Ẩn nấp tại các ngách giải phẫu đặc thù: Nhằm tránh sự thanh lọc cơ học của lách, KST dịch chuyển chiến lược sang khu trú sâu trong mô. Các bằng chứng mô bệnh học và định lượng phân tử khẳng định KSTSR chủ động tích tụ tại không gian ngoài mạch máu của lách và tủy xương, nơi ghi nhận tỷ lệ giao bào lên tới 44,9%. Tại đây, các giao bào giai đoạn sớm (giai đoạn I) xâm nhập và biệt hóa trực tiếp bên trong các tế bào tiền thân hồng cầu có nhân CD71 thuộc các đảo nguyên hồng cầu, giúp chúng được bảo vệ khỏi sự thực bào của đại thực bào CD163. Chu trình ẩn nấp kết thúc khi giao bào trưởng thành, hoán đổi độ biến dạng màng tế bào để thoát mạch và tái nhập tuần hoàn ngoại vi.
Hình 7. Sự tích tụ của Plasmodium falciparum (A) và Plasmodium vivax (B) ở giai đoạn sinh sản vô tính trong lách của bệnh nhân nhiễm bệnh không triệu chứng
Nguồn: Kho S, Qotrunnada L, Leonardo L, Andries B, Wardani PAI, Fricot A, Henry B, Hardy D, Margyaningsih NI, Apriyanti D, Puspitasari AM, Prayoga P, Trianty L, Kenangalem E, Chretien F, Safeukui I, Del Portillo HA, Fernandez-Becerra C, Meibalan E, Marti M, Price RN, Woodberry T, Ndour PA, Russell BM, Yeo TW, Minigo G, Noviyanti R, Poespoprodjo JR, Siregar NC, Buffet PA, Anstey NM. Hidden Biomass of Intact Malaria Parasites in the Human Spleen. N Engl J Med. 2021 May 27;384(21):2067-2069. doi: 10.1056/NEJMc2023884. PMID: 34042394.
Hình 8. Bằng chứng thực nghiệm về sự tích tụ của các thể giao bào non P. falciparum tại tủy xương ở người so với các cơ quan khác
Nguồn: Joice R, Nilsson SK, Montgomery J, Dankwa S, Egan E, Morahan B, Seydel KB, Bertuccini L, Alano P, Williamson KC, Duraisingh MT, Taylor TE, Milner DA, Marti M. Plasmodium falciparum transmission stages accumulate in the human bone marrow. Sci Transl Med. 2014 Jul 9;6(244):244re5. doi: 10.1126/scitranslmed.3008882. PMID: 25009232; PMCID: PMC4175394.
Mặc dù mật độ ký sinh trùng và giao bào lưu hành chỉ tồn tại ở mức độ dưới ngưỡng phát hiện và thường bị bỏ sót bởi các phương pháp chẩn đoán truyền thống, chúng vẫn hoàn toàn đủ khả năng lây nhiễm thành công sang muỗi Anopheles spp..Sự kết hợp giữa ức chế miễn dịch, tắt kháng nguyên bề mặt và khu trú ẩn nấp đã biến những người SRKTC thành một ổ chứa mầm bệnh âm thầm và dai dẳng, đặc biệt trong các nhóm dân di biến động và dân đi rừng rẫy, trực tiếp gây tái thiết lập lây truyền các ổ bệnh hoạt động và làm chậm tiến độ loại trừ sốt rét. Việc không phát hiện và điều trị kịp thời nhóm đối tượng này không chỉ dẫn đến sự tích lũy mầm bệnh trong quần thể, nhất là với P. vivax và P. malariae vốn có khả năng tồn tại lâu dài trong cơ thể, mà còn kéo dài lộ trình LTSR hơn dự kiến. Do đó, việc chủ động giám sát, phát hiện và xử lý triệt để các ca SRKTC chính là điều kiện tiên quyết và mắt xích quyết định để đạt được mục tiêu LTSR một cách bền vững. Để giải quyết triệt để thách thức từ ổ chứa tiềm ẩn này, việc ứng dụng các công cụ sinh học phân tử với độ nhạy cao nhằm phát hiện sốt rét không triệu chứng đóng một vai trò quan trọng.
Hình 9. Các yếu tố góp phần gây ra sốt rét không triệu chứng
(Nguồn: Ritesh Ranjha, Aditi Gupta, Kuldeep Singh, Ruhi Sikka, Anup R. Anvikar, Himanshu Gupta, Praveen K. Bharti, Mechanistic insights into subclinical Plasmodium infections: Unveiling the silent drivers of malaria transmission, iScience, Volume 29, Issue 6, 2026, 115979, ISSN 2589-0042, https://doi.org/10.1016/j.isci.2026.115979)
2. Vai trò của sốt rét không triệu chứng trong bối cảnh loại trừ sốt rét
Hình 10. Vai trò của sốt rét không triệu chứng trong bối cảnh loại trừ
Nguồn: Ritesh Ranjha, Aditi Gupta, Kuldeep Singh, Ruhi Sikka, Anup R. Anvikar, Himanshu Gupta, Praveen K. Bharti, Mechanistic insights into subclinical Plasmodium infections: Unveiling the silent drivers of malaria transmission, iScience, Volume 29, Issue 6, 2026, 115979, ISSN 2589-0042, https://doi.org/10.1016/j.isci.2026.115979.
2.1. Ổ chứa mầm bệnh âm thầm trong cộng đồng
Vai trò nguy hiểm nhất của sốt rét không triệu chứng đối với dịch tễ học là việc tạo ra một ổ chứa mầm bệnh vô hình. Mặc dù mật độ ký sinh trùng vô tính trong máu thấp, ký sinh trùng vẫn âm thầm sinh ra các giao bào. Các nghiên cứu chỉ ra rằng có tới khoảng 70% các ca nhiễm dưới ngưỡng phát hiện có chứa giao bào khi phân tích bằng kỹ thuật sinh học phân tử. Ngay cả ở mật độ thấp, lượng giao bào này vẫn hoàn toàn đủ để lây nhiễm cho muỗi Anopheles spp khi chúng đốt người bệnh. Chính vì vậy, các mô hình dịch tễ ước tính ở một số khu vực lưu hành thấp, nhóm người mắc SRKTC có thể đóng góp từ 20% đến 50% tổng số ca lây truyền sang muỗi. Sức mạnh lây truyền đáng lo ngại này xuất phát từ đặc tính sinh học của ổ chứa ngầm. Phân tích chi tiết đặc điểm của nhóm SRKTC (Bảng 1) cho thấy, mặc dù không có triệu chứng, thời gian mầm bệnh tồn tại trong cơ thể họ có thể kéo dài nhiều tháng. Đáng chú ý, tỷ lệ người mang mầm bệnh hiển vi có khả năng lây truyền thành công cho muỗi có thể lên tới 75% ở vùng lưu hành cao. Thậm chí, ở các vùng dịch tễ có tính mùa vụ, SRKTC đóng vai trò là cầu nối sinh học, giúp mầm bệnh tồn tại dai dẳng qua những tháng khô hạn không có muỗi và luôn sẵn sàng bùng phát lây lan khi mùa mưa quay lại. Trẻ em trong độ tuổi đến trường (6-14 tuổi) và phụ nữ mang thai được xác định là những ổ chứa âm thầm quan trọng nhất duy trì chu kỳ này.
Hình 11. Nguồn nhiễm không triệu chứng trong các bối cảnh lây truyền
Nguồn: Lin JT, Saunders DL, Meshnick SR. The role of submicroscopic parasitemia in malaria transmission: what is the evidence? Trends Parasitol. 2014 Apr;30(4):183-90. doi: 10.1016/j.pt.2014.02.004. Epub 2014 Mar 15. PMID: 24642035; PMCID: PMC4049069.
Nguồn lây nhiễm không triệu chứng bao gồm những người có ký sinh trùng trong máu ở mức dưới kính hiển vi và kính hiển vi. Trong cả bối cảnh lây truyền cao và thấp, số ca nhiễm không triệu chứng nhiều hơn rất nhiều so với số ca nhiễm có triệu chứng. Tuy nhiên, trong môi trường lây truyền thấp, phần lớn nguồn lây nhiễm không triệu chứng bao gồm những người có ký sinh trùng trong máu ở mức dưới kính hiển vi. Tỷ lệ đóng góp tương đối của ký sinh trùng trong máu ở mức dưới kính hiển vi và kính hiển vi vào sự lây truyền vẫn chưa được biết. Sự đóng góp của nguồn lây nhiễm không triệu chứng vào sự lây truyền bệnh sốt rét được điều hòa bởi thời gian nhiễm bệnh, tỷ lệ mang giao bào và khả năng lây nhiễm của muỗi.
Bảng 1. Vai trò của các ca nhiễm phát hiện bằng hiển vi và dưới ngưỡng phát hiện kính hiển vi vào ổ chứa mầm bệnh sốt rét không triệu chứng
| Chỉ số | Bối cảnh lan truyền cao | Bối cảnh lan truyền thấp |
| KHV | Dưới ngưỡng KHV | KHV | Dưới ngưỡng KHV |
| Thời gian tồn tại của KST (nếu không điều trị) | Vài ngày đến vài tháng | - | Vài ngày đến vài tuần | - |
| Tỷ lệ mang giao bào (quan sát KHV) | 15-50% | - | 1-5% | - |
| Khả năng lây nhiễm cho muỗi | 10-75% | - | 3-10% | - |
| Muỗi bị nhiễm mầm bệnh | 8-13% | 0,5-3% | <1-1% | <1% |
Việc phát hiện và xử lý ca SRKTC có ý nghĩa rất quan trọng trong giai đoạn loại trừ sốt rét. Sự hiện diện của các ca SRKTC, đặc biệt trong các quần thể dân di biến động, dân sống ở rừng núi, là nguyên nhân gây tái lập ổ bệnh hoạt động dai dẳng tại nhiều khu vực, làm chậm tiến trình LTSR. Việc không phát hiện và điều trị được nhóm này có thể dẫn đến sự tích lũy ký sinh trùng trong cộng đồng, đặc biệt là P. vivax và P. ovale (các loài có khả năng tạo thể ngủ hypnozoites ở gan gây tái phát), hay P. malariae (loài có khả năng tồn tại lâu dài trong cơ thể). Chỉ khi quản lý được nguồn lây SRKTC trong cộng đồng, tiến trình LTSR mới có thể đạt được một cách bền vững.(Hết Phần 2) ----> (Tiếp theo Phần 3)
Ths.BS. Nguyễn Công Trung Dũng & TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn