3.2 Cơ chế chọn lọc và thích nghi theo mùa
Sự tồn tại dai dẳng của mầm bệnh không mang tính ngẫu nhiên mà là kết quả của quá trình thích nghi biểu sinh tinh vi. Nghiên cứu chỉ ra rằng, các quần thể ký sinh trùng lây truyền vào cuối mùa mưa có khả năng sống sót qua mùa khô cao hơn đáng kể. Để sinh tồn qua thời gian dài không có muỗi truyền bệnh, ký sinh trùng Plasmodium falciparum chủ động kìm hãm biểu hiện họ gen var nhằm giảm bộc lộ kháng nguyên, đồng thời chuyển dịch mục tiêu bám dính sang các thụ thể nội mô ít gây viêm. Hệ quả của sự suy giảm bám dính này là các thể vô tính giai đoạn muộn bị đẩy ra lưu hành trong máu ngoại vi, khiến ký sinh trùng chấp nhận bị lá lách thanh lọc một phần để duy trì mật độ luôn ở mức an toàn dưới ngưỡng gây sốt. Song song đó, chúng vẫn âm thầm sản sinh một lượng nhỏ giao bào, tích lũy trong các ngách giải phẫu như tủy xương.
Hình 15. So sánh mức độ biểu hiện gen var của sốt rét không triệu chứng và có triệu chứng
Nguồn: Ceesay S, Kampmann M, Votborg-Novél L, Hansson HS, Jensen RW, Carrasquilla M, Cisse H, Turner L, Dabbas U, Ntalla C, Bandermann S, Doumbo S, Doumtabe D, Ongoiba A, Kayentao K, Traore B, Crompton PD, Lavstsen T, Portugal S. Plasmodium falciparum expresses fewer var genes at lower levels during asymptomatic dry season infections than clinical malaria cases. PLoS Pathog. 2025 Jun 10;21(6):e1013210. doi: 10.1371/journal.ppat.1013210. PMID: 40493675; PMCID: PMC12151486.
| Hình 16. Cơ chế sinh tồn và lẩn trốn miễn dịch của Plasmodium falciparum giữa mùa truyền bệnh (sốt rét lâm sàng) và mùa khô (sốt rét không triệu chứng). |
Nguồn: Zhang X, Deitsch KW. The mystery of persistent, asymptomatic Plasmodium falciparum infections. Curr Opin Microbiol. 2022 Dec; 70:102231. doi: 10.1016/j.mib.2022.102231. Epub 2022 Oct 31. PMID: 36327690; PMCID: PMC10500611.
Mặc dù chia sẻ những đặc tính sinh tồn cốt lõi, SRKTC trong mùa mưa và mùa khô có sự phân hóa rõ rệt về định lượng tế bào học và cấu trúc quần thể. Phân tích chi tiết cho thấy các ca SRKTC vào mùa mưa có mật độ ký sinh trùng trong máu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các ca SRKTC trong mùa khô. Đồng thời, tỷ lệ ký sinh trùng ở giai đoạn thể nhẫn lưu hành tại máu ngoại vi của nhóm SRKTC mùa mưa cũng cao hơn hẳn so với quan sát ở mẫu bệnh phẩm mùa khô. Các dữ liệu này phản ánh trạng thái SRKTC mùa mưa mang các chỉ số trung gian, nằm giữa ca bệnh lâm sàng cấp tính và ca nhiễm SRKTC mùa khô. Sự khác biệt này bắt nguồn từ việc SRKTC mùa mưa thực chất chứa một quần thể ký sinh trùng hỗn hợp. Quần thể hỗn hợp này bao gồm cả những chủng ký sinh trùng đang trong quá trình chuyển tiếp để bước vào trạng thái tồn tại dai dẳng của mùa khô, xen lẫn với các chủng lây nhiễm mới chưa kịp bị hệ thống miễn dịch của cơ thể thanh lọc.
3.3 Tái bùng phát khi mùa mưa quay lại
Ngay khi những cơn mưa đầu mùa xuất hiện, quần thể muỗi Anopheles spp. phục hồi và bắt đầu chu kỳ hút máu. Lúc này, ổ chứa SRKTC cung cấp sẵn một nguồn giao bào khổng lồ trong cộng đồng. Ở nhiều khu vực dịch tễ, sự xuất hiện của các ca lây nhiễm mới vào mùa mưa làm tăng đáng kể tổng mật độ ký sinh trùng vô tính trong máu so với mùa khô. Tuy nhiên, khả năng thích nghi đáng lo ngại nhất của P. falciparum nằm ở việc gia tăng tỷ lệ biệt hoá thành giao bào. Nghiên cứu sinh học phân tử cho thấy, ngay cả trong những quần thể bệnh nhân có miễn dịch kiểm soát chặt chẽ khiến mật độ ký sinh trùng vô tính không hề thay đổi giữa hai mùa, mật độ giao bào lại vẫn có thể tăng vọt gấp 3 lần khi mùa mưa đến. Sự bùng nổ giao bào có chủ đích này, kết hợp với hiện tượng tái phát thể ngủ của P. vivax, lập tức khuếch đại mầm bệnh, chuyển trạng thái lây truyền từ tiềm tàng sang bùng phát chỉ trong vài tuần. Nếu không có ổ chứa SRKTC, muỗi sẽ không có nguồn giao bào để hút, và chu kỳ lây truyền mùa mới sẽ không thể khởi động.
Hình 17. Sự gia tăng nồng độ giao bào Plasmodium falciparum ở nhóm bệnh nhân không triệu chứng khi chuyển giao mùa
Nguồn: Oduma CO, Ogolla S, Atieli H, Ondigo BN, Lee MC, Githeko AK, Dent AE, Kazura JW, Yan G, Koepfli C. Increased investment in gametocytes in asymptomatic Plasmodium falciparum infections in the wet season. BMC Infect Dis. 2021 Jan 9;21(1):44. doi: 10.1186/s12879-020-05761-6. PMID: 33422001; PMCID: PMC7797145.
| Hình 18. Động học lây truyền và sinh tồn của P. falciparum theo mùa |
Nguồn: Andrade, C.M., Carrasquilla, M., Dabbas, U. et al. Infection length and host environment influence on Plasmodium falciparum dry season reservoir. EMBO Mol Med 16, 2349–2375 (2024). https://doi.org/10.1038/s44321-024-00127-w
3.4 Cửa sổ cơ hội vàng cho can thiệp y tế công cộng
Nếu chỉ tập trung điều trị các ca bệnh lâm sàng (thường bùng phát vào mùa mưa), chúng ta sẽ không bao giờ thanh toán được sốt rét. Y tế công cộng bắt buộc phải thay đổi chiến lược, tập trung các công cụ chẩn đoán siêu nhạy vào nhóm ổ chứa KST không triệu chứng để cắt đứt hoàn toàn nguồn lây. Phân tích động học mùa vụ của SRKTC mở ra một chiến lược can thiệp chiến lược: Mùa khô không chỉ đơn thuần là thời kỳ bệnh tạm lắng, mà thực chất là thời điểm chiến lược tối ưu để triển khai các nỗ lực thanh toán sốt rét. Khi quy mô quần thể ký sinh trùng bị thu hẹp vào nhóm mang KST không triệu chứng, việc triển khai các chiến dịch sàng lọc và điều trị hàng loạt (MSaT) bằng công cụ chẩn đoán sinh học phân tử siêu nhạy, hoặc cấp phát thuốc hàng loạt (MDA) sẽ đạt hiệu quả tối đa. Việc cắt đứt cầu nối này vào mùa khô sẽ triệt tiêu hoàn toàn động năng lây truyền, ngăn chặn dứt điểm các đợt bùng phát dịch vào mùa mưa tiếp theo.
4. Thực trạng sốt rét không triệu chứng trong bối cảnh tiến tới loại trừ sốt rét
Chương trình phòng chống và LTSR đang trở nên khó khăn ở nhiều quốc gia do sự xuất hiện của tình trạng người nhiễm KSTSR không triệu chứng, sự xuất hiện của các vector kháng hoá chất, các loài Plasmodium spp. kháng thuốc và thiếu các nguồn tài chính bền vững. Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu về sốt rét đều tập trung vào các biểu hiện lâm sàng, mức độ nghiêm trọng và biến chứng nhằm mục đích điều tra và giải quyết nguyên nhân chính gây tử vong liên quan sốt rét. Dữ liệu từ các cơ sở y tế chỉ chiếm một phần nhỏ trong toàn bộ dân số mắc bệnh. Các khu vực LHSR cao có nguy cơ nhiễm sốt rét không triệu chứng. Nhiễm sốt rét không triệu chứng thường được phát hiện thông qua giám sát chủ động. Ở các khu vực lưu hành, cứ mỗi trường hợp sốt rét có triệu chứng thì có thể phát hiện thấy từ 4-5 người mang mầm bệnh không triệu chứng. Hơn nữa, chỉ cần một tỷ lệ nhỏ người mắc bệnh cũng đủ để tái lan truyền sốt rét trở lại ở những khu vực có sốt rét theo mùa và lây truyền thấp. Theo tổng hợp y văn trên thế giới hiện nay, gánh nặng sốt rét không triệu chứng phân bố không đồng đều và có sự khác biệt rõ rệt theo khu vực địa lý cũng như nhóm nhân khẩu học.
4.1. Khu vực Châu Phi cận Sahara
Đây là nơi chịu gánh nặng lớn nhất. Năm 2025, một phân tích tổng quan hệ thống và phân tích gộp nhằm đánh giá tỷ lệ KSTSR không triệu chứng ở khu vực cận Sahara, Châu Phi thông qua đánh giá 24 nghiên cứu cắt ngang với 19.169 người tham gia từ 10 quốc gia. Kết quả cho thấy, tỷ lệ nhiễm SRKTC chung là 25% (95%CI: 20-30%). Trẻ em ở khu vực này có tỷ lệ SRKTC cao, có sự khác biệt đáng kể theo vùng, liên quan đến thiếu máu và sử dụng màn tẩm hoá chất.
Trẻ em, đặc biệt là nhóm trong độ tuổi đến trường, đóng vai trò là ổ chứa mầm bệnh chính (đóng góp tới 62% tổng gánh nặng SRKTC tại khu vực). Một nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích gộp đã được thực hiện tại châu Phi. Ước tính tổng hợp về tỷ lệ nhiễm sốt rét không triệu chứng ở học sinh tại 33 quốc gia ở châu Phi là 34% (khoảng tin cậy 95%: 28-40%). Tuy nhiên, có sự không đồng nhất đáng kể (I² = 98,9%, p < 0,001), cho thấy có sự khác biệt đáng kể giữa các bối cảnh lây truyền. Tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 5% ở Ethiopia đến 53% ở Cameroon, thay đổi đáng kể theo khu vực địa lý, năm công bố và phương pháp chẩn đoán. Các báo cáo cho thấy nhiễm Plasmodium falciparum là phổ biến nhất, chiếm 29,3% (95% CI: 21,88-36,73%, I² = 99,68%, P < 0,001, n = 19), tiếp theo là nhiễm phối hợp, P. vivax, P. malariae và P. ovale, được tìm thấy với tỷ lệ lần lượt là 2% (95% CI: 1-6%, I²=98,4%, P < 0,001, n = 10), 1% (95% CI: 0-3%, I²=89,4%, P < 0,001, n = 6), 1% (95% CI: 0-2%, I²=88,5%, P < 0,001, n = 9) và 0% (95% CI: 0-2%, I²=95,6%, P < 0,001, n = 7). Trong nghiên cứu này, nhiễm sốt rét không triệu chứng có liên quan đến giới tính nam (OR = 1,26, 95% CI: 1,05-1,47, I² = 52,30%, p = 0,15), thiếu máu (OR = 5,51, 95% CI: 2,43-8,58, I² = 99,64%, p < 0,001), không ngủ dưới màn chống muỗi (OR = 1,99, 95% CI: 1,39-2,59, I² = 82,67%, p < 0,001), và đã từng điều trị sốt rét trước đó (OR = 3,82, 95% CI: 1,88-5,77, I² = 70,31%, p = 0,07).
| Hình 19. Tỷ lệ KSTSR không triệu chứng ở các nghiên cứu tại Châu Phi |
Nguồn: Malede B, Amare GA, Setegn A, Fenta A, Mengist A, Belew H, Muche Y, Abebaw D, Melkamu A, Ashagre A, Jemal M, Teffera ZH, Belayneh M, Abebaw A, Getinet M, Wondmagegn M, Abeje G, Almaw A, Berhan A, Adugna A, Admasu A, Wondimu H, Misganaw T, Wondmagegn YM. Global burden of asymptomatic malaria among blood donors: systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2026 Jan 21;26(1):587. doi: 10.1186/s12879-026-12522-4. PMID: 41566240; PMCID: PMC13001242.
(Hết Phần 4) ----> (Tiếp theo Phần 5)
Ths.BS. Nguyễn Công Trung Dũng & TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn