Năm 2006, Bộ Y tế Trung Quốc đã công bố các khuyến nghị về tiêu chí chẩn đoán bệnh giun phổi Angiostrongylus spp. và đề xuất ba định nghĩa trường hợp: (i) Nghi ngờ; (ii) Lâm sàng và (iii) Được chẩn đoán bằng phương pháp ký sinh trùng. Tiền sử ăn uống (C1), biểu hiện lâm sàng (C2), tăng BCAT trong máu (C3), tăng BCAT trong dịch não tủy (C4), dương tính huyết thanh (C5) và sự hiện diện của ký sinh trùng trong dịch não tủy hoặc các vị trí khác (C6) là các tiêu chí được đề xuất. Bệnh giun phổi Angiostrongylus spp. nghi ngờ được xem xét khi quan sát thấy sự kết hợp của hai tiêu chí từ C1 đến C5. Chẩn đoán lâm sàng được xem xét khi có C1, C2, C3 và C4. Bệnh giun phổi Angiostrongylus spp. được xác nhận khi chứng minh được sự hiện diện của ký sinh trùng (C6).
Năm 2018, Nhóm chuyên đề Tiểu bang ở Hawaii (Mỹ) đã chuẩn bị các hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị NA. Bản cập nhật sau đó đã được công bố vào năm 2020. Các hướng dẫn sau này xem xét hai loại chẩn đoán: Nghi ngờ và xác định, hoặc được xác nhận bằng cách xác định ký sinh trùng hoặc phát hiện DNA bằng PCR. Chẩn đoán nghi ngờ được thiết lập bởi: (i) Các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng, (ii) Tiền sử tiếp xúc và (iii) Tăng BCAT trong dịch não tủy.
Đau đầu là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất và có thể xảy ra khi không có các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh khác. Cứng cổ và sốt cũng xuất hiện lần lượt trong 15% và 40% trường hợp, và thường xảy ra ở trẻ em. Trong số các biểu hiện ít phổ biến hơn, rối loạn cảm giác (dị cảm và tăng cảm giác) và đau cơ di chuyển có thể là dấu hiệu quan trọng để chỉ ra bệnh giun mạch thần kinh, cần được nghiên cứu kỹ lưỡng trong các nghiên cứu lâm sàng triển vọng. Các triệu chứng sớm khác có thể là các triệu chứng tiền triệu; tức là những triệu chứng do tổn thương sinh lý và thần kinh do ấu trùng di chuyển (ATDC) từ đường tiêu hóa vào hệ thần kinh trung ương. Có khả năng mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng tiền triệu có liên quan trực tiếp đến số lượng giun tham gia vào nhiễm trùng. Ấu trùng cố gắng xâm nhập vào thành đường tiêu hóa có thể gây ra các triệu chứng như buồn nôn, nôn mửa, đau bụng hoặc tiêu chảy. Sự di chuyển của ấu trùng qua gan, thận và phổi có thể gây ra khó chịu, sốt nhẹ, ho, các triệu chứng giống vàng da và tiểu ra máu. Ấu trùng mắc kẹt dưới da có thể gây phát ban hoặc các triệu chứng giống ngứa. Các triệu chứng tiền triệu không đặc hiệu. Do đó, trừ khi có mức độ nghi ngờ nhiễm trùng cao, nếu không sẽ khó cảnh báo bác sĩ.
Tăng BCAT trong DNT là một chỉ số chính khác cho NA và xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân. Cho đến nay, định nghĩa về “tăng BCAT trong dịch não tủy” vẫn còn gây tranh cãi. Một số tác giả coi bất kỳ số lượng BCAT nào cũng là bất thường, trong khi các tác giả khác đã chọn 10% hoặc số lượng tuyệt đối là 10 bạch cầu ái toan làm ngưỡng. Mức độ tăng BCAT hiện diện có thể là một chỉ số mạnh hơn cho NA và bệnh nhân có ≥ 40% có nhiều khả năng mắc NA. Trong một số trường hợp, chỉ có chọc dò tủy sống theo dõi mới có thể phát hiện tăng BCAT trong DNT. Tuy nhiên, việc thiếu nhuộm màu thích hợp và đếm phân biệt các tế bào trong DNT có thể ngăn cản việc chứng minh phản ứng viêm tăng BCAT trong mô và dịch màng não. Các bác sĩ được khuyến khích kiểm tra đối chiếu với kết quả phòng xét nghiệm để xác định xem liệu đã kiểm tra thích hợp hay chưa.
Các khu vực lây truyền khác nhau có thể có hành vi tiếp xúc chủ yếu là cố ý hoặc không cố ý. Ví dụ, ở Thái Lan, thói quen ăn uống cố ý tạo điều kiện thuận lợi cho việc lây truyền; trong khi ở Hawaii (Mỹ), việc ăn phải thức ăn hoặc nước bị ô nhiễm thường là không cố ý. Các trường hợp nghiêm trọng hơn ở Hawaii có thể là do ăn phải nhiều ấu trùng hơn do gánh nặng nhiễm trùng cao của các loài ốc sên trên cạn. Có thể không có tiền sử tiếp xúc rõ ràng, ngày tiếp xúc chính xác rất quan trọng cần xem xét vì thời gian ủ bệnh đối với NA thường từ 1 đến 3 tuần, mặc dù đã có báo cáo về thời gian ủ bệnh dài đến 1 năm. Ngoài vai trò đã biết của một số loại thực phẩm là nguồn lây nhiễm, còn có dấu hiệu cho thấy ấu trùng có thể được ăn phải trong nước uống (Bảng 1). Do đó, kiến thức về các khu vực lây truyền đang hoạt động có thể giúp tăng cường và duy trì nhận thức về NA, giúp xác định các trường hợp để điều trị sớm và thúc đẩy việc phòng ngừa bệnh nặng hơn.
Ở các khu vực lưu hành bệnh, kiến thức và sự chú ý đến các biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu (sốt, buồn nôn, nôn mửa, kích thích, mệt mỏi) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc chẩn đoán và điều trị sớm. Cần tiếp tục nghiên cứu để giảm thời gian chẩn đoán, có lẽ các xét nghiệm bắt giữ kháng nguyên đối với máu, phân hoặc nước tiểu sẽ hữu ích. Điều trị sau phơi nhiễm bằng pyrantel đã được chứng minh là đầy hứa hẹn, mặc dù tính phù hợp lâm sàng của nó vẫn chưa được chứng minh, đặc biệt là khi xem xét khung thời gian rất ngắn từ khi tiếp xúc đến khi ngăn ngừa hiệu quả sự di chuyển của ấu trùng qua niêm mạc ruột.
Mặc dù một số xét nghiệm huyết thanh đã được phát triển, nhưng những hạn chế liên quan đến phản ứng chéo, chuyển đổi huyết thanh muộn và đánh giá độ chính xác chưa đầy đủ đã ngăn cản những kết quả này trở thành bằng chứng xác nhận. Tương ứng, trong phân loại được đề xuất hiện tại, xét nghiệm huyết thanh dương tính được coi là một tiêu chí phụ. Chuyển đổi huyết thanh sẽ hữu ích để xác nhận chẩn đoán khi không thể thu thập DNT và có sẵn xét nghiệm chẩn đoán chính xác. Các hướng dẫn được đề xuất ủng hộ việc điều trị sớm các trường hợp “có thể” (không có nguyên nhân rõ ràng khác), cũng như các trường hợp NA đã được xác nhận (Bảng 2). Một ngoại lệ có thể đối với khuyến nghị điều trị sớm là sự phục hồi nhanh chóng (dưới 24 giờ) khỏi đau đầu và các khiếm khuyết thần kinh khác mà không có bất kỳ biểu hiện lâm sàng nào gợi ý tổn thương não. Cần có các nghiên cứu tiền cứu để xác nhận và tối ưu hóa quy trình chẩn đoán và định nghĩa trường hợp.
Corticosteroid là nền tảng của việc quản lý NA vì chúng có khả năng làm giảm cả cường độ và thời gian đau đầu, nguyên nhân chính gây khó chịu ở bệnh nhân. Không nên dùng thuốc chống viêm không steroid cùng với corticosteroid vì làm tăng nguy cơ xuất huyết đường tiêu hóa trên. Các biện pháp giảm áp lực nội sọ, chẳng hạn như loại bỏ DNT lặp lại nhiều lần có tác dụng điều trị, đã được chứng minh là có hiệu quả và là một phương pháp điều trị triệu chứng được lựa chọn để giảm đau đầu dữ dội ở bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi NA. Corticosteroid có hiệu quả trong việc giảm viêm do sự hiện diện và di chuyển của giun, có thể sử dụng kết hợp với liều thuốc tẩy giun tăng dần để hạn chế phản ứng viêm do sự chết đi của một số lượng giun không xác định.
Thuốc chống giun nhóm benzimidazole, đặc biệt là albendazole, cũng được khuyến cáo mặc dù có nhiều tranh cãi về tính an toàn và hiệu quả của chúng. Để thảo luận chi tiết và các khuyến nghị về điều trị bệnh giun phổi, hãy tham khảo xem các báo cáo và đánh giá cụ thể từng nghiên cứu.
Tóm lại, dự kiến rằng bản sửa đổi toàn cầu hiện tại và các khuyến nghị cập nhật về chẩn đoán và điều trị NA sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho các nghiên cứu lâm sàng rất cần thiết, với việc sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán được chuẩn hóa dẫn đến các nghiên cứu so sánh tốt hơn về bệnh nhân từ các khu vực địa lý khác nhau. Các sửa đổi và cập nhật hiện tại, nhằm hỗ trợ các cuộc thảo luận và phát triển tiếp theo, cũng có thể giúp cung cấp các danh mục chẩn đoán được xác định rõ ràng cho việc giám sát sức khỏe cộng đồng và một chiến lược để mô tả đặc điểm tốt hơn các mẫu sinh học cho các nghiên cứu về độ chính xác của các công cụ chẩn đoán. Điều này đặc biệt quan trọng đối với việc đánh giá các phương pháp mới được phát triển để phát hiện sớm và đặc hiệu cũng như điều trị NA.
Chó, chim, ngựa và các loài động vật có vú khác là vật chủ ngẫu nhiên của Angiostrongylus cantonensis. Do vậy, phòng ngừa cho chó là “chìa khóa” và không nên cho chó ăn các vật chủ trung gian (động vật thân mềm) hoặc vật chủ ký sinh (giáp xác, cá hoặc ếch) còn sống hoặc chưa chín kỹ. Cần hết sức cẩn thận khi tiếp xúc với ốc sên hoặc sên trần. A. cantonensis là một loại ký sinh trùng lây truyền từ động vật sang người, gây viêm màng não tăng BCAT ở người.
Về tổng quan vòng đời và các giai đoạn phát triển:
+ Con trưởng thành được tìm thấy trong động mạch phổi của chuột và các loài gặm nhấm khác. Con đực dài 15-22mm và con cái dài 18-33mm. Ấu trùng giai đoạn đầu (L1) được tìm thấy trong phân chuột và có đặc điểm là phần đuôi bị khuyết, kích thước 270-300 µm;
+ Ấu trùng L1 được động vật thân mềm, vật chủ trung gian nuốt vào. Cả động vật thân mềm trên cạn và dưới nước đều được ghi nhận là vật chủ trung gian. Bên trong ốc sên, ấu trùng phát triển đến giai đoạn thứ ba (L3), giai đoạn gây nhiễm;
+ Chuột bị nhiễm bệnh khi ăn phải các loài động vật thân mềm hoặc vật chủ trung gian truyền bệnh (bao gồm cua, tôm, cá và ếch). Ấu trùng L3 xâm nhập vào ruột và di chuyển thụ động trong máu đến não, nơi chúng phát triển thành ấu trùng trưởng thành chưa hoàn thiện. Sau đó, chúng quay trở lại hệ tuần hoàn và trưởng thành trong động mạch phổi;
+ Các vật chủ ngẫu nhiên được báo cáo bao gồm chó, chim, ngựa, người và các loài linh trưởng không phải người, thú có túi và các động vật liên quan khác. Các vật chủ ngẫu nhiên bị nhiễm bệnh do ăn phải động vật thân mềm hoặc vật chủ trung gian.
Sự liên kết giữa các vật chủ và sự lây truyền giữa các vật chủ
+ Việc ăn (cố ý hoặc vô tình) động vật thân mềm bị nhiễm bệnh (sống hoặc chưa chín kỹ) là con đường lây truyền phổ biến nhất sang vật chủ có xương sống;
+ Các báo cáo cho thấy ốc sên chết trong nguồn nước có thể phát tán ấu trùng sống, có khả năng gây bệnh;
+ Việc ăn phải vật chủ trung gian (động vật giáp xác, cá, ếch) sống hoặc chưa chín kỹ cũng có thể là nguồn lây nhiễm cho vật chủ chính (chuột) hoặc các vật chủ ngẫu nhiên.
+ Các trường hợp nhiễm bệnh ở người đã được báo cáo tại hơn 30 quốc gia, chủ yếu ở một số khu vực thuộc châu Á, quần đảo Thái Bình Dương và vùng Caribe. Tại Mỹ, bệnh này được coi là đặc hữu ở Hawaii và đã được ghi nhận ở Florida, Alabama, Georgia, Louisiana, Oklahoma, Tennessee, Texas và California;
+ Nhiễm trùng có thể bị chẩn đoán thiếu chính xác do khó khăn trong chẩn đoán và các triệu chứng giống với các bệnh thần kinh khác.
Kiểm soát và phòng ngừa
+ Ngăn ngừa các vật chủ ngẫu nhiên tiềm năng (chó, chim, ngựa, v.v.) ăn phải động vật thân mềm và/hoặc vật chủ trung gian. Ngăn chặn các vật chủ vô tình uống nước có ốc sên chết;
+ Rửa sạch và kiểm tra kỹ lưỡng các loại rau quả bằng nước sạch để tránh vô tình ăn phải động vật thân mềm. Nấu chín kỹ thịt (động vật thân mềm, vật chủ trung gian) để tránh ăn phải ấu trùng gây bệnh.
+ Fenbendazole thường được sử dụng cho chó và các loài linh trưởng không phải người, mặc dù hiệu quả của nó còn gây tranh cãi. Moxidectin và milbemycin cũng đã được sử dụng cho chó nhiễm và cần theo dõi sát sao chó trong suốt quá trình điều trị để phát hiện các tác dụng phụ liên quan đến việc giun chết đi. Bệnh giun này ở mắt cần phải phẫu thuật để loại bỏ ấu trùng;
+ Con người là vật chủ ngẫu nhiên, nhiễm bệnh do ăn phải ấu trùng gây bệnh trong động vật thân mềm hoặc vật chủ trung gian. Nhiễm trùng dẫn đến viêm màng não tăng BCAT và có thể rất nghiêm trọng.
Các lựa chọn điều trị
Angiostrongylus cantonensis
Việc điều trị thường mang tính hỗ trợ, sử dụng thuốc giảm đau và corticosteroid để hạn chế phản ứng viêm. Việc hút DNT thường xuyên có thể giúp giảm đau đầu ở những bệnh nhân tăng áp lực nội sọ. Chưa có thuốc tẩy giun nào được chứng minh là hiệu quả trong điều trị triệt để và người ta lo ngại rằng thuốc tẩy giun có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng thần kinh do phản ứng toàn thân khi giun chết. Hiệu quả bất kỳ phác đồ nào cũng có thể khác nhau tùy theo vùng dịch tễ.
Một nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược về liệu trình điều trị 2 tuần bằng prednisolone (60 mg mỗi ngày chia làm 3 liều) cho thấy corticosteroid làm giảm thời gian đau đầu trung bình từ 13 ngày xuống còn 5 ngày và giảm nhu cầu chọc dò tủy sống lặp lại. Ngoài ra, 9,1% bệnh nhân được điều trị so với 45,5% nhóm đối chứng vẫn bị đau đầu sau 2 tuần. Trong hai loạt ca bệnh nhỏ (lần lượt 41 và 26 người lớn), bệnh nhân người lớn được cho dùng prednisolone 60 mg/ngày và thuốc tẩy giun (mebendazole 10 mg/kg/ngày hoặc albendazole 15 mg/kg/ngày trong hai tuần), kết quả là hết đau đầu trong thời gian trung bình 3 ngày ở nhóm dùng mebendazole và 4 ngày ở nhóm dùng albendazole mà không có tác dụng phụ nghiêm trọng. Do không có nhóm đối chứng, nên khó xác định liệu thuốc tẩy giun có mang lại lợi ích bổ sung hay không. So sánh kết quả từ thử nghiệm đối chứng giả dược với 2 loạt ca bệnh, 9,1% bệnh nhân điều trị bằng prednisolone đơn độc, 9,8% bệnh nhân điều trị bằng prednisolone-mebendazole và 11,5% bệnh nhân điều trị bằng prednisolone-albendazole vẫn bị đau đầu sau 2 tuần. Một thử nghiệm nhỏ so sánh trực tiếp liệu pháp đơn trị prednisolone với liệu pháp kết hợp prednisolone-albendazole cho thấy không có lợi ích nào khi thêm albendazole vào phác đồ điều trị.
Ngoài ra, có thể cần điều trị triệu chứng bổ sung đối với buồn nôn, nôn mửa và trong một số trường hợp là đau mãn tính do tổn thương thần kinh và teo cơ.
Angiostrongylus costaricensis
Hiện chưa có phương pháp điều trị nào được chứng minh hiệu quả hoàn toàn cho bệnh do A. costaricensis gây ra và có một số lo ngại rằng việc điều trị bằng thuốc tẩy giun có thể làm bệnh trở nên trầm trọng hơn. Các đợt cấp tính có thể tự khỏi hoặc cần điều trị bằng phẫu thuật đối với tình trạng viêm ruột. Thuốc mebendazole dạng uống hiện được phép sử dụng cho người tại Mỹ. Thuốc albendazole dạng uống hiện có sẵn để sử dụng cho người tại Mỹ.
Cần lưu ý rằng chẩn đoán nhiễm A. cantonensis được gợi ý mạnh mẽ khi các triệu chứng cho thấy viêm màng não do vi khuẩn, nhưng xét nghiệm lại cho thấy tăng bạch cầu ái eosin. Các trường hợp nhiễm A. costaricensis thường được chẩn đoán sau phẫu thuật bằng cách kiểm tra các mẫu bệnh phẩm. Các xét nghiệm huyết thanh học cho cả hai loài đã được phát triển nhưng không dễ dàng có sẵn.
(Hết Phần 2) ----> (Tiếp theo Phần 3)
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn