22(1):152. doi: 10.1186/s12936-023-04580-9. Erratum in: Malar J. 2023 Jun 8;22(1):179. doi: 10.1186/s12936-023-04608-0. PMID: 37161379; PMCID: PMC10169118.
Các mô hình thích ứng tại địa phương: Bên cạnh khung chuẩn Quốc gia, các tỉnh và khu vực có “rủi ro dịch tễ” chuyên biệt đã phát triển và bổ sung các mô hình can thiệp đặc thù nhằm giải quyết các thách thức của riêng địa phương mình:
Mô hình “1-2-3 + 1”: Được áp dụng tại Thượng Hải, một siêu đô thị với rủi ro lây truyền chủ yếu nằm ở các khu vực ngoại ô. Phương pháp này tinh chỉnh lại quy trình quản lý để xác định và xử lý các ổ bệnh lây truyền theo mục tiêu cụ thể, kết hợp đồng bộ với mạng lưới giám sát vector bằng bẫy đèn US.CDC;
Phương pháp Điều tra ba lớp (Three-layer survey - TLS method): Được triển khai thành công tại tỉnh đảo Hải Nam nhằm kiểm soát các đợt bùng phát sốt rét ở nhóm nguy cơ cao mang tính đặc thù là người đi rừng. Mô hình TLS là sự tích hợp đồng bộ giữa phát hiện ca bệnh chủ động, phát hiện ca bệnh thụ động và liệu pháp hóa dự phòng hàng loạt.
Hình 6. Chiến lược 3 lớp cải tiến trong đáp ứng với ổ dịch sót rét tại đảo Hải Nam, Trung Quốc
Nguồn: Li Y, Huang Y, Chen R, Huang W, Xu H, Ye R, Huang S, Zhen J, Wen X, Wang G, Liu Y, Li H, Zheng Z, Wang J, Wang G, Chen C, Zeng W, Meng F, Huang X, Wang G, Yang B, Chen Y. An innovative three-layer strategy in response to a quartan malaria outbreak among forest goers in Hainan Island, China: A retrospective study. Infect Dis Poverty. 2022 Sep 14;11(1):97. doi: 10.1186/s40249-022-01015-6. PMID: 36104737; PMCID: PMC9473465.
Mô hình “3 + 1”: Được áp dụng tại huyện Doanh Giang , địa phương chịu áp lực lớn từ dòng người qua lại biên giới. Đây là cơ chế hợp tác xuyên biên giới giữa Trung Quốc và Myanmar nhằm chia sẻ dữ liệu giám sát và phối hợp kiểm soát vector, giúp giảm đáng kể chỉ số ký sinh trùng hàng năm tại khu vực giáp ranh này;
Phương pháp kiểm soát sốt rét ngoại lai thích ứng: Một mô hình cải tiến được áp dụng tại tỉnh An Huy, thiết kế dựa trên bốn khía cạnh: Sự lãnh đạo của chính phủ, giám sát và đáp ứng, hợp tác liên ngành và xây dựng năng lực nguồn lực, nhằm cải thiện tính kịp thời trong việc xác định các loài Plasmodium spp. ngoại lai.
Sự thành công của các mô hình tại Trung Quốc cho thấy, để ngăn chặn tái thiết lập lây truyền sốt rét một cách bền vững, các quốc gia không chỉ cần duy trì một khung giám sát và đáp ứng chuẩn mực, đồng bộ trên toàn quốc, mà còn phải trao quyền để các cơ quan y tế địa phương “linh hoạt tinh chỉnh” các biện pháp can thiệp. Việc quản lý và kiểm soát sốt rét ngoại lai bắt buộc phải được điều chỉnh để thích ứng với các điều kiện dịch tễ, đặc thù vector và bối cảnh xã hội riêng biệt của từng khu vực nhằm nhắm trúng đích vào các quần thể nguy cơ chuyên biệt.
4.3 Mô hình tại Hy Lạp: Sàng lọc chủ động, cấp thuốc hàng loạt và giám sát di truyền
Là một quốc gia đã được chứng nhận loại trừ sốt rét từ năm 1974, Hy Lạp vẫn phải đối mặt với nguy cơ tái thiết lập lây truyền rất cao do dòng người tị nạn và lao động nông nghiệp nhập cư không giấy tờ, chủ yếu từ Châu Phi và Ấn Độ. Do đặc thù nhóm dân cư này thường sinh sống thành các cụm tập trung và có nhiều rào cản trong việc tiếp cận y tế do sợ bị trục xuất, rào cản ngôn ngữ, hệ thống giám sát thụ động trở nên kém hiệu quả. Để giải quyết bài toán này, Hy Lạp đã phát triển một mô hình can thiệp quần thể nhắm trúng đích, bao gồm:
Phát hiện ca bệnh tiền chủ động (PACD):
Thay vì đợi bệnh nhân đến cơ sở y tế, thì mạng lưới y tế công cộng tổ chức sàng lọc chủ động trực tiếp tại các khu trại tị nạn và các cụm dân cư nhập cư. Phương pháp PACD được chứng minh là có độ nhạy rất cao, giúp cải thiện đáng kể tính kịp thời trong chẩn đoán (chỉ số chẩn đoán kịp thời đạt 83%) và mang lại hiệu quả cắt đứt chuỗi lây truyền vượt trội so với hệ thống giám sát thụ động;
Ứng dụng dịch tễ học di truyền để tái phân loại rủi ro:
Điểm đột phá trong mô hình của Hy Lạp là sử dụng giải trình tự gen để hỗ trợ điều tra dịch tễ. Trong đợt bùng phát P. vivax tại vùng Evrotas (2011-2012), phân tích kiểu gen đã giúp phát hiện ra rằng nhiều ca bệnh ở người nhập cư ban đầu bị phân loại nhầm là ca ngoại lai thực chất là các ca lây truyền nội địa nằm chung trong một chuỗi lây truyền.
Dữ liệu di truyền này đã cung cấp bằng chứng then chốt để tái phân loại mức độ rủi ro của địa phương, từ đó định hướng chính xác khu vực cần kích hoạt chiến dịch PACD và can thiệp bằng thuốc.
Cấp thuốc điều trị hàng loạt:
Dựa trên bản đồ nguy cơ đã được xác định, Hy Lạp triển khai các chương trình MDA trên diện rộng nhắm vào toàn bộ người nhập cư từ vùng dịch tễ tại các điểm nóng lây truyền. Phác đồ được sử dụng là sự kết hợp giữa chloroquine và primaquine kéo dài trong 14 ngày nhằm loại bỏ hoàn toàn cả thể trong máu/ hồng cầu và thể ngủ ở trong tế bào gan. Chiến dịch MDA đạt tỷ lệ bao phủ rất cao (lên tới 87,3%). Kết quả theo dõi tiến cứu cho thấy không có bất kỳ ca sốt rét nào được phát hiện trong cộng đồng suốt 22 tháng sau can thiệp, chứng minh MDA là một phương pháp chi phí - hiệu quả, ngăn ngừa tái thiết lập lây truyền trong các nhóm dân cư khó tiếp cận.
(Hết Phần 2) ----> (Tiếp theo Phần 3)
Ths.BS. Nguyễn Công Trung Dũng & TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn