2.2. Vô hiệu hóa hệ thống giám sát và chẩn đoán truyền thống
Hiện nay, hệ thống y tế công cộng ở nhiều quốc gia vẫn đang phụ thuộc vào cơ chế giám sát thụ động, nơi người bệnh tự đến cơ sở y tế. Các hệ thống này sử dụng các công cụ chẩn đoán truyền thống như soi lam máu bằng kính hiển vi hoặc xét nghiệm nhanh kháng nguyên (RDTs). Tuy nhiên, SRKTC thường đi kèm với mật độ ký sinh trùng nằm dưới ngưỡng phát hiện của các công cụ trên, dẫn đến việc hệ thống y tế bỏ sót một lượng lớn các ca bệnh. Một phân tích gộp đã báo động rằng soi kính hiển vi chỉ phát hiện được 48,7% và test RDTs chỉ phát hiện được 4,8% số ca nhiễm thực tế so với xét nghiệm PCR. Ngoài giới hạn về mật độ thấp, các công cụ RDTs còn thất bại do sự gia tăng của các chủng ký sinh trùng bị đột biến mất gen pfhrp2.
Nguy hiểm hơn, nhóm bệnh nhân SRKTC còn là vùng an toàn dung dưỡng sự đa dạng di truyền và duy trì các chủng ký sinh trùng mang đột biến kháng thuốc (như pfdhfr, pfdhps, k13) thoát khỏi áp lực điều trị lâm sàng. Sự sai lệch dữ liệu thống kê này khiến các nhà hoạch định chính sách đánh giá thấp quy mô thực sự của dịch bệnh tại địa phương. Do đó, để loại trừ triệt để SRKTC, hệ thống y tế bắt buộc phải chuyển dịch sang các phương pháp chẩn đoán sinh học phân tử siêu nhạy, chẳng hạn như xét nghiệm PCR hoặc LAMP, vốn có độ nhạy đủ cao để phát hiện lượng ký sinh trùng rất thấp.
Bảng 2. Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán sốt rét
| Phương pháp chẩn đoán | Độ nhạy | Độ đặc hiệu | Thời gian | Tính khả thi | Hạn chế |
| Test nhanh (RDT) | Trung bình (>200 KST/µL) | Cao (95-99%) | 15-30 phút | Dễ sử dụng; phù hợp dùng tại thực địa; không cần thiết bị chuyên dụng | Hạn chế đối với nhiễm mật độ thấp và không triệu chứng; âm tính giả do mất đoạn genpfhrp2/pfhrp3 |
| RDT siêu nhạy (Ultra-sensitive RDT) | Cao (~10 KST/µL) | Cao (95-98%) | 15-30 phút | Khả thi tại thực địa; quy trình thực hiện tương tự như RDT thông thường | Chi phí cao hơn RDT thông thường; vẫn bị ảnh hưởng bởi mất đoạn genpfhrp2; mức độ sẵn có hạn chế |
| Soi kính hiển vi (Microscopy) | Trung bình - Cao (50-100 KST/µL tùy năng lực kỹ thuật viên) | Cao (>95%) | 30-60 phút | Khả thi, sẵn có rộng rãi, chi phí thấp; có thể dùng cho ca bệnh mật độ thấp/không triệu chứng | Đòi hỏi kỹ thuật viên lành nghề; kém hiệu quả với các ca mật độ cực thấp hoặc nhiễm phối hợp |
| PCR | Rất cao (<1 KST/µL) | Rất cao (>99%) | 3-6 giờ | Không khả thi tại thực địa; lý tưởng cho nghiên cứu; rất tốt để phát hiện ca không triệu chứng | Chi phí cao; đòi hỏi phải thiết lập phòng thí nghiệm và yêu cầu chuyên môn cao |
| Real-time PCR (PCR thời gian thực) | Rất cao (0,1 KST/µL) | Cao (>95%) | 1,5-2,5 giờ | Không khả thi tại thực địa; lý tưởng cho nghiên cứu; độ nhạy cực cao để phát hiện ca SRKTC | Chi phí cao; đòi hỏi phòng thí nghiệm và chuyên môn cao; vật tư tiêu hao tốn kém |
| LAMP (Khuếch đại đẳng nhiệt qua trung gian vòng) | Rất cao (<1 KST/µL) | Cao (>95%) | 15-60 phút | Không yêu cầu thiết bị quá đặc biệt; tốn ít thời gian hơn so với PCR | Hóa chất yêu cầu bảo quản dây chuyền lạnh; cần thiết lập tách chiết DNA cơ bản; thiếu quy trình chuẩn hóa đồng nhất |
2.3. Thách thức các chiến lược can thiệp hiện tại
Nếu không có biện pháp can thiệp để xử lý các ổ chứa SRKTC thì nguy cơ bùng phát trở lại là luôn hiện hữu. Y học dự phòng nhấn mạnh rằng SRKTC buộc chúng ta phải thay đổi hoàn toàn tư duy can thiệp, chuyển từ thế thụ động sang chủ động. Hệ thống y tế cần nhanh chóng triển khai các chiến lược giám sát và tầm soát chủ động như sàng lọc và điều trị hàng loạt (MSaT) hoặc truy vết bệnh nhân chủ động xung quanh một ca bệnh chỉ điểm (RACD).
Đặc biệt ở một số khu vực đang dần tiến đến mục tiêu loại trừ, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo cần cân nhắc chiến lược cấp phát thuốc hàng loạt (MDA) cho toàn bộ dân số bất kể có triệu chứng hay không, nhằm mục đích quét sạch mầm bệnh tận gốc trong nhóm ổ chứa ngầm này. Tuy nhiên, các chiến lược này cần phải được thiết kế để nhắm trúng đích vào các nhóm nguy cơ cao như trẻ em học đường, đồng thời bắt buộc phải tích hợp các phác đồ tiêu diệt thể ngủ ở gan đối với các loài như P. vivax và P. ovale.
Hình 12. Khả năng ứng dụng các phương pháp giám sát chủ động và điều trị thuốc hàng loạt khác nhau để giảm lây truyền
Nguồn: Sturrock HJW, Hsiang MS, Cohen JM, Smith DL, Greenhouse B, Bousema T, et al. (2013) Targeting Asymptomatic Malaria Infections: Active Surveillance in Control and Elimination. PLoS Med 10(6): e1001467. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001467
2.4. Rủi ro về sức khỏe cộng đồng
Dưới góc nhìn y tế công cộng, thuật ngữ sốt rét không triệu chứng thường tạo ra sự chủ quan rất lớn trong cộng đồng. Thực chất, đây là một dạng nhiễm trùng dai dẳng mà ở đó, mầm bệnh vẫn không ngừng tàn phá cơ thể ở mức độ vi thể. Những người mang mầm bệnh không triệu chứng không hề được an toàn. Hơn nữa, dữ liệu lâm sàng cho thấy một tỷ lệ rất lớn (lên tới 74% trong một số nghiên cứu) trong số họ sẽ tiến triển thành sốt rét có triệu chứng. Tuy nhiên, cộng đồng thường có quan niệm sai lầm rằng không sốt nghĩa là không mắc bệnh. Rào cản nhận thức này gây khó khăn rất lớn cho các nhân viên y tế trong việc vận động người dân đi xét nghiệm định kỳ hoặc tuân thủ phác đồ điều trị. Các nghiên cứu hiện đại đã chỉ ra 6 hệ lụy y khoa mãn tính nghiêm trọng xuất phát từ các ổ chứa SRKTC:
- Tổn thương thai kỳ nghiêm trọng: Ở phụ nữ mang thai, ký sinh trùng có khả năng bám dính và ẩn nấp sâu tại tổ chức nhau thai. Dù người mẹ không lên cơn sốt, ổ viêm ngầm này vẫn trực tiếp gây ra các biến chứng sản khoa nặng nề như sảy thai, sinh non, trẻ sơ sinh nhẹ cân và băng huyết chu sinh.
- Viêm mãn tính và Thiếu máu dai dẳng: Sự tồn tại của ký sinh trùng kích hoạt phản ứng viêm mức độ thấp liên tục trong cơ thể. Tình trạng này kích thích gan tăng tiết hormone hepcidin, làm ức chế quá trình hấp thu sắt ở ruột, từ đó dẫn đến bệnh thiếu máu khó hồi phục.
- Suy giảm nhận thức ở trẻ em: Tình trạng vỡ hồng cầu liên tục và tổn thương vi mạch gây ra hiện tượng thiếu oxy não. Khi kéo dài, nó dẫn đến tổn thương tế bào thần kinh (neuronal death), làm suy giảm nghiêm trọng khả năng nhận thức và khiến trẻ sa sút trong học tập.
- Hội chứng giảm tiểu cầu: Sự giải phóng liên tục các kháng nguyên từ hồng cầu vỡ kích thích lá lách hoạt động quá mức. Lá lách huy động các đại thực bào để xử lý kháng nguyên, nhưng đồng thời cũng tiêu diệt luôn cả tiểu cầu, dẫn đến chứng giảm tiểu cầu mãn tính.
- Tạo lỗ hổng cho đồng nhiễm vi khuẩn: Sự phá hủy hồng cầu liên tục và quá trình huy động bù trừ từ tủy xương làm suy giảm nghiêm trọng chức năng của bạch cầu trung tính. Lỗ hổng miễn dịch này tạo điều kiện cực kỳ thuận lợi cho các mầm bệnh khác, điển hình là vi khuẩn Salmonella không thương hàn, xâm nhập và gây nhiễm trùng hệ thống.
- Kích hoạt ung thư hạch: Tác hại đáng sợ nhất được ghi nhận ở trẻ em Châu Phi là mối liên hệ với bệnh ung thư hạch. Hemozoin (sản phẩm bài tiết của ký sinh trùng) tác động trực tiếp lên trung tâm mầm của tế bào B, làm rối loạn biểu hiện gen AID. Điều này dẫn đến các tổn thương DNA và kích hoạt hình thành khối u lympho Burkitt.
Hình 13. Các hậu quả do sốt rét không triệu chứng gây ra
Nguồn: Prusty D, Gupta N, Upadhyay A, Dar A, Naik B, Kumar N, Prajapati VK. Asymptomatic malaria infection prevailing risks for human health and malaria elimination. Infect Genet Evol. 2021 Sep;93:104987. doi: 10.1016/j.meegid.2021.104987. Epub 2021 Jun 30. PMID: 34216796.
3. Sốt rét không triệu chứng trong bối cảnh mùa truyền bệnh
3.1. Vai trò cầu nối sinh học qua mùa khô
Tính mùa vụ là một đặc trưng cơ bản của dịch tễ học sốt rét, được chi phối trực tiếp bởi sự biến động của quần thể vector muỗi Anopheles spp.. Trong những tháng mùa khô, khi số lượng muỗi sụt giảm mạnh và các ca bệnh lâm sàng gần như biến mất, chu kỳ lây truyền dường như bị đứt gãy. Tuy nhiên, SRKTC chính là cầu nối sinh học giúp mầm bệnh vượt qua giai đoạn khắc nghiệt này. Thay vì bị tiêu diệt, ký sinh trùng trong cơ thể những người mang mầm bệnh ẩn duy trì trạng thái lây nhiễm ở mức độ dưỡi ngưỡng phát hiện của kính hiển vi, đảm bảo sự sinh tồn của loài cho đến khi điều kiện môi trường thuận lợi trở lại. Một nghiên cứu tại Gambia tiến hành theo dõi dọc sự tồn tại của ký sinh trùng P. falciparum từ cuối mùa truyền bệnh (tháng 1) đến đầu mùa truyền bệnh năm sau (tháng 6) trong 3 chu kỳ liên tiếp (2012-2015) cho thấy sự phân hóa sâu sắc theo đặc điểm địa lý dân cư. Dữ liệu khẳng định ổ chứa sốt rét không triệu chứng có tính bền vững vượt trội tại các vùng nông thôn so với khu vực bán đô thị:
Tại các làng nông thôn: Tỷ lệ ký sinh trùng bám trụ thành công qua suốt 5-6 tháng mùa khô luôn duy trì ở mức rất cao. Cụ thể, tỷ lệ những cá nhân mang mầm bệnh từ tháng 1 tiếp tục giữ trạng thái nhiễm SRKTC đến tháng 6 lần lượt là 44,8% (chu kỳ 2012-2013), đạt đỉnh 65,0% (chu kỳ 2013-2014) và 51,4% (chu kỳ 2014-2015). Dữ liệu này chỉ ra rằng, cứ hai người nhiễm bệnh vào cuối mùa mưa tại vùng nông thôn thì có trung bình một người duy trì được ổ chứa SRKTC qua tới tận mùa mưa năm sau.
Tại các khu vực làng bán đô thị: Tỷ lệ sống sót của ký sinh trùng qua mùa khô thấp hơn đáng kể, chỉ ghi nhận ở mức 20,2% (chu kỳ 2012-2013), 32,5% (chu kỳ 2013-2014) và giảm xuống mức thấp nhất là 13,6% (chu kỳ 2014-2015).Sự chênh lệch này nhấn mạnh rằng quần thể dân cư ở khu vực nông thôn, nơi có cường độ lây truyền cao hơn và miễn dịch lâm sàng của cộng đồng đặc trưng hơn, đóng vai trò là cầu nối lây truyền chính. Đây chính là nhóm đối tượng duy trì mầm bệnh âm thầm trong suốt thời kỳ không có muỗi truyền bệnh, tạo tiền đề để chu kỳ dịch tái bùng phát khi mùa mưa quay trở lại.
Hình 14. Tỷ lệ người mang KST không triệu chứng duy trì qua mùa khô theo khu vực địa lý
Nguồn: Ahmad A, Mohammed NI, Joof F, Affara M, Jawara M, Abubakar I, Okebe J, Ceesay S, Hamid-Adiamoh M, Bradley J, Amambua-Ngwa A, Nwakanma D, D'Alessandro U. Asymptomatic Plasmodium falciparum carriage and clinical disease: a 5-year community-based longitudinal study in The Gambia. Malar J. 2023 Mar 7;22(1):82. doi: 10.1186/s12936-023-04519-0. PMID: 36882754; PMCID: PMC9993664.
Trong khi các phân tích trên minh họa rõ nét cơ chế duy trì mầm bệnh trong máu của P. falciparum, đối với các vùng dịch tễ hỗn hợp như Châu Á-Thái Bình Dương, vai trò cầu nối sinh học còn được củng cố mạnh mẽ bởi Plasmodium vivax. Khác với cơ chế lẩn trốn trong tuần hoàn, P. vivax sở hữu chiến lược sinh tồn ẩn danh tuyệt đối: tạo thể ngủ tại gan. Xuyên suốt mùa khô không có vector truyền bệnh, mầm bệnh nằm im lặng hoàn toàn trong gan người bệnh, khiến các ca SRKTC do loài này gần như vô hình trước các phương pháp xét nghiệm máu thường quy. Phân tích dịch tễ tại các vùng lưu hành thấp cho thấy P. vivax thường chiếm ưu thế tuyệt đối trong các tháng mùa khô. Mầm bệnh chỉ tự động tái phát và giải phóng ký sinh trùng trở lại máu khi điều kiện môi trường thuận lợi, từ đó khởi động chu kỳ lây truyền mới.
(Hết Phần 3) ----> (Tiếp theo Phần 4)
Ths.BS. Nguyễn Công Trung Dũng & TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn