SỐT RÉT BỊ LOẠI TRỪ KHÔNG CÓ NGHĨA LÀ KHÔNG CÒN CA BỆNH HIỆN HỮU
1. Không còn lây truyền sốt rét hoặc gần loại trừ sốt rét tại địa phương không có nghĩa là có thể an tâm giảm hoặc gián đoạn khả năng điều trị
Từ một số sự kiện về các bệnh nhân sốt rét nặng và sốt rét ác tính xảy ra vào tháng 7 và tháng 9 năm 2026, các bệnh nhân mắc sốt rét do Plasmodium falciparum được nhập viện tại Viện Y học Nhiệt đới thuộc BV Bạch Mai, Hà Nội. Cả hai đều có biến chứng nặng đa cơ quan, đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, bệnh viện được cho là chỉ còn đủ artesunate dạng tiêm để điều trị cho một bệnh nhân. Sau khi Bộ Y tế đề nghị hỗ trợ khẩn cấp, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) tại Campuchia đã cung cấp cho Việt Nam 150 liều thuốc và cả hai bệnh nhân đều được cứu sống.
Một trường hợp khác xảy ra tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, bệnh nhân trở về từ nước ngoài và mắc sốt rét do P. falciparum thể ác tính. Tại thời điểm đó, artesunate không có sẵn trong khu vực vì thuốc dự trữ đã hết hạn sử dụng. Khi đó phải cầu cứu nguồn thuốc từ tại Viện Y học Nhiệt đới thuộc BV Bạch Mai, thành phố Hà Nội, thuốc phải được vận chuyển từ Hà Nội chuyển vào Thành phố Hồ Chí Minh, với khoảng cách hơn 1.600 km. Gần đây nhất là 2 bệnh nhân sốt rét cũng ngoại lai đi từ Châu Phi về Đà Nẵng cũng rơi vào tình huống tương tự.
Những trường hợp này cho thấy một số vấn đề trong việc bảo đảm nguồn thuốc sốt rét thiết yếu nói chung và sẵn sàng thuốc artesunate lọ để điều trị sốt rét ác tính là rất cần thiết, phân phối thuốc và theo dõi hạn sử dụng để luôn có sự dự trù cấp thêm kịp thời. Quan trọng hơn, chúng cho thấy thuốc điều trị sốt rét có thể “chưa sẵn có khi nguồn thuốc cũ đã hết hạn sử dụng”, ngay cả khi một quốc gia đã đạt được những tiến bộ lớn trong phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét.
2. Loại trừ sốt rét không có nghĩa là không còn ca bệnh sốt rét trong Quốc gia đó!
Những trường hợp sốt rét trên cho thấy hầu hết các ca ngoại lai trở về và nhập viện muộn tại các bệnh viện lớn, tuyến cuối tại thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và thành phố Đà Nẵng trên cho thấy cần quan tâm nhiều hơn đến khả năng tiếp cận thuốc điều trị sốt rét ở các khu vực này nói riêng và ở các quốc gia đang tiến dần tới loại trừ bệnh sốt rét. Việt Nam đang trên lộ trình tiến tới và hiện chưa được TCYTTG công nhận là quốc gia đã loại trừ sốt rét (LTSR).
Tuy nhiên, số ca mắc đã giảm đáng kể theo từng năm và khu vực bệnh lưu hành đã thu hẹp đáng kể và Việt Nam đặt mục tiêu loại trừ sốt rét vào năm 2030. Phần lớn số ca bệnh hiện nay chỉ đang còn tồn tại ở tỉnh Khánh Hòa (nhiều nhất), tiếp đó là ở Quảng Trị và số còn lại là ca sốt rét ngọai lại hay nhập khẩu trở về từ các quốc gia châu Phi và Á (như Hải Phòng, Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và đặc biệt ở Hà Tĩnh và Nghệ An).
Khi số ca sốt rét trở nên ít gặp, thầy thuốc lâm sàng cũng ít đối mặt với sốt rét và vì thế trở nên “lãng quên và mất cảnh giác với sốt rét”, nhu cầu sử dụng thuốc giảm xuống và không cò phân bổ thuốc đầy đủ hay diện rộng như trước đây. Điều này có thể làm cho việc mua thuốc khó khăn hơn, lượng thuốc dự trữ giảm đi và một số thuốc có thể hết hạn trước khi được sử dụng tại một số cơ sở y tế. Đồng thời, nhân viên y tế có ít cơ hội gặp và điều trị bệnh nhân sốt rét hơn, nên sẽ mai một kiến thức và dễ bỏ sót chẩn đoán hoặc quên chi định để làm xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét (KSTSR).
Ngay cả khi một quốc gia đã được TCYTTG công nhận loại trừ sốt rét, vẫn có thể xuất hiện các trường hợp mắc bệnh từ nước khác trở về hoặc nhập cảnh (imported malaria cases). Trong một số điều kiện, những trường hợp này có thể làm xuất hiện trở lại sự lây truyền (tái lập lan truyền sốt rét) tại địa phương do còn tồn tại muỗi Anopheles spp. đặc hiệu.
Vì vậy, khi quốc gia đó đã được công nhận loại trừ sốt rét có nghĩa là đã ngừng được sự lây truyền tại địa phương và không còn ca nội địa trong vùng, chứ không có nghĩa là không còn nguy cơ xuất hiện ca bệnh hoặc có thể giảm khả năng chẩn đoán và điều trị sốt rét.
3. Cần duy trì và nâng cao hệ thống cung cấp chẩn đoán và thuốc điều trị sốt rét!
Mặc dù khi số ca sốt rét giảm xuống đến mức rất thấp, thì việc duy trì một lượng lớn thuốc dự trữ có thể không cần thiết, nhưng phải có. Tuy nhiên, nếu lượng thuốc giảm quá mức, hoặc thậm chí hết hạn và hết thuốc đồng loạt, sẽ dẫn đến hậu quả khâu điều trị có thể bị chậm trễ khi xuất hiện ca bệnh, dẫn đến sốt rét thường chuyển thành sốt rét nặng và ác tính, kẻ cả tử vong. TCYTTG khuyến cáo điều trị sốt rét nặng bằng artesunate (lọ) đường tiêm trong trường hợp sốt rét nặng hoặc ác tính, cần dugf thuốc tiêm đến khi bệnh nhân tỉnh táo hòa toàn và có thể uống thuốc được, cần chuyển sang thuốc chống sốt rét đường uống để hoàn thành liệu trình điều trị theo Hướng dẫn Quốc gia mới nhất.
Sốt rét do P. falciparum thể nặng có thể diễn biến nhanh và gây tổn thương suy đa phủ tạng (hệ thần kinh trung ương, suy hô hấp, suy thận, sốc và suy tuần hoàn, thậm chí tử vong). Bệnh cũng có thể bị bỏ sót vì các biểu hiện như sốt, rối loạn ý thức hoặc suy giảm chức năng cơ quan có thể gặp trong nhiều bệnh truyền nhiễm khác.
Các bệnh nhân ghi nhận tại Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Đà Nẵng đều có tiền sử sống hoặc đi lại ở các quốc gia có sốt rét lưu hành của Châu Phi, Châu Á (Campuchia, Nigeria, Angola, Guinea,…). Do đó, các quốc gia vẫn cần duy trì khả năng phát hiện sớm và điều trị kịp thời sốt rét, ngay cả khi số ca bệnh trong nước đã giảm xuống rất thấp.
4. Cần có kế hoạch cung cấp vật tư trang thiết bị chẩn đoán và dự trữ, cung ứng thuốc!
TCYTTG khuyến cáo rằng giai đoạn cuối của quá trình tiến tới LTSR cần có các biện pháp trụ cột, quan trọng và phù hợp với điều kiện của từng quốc gia. Tuy nhiên, vấn đề bảo đảm vật tư chẩn đoán (kính hiển vi, dung dịch giêm sa, lam kính, dung dịch đệm, test chẩn đoán nhanh), thuốc điều trị sốt rét thiết yếu thường nhận được ít sự quan tâm hơn so với giám sát bệnh, kiểm soát véc tơ và điều tra và quản lý ca bệnh.
Hợp tác quốc tế có thể giúp giải quyết khó khăn trong việc mua những trang thiết bị và thuốc thiết yếu nhưng ít được sử dụng. UNICEF có thỏa thuận với một số nhà sản xuất về cung cấp thuốc chống sốt rét, trong đó có artesunate dạng tiêm. Quỹ Toàn cầu cũng cung cấp các thuốc sốt rét đạt tiêu chuẩn chất lượng cho những quốc gia đủ điều kiện. Những cơ chế hỗ trợ này có thể thời gian qua đã giúp các quốc gia có nhu cầu sử dụng thuốc thấp vẫn duy trì được nguồn thuốc cần thiết. Tuy nhiên, không phải nước nào cũng có thể tiếp cận ngay các nguồn hỗ trợ này.
Không nhất thiết phải dự trữ tất cả các loại thuốc chống sốt rét tại mọi cơ sở y tế. Thay vào đó, cần xây dựng hệ thống dự trữ phù hợp với nguy cơ mắc bệnh và điều kiện của từng khu vực, linh hoạt văn bản và cơ chế luân chuyển khi cần thiết. Các bệnh viện tuyến trên cần duy trì lượng thuốc dự trữ cần thiết, thường xuyên kiểm tra hạn sử dụng và theo dõi số lượng thuốc còn lại. Những cơ sở không có artesunate lọ cần có quy trình rõ ràng để có thể nhanh chóng nhận thuốc từ cơ sở khác thông qua các văn bản hợp lý.
Các tỉnh cần chung tay giải quyết các vấn đề tồn đọng trên! Ở những nơi rất ít khi có ca bệnh, có thể cân nhắc mua thuốc tập trung, sử dụng kho thuốc chung hoặc xây dựng cơ chế để chuyển thuốc giữa các địa phương và quốc gia khi cần thiết, có thể đưa nguồn cung này vào thanh toán theo chế độ bảo hiểm y tế. Khả năng sẵn sàng cần được đánh giá dựa trên một số tiêu chí như: thuốc có sẵn hay không, mất bao lâu để đưa thuốc đến cơ sở điều trị, nhân viên y tế có được đào tạo hay không và hệ thống có đáp ứng được trong các tình huống giả định hay không.
Hỗ trợ khẩn cấp, như trường hợp đã xảy ra tại Việt Nam trong thời gian qua vẫn rất cần thiết, nhưng các tuyến không nên để bị động. Tuy nhiên, đây nên là giải pháp bổ sung cho hệ thống cung cấp trang thiết bị và thuốc số rét thường xuyên, chứ không thể thay thế hệ thống này một cách trọn vẹn.
5. Không nên đánh đồng khái niệm “Thuốc hết hạn không nhất thiết có nghĩa là dự trữ thuốc thất bại” và không nên “e ngại” lo sợ thủ tục thanh lý thuốc mà không dám dự trù thuốc!
Việc đánh giá khả năng chuẩn bị vật tư, tang thiết bị và thuốc sốt rét không nên chỉ dựa vào số lượng thuốc đã được sử dụng, một số thuốc có thể hết hạn mà chưa được sử dụng. Điều này không nhất thiết có nghĩa là việc dự trữ thuốc không hiệu quả. Đó có thể là chi phí cần thiết để duy trì nguồn thuốc sẵn sàng trong trường hợp xuất hiện ca bệnh.
Tuy nhiên, cần giảm lượng thuốc bị lãng phí bằng cách điều chuyển thuốc giữa các cơ sở trước khi thuốc hết hạn, phân phối thuốc đến nơi có nhu cầu, sử dụng những thuốc có thời hạn bảo quản dài hơn và thường xuyên đánh giá lại nhu cầu thực tế. TCYTTG và các tổ chức tài chính quốc tế có thể hỗ trợ các quốc gia trong việc mua thuốc, thay thế thuốc hết hạn, kiểm soát chất lượng và vận chuyển thuốc trong tình huống khẩn cấp. Trong một số trường hợp, kho thuốc chung của khu vực có thể phù hợp hơn việc mỗi quốc gia duy trì một kho dự trữ lớn riêng biệt.
6. Cùng chung tay “Trách nhiệm với hệ thống y tế”
Mỗi quốc gia vẫn phải bảo đảm lượng thuốc tối thiểu, duy trì khả năng tiếp cận chẩn đoán và điều trị, đồng thời tiếp tục đảm bảo hệ thống giám sát sốt rét hoạt đông hiệu quả. TCYTTG và các đối tác quốc tế có thể hỗ trợ dự báo nhu cầu thuốc, mua thuốc, xây dựng kế hoạch sau khi loại trừ và cung cấp thuốc trong các tình huống khẩn cấp.
Đồng thời, gần 5 năm qua, nhiều thuốc sốt rét không còn được các công ty dược trong nước sản xuất và cung cấp nguồn nữa, nên việc cung ứng lệ thuộc nhiều tù nước ngoài. Các trường hợp thiếu thuốc hoặc có nguy cơ thiếu thuốc cần được ghi nhận và báo cáo. Đây là cơ sở để phát hiện sớm những vấn đề trong hệ thống cung cấp thuốc và có biện pháp xử lý.
Các đơn vị chức năng, có thẩm quyền liên quan đến việc cung ứng, nhận nguồn thuốc và vật tư trang thiết bị từ các Tổ chức Quốc tế hỗ trợ nhanh chóng phối hợp, hỗ trợ và giúp đỡ các thủ tục pháp lý của từng quốc gia để nguồn vật tư, trang thiết bị và thuốc được phân bổ đến tận cơ sở y tế càng sớm, càng tốt, giảm bớt gánh nặng bệnh tật, giảm biến chứng và tử vong liên quan đến sốt rét.
7. Ngành y tế cần duy trì các trụ cột trong phòng chống và LTSR
Giám sát và ứng phó ngay cả khi một khu vực đạt được trạng thái loại trừ sốt rét (không còn ca nhiễm nội địa), hệ thống y tế vẫn phải cần duy trì dự trữ thuốc sốt rét để xử lý các ca bệnh ngoại lai (từ vùng khác hay từ nước ngoài nhập vào) và ngăn ngừa dịch bệnh tái bùng phát; Quản lý ổ dịch và ca bệnh sót lại, loại bỏ các ký sinh trùng sốt rét còn sót lại trong cộng đồng đòi hỏi các biện pháp can thiệp kết hợp, bao gồm sử dụng thuốc điều trị kịp thời cho các trường hợp phát hiện mới hoặc phản ứng khoanh vùng ổ dịch;
Kho dự trữ thiết yếu: Các thuốc như thuốc phối hợp có chứa artemisinin (ACTs), chloroquine, artesunate lọ, quinine hay các thuốc diệt giao bào/thể ngủ (như primaquine, tafenoquine) vẫn là một phần không thể thiếu trong cơ chế phòng ngừa tái nhiễm và duy trì an ninh y tế.
Kinh nghiệm của Việt Nam cho thấy một vấn đề quan trọng, khi sốt rét gần được loại trừ, hệ thống y tế không thể ngừng chuẩn bị cho việc chẩn đoán, điều trị và quản lý ca bệnh. Các cơ sở y tế vẫn cần có khả năng phát hiện và điều trị những trường hợp sốt rét từ nước ngoài hoặc từ vùng có bệnh lưu hành trở về. Đồng thời, cần tiếp tục phòng ngừa khả năng bệnh tái lập lây truyền trở lại (prevention of re-establishment of malaria) trong cộng đồng, duy trì các yếu tố bền vững. Nếu thuốc không được cung cấp kịp thời, bệnh nhân có thể tử vong dù bệnh này có thể điều trị khỏi được.
Để loại trừ sốt rét, cần sử dụng thuốc chống sốt rét theo cách khác so với điều trị thông thường. Khi điều trị bệnh nhân, mục tiêu là tiêu diệt nhiều ký sinh trùng ở một số ít người bệnh, trong khi việc loại trừ bệnh sốt rét liên quan đến việc tiêu diệt một số ít ký sinh trùng ở nhiều người khỏe mạnh. Có những biện pháp y tế công cộng tiêu chuẩn để đạt được mức độ nhiễm sốt rét rất thấp; điều khó khăn là chuyển từ mức thấp sang không còn sốt rét.
Mặc dù việc điều trị bằng thuốc hàng loạt đã được sử dụng thành công ở Trung Quốc, nhưng vẫn chưa rõ làm thế nào để áp dụng các phương pháp này cho các quần thể khác, đặc biệt là những quần thể có nhiều người bị thiếu hụt enzyme G6PD. Primaquine và xanh methylene là hai trong số những loại thuốc chống sốt rét lâu đời nhất và là những phương pháp đã được chứng minh hiệu quả trong việc tiêu diệt các giai đoạn lây truyền giao tử.
Các tác dụng phụ và phác đồ điều trị dài ngày khiến cả primaquine và xanh methylene đều không phù hợp với mô hình điều trị bằng thuốc hàng loạt được sử dụng trong các chiến dịch điều trị. Một chất tương tự primaquine tác dụng kéo dài, tafenoquine đã và đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng cuối cùng và có thể đóng một vai trò nào đó trong việc loại bỏ các thể ngủ đông sốt rét tái phát khỏi quần thể. Các hợp chất hóa học mới khác như imidazole-piperazine KA156 đang trong quá trình phát triển, có tiềm năng chống lây truyền mặc dù điều này chưa được chứng minh trong các thử nghiệm thực địa cho đến nay. Loại trừ sốt rét sẽ đòi hỏi một cách tiếp cận đa diện, nhất thiết phải bao gồm các phương pháp mới sử dụng thuốc để tiêu diệt các quần thể ký sinh trùng còn sót lại nhỏ sau khi các tác động chính đến sức khỏe cộng đồng do bệnh sốt rét gây ra đã biến mất.
Điều trị bằng thuốc chống sốt rét hiệu quả làm giảm sự lây truyền bệnh sốt rét! Chỉ riêng điều này thôi cũng có thể làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ hiện mắc sốt rét, mặc dù hiệu quả sẽ lớn hơn ở những khu vực có tỷ lệ lây truyền thấp, nơi có tỷ lệ lớn hơn người mang mầm bệnh có triệu chứng và được điều trị bằng thuốc sốt rét. Điều trị hiệu quả có tác động lớn hơn đến sự lây truyền sốt rét do Plasmodium falciparum gây ra, trong đó quá trình hình thành giao bào bị trì hoãn, so với các loại sốt rét ở người khác, trong đó đỉnh điểm của sự hình thành giao bào và khả năng lây truyền với đỉnh điểm của mật độ ký sinh trùng vô tính. Giao bào P. falciparum trưởng thành có khả năng kháng thuốc cao hơn và chỉ bị ảnh hưởng bởi artemisinin và 8-aminoquinoline.
(Hết Phần 1) ----> (Tiếp theo Phần 2)
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang & Ths.Bs. Châu Văn Khánh
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn