Angiostrongylus spp. hay còn gọi là giun phổi chuột, đây là một loại giun ký sinh có thể gây ra các bệnh lý nghiêm trọng ở người về đường tiêu hóa hoặc hệ thần kinh trung ương, đôi khi ảnh hưởng đến một số phủ tạng khác. Bệnh có thể xuất hiện dưới dạng ca bệnh rải rác, hoặc tạo chùm ca bệnh trong cùng gia đình và vụ dịch liên quan đến ăn uống cùng nhau bị nhiễm đồng thời.
Bệnh giun phổi thần kinh: Hướng dẫn tạm thời cập nhật về chẩn đoán và Định nghĩa ca bệnh
Nhóm tác giả Carlos Graeff-Teixeira và cộng sự nghiên cứu Angiostrongylus cantonensis chỉ ra là tác nhân gây bệnh chính của viêm não màng não tăng bạch cầu ái toan (BCAT) ở người. Ấu trùng hiếm khi được tìm thấy trong dịch não tủy (CSF). Do đó, xét nghiệm huyết thanh và phát hiện DNA là những công cụ chẩn đoán quan trọng. Tuy nhiên, việc giải thích kết quả thu được từ các công cụ này đòi hỏi phải tiến hành các nghiên cứu về độ chính xác sâu rộng hơn. Mục đích của nghiên cứu hiện tại là cập nhật các Hướng dẫn về chẩn đoán và định nghĩa ca bệnh của bệnh lý do Angiostrongylus cantonensis ở hệ thần kinh (neuroangiostrongyliasis-NA) do một nhóm Mạng lưới Quốc tế về bệnh Angiostrongyliasis mới thành lập cung cấp. Nghiên cứu đã xem xét tổng quan tài liệu, thảo luận về các tiêu chí và phân loại chẩn đoán, các khuyến nghị do các cơ quan y tế ở Trung Quốc và một hội đồng chuyên gia ở Hawaii (Mỹ) ban hành và một số kinh nghiệm của Thái Lan. Phân loại các ca bệnh NA và các tiêu chí tương ứng được đề xuất như sau:
Nhẹ (tiền sử tiếp xúc, xét nghiệm huyết thanh dương tính và tăng BCAT trong máu);
Nặng (đau đầu hoặc các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh khác, tăng BCAT trong dịch não tủy); và xác nhận (phát hiện ký sinh trùng trong mô, buồng mắt hoặc dịch não tủy, hoặc phát hiện DNA bằng PCR và giải trình tự). Ngoài ra, các phân loại chẩn đoán như nghi ngờ, có thể hay có khả năng và xác định cũng được đề xuất. Các hướng dẫn cập nhật cần cải thiện thiết kế nghiên cứu lâm sàng, giám sát dịch tễ học và việc xác định đặc điểm chính xác của các mẫu sinh học. Hơn nữa, điều này sẽ tạo điều kiện thuận lợi hơn cho các nghiên cứu về độ chính xác của các công cụ chẩn đoán NA nhằm cung cấp khả năng phát hiện và điều trị tốt hơn.
Angiostrongylus cantonensis là một loại giun tròn sống trong động mạch, ở vật chủ là con người, có thể gây ra viêm màng não tăng BCAT. Phản ứng viêm tăng BCAT trong hệ thần kinh trung ương (TKTU) chủ yếu do giun gây ra. Tuy nhiên, những phản ứng viêm này cũng có thể xảy ra liên quan đến ung thư, thuốc tiêm nội tủy và thiết bị tiêm trong túi. Các nguyên nhân không nhiễm trùng gây viêm màng não tăng BCAT chiếm ưu thế ở nhiều khu vực, kể cả Trung Âu.
A. cantonensis là ký sinh trùng sống bên trong động mạch phổi của loài gặm nhấm và động vật thân mềm đóng vai trò là vật chủ trung gian và một số động vật không xương sống khác, chẳng hạn như tôm, ếch và thằn lằn, có thể đóng vai trò là vật chủ trung gian. Ấu trùng của A. cantonensis phát triển trong mô sợi cơ của động vật thân mềm và sau đó lây nhiễm sang người khi ăn phải thức ăn sống hoặc chưa chín kỹ. Nước bị nhiễm ấu trùng cũng có thể là nguồn lây nhiễm cho con người. Ở vật chủ ngẫu nhiên, kể cả con người, ấu trùng di chuyển và bị giữ lại trong hệ TKTU. Sự giữ lại này ngăn cản sự trưởng thành hoàn toàn của giun trưởng thành bên trong động mạch phổi.
Ấu trùng hiếm khi được phát hiện trong các xét nghiệm dịch não tủy (DNT), do đó ngăn cản việc xác nhận chẩn đoán bằng cách xác định trực tiếp ký sinh trùng. Vì vậy, các phương pháp phát hiện miễn dịch và DNA là những công cụ quan trọng để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh giun mạch thể thần kinh (NA). Mặc dù các phương pháp phát hiện kháng thể và DNA đã được chuẩn hóa, nhưng việc đánh giá các phương pháp này như những công cụ phát hiện đáng tin cậy vẫn chưa đầy đủ do số lượng mẫu tham chiếu sinh học được mô tả rõ ràng hiện có từ các khu vực địa lý khác nhau còn ít. Gần đây hơn, một phương pháp PCR định lượng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đã được phát triển để xác nhận chẩn đoán NA.
A. cantonensis có nguồn gốc từ Đông Nam Á và các đảo Thái Bình Dương, tuy nhiên sự hiện diện của nó đã mở rộng ra nhiều lục địa. Sự mở rộng được nhận thấy này cũng có thể là kết quả của việc nâng cao nhận thức và khả năng chẩn đoán. Nó cũng là một bệnh lây truyền qua thực phẩm có liên quan đến khách du lịch. Ước tính sơ bộ về tổng số ca mắc bệnh được báo cáo trên toàn thế giới là 2800. Mặc dù có khả năng gây ra bệnh TKTU nghiêm trọng, nhưng NA không phải là một bệnh nhiễm trùng phổ biến trên toàn thế giới. Đến nay, quần đảo Hawaii và Đông Nam Á, đặc biệt là Thái Lan, là những khu vực lưu hành bệnh nặng nhất. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh đã giảm trong những năm gần đây.
Bệnh do A. cantonensis gây ra bao gồm các tổn thương màng não riêng lẻ và viêm màng não liên quan đến viêm mô não (viêm màng não tủy). Hiếm gặp hơn, bệnh giun phổi ở mắt có thể phát triển. Đối với các trường hợp viêm não nặng, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 80%. Mục tiêu của công trình hiện tại là cập nhật và tìm kiếm sự đồng thuận có thể có liên quan đến các tiêu chí chẩn đoán và định nghĩa trường hợp cho NA. Người ta dự đoán rằng nỗ lực như vậy sẽ cải thiện việc quản lý bệnh nhân trên toàn thế giới, thúc đẩy các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học có thể so sánh được, và xác định các điều kiện để thiết lập một ngân hàng sinh học quốc tế gồm các mẫu được mô tả rõ ràng. Ngân hàng sinh học này sẽ là một nguồn tài nguyên quý giá để đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán nhằm đạt được mục tiêu phát hiện và kiểm soát NA.
Một số cuộc họp của Hội nghị chuyên đề Quốc tế về bệnh giun phổi (ISA), còn được gọi là Hội nghị chuyên đề quốc tế về bệnh giun phổi ở chuột, đã được tổ chức tại nhiều quốc gia trong nhiều năm, cụ thể là Thái Lan, Trung Quốc, Hawaii (Mỹ) và Úc và quần đảo Canary. Khi một nhóm các nhà nghiên cứu và bác sĩ lâm sàng tham dự ISA gặp nhau trong một cuộc thảo luận trực tuyến vào năm 2021, nhu cầu về các nghiên cứu sâu rộng hơn, bao gồm các nghiên cứu về độ chính xác đa trung tâm, đối với các xét nghiệm chẩn đoán bệnh giun phổi (NA) đã được nhấn mạnh. Các yêu cầu cơ bản cho các nghiên cứu như vậy là: (i) Tiêu chí chẩn đoán rõ ràng và được xác định rõ; và (ii) Thành lập một ngân hàng sinh học quốc tế hợp tác với các mẫu sinh học được mô tả rõ ràng. Vào năm 2021, Mạng lưới Quốc tế về bệnh giun phổi đã được thành lập. Sau đó, một số cuộc họp trực tuyến đã được tổ chức trong suốt năm 2022 để thảo luận về nhiều vấn đề, bao gồm cả tiêu chí chẩn đoán.
Các cơ quan y tế ở Trung Quốc và một hội đồng chuyên gia ở Hawaii (Mỹ) đã độc lập đưa ra các khuyến nghị để chẩn đoán và điều trị bệnh giun phổi (NA). Kinh nghiệm chẩn đoán và quản lý bệnh nhân từ Thái Lan, hiện là quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất, cũng có sẵn. Cụ thể, kết quả từ một đánh giá hệ thống được công bố bởi Khamsai và cộng sự (2020) đã được xem xét. Dựa trên những cân nhắc này, các hướng dẫn sửa đổi sau đây đã được phát triển và chúng không mang tính chất dứt khoát mà chỉ là điểm khởi đầu cho việc cải tiến liên tục.
Các hướng dẫn cập nhật hiện tại được phát triển dựa trên các nguyên tắc sau: (i) Cung cấp định nghĩa và diễn đạt rõ ràng (“phân loại”) các triệu chứng, dấu hiệu hoặc kết quả xét nghiệm; (ii) lựa chọn các triệu chứng liên quan nhất và gần gũi nhất với NA (độ nhạy) và phân loại chúng là tiêu chí phụ, chính hoặc xác nhận (đồng thời, tránh đánh giá quá cao các triệu chứng và dấu hiệu chung chung, ít đặc hiệu hơn); và (iii) Xác định các loại chẩn đoán theo mức độ chắc chắn của chẩn đoán nguyên nhân, từ mức thấp hơn (nghi ngờ) đến mức cao nhất (có thể và được xác nhận), phù hợp với tổ chức tiêu chuẩn của các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị.
Các yếu tố của tiền sử phơi nhiễm được tóm tắt trong Bảng 1. Các tiêu chí được phân loại là nhỏ, lớn hoặc xác nhận (Bảng 2 và Hình 1). Các loại chẩn đoán (nghi ngờ, có thể và được xác nhận) và các hành động được khuyến nghị cũng được trình bày trong Bảng 3 và Hình 1. Phát hiện kháng thể (huyết thanh học), tăng BCAT trong máu và tiền sử phơi nhiễm được coi là các tiêu chí nhỏ, vì sự hiện diện riêng lẻ của chúng không cấu thành bằng chứng mạnh mẽ cho NA. Ngoài ra, các tiêu chí này có thể không có ở bệnh nhân. Mặc dù các nghiên cứu huyết thanh học hữu ích cho các nghiên cứu dịch tễ học về phơi nhiễm, phản ứng chéo và sự tồn tại kháng thể sau khi khỏi bệnh được công nhận là những hạn chế phổ biến của huyết thanh học trong việc phát hiện các bệnh nhiễm trùng hiện tại.
Bảng 1. Angiostrongylus cantonensis và các yếu tố từ lịch sử tiếp xúc với nguy cơ lây truyền tăng
| Loại tiếp xúc | Các vectơ/Khu vực lây truyền |
| Ăn thực phẩm sống, chưa chín kỹ và/hoặc chưa được rửa sạch đúng cách. | Động vật thân mềm: ốc sên, sên trần Salad, nước ép, trái cây, giun dẹp; Tôm nước ngọt, cua, ếch, thằn lằn; Nước bị ô nhiễm bởi ấu trùng. |
| Chạm, cầm nắm | Động vật thân mềm, ốc sên hoặc sên trần |
| Nơi cư trú hoặc chuyến đi gần đây | Khu vực đặc hữu |
Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh giun phổi thần kinh và phân loại tiêu chuẩn theo mức độ bằng chứng cho chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh
| Danh mục tiêu chí | Tiêu chuẩn |
| Tiêu chí phụ | a. Tiền sử tiếp xúc
b. Xét nghiệm huyết thanh (phát hiện kháng thể)
c. Tăng BCAT trong máu |
| Tiêu chí chính | a. Tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tủy b. Đau đầu, các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh khác và các nguyên nhân rõ ràng khác đã được loại trừ. |
| Tiêu chí xác nhận | a. Ấu trùng trong mô, dịch não tủy hoặc mắt
b. Phát hiện ADN |
1 CSF: Dịch não tủy. 2 Phát hiện kháng nguyên trong CSF (hiện chưa có xét nghiệm nào) có thể là một tiêu chí bổ sung để xác nhận chẩn đoán trong tương lai (Sears về PCR có độ nhạy cao mới).
Hình 1. Phân loại tiêu chí chẩn đoán, định nghĩa ca bệnh và các khuyến nghị về theo dõi & điều trị bệnh nhân mắc giun mạch thần kinh, theo đề xuất của Mạng lưới Quốc tế về bệnh giun mạch.
Bảng 3. Phân loại các nhóm chẩn đoán bệnh giun phổi thần kinh và hành động được khuyến nghị: theo dõi và điều trị
| Các loại chẩn đoán | Tiêu chuẩn | Hành động được đề xuất |
| Nghi ngờ |
| - Đau đầu, HOẶC các dấu hiệu/triệu chứng thần kinh khác, HOẶC
- Tăng BCAT trong dịch não tủy1 VÀ
- Bất kỳ tiêu chí nhỏ nào2
| Theo dõi sát sao về mặt lâm sàng và xét nghiệm. |
| Có thể |
| - Đau đầu, HOẶC các dấu hiệu/triệu chứng thần kinh khác VÀ
- Tăng BCAT trong dịch não tủy 1 VÀ
- Ít nhất hai tiêu chí phụ 2
| Điều trị: corticosteroid và albendazole (15 mg/kg, hai lần mỗi ngày, trong 14 ngày) |
| Đã xác nhận |
| - Ấu trùng trong mô, dịch não tủy hoặc buồng mắt HOẶC
- Phát hiện DNA4
| Điều trị: corticosteroid và albendazole (15 mg/kg, hai lần mỗi ngày, trong 14 ngày) |
Nếu xét nghiệm huyết thanh dương tính và tăng BCAT trong dịch não tủy cao hơn 40%, hãy coi NA là rất có khả năng/nghi ngờ. Để biết chi tiết và các lựa chọn điều trị thay thế, xem Sawanyawisuth, K. và Sawanyawisuth và Jacob và cộng sự. Phát hiện kháng nguyên trong DNT (hiện chưa có xét nghiệm nào) có thể là một tiêu chí bổ sung để xác nhận chẩn đoán trong tương lai về PCR có độ nhạy cao mới. Các tiêu chí chính, đau đầu hoặc các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh khác liên quan đến tăng BCAT trong DNT được đề xuất là tiêu chí xác định viêm màng não hoặc viêm màng não tủy do BCAT. Điều quan trọng là, các tiêu chí chính này được dán nhãn như vậy để gợi ý mạnh mẽ về NA, vì A. cantonensis là tác nhân gây bệnh chính của chúng. Mức độ bằng chứng của các biểu hiện lâm sàng đối với NA phụ thuộc vào việc không có các nguyên nhân rõ ràng khác gây viêm màng não hoặc viêm màng não tủy do BCAT.
Việc tìm thấy các cấu trúc ký sinh trùng trong DNT hoặc mô não là cực kỳ hiếm gặp nhưng lại là tiêu chí không thể tranh cãi để xác nhận chẩn đoán. Khám mắt, bao gồm cả buồng trước và buồng sau, cũng có thể phát hiện ấu trùng hoặc thậm chí giun trưởng thành vì mắt là khu vực định vị thứ hai sau các mạch màng não đối với A. cantonensis. Giun hiếm khi được tìm thấy bên trong động mạch phổi trong các trường hợp tử vong.
(Hết Phần 1) ----> (Tiếp theo Phần 2)
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn