Giới thiệu
Strongyloides stercoralis là một loại giun tròn quan trọng lây truyền qua đất, xuất hiện trên toàn thế giới và ảnh hưởng đến 30-100 triệu người. Do nhiều trường hợp không có triệu chứng và thiếu các phương pháp chẩn đoán đủ nhạy, nên nhiễm S. stercoralis thường bị bỏ sót chẩn đoán. Tỷ lệ mắc các bệnh tự miễn dịch và suy nhược (nói chung là suy giảm miễn dịch) ngày càng tăng, cùng với việc sử dụng ngày càng nhiều thuốc ức chế miễn dịch và thuốc gây độc tế bào, đã làm gia tăng nhiễm trùng giun S. stercoralis và tỷ lệ tử vong tăng hơn do chúng. Bài tổng quan này cung cấp thông tin về dịch tễ học, chu kỳ, nguyên nhân, bệnh lý, các bệnh đi kèm, miễn dịch học, vaccine, chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa, kiểm soát S. stercoralis và đưa ra một số khuyến nghị cho việc phòng ngừa và kiểm soát trong tương lai đối với loại giun quan trọng này.
S. stercoralis xuất hiện trên toàn thế giới và gây ra tỷ lệ nhiễm bệnh cao hơn ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, những nơi có điều kiện sinh thái thuận lợi, tiêu chuẩn vệ sinh thấp và điều kiện vệ sinh kém. Nó phổ biến ở Châu Phi cận Sahara, Đông Nam Á ,Đông Nam Mỹ, Nam Âu, Mỹ Latinh, Nam Mỹ, Bangladesh và Tây Ấn. Mặc dù bệnh giun lươn xuất hiện trên toàn thế giới, nhưng tỷ lệ mắc bệnh trên toàn cầu phần lớn chưa được biết đến do việc giám sát còn hạn chế. Tuy nhiên, các nỗ lực để cập nhật ước tính lỗi thời này đang được tiến hành. Buonfrate và cộng sự đã đưa ra các ước tính mới về nhiễm S. stercoralistrên toàn cầu, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giun lươn trên toàn thế giới có thể lên tới 613,9 triệu người. Hơn nữa, một phân tích các nghiên cứu đã chỉ ra một phương trình dựa trên tỷ lệ mắc giun móc có thể được sử dụng như một chỉ số hữu ích để ước tính gánh nặng toàn cầu của S. stercoralis trong hầu hết, nhưng không phải tất cả các môi trường dịch tễ. S. stercoralislà một loại giun tròn quan trọng lây truyền qua đất như vậy, gây ra bệnh tật và tử vong nghiêm trọng, nhưng thường bị bỏ qua trong thực hành lâm sàng.
Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) chỉ ra rằng nếu không có phương pháp điều trị thích hợp, bệnh giun lươn không thể được chữa khỏi và có thể kéo dài suốt đời. Hơn nữa, nhiễm trùng có thể nghiêm trọng và thậm chí đe dọa tính mạng ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trong bài đánh giá này, cung cấp tổng quan về các dữ liệu mới nhất về bệnh giun lươn.
Dịch tễ học
S. stercoralis rất phổ biến ở những người sống ở hoặc đến từ các khu vực có độ ẩm cao, nguồn nước không đủ, tiêu chuẩn vệ sinh thấp và điều kiện vệ sinh kém. Sự lây truyền chủ yếu xảy ra ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, cũng như ở các quốc gia có khí hậu ôn đới. Nhiễm trùng S. stercoralis phổ biến không chỉ ở các nước thu nhập thấp và trung bình mà còn ở các nước thu nhập cao. Ước tính khu vực Đông Nam Á và Thái Bình Dương có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất (>15%). Nhiễm S. stercoralis có liên quan đến suy dinh dưỡng và chậm phát triển ở trẻ em.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh giun lươn có xu hướng cao hơn ở người lớn so với trẻ em, tương tự như sự phân bố được quan sát thấy trong các bệnh nhiễm giun móc, mỏ. Có thể thấy rằng gánh nặng bệnh tật toàn cầu là rất lớn. Do nhiều trường hợp không có triệu chứng và thiếu các phương pháp chẩn đoán nhạy, bệnh giun lươn thường bị chẩn đoán thiếu. Tỷ lệ nhiễm S. stercoralis có liên quan đến các bệnh tự miễn và bệnh suy giảm miễn dịch, bao gồm Lupus ban đỏ hệ thống (SLE), bệnh viêm ruột, viêm não tủy tự miễn, các khối u ác tính, bệnh bạch cầu, bệnh lao, tiểu đường, suy giảm miễn dịch bẩm sinh và virus T-lymphotropic ở người loại 1 (HTLV-1). BCAT kích thích phản ứng miễn dịch thích ứng bằng cách hoạt động như các tế bào trình diện kháng nguyên, do đó kích thích phản ứng T-helper 2 với sự sản sinh ra các cytokine và kháng thể đặc hiệu (cả IgM và IgG) chống lại giun. Loại virus HTLV-1 làm giảm phản ứng loại 2, do đó làm giảm khả năng miễn dịch đối với nhiễm giun.
Ngoài ra, việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch và thuốc gây độc tế bào làm tăng nguy cơ nhiễm trùng S. stercoralis cũng như sự gia tăng tỷ lệ cấy ghép tạng. Nhiễm S. stercoralis cũng có thể làm thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột và thường được tìm thấy ở những khu vực có tỷ lệ mắc bệnh thận mãn tính cao. Giun truyền qua đất (STHs) nằm trong danh sách 17 bệnh nhiệt đới bị lãng quên của TCYTTG (NTDs/WHO). S. stercoralis với tư cách là một loài giun truyền qua đất, có những đặc điểm độc đáo: Nó đòi hỏi các phương pháp chẩn đoán khác biệt so với các bệnh nhiễm giun sán truyền qua đất khác, nên dẫn đến việc thường xuyên bị chẩn đoán sót. Ngoài ra, ký sinh trùng này không nhạy với albendazole hoặc mebendazole, khiến nó không bị ảnh hưởng bởi các chiến dịch điều trị dự phòng quy mô lớn nhằm vào các bệnh giun sán truyền qua đất khác.
Hình 1. Số lượng khảo sát để tính tỷ lệ hiện mắc theo từng quốc gia từ 1989 đến 2021 được điều chỉnh từ Fabian Schär. Một sơ đồ thể hiện số lượng tài liệu được truy xuất cho mỗi bước trong chiến lược tìm kiếm được trình bày trong các tệp bổ sung.
Chu kỳ sinh học và Phát triển
S. stercoralis thuộc giống Strongyloides, họ Strongyloididae, bộ Rhabditida. Vòng đời của S. stercoralis phức tạp hơn so với các loài giun tròn khác, bao gồm cả vòng đời sống tự do và vòng đời ký sinh. Trong vòng đời sống tự do, ấu trùng rhabditiform được thải ra trong phân hoặc nở ra từ trứng của giun cái trưởng thành được đẻ trong môi trường ấm áp, ẩm ướt.
Chúng có thể lột xác thành ấu trùng filariform (giai đoạn lây nhiễm) hoặc sau bốn lần lột xác, phát triển thành giun trưởng thành đực và cái sống tự do. Sinh sản hữu tính chỉ xảy ra trong vòng đời sống tự do. Ấu trùng rhabditiform phát triển thành ấu trùng filariform, sau đó lây nhiễm sang người, một quá trình được gọi là phát triển trực tiếp. Thế hệ ấu trùng filariform thứ hai này không thể trưởng thành thành giun trưởng thành sống tự do và phải tìm vật chủ mới để tiếp tục vòng đời. Một số nghiên cứu chỉ ra S. stercoralis định vị vật chủ là con người thông qua các tín hiệu nhiệt thông qua các cơ chế thần kinh chưa được biết đến, chẳng hạn như tế bào thần kinh cảm nhận nhiệt AFD, cảm nhận nhiệt độ môi trường xung quanh và điều chỉnh hành vi phụ thuộc vào nhiệt độ.
Lưu ý: Ấu trùng dạng rhabditiform là thuật ngữ y học và sinh học chỉ giai đoạn ấu trùng đầu tiên của một số loài giun giun lươn. Đặc điểm nhận dạng của dạng này là phần thực quản có đoạn phình (thực quản phình), sống tự do, ăn vi khuẩn trong đất hoặc phân và chưa có khả năng gây nhiễm bệnh trực tiếp cho người.
Ấu trùng dạng Filariform là dạng sợi/ ấu trùng thực quản hình sợi, là giai đoạn ấu trùng lây nhiễm của một số loài giun lươn. Ở giai đoạn này, ấu trùng có đặc điểm mảnh như sợi chỉ, thực quản dài hình ống (hình sợi) và có khả năng chủ động xâm nhập qua da người để gây bệnh.
Bảng 1. Số lượng khảo sát để tính toán tỷ lệ hiện mắc theo từng quốc gia từ 1989-2021 được điều chỉnh bởi Fabian Schär và cộng sự. Một sơ đồ thể hiện số lượng tài liệu được truy xuất cho mỗi bước trong chiến lược tìm kiếm được trình bày trong các tệp bổ sung
Bên cạnh đó, một nghiên cứu cho thấy cảm nhận hóa học thúc đẩy việc tìm kiếm vật chủ và kích hoạt ở giun lươn xuyên da, chẳng hạn như sở thích khứu giác.
Trong chu kỳ ký sinh, ấu trùng giai đoạn nhiễm (ấu trùng dạng sợi) lây nhiễm sang người bằng cách xuyên qua da nguyên vẹn (thường là ở bàn chân khi người ta đi chân trần), sau đó đi vào hệ tuần hoàn, được vận chuyển đến các mao mạch phổi, xuyên qua phế nang, di chuyển lên nhánh cây khí phế quản, đi qua thanh quản và cuối cùng được nuốt vào ruột non. Đường phổi chỉ là một trong số nhiều con đường có thể và có liên quan đến lâm sàng nhất nhưng có lẽ không phải là con đường chiếm ưu thế.
Trong ruột non, ấu trùng trưởng thành thành con cái sau khi trải qua 02 lần lột xác; chỉ có con cái ký sinh mới có thể phát hiện được ở người và quá trình sinh sản tiếp theo diễn ra vô tính. Con cái ký sinh có thể sống tới 5 năm, tiếp tục sinh sản vô tính. Con cái sinh sản đơn tính xuyên qua thành ruột, bám vào niêm mạc tá tràng và lớp đệm ruột non và đẻ hàng chục trứng có phôi mỗi ngày.
Trứng nở tại chỗ, giải phóng ấu trùng giai đoạn đầu rhabditiform vào thành ruột. Ấu trùng rhabditiform di chuyển vào lòng ruột và hầu hết ấu trùng này được thải ra ngoài theo phân và phát triển thành ấu trùng filariform hoặc thành giun trưởng thành đực và cái sống tự do. Ngoài ra, một số ít có thể phát triển thành giai đoạn filariform trong đường tiêu hóa và xuyên qua thành đại tràng hoặc da quanh hậu môn để bắt đầu một chu kỳ mới mà không cần rời khỏi vật chủ, dẫn đến tự nhiễm và duy trì tình trạng ký sinh (chu trình tự nhiễm).
Hình 2. Chu kỳ hay vòng đời của Strongyloides stercoralis: (1) Trong vòng đời sống tự do, ấu trùng rhabditiform được thải ra trong phân hoặc nở ra từ trứng của giun cái trưởng thành được đẻ trong môi trường ấm áp, ẩm ướt; (2) Ấu trùng rhabditiform lột xác thành ấu trùng filariform (giai đoạn lây nhiễm); (3) Ấu trùng rhabditiform phát triển thành giun đực và giun cái trưởng thành sống tự do sau khi lột xác 04 lần; (4) Sinh sản hữu tính trong vòng đời sống tự do và đẻ trứng; (5) Ấu trùng rhabditiform nở ra từ trứng và phát triển thành ấu trùng filariform sau đó lây nhiễm sang người; (6) Trong vòng đời ký sinh, ấu trùng filariform lây nhiễm sang người, ấu trùng trưởng thành thành giun cái sau khi lột xác hai lần ở ruột non; (7) Giun cái sinh sản vô tính xuyên qua thành ruột, bám vào niêm mạc tá tràng và lớp đệm hỗng tràng và đẻ trứng có phôi hàng ngày; (8) Trứng nở tại chỗ, giải phóng ấu trùng giai đoạn rhabditiform trong thành ruột.
Tự nhiễm trùng có thể dẫn đến nhiễm trùng mãn tính kéo dài nhiều thập kỷ, lên đến 75 năm sau lần tiếp xúc ban đầu. Tự nhiễm trùng thường xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch tế bào, dẫn đến hội chứng nhiễm trùng nặng và bệnh giun lươn lan tỏa.
Nguyên nhân và sinh bệnh lý
Ấu trùng và giun trưởng thành S. stercoralis đều gây bệnh, nhưng mức độ nghiêm trọng của bệnh ở người có liên quan chặt chẽ đến tình trạng sức khỏe, tình trạng miễn dịch và số lượng giun. Người khỏe mạnh thường không có triệu chứng, bị nhiễm trùng giun lươn mãn tính hoặc có triệu chứng nhẹ. Ngược lại, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, chẳng hạn như những người mắc bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (SLE), khối u ác tính, bệnh bạch cầu, bệnh lao, tiểu đường và nhiễm HTLV-1, có thể bị nhiễm trùng lan rộng đặc trưng bởi sự di chuyển hàng loạt của giun lươn S. stercoralis . Các triệu chứng phổ biến bao gồm sốt, đau đầu và thay đổi trạng thái tinh thần. S. stercoralis xâm nhập vào phổi, gan, thận và não và có thể dẫn đến suy tạng nghiêm trọng và hậu quả là tử vong.
Hình 3. Tóm tắt các triệu chứng lâm sàng (đau bụng, tiêu chảy, ngứa, ban đỏ, mày đay, khó thở, buồn nôn, nôn mửa) được báo cáo từ bốn nghiên cứu ở vùng dịch tễ và năm nghiên cứu ở vùng không dịch tễ. Dữ liệu từ Dora Buonfrate và các đồng nghiệp
Trong trường hợp nhiễm trùng cấp tính, ấu trùng S. stercoralis có thể gây ra hội chứng Loeffler (một phản ứng quá mẫn loại 1). Giun cái trưởng thành sống trong ruột, đẻ trứng và giải phóng ấu trùng giai đoạn đầu, do đó gây viêm tại chỗ. Các triệu chứng đường tiêu hóa bắt đầu khoảng 2 tuần sau khi nhiễm trùng giun lươn và bao gồm tiêu chảy, táo bón, chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, sốt, thiếu máu và khó chịu. Ấu trùng dạng sợi di chuyển vào đường hô hấp, gây chảy máu điểm và thâm nhiễm tế bào viêm với ho, khó thở, ho ra máu và thở khò khè.
Trong trường hợp nhiễm trùng mãn tính, hơn 50% số bệnh nhân không có triệu chứng, trong khi những người khác có thể biểu hiện tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa không liên tục, táo bón, sôi bụng và khó chịu ở bụng. Ngoài ra, ngứa hậu môn và các biểu hiện da liễu (nổi mề đay và phát ban do ấu trùng) cũng phổ biến, thường ở bụng, thân, háng và mông.
Nhiễm giun lươn mạn tính có liên quan đến hen suyễn tái phát và hội chứng thận hư trong một số trường hợp. Hội chứng nhiễm giun lươn S. stercoralis quá mức xảy ra khi bệnh nhân nhiễm S. stercoralis mạn tính bị suy giảm miễn dịch, hoặc khi bệnh nhân suy giảm miễn dịch phát triển bệnh giun lươn cấp tính. Tăng số lượng ấu trùng có thể đi kèm với tắc nghẽn, liệt ruột, chảy máu đường tiêu hóa và xơ ruột. Các triệu chứng lâm sàng được tóm tắt từ bốn nghiên cứu ở vùng lưu hành bệnh và năm nghiên cứu ở vùng không lưu hành bệnh.
Bệnh ấu trùng di chuyển hay ban trườn (Larva currens-LC) là một dấu chứng da hiếm gặp và đặc trưng của bệnh giun lươn, nhưng lại ít được mô tả do sự xuất hiện không thể đoán trước và thoáng qua của nó. Nhìn chung, nhiễm trùng nặng thường do tự nhiễm trùng gây ra, dẫn đến sự nhân lên và di chuyển của ấu trùng gây bệnh ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (SGMD). Sự di chuyển của ấu trùng qua thành ruột hoặc loét ruột dẫn đến nhiễm trùng huyết do vi khuẩn hoặc các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn khác. Về mặt ký sinh trùng học, sự phân biệt giữa tự nhiễm trùng và nhiễm trùng nặng chủ yếu là về số lượng và không được định nghĩa một cách nghiêm ngặt. Sự phát triển hoặc trầm trọng thêm các triệu chứng đường tiêu hóa và phổi được quan sát thấy và dấu hiệu đặc trưng của nhiễm trùng nặng là số lượng lớn ấu trùng gây bệnh được phát hiện ở các vùng ngoài ruột, đặc biệt là ở dịch trong phổi và bệnh phẩm đờm.
Các bệnh mắc đồng thời
Nhiễm trùng nặng chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (SGMD) hoặc thiếu hụt miễn dịch, mặc dù một số nghiên cứu cũng mô tả nhiễm trùng nặng ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường. Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng nhiễm trùng nặng, bao gồm hội chứng kém hấp thu, liệt ruột, viêm ruột loét, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết phổi, viêm phổi và viêm màng não, có thể làm trầm trọng thêm sự phức tạp của bệnh. Tăng BCAT thường thấy ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường mắc bệnh giun lươn và có thể mang lại một số tác dụng bảo vệ (đặc biệt là trong giai đoạn nhiễm trùng sớm).
Tuy nhiên, ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tăng bạch cầu ái toan (BCAT) có thể không xuất hiện và họ có thể có tiên lượng xấu hơn so với những bệnh nhân có tăng BCAT ngoại biên. Nhiễm trùng lan tỏa liên quan đến sự lan rộng của ấu trùng đến các cơ quan nằm ngoài chu kỳ sống thông thường của ký sinh trùng , bao gồm gan, tim, thận, hệ thần kinh trung ương (TKTU) và các cơ quan nội tiết. Nhiễm trùng lan rộng kèm theo nhiễm trùng toàn thân có liên quan đến việc sử dụng corticosteroid và nhiễm HTLV-1, chức năng bạch cầu hạt, phản ứng miễn dịch do Th2 chi phối và miễn dịch niêm mạc bị rối loạn. Nhiễm trùng lan rộng và nhiễm trùng toàn thân thường dẫn đến tỷ lệ tử vong cao, dao động từ 70% đến 85%. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc chẩn đoán và điều trị sớm để cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.
Hình 4. Tóm tắt các bệnh đồng mắc được báo cáo ở trên 127 bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc đồng thời bệnh giun lươn S. stercoralis. Dữ liệu từ Guillaume Geri và các đồng nghiệp. Rối loạn miễn dịch, khối ác tính; Các rối loạn đường thở tắc nghẽn; HIV, các rối loạn khác; Bệnh nhân có thể không nhận thức được việc mình đã tiếp xúc với Strongyloides do kích thước hiển vi của giun này, và hầu hết những người nhiễm giun lươn đều không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ. Khoảng 75% bệnh nhân không có triệu chứng, tăng BCAT hoặc nồng độ immunoglobulin E tăng cao có thể là dấu hiệu lâm sàng duy nhất.
Nhiễm trùng nặng và nhiễm trùng lan rộng thường xảy ra sau các bệnh tự miễn và suy nhược. Các bệnh đồng mắc được báo cáo ở 127 bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc bệnh giun lươn được tóm tắt (theo hình). Một số thuốc ức chế miễn dịch, chẳng hạn như steroid, thường được sử dụng để điều trị các bệnh tự miễn, do đó làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội với S. stercoralis. Corticosteroid được sử dụng rộng rãi trong SLE, hội chứng ruột kích thích, rối loạn dị ứng và viêm não tủy tự miễn và việc sử dụng chúng có liên quan đến nhiễm trùng nặng, thường đi kèm với viêm ruột kết nặng và nhiễm trùng huyết Gram âm có thể gây tử vong.
Ngoài ra, corticosteroid được sử dụng để điều trị COVID-19, u lympho, viêm khớp dạng thấp, bệnh phong, viêm đa cơ, loét giác mạc, liệt dây thần kinh mặt và các bệnh ác tính về huyết học, có thể dẫn đến nhiễm trùng bội nhiễm. Giải thích khả thi thuyết phục nhất là các nhóm corticosteroid bệnh nhân đang sử dụng đã ức chế tăng các BCAT và hoạt hóa tế bào lympho. Người ta đã gợi ý rằng corticosteroid kích thích độc lực của S. stercoralis bằng cách hoạt hóa các thụ thể “ecdysteroid của giun tròn”, trong khi phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T bị suy yếu dường như tạo điều kiện thuận lợi cho sự lây lan của S. stercoralis.
Kết quả cho thấy sự gia tăng đáng kể phản ứng kháng thể ở những cá nhân đồng nhiễm P. falciparum và giun sán so với những cá nhân chỉ nhiễm một trong hai loại KST này và cho thấy sự gia tăng này là do môi trường miễn dịch thuận lợi hơn cho sự nhiễm trùng ở vật chủ. S. stercoralis và HTLV-1 đều là bệnh đặc hữu ở các vùng như Nam Mỹ, Nhật Bản và Jamaica. Nhiễm HTLV-1 có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ nhiễm S. stercoralis và hội chứng siêu nhiễm. S. stercoralis dường như làm tăng tốc quá trình tự nhiên của nhiễm HTLV-1. Thời gian tiềm ẩn trước khi sinh bệnh bạch cầu được rút ngắn sau khi đồng nhiễm HTLV-1 với S. stercoralis. Việc sử dụng các liệu pháp ức chế miễn dịch ở bệnh nhân đồng nhiễm HTLV-1/S. stercoralis có thể gây ra sự lan truyền có khả năng gây tử vong.
Điều thú vị là, nhiễm trùng đồng thời S. stercoralis có thể điều chỉnh phản ứng viêm nội sọ đối với Mycobacterium tuberculosis và cải thiện kết quả lâm sàng của viêm màng não do lao. S. stercoralis và HIV đã được báo cáo là cùng tồn tại và nhiễm trùng S. stercoralis quá mức từng được coi là một bệnh cơ hội xác định AIDS. Tuy nhiên, nhiễm trùng S. stercoralis quá mức không phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh HIV giai đoạn nặng. Một số bệnh nhân nhiễm trùng đồng thời HIV/S. stercoralis trước đây đã được điều trị bằng Steroides. Do đó, mối liên hệ giữa HIV và S. stercoralis vẫn chưa rõ ràng, dẫn đến việc loại bỏ bệnh giun lươn lan tỏa khỏi danh sách các bệnh nhiễm trùng đặc trưng của HIV của Tổ chức Y tế Thế giới và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Mỹ vào năm 1987.
Nhiễm trùng S. stercoralis quá mức cũng đã được báo cáo ở những bệnh nhân bị giảm globulin miễn dịch. Ung thư có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng nặng sau khi sử dụng hóa trị liệu ức chế miễn dịch. Nhiều trường hợp nhiễm trùng nặng xảy ra sau khi ghép tạng có liên quan đến việc tăng liều glucocorticoid được sử dụng để đáp ứng với tình trạng thải ghép.
(Còn nữa) ---> Tiếp theo Phần 2
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang & ThS.Bs. Châu Văn Khánh
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn