Trong bối cảnh toàn cầu hóa và sự gia tăng di biến động dân cư, việc đạt được mục tiêu loại trừ sốt rét (LTSR) đã khó, nhưng việc duy trì trạng thái không còn sốt rét còn thách thức hơn rất nhiều. Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG)) và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Mỹ (US.CDC) đã chỉ rõ: Ngay cả ở những khu vực không còn ca nhiễm nội địa trong nhiều thập kỷ (như Mỹ hay Sri Lanka), sự hiện diện của muỗi Anopheles spp. và nguy cơ mầm bệnh xâm nhập từ bên ngoài có thể tạo ra các chuỗi lây truyền tiềm ẩn trong cộng đồng và khả năng bùng phát lây truyền bất cứ lúc nào. Do đó, chiến lược hiện đại không chỉ dừng lại ở việc kiểm soát vector thụ động, mà đòi hỏi một sự chuyển đổi mô hình, biến hệ thống giám sát thành một biện pháp can thiệp cốt lõi. Khung giám sát này đòi hỏi sự tích hợp của dịch tễ học thực địa, côn trùng học, và đột phá nhất là giám sát sinh học phân tử.
Hình 1. Những vấn đề khi chuyển dịch từ chương trình Phòng chống sang Loại trừ sốt rét
Nguồn: Murta, F.L.G., Mendes, M.O., Sampaio, V.S. et al. Misperceptions of patients and health workers regarding malaria elimination in the Brazilian Amazon: a qualitative study. Malar J 18, 223 (2019). https://doi.org/10.1186/s12936-019-2854-3
Mặc dù nhiều quốc gia, chẳng hạn như Mỹ, đã loại trừ thành công bệnh sốt rét từ đầu những năm 1950, quốc gia này vẫn luôn đối mặt với nguy cơ sốt rét quay trở lại (tái thiết lập lây truyền). Với sự tồn tại dai dẳng của vector truyền bệnh và nguồn ca bệnh ngoại lai, 30 đợt bùng phát riêng biệt liên quan đến lây truyền qua muỗi nội địa đã xảy ra tại 8 tiểu bang từ năm 1980 đến 2003. Đáng chú ý, các đợt bùng phát do P. vivax phổ biến hơn nhiều so với P. falciparum, mặc dù tỷ lệ ca ngoại lai P. vivax được báo cáo thấp hơn trong những năm gần đây. Đợt bùng phát lây truyền nội địa gần nhất trước kỷ nguyên hiện đại xảy ra tại hạt Palm Beach, Florida vào năm 2003, với 8 ca mắc P. vivax được phát hiện. Do phần lớn cư dân tại các khu vực không có sốt rét lưu hành nên không có miễn dịch bảo vệ tự nhiên, việc nhiễm sốt rét có nguy cơ rất lớn tiến triển nhanh chóng thành sốt rét ác tính (SRAT) và tử vong do liên quan sốt rét (TVSR) nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Sau 20 năm vắng bóng sốt rét lây truyền nội địa, sự quay trở lại của căn bệnh này đã gây chấn động khi 10 ca bệnh được xác định trên 4 tiểu bang (Arkansas, Florida, Maryland và Texas) trong khoảng thời gian từ tháng 5 đến tháng 9 năm 2023. Phối hợp với US.CDC, các sở y tế tiểu bang và địa phương tại các khu vực này đã tiến hành các chiến dịch đáp ứng khẩn cấp từ tháng 5 đến tháng 11 năm 2023 nhằm giảm thiểu lây truyền thêm và xây dựng quy trình chuẩn bị cho các sự kiện lây truyền nội địa trong tương lai.
Hình 2. Diễn biến thời gian các đợt bùng phát sốt rét lây nhiễm nội địa ở Mỹ (1980- 2023).
Nguồn: DeVita TN, Morrison AM, Stanek D, Drennon M, Sarney E, Brennan W, Tomson K, Blackmore C, Broussard K, Duwell M, Blythe D, Rothfeldt L, Dulski T, Blount K, Ledford S, Blackburn D, Wallender E, Barratt JLN, Raphael BH, Lenhart AE, Ridpath AD, Mace KE, Williams SG, Beard CB, Parise ME, McElroy PD. Public Health Response to the First Locally Acquired Malaria Outbreaks in the US in 20 Years. JAMA Netw Open. 2025 Oct 1;8(10):e2535719. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.35719. PMID: 41051775; PMCID: PMC12501801.
1. Khái niệm về loại trừ và đề phòng sốt rét quay trở lại
Để xây dựng chiến lược đáp ứng hiệu quả, các cơ quan y tế cần dựa trên các phân loại và định nghĩa quy chuẩn toàn cầu:
Loại trừ sốt rét (Malaria elimination):
Được định nghĩa là sự gián đoạn lây truyền nội địa (giảm tỷ lệ mắc các ca bệnh bản địa xuống bằng 0) của một loài ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) cụ thể trong một khu vực địa lý xác định, là kết quả của các hoạt động can thiệp có chủ đích. Trạng thái không còn sốt rét của một quốc gia được TCYTTG chính thức công nhận thông qua quá trình chứng nhận loại trừ sốt rét. Chứng nhận này chỉ được cấp khi sự gián đoạn lây truyền của tất cả các loài KSTSR ở người đã đạt được và duy trì trong ít nhất 3 năm liên tiếp, đồng thời quốc gia đó chứng minh được năng lực đề phòng sốt rét quay trở lại.
Ca bệnh ngoại lai (Imported case):
Khách du lịch/người di biến động từ các quốc gia hoặc khu vực có bệnh sốt rét lưu hành có thể mang ký sinh trùng sốt rét vào các khu vực đã được công bố LTSR. Khi một ca nhiễm sốt rét được xác định là mắc phải bên ngoài khu vực chẩn đoán, nó được gọi là ca bệnh ngoại lai.
Ca thứ truyền (Introduced case) & Sốt rét xâm nhập trở lại (Reintroduction):
Vì loại trừ sốt rét thường không đồng nghĩa với việc tiêu diệt hoàn toàn vector truyền bệnh, ký sinh trùng Plasmodium spp. ngoại lai có thể lây nhiễm cho muỗi Anopheles bản địa. Sau đó, muỗi này có thể truyền bệnh cho một người đang cư trú tại khu vực đó, trường hợp này được gọi là ca thứ truyền, lây truyền nội địa thế hệ F1 (introduced case). Sự xuất hiện của các ca lây truyền F1 tại một quốc gia hoặc khu vực đã loại trừ được bệnh được gọi là sốt rét xâm nhập trở lại (Reintroduction).
Hình 3. Mô phỏng ca bệnh ngoại lai, ca thứ truyền và ca bệnh nội địa trong bối cảnh đề phòng sốt rét quay trở lại
Nguồn: WHO (2025), Prevention of re-establishment of malaria transmission: Global guidance
Ca bệnh nội địa (Indigenous case) & Tái thiết lập lây truyền (Re-establishment):
Nếu các ca lây truyền F1 không được phát hiện kịp thời hoặc nếu biện pháp đáp ứng không đầy đủ, sự lây truyền tiếp diễn sẽ dẫn đến các ca bệnh nội địa. Sự xuất hiện của các ca bệnh nội địa sau khi đã loại trừ sốt rét được gọi là tái thiết lập lây truyền (re-establishment). Định nghĩa của TCYTTG đối với việc tái thiết lập lây truyền sốt rét là: Có ít nhất 3 ca bệnh nội địa trở lên do cùng một loài ký sinh trùng gây ra tại cùng một ổ bệnh (ví dụ: một thôn) trong 3 năm liên tiếp sau khi sự lây truyền đã được gián đoạn hoàn toàn. Cần lưu ý, tái thiết lập lây truyền hoàn toàn khác với sốt rét xâm nhập trở lại (chỉ đơn thuần là sự xuất hiện của các ca bệnh lây truyền F1).
2. Cơ chế lây truyền nội địa và nguy cơ từ các ca bệnh “thầm lặng”
Chuỗi lây truyền bắt nguồn từ một ca ngoại lai mang mầm bệnh đi vào vùng không còn lưu hành sốt rét. Khi muỗi Anopheles bản địa hút máu người này, ký sinh trùng cần trải qua thời kỳ ủ bệnh ngoài cơ thể (khoảng 8-16 ngày) trước khi muỗi có khả năng lây nhiễm cho một người dân địa phương hoàn toàn không có tiền sử du lịch.
Mối đe dọa lớn nhất đối với việc kiểm soát nguồn lây chính là các ca bệnh tiềm ẩn. Khoảng 3-22% ca mắc sốt rét ngoại lai lây nhiễm ở mức độ dưới ngưỡng phát hiện của kính hiển vi và khoảng 5,7% ca bệnh nhiễm ký sinh trùng không có triệu chứng. Dữ liệu tại Tây Ban Nha cho thấy 29,7% người nhập cư mắc sốt rét, trong đó 22% là nhiễm ký sinh trùng không triệu chứng. Tại Malaysia, hơn 60% ca nhiễm P. malariae trong một đợt bùng phát lây truyền nội địa hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng. Bên cạnh đó, ký sinh trùng P. vivax có khả năng tạo thể ngủ trong gan, gây tái phát bệnh và biến bệnh nhân thành nguồn lây kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều năm sau nếu không được điều trị tiệt căn.
3. Các yếu tố rủi ro có thể gây bùng phát lây truyền trở lại
Khả năng một ca bệnh ngoại lai kích hoạt một đợt bùng phát và tái thiết lập lây truyền nội địa phụ thuộc vào sự hội tụ của nhiều yếu tố sinh thái, sinh học và xã hội học:
3.1 Vector, khí hậu và điều kiện môi trường
Sự tồn tại liên tục của các loài muỗi Anopheles spp. có khả năng truyền bệnh tại các vùng nội địa kết hợp với thời tiết thuận lợi sẽ tạo điều kiện cho ký sinh trùng rút ngắn thời kỳ ủ bệnh. Sự lây lan của các loài vector xâm lấn, điển hình như An. stephensi tại Châu Phi, đang đặt ra thách thức lớn vì chúng có khả năng thích nghi và sinh sản ngay trong các vật chứa nước nhân tạo tại môi trường đô thị, làm thay đổi và mở rộng đáng kể khu vực có nguy cơ lây nhiễm. Ngoài ra, điều kiện nhà ở kém (như thiếu lưới chắn cửa sổ hoặc không có hệ thống điều hòa không khí) cũng làm tăng đáng kể xác suất người dân tiếp xúc với vector truyền bệnh trong nhà.
3.2 Gia tăng di biến động dân cư toàn cầu và đa dạng hóa nguồn lây
Sự phục hồi mạnh của các hoạt động du lịch quốc tế trong giai đoạn hậu đại dịch COVID-19 đã làm tăng đột biến lượng ca sốt rét ngoại lai xâm nhập. Nguồn bệnh không chỉ đến từ du khách, quân nhân, người tị nạn, mà còn từ nhóm người đi du lịch để thăm bạn bè và người thân (VFRs) ở các vùng dịch tễ, những người thường chủ quan bỏ qua các biện pháp dự phòng. Ở Mỹ, những người trải qua tình trạng vô gia cư đối mặt với nguy cơ lây nhiễm đặc biệt cao do phải ngủ ngoài trời và phơi nhiễm trực tiếp với muỗi.
Sốt rét sân bay hay sốt rét hành lý (Baggage/Airport malaria): Đây là một rủi ro hiện hữu khi muỗi mang mầm bệnh lọt lên máy bay hoặc ẩn nấp trong hành lý và di chuyển đến các khu vực phi dịch tễ để truyền bệnh trực tiếp cho người dân sống gần sân bay. Lây truyền không qua muỗi: Rủi ro lây truyền nội địa còn có thể xảy ra qua các đường can thiệp y tế như truyền máu, ghép tạng, tổn thương do kim tiêm, dùng chung kim tiêm không an toàn hoặc xăm hình tại nhà.
3.3 Đặc tính sinh học và di truyền phức tạp của ký sinh trùng
Lây nhiễm trước khi phát bệnh: Giao bào của P. vivax có thể xuất hiện trong máu ngoại vi trước khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, khiến họ vô tình lây cho muỗi trước khi đi đến cơ sở y tế để được xét nghiệm chẩn đoán. Ổ chứa thể ngủ và tái phát muộn: Ký sinh trùng P. vivax và P. ovale có khả năng tạo ra các thể ngủ ẩn nấp trong gan, gây tái phát sau nhiều tháng hoặc nhiều năm nếu không được điều trị tiệt căn. Trong khi đó, P. malariae không tạo thể ngủ ở gan nhưng lại có thể duy trì nhiễm trùng trong máu ở mức độ rất thấp và tái phát sau hàng thập kỷ.
Sốt rét truyền từ động vật: Các ca nhiễm bệnh ở người do các loài ký sinh trùng ở khỉ, đặc biệt là P. knowlesi (tại Đông Nam Á) và P. simiovale (lưu hành chủ yếu tại Sri Lanka trên loài khỉ Macaca sinica và khu vực đảo Borneo thuộc Malaysia trên loài khỉ Macaca fascicularis, đang làm phức tạp thêm bức tranh dịch tễ học và chẩn đoán.
Đột biến tàng hình: Sự lây lan của các chủng P. falciparum mang đột biến mất đoạn gen Pfhrp2 và Pfhrp3 khiến ký sinh trùng tránh được sự phát hiện của các xét nghiệm chẩn đoán nhanh thông thường (hay còn gọi là kháng chẩn đoán).
Tương thích di truyền Vector-Ký sinh trùng (Pfs47 SNPs): Các nghiên cứu di truyền học cho thấy khả năng ký sinh trùng lây nhiễm thành công cho muỗi phụ thuộc vào gen Pfs47 giúp chúng né tránh hệ thống miễn dịch của muỗi ở dạ dày.
Các chủng Plasmodium spp. thường chỉ tương thích với các loài Anopheles đặc hiệu ở cùng khu vực nguồn gốc địa lý của chúng và dấu ấn gen (genetic markers) này có thể được sử dụng như một chỉ số dự báo rủi ro lây truyền của các ca bệnh ngoại lai.
3.4 Thách thức và sự chậm trễ trong chẩn đoán
Các triệu chứng ban đầu của sốt rét rất dễ nhầm lẫn với các bệnh nhiễm virus hay nhiễm vi khuẩn khác (như cúm, viêm dạ dày ruột, sốt xuất huyết). Do ở vùng không có lưu hành, các bác sĩ tuyến đầu thường không đưa bệnh sốt rét vào chẩn đoán phân biệt đối với những bệnh nhân không có tiền sử du lịch quốc tế, dẫn đến việc bỏ sót ca bệnh và kéo dài cửa sổ thời gian lây nhiễm cho muỗi bản địa. US.CDC khuyến cáo các cơ sở y tế nên áp dụng giám sát hội chứng, đặc biệt lưu ý kiểm tra sốt rét đối với các bệnh nhân có triệu chứng sốt không rõ nguyên nhân kèm theo thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu mới khởi phát.
4. Chiến lược đáp ứng can thiệp của hệ thống giám sát trong đề phòng sốt rét quay trở lại
Việc ngăn chặn các ca bệnh ngoại lai tiến triển thành chuỗi lây truyền nội địa và tái thiết lập lây truyền đòi hỏi các khuôn khổ can thiệp chuyên biệt, được thiết kế dựa trên đặc thù dịch tễ, nhóm nguy cơ và năng lực y tế của từng quốc gia. Dựa trên các nghiên cứu tổng quan hệ thống toàn cầu và hướng dẫn của US.CDC, các mô hình can thiệp điển hình được mô tả như sau:
4.1. Mô hình tại Mỹ: Điều tra tăng cường và giám sát sinh học phân tử
Đặc trưng của hệ thống đáp ứng tại Mỹ là sự phối hợp đa ngành (dịch tễ học, côn trùng học và phòng thí nghiệm chuyên sâu) giữa các cơ quan y tế địa phương, tiểu bang và liên bang. Khi phát hiện một ca sốt rét nghi ngờ lây truyền nội địa, nhà chức trách sẽ kích hoạt quy trình điều tra tăng cường bao gồm 4 nhiệm vụ cốt lõi (Task A - D) được triển khai đồng thời như sau:
Hình 4. Tiến tình thời gian lây truyền của ổ dịch sốt rét ở người và muỗi
Nguồn: Ranadive N, Barratt JLN, Dotson EM, Gimnig JE, Lenhart AE, Levine RS, Mace KE, McElroy PD, Raphael BH, Sayre D, Steinhardt LC, Sutcliffe AC, Williams SG, Ridpath AD. CDC Operational Guidance for Investigating Locally Acquired Mosquito-Transmitted Malaria - United States, 2026. MMWR Recomm Rep. 2026 May 21;75(1):1-14. doi: 10.15585/mmwr.rr7501a1. PMID: 42154630; PMCID: PMC13204143.
(Hết Phần 1) ----> (Tiếp theo Phần 2)
Ths.BS. Nguyễn Công Trung Dũng & TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn