Các biểu hiện lâm sàng của bệnh Demodicosis có thể giống với các bệnh da khác như viêm nang lông, bệnh trứng cá đỏ, viêm da quanh miệng, …đó là lý do tại sao bệnh thường bị chẩn đoán nhầm. Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm sự tương quan thích hợp giữa các tổn thương da lâm sàng nghi ngờ, được xác nhận bởi sự hiện diện của sự sinh sôi bất thường của Demodex và sự khỏi bệnh sau điều trị bằng thuốc diệt chúng cùng với sự bình thường hóa mật độ Demodex. Các bác sĩ da liễu cần lưu ý rằng bệnh demodicosis không phải là bệnh da hiếm gặp và vẫn còn nhiều điều chưa biết về nó cần được nghiên cứu thêm.
Con người không sống đơn độc trên hành tinh này, mà còn có rất nhiều loại vi sinh vật sống cùng với con người. Một số vi sinh vật này đã gắn bó với da và niêm mạc của con người từ khi sinh ra, giống như một người bạn thân thiết. Hầu hết trong số đó là vi khuẩn, nhưng cũng có nấm, giun đường ruột và Demodex spp. Bản thân Demodex spp. là loài KST ngoài da phổ biến ở nang tóc của con người và thường không gây ra bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, Demodex spp. có thể là nguyên nhân chính gây ra nhiều bệnh về da, biến nó từ người bạn thân thiết thành kẻ thù tồi tệ nhất.
Cập nhật một số mặt bệnh học do Demodex spp.
Demodex spp. là một ngoại ký sinh sống trong đơn vị tuyến bã nhờn của động vật có vú. Chúng có tính chuyên biệt (tính đặc hiệu) vật chủ cao và là loài cộng sinh bắt buộc. Các loài vật chủ khác nhau có các loài Demodex spp. khác nhau. Chỉ có hai loài Demodex spp. sống trên da người, trong đó D. folliculorum được tìm thấy trong nang tóc và D. brevis sống trong tuyến bã nhờn nối liền với nang tóc. Demodex spp. có xu hướng cư trú trong các nang lông tuyến bã nhờn có nhiều tế bào sản xuất bã nhờn hơn. Cả hai loài chủ yếu được tìm thấy ở mặt, vùng quanh mũi, lông mi hoặc lông mày, nhưng D. brevis phân bố rộng hơn ở các bộ phận khác của cơ thể. Demodex spp. không thể được tìm thấy trên da trẻ sơ sinh.
Hình 4. Nhiễm trùng các cơ quan và mô của mắt do Demodex folliculorum
Nguồn: https://www.nature.com/articles/d43747-021-00059-1
Các nang bã nhờn sẽ xâm chiếm cơ thể trong giai đoạn cuối thời thơ ấu và đầu tuổi trưởng thành thông qua sự lây truyền từ các thành viên gia đình trưởng thành. Demodex spp. trưởng thành chỉ dài 0,3-0,4 mm, với D. folliculorum dài hơn một chút so với D. brevis. Demodex spp. có thân hình thon dài, bán trong suốt, gồm hai đoạn, tám chân ngắn nhô ra từ đoạn trên và đoạn dưới nối với cơ quan sinh dục và cơ quan tiêu hóa (không có hậu môn). Bề mặt cơ thể được bao phủ bởi vảy để bám vào nang lông hoặc tuyến bã nhờn. Demodex spp. có bộ phận miệng giống như kim để ăn dầu trong nang lông và sử dụng enzyme lipase để tiêu hóa. Trên bề mặt Demodex spp. cũng có rất nhiều vi khuẩn có thể kích thích phản ứng viêm ở bệnh nhân.
Demodex spp. cái lớn hơn và tròn hơn con đực. Việc giao phối diễn ra ở lỗ nang lông và trứng được đẻ bên trong nang lông. Ấu trùng sáu chân nở sau 3-4 ngày và phát triển thành Demodex spp. trưởng thành trong khoảng 7 ngày. Spickett đã nghiên cứu về Demodex spp. và cho thấy vòng đời của D. folliculorum là khoảng 14,5 ngày. Demodex spp. chết phân hủy bên trong nang lông hoặc tuyến bã nhờn. Tổng tuổi thọ của Demodex là vài tuần. Demodex spp. có thể lây truyền từ người sang người qua tiếp xúc trực tiếp với da. Mỹ phẩm trang điểm được nhiều người sử dụng trong thời gian ngắn (từ vài giờ đến vài ngày) cũng có thể là nguồn lây truyền Demodex.
Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau tùy theo điều tra
Demodex spp. là loài ký sinh trùng ngoại ký sinh phổ biến trên da người, số lượng Demodex spp. tăng theo tuổi. Demodex spp. được tìm thấy ở khoảng một phần ba trẻ em và thanh thiếu niên, một nửa người lớn và hai phần ba người cao tuổi. Tỷ lệ thấp hơn ở trẻ em có thể do tuyến bã nhờn chưa phát triển hoàn thiện. Demodex spp. được phát hiện nhiều hơn đáng kể ở những người béo phì, có lượng đường trong máu cao, suy thận mãn tính giai đoạn cuối và bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Số lượng Demodex spp. tăng lên đã được báo cáo sau khi bôi nhiều lần steroid tại chỗ và các chất điều hòa miễn dịch khác lên mặt.
Môi trường vi mô của da mặt, độ ẩm, độ pH, loại và số lượng lipid bề mặt da và chức năng hàng rào biểu bì có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự sinh sôi của Demodex spp. Nghiên cứu của Thoemmes năm 2014, sử dụng phương pháp phát hiện DNA để tìm Demodex spp., cho thấy 100% người lớn (trên 18 tuổi) và 70% trẻ em và thanh thiếu niên mang Demodex spp. Điều đáng ngạc nhiên là nghiên cứu trên xác người đã phát hiện Demodex spp. trên da mặt ở tới 100% tất cả các trường hợp ngoại trừ trẻ sơ sinh.
Nghiên cứu này cho thấy các nghiên cứu trước đây có thể đã đánh giá thấp tỷ lệ mắc Demodex spp. Demodex spp. lây truyền giữa các vật chủ với tính đặc hiệu vật chủ cao. Có một số báo cáo cho thấy Demodex spp. chó lây truyền sang chủ của chúng, nhưng bằng chứng chưa chắc chắn đã xác nhận rằng loài ve Demodex là D. canis. Việc phân biệt các loài Demodex spp. thường dựa trên hình thái, nhưng trong cùng một loài Demodex spp., có thể có các hình thái khác nhau. Phản ứng chuỗi polymerase DNA đã được sử dụng như một phương pháp chắc chắn để xác định và phân biệt các loài Demodex spp. Ngoài ra, nghiên cứu cũng phát hiện ra rằng D. canis có thể sống sót và sinh sản trong da chó được ghép vào chuột SCID nhưng không lây lan sang vùng da chuột xung quanh.
Đáp ứng miễn dịch
Có mối tương quan giữa tần suất của các haplotype HLA Cw2 và Cw4 với tỷ lệ mắc bệnh Demodex spp. Nguy cơ phát triển các triệu chứng lâm sàng của bệnh này cao gấp 5 lần đối với những người có kiểu hình Cw2 và cao gấp 3 lần đối với những người có haplotype Cw4. Nghiên cứu này cũng tìm thấy mối liên hệ giữa các alen Cw2 và Cw4 trong kiểu hình của bệnh nhân mắc bệnh do Demodex spp. và sự giảm số lượng tế bào tiêu diệt tự nhiên (Natural Killer Cells).
HLA-Cw2 và HLA-Cw4 là các serotype (kiểu huyết thanh) thuộc locus HLA-C, nằm trong nhóm phức hệ kháng nguyên bạch cầu người lớp I (HLA Class I). Các phân tử protein này nằm trên bề mặt của hầu hết các tế bào có nhân trong cơ thể và đóng vai trò nhận diện tế bào của chính cơ thể hoặc tế bào ngoại lai (như vi khuẩn, virus, mô ghép) để kích hoạt hệ thống miễn dịch. Khái niệm Haplotype HLA Cw2 và Cw4 có thể được hiểu chi tiết qua các khía cạnh dưới đây: Bản chất của HLA-Cw2 và HLA-Cw4 (hay HLA-C*02 và HLA-C*04), đây là các nhóm alen cụ thể của gen HLA-C. Chức năng sinh học: Chúng hoạt động như một "chứng minh thư" của tế bào.
Khi tế bào bị nhiễm virus hoặc biến đổi thành ung thư, các phân tử HLA này sẽ cắt nhỏ protein bất thường và trình diện lên bề mặt tế bào để kích hoạt các tế bào T gây độc (CD8+) và tế bào giết tự nhiên (NK) đến tiêu diệt. Trong di truyền học, haplotype là một cụm các alen thuộc các locus gen khác nhau nằm gần nhau trên cùng một nhiễm sắc thể (ở người là nhiễm sắc thể số 6) và thường được di truyền cùng nhau từ bố hoặc mẹ.
Do các gen HLA (như HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DR) nằm cực kỳ sát nhau, chúng có hiện tượng mất cân bằng liên kết (Linkage Disequilibrium). Điều này có nghĩa là một alen HLA-C cụ thể thường có xu hướng "đi đôi" với các alen HLA-A hoặc HLA-B cố định tạo thành một haplotype đặc trưng theo chủng tộc: Haplotype chứa Cw4: Trong nhiều quần thể (đặc biệt là Đông Nam Âu và một số vùng châu Á), Cw4 rất hay đi kèm với alen B35 tạo thành haplotype Cw4-B35 hoặc cụm rộng hơn là A2-Cw4-B35. Haplotype chứa Cw2: Thường liên kết chặt chẽ với các alen khác thuộc nhóm HLA-B (như B27 hoặc B44) tùy thuộc vào sắc tộc của quần thể nghiên cứu.
Hình 5. Sơ đồ giả thuyết rằng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) có thể thúc đẩy sự suy kiệt tế bào T, nên thúc đẩy sự phát triển của Demodex, tương tự như những gì xảy ra với khối u. Hình này tập hợp thông tin từ bệnh lý khối u, từ các nghiên cứu về Demodex spp. và bệnh trứng cá đỏ và từ giả thuyết được xây dựng trong hình. Trong bệnh lý khối u, người ta biết rằng khối u tiết ra VEGF, chất này thúc đẩy sự phát triển của chúng thông qua các đặc tính thúc đẩy hình thành mạch máu, nhưng cũng bằng cách thúc đẩy sự suy kiệt tế bào T: khi VEGF được liên kết bởi thụ thể VEGF (VEGF-R2) có trên tế bào lympho T gây độc tế bào CD8 +, các thụ thể ức chế, chẳng hạn như chết tế bào theo chương trình 1 (PD-1), kháng nguyên tế bào lympho T gây độc tế bào (CTLA-4), miền immunoglobulin và mucin 3 của tế bào T (TIM-3), hoặc protein gen kích hoạt tế bào lympho 3 (LAG-3), được biểu hiện trên bề mặt tế bào lympho;
Khi các thụ thể này liên kết với các phối tử của chúng, được biểu hiện bởi các khối u, điều này gây ra mất chức năng của tế bào lympho, với sự tích tụ các tế bào T điều hòa, phản ánh sự suy kiệt tế bào T. Trong da, VEGF được sản xuất bởi các tế bào sừng và nguyên bào sợi dưới sự kích thích của tia cực tím (UV) B và tăng lên trong lớp hạ bì ở bệnh trứng cá đỏ, cả trong bệnh trứng cá đỏ thể ban đỏ giãn mạch (ETR) và bệnh trứng cá đỏ thể sẩn mụn mủ (PPR). VEGF có thể đóng vai trò tương tự trong bệnh trứng cá đỏ như trong bệnh lý khối u và hợp tác với các tế bào dendritic dung nạp để gây ra sự suy kiệt tế bào T. Thụ thể PD-1, được tạo ra trên bề mặt tế bào T hiệu quả bằng khớp thần kinh của nó với VEGF, liên kết với phối tử chết theo chương trình 1 (PD-L1), được biểu hiện trên bề mặt của các tế bào hình cây/ hình tua dung nạp: Khớp thần kinh này sau đó gây ra mất chức năng tế bào T. Các tế bào tua dung nạp có thể được kích thích bởi Demodex spp., lymphopoietin mô đệm tuyến ức (TSLP), vitamin D3 ( 1,25 D3) và/hoặc glucocorticoid và quá trình sản xuất cũng được thúc đẩy bởi VEGF.
Demodex spp. kích hoạt phản ứng miễn dịch theo con đường thụ thể giống Toll 2 (TLR2), gây ra sự gia tăng sản xuất peptide cathelicidin, LL-37, và sau đó là sự hình thành mạch máu và viêm. Vì LL-37 kích thích hoạt động của các tế bào nội mô sau khi tiếp xúc với tia UV và có thể dẫn đến tăng độ nhạy cảm với bức xạ UVB, về mặt lý thuyết, Demodex pp. cũng có thể góp phần làm tăng độ nhạy cảm của da với tia UVB. Điều này cho thấy một vòng luẩn quẩn bao gồm sự sinh sôi nảy nở của KST, TLR2, LL-37, độ nhạy cảm với tia UVB và VEGF, tạo ra mối liên hệ sinh lý bệnh giữa ETR và PPR.
Nguồn: https://link.springer.com/article/10.1007/s13555-020-00458-9
Ý nghĩa y học và lâm sàng: Việc xác định các haplotype HLA-C (bao gồm Cw2 và Cw4) có vai trò rất quan trọng trong cấy ghép tạng và tế bào gốc: Độ tương thích về HLA (trong đó có HLA-C) giữa người hiến và người nhận càng cao thì tỷ lệ đào thải mảnh ghép càng thấp. Mối liên quan đến bệnh lý: Một số haplotype HLA-C nhất định có liên quan đến việc tăng hoặc giảm nguy cơ mắc các bệnh tự miễn (như vảy nến, viêm cột sống dính khớp) hoặc khả năng kiểm soát một số loại virus (như HIV, HCV).
Từ một nghiên cứu khác, người ta thấy số lượng tuyệt đối của tế bào CD3+, CD4+, CD8+ và CD16+, tỷ lệ CD3+/CD20+ và hoạt động chức năng của bạch cầu thấp hơn đáng kể ở những người bị nhiễm Demodex spp. Ngược lại, không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ phần trăm và số lượng tuyệt đối của tế bào CD20+, phức hợp miễn dịch lưu hành, hoạt động và chỉ số thực bào cũng như nồng độ kháng thể IgA, IgM và IgG giữa những người bị nhiễm Demodex spp. và nhóm đối chứng. Di truyền và miễn dịch tế bào của con người đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ chống lại bệnh do Demodex spp. Ấu trùng Demodex spp. có khả năng điều chỉnh hệ miễn dịch của con người để chúng có thể sống sót và sinh sống trên da người mà không bị hệ miễn dịch của con người tiêu diệt.
Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của bệnh Demodex spp. chưa được xác định rõ và vẫn còn là một chủ đề gây tranh cãi. Demodex spp. sống cân bằng với hệ miễn dịch của con người trong môi trường vi mô thích hợp. Hệ miễn dịch của con người có tác dụng ức chế sự sản sinh của Demodex spp. , giữ cho số lượng được kiểm soát mà không gây ra phản ứng viêm hoặc bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào. Ngược lại, Demodex spp. cũng có thể gây ức chế miễn dịch cục bộ, cho phép chúng tồn tại trên da người.
Hệ thống cân bằng này bao gồm môi trường vi mô, Demodex spp. và hệ miễn dịch của con người. Bất cứ khi nào sự cân bằng này thay đổi, nó có thể gây ra các triệu chứng lâm sàng của bệnh do Demodex spp. Sự suy giảm hệ miễn dịch cục bộ, như đã được báo cáo trước đây ở những bệnh nhân thường xuyên sử dụng steroid bôi ngoài da và các chất điều hòa miễn dịch khác, đã dẫn đến sự gia tăng số lượng Demodex spp. trên mặt họ.
Sự thay đổi trong môi trường vi mô của da mặt cũng có thể làm thay đổi số lượng Demodex spp. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân mắc bệnh trứng cá đỏ có sự gia tăng độ pH trên da mặt và giảm mức độ hydrat hóa bề mặt da, cùng với thành phần axit béo bất thường của lớp lipid bề mặt da. Tất cả những lý do này có thể là nguyên nhân khiến bệnh nhân mắc bệnh trứng cá đỏ có mật độ Demodex spp. cao trên da mặt. Sự cân bằng giữa Demodex pp. và các vi sinh vật cộng sinh khác sống trong đơn vị tuyến bã nhờn như nấm men Malassezia và vi khuẩn Propionibacterium acnes có thể làm thay đổi thành phần bã nhờn trong nang tóc và ảnh hưởng đến sự sinh sôi của Demodex. Sự sinh sản bất thường của Demodex spp. có thể gây viêm. Demodex spp. sử dụng enzyme lipase để tiêu hóa chất béo từ bã nhờn. Các enzyme lipase này cũng đóng vai trò trong việc tiêu hóa vi khuẩn hoặc các vi sinh vật khác trong nang tóc.
Hình 6. Cơ chế sinh bệnh của bệnh Demodicosis.
Quá trình này có thể gây thoái hóa biểu mô nang tóc, làm tăng số lượng Demodex spp., dẫn đến phá hủy nang tóc nhiều hơn và viêm quanh nang tóc. Demodex spp. hoạt động như một vật mang vi khuẩn Bacillus oleronius, có thể hoạt động như một tác nhân gây bệnh đồng thời trong quá trình phát triển viêm ở bệnh trứng cá đỏ bằng cách gây ra và kích hoạt bạch cầu trung tính. Người ta cũng phát hiện ra rằng Demodex spp.
(Hết Phần 2) ----> (Tiếp theo Phần 3)
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang & Ths.Bs.Châu Văn Khánh
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn