Khung 3. Điều trị chống tái phát xa đối với P. vivax và P. ovale spp. Tafenoquine trong liệu pháp chống tái phát xa (2024) Tafenoquine được khuyến cáo như một biện pháp thay thế cho primaquine (tổng liều 3,5 mg/kg) nhằm ngăn ngừa tái phát xa sốt rét do P. vivax ở bệnh nhân từ 2 tuổi trở lên, có hoạt độ G6PD ≥ 70% và đang được điều trị bằng chloroquine: - Những khuyến cáo này chỉ áp dụng đối với khu vực Nam Mỹ. - Phải thực hiện định lượng hoặc bán định lượng hoạt độ G6PD trước khi sử dụng tafenoquine. - Tafenoquine không được khuyến cáo dùng cho phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú. - Tafenoquine không được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân đang điều trị P. vivax bằng các liệu pháp phối hợp có chứa dẫn xuất artemisinin (ACT). - Việc triển khai có kiểm soát và/hoặc nghiên cứu sâu hơn được khuyến khích thực hiện bên ngoài khu vực Nam Mỹ nhằm tạo thêm bằng chứng về hiệu lực và độ an toàn của tafenoquine so với primaquine trong điều trị chống tái phát xa. - Hiện chưa có dữ liệu so sánh tafenoquine với primaquine ở mức tổng liều 7 mg/kg. Primaquine trong liệu pháp chống tái phát xa (2024) Để ngăn ngừa tái phát xa ở trẻ em và người lớn (ngoại trừ phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh dưới 1 tháng tuổi, phụ nữ đang cho con bú dưới 1 tháng tuổi và người thiếu enzyme G6PD), primaquine nên được dùng ở mức tổng liều cao (7 mg/kg) với liều 0,5 mg/kg/ngày trong 14 ngày hoặc 1 mg/kg/ngày trong 7 ngày nhằm phòng ngừa tái phát xa ở bệnh nhân mắc sốt rét do P. vivax hoặc P. ovale spp. thể thông thường: - Liều cao primaquine (7 mg/kg) dùng ở mức 1 mg/kg/ngày trong 7 ngày chỉ nên chỉ định cho bệnh nhân có hoạt độ G6PD ≥ 70%; - Các quyết định ở cấp quốc gia liên quan đến hai phác đồ primaquine liều cao (7 mg/kg) dùng trong 7 hoặc 14 ngày sẽ phụ thuộc vào tính sẵn có của xét nghiệm bán định lượng G6PD và năng lực giám sát điều trị; - Bằng chứng về mức độ lợi ích có thể khác nhau tùy theo khu vực địa lý. Dù liều cao primaquine 7 mg/kg được dùng trong 14 ngày hay 7 ngày, lợi ích tuyệt đối của việc sử dụng tổng liều cao primaquine sẽ thay đổi tùy thuộc vào nguy cơ tái xuất hiện trong quần thể dân cư. Lợi ích này cao hơn ở châu Phi, Đông Nam Á và châu Đại Dương. Tuy nhiên, tại các khu vực thuộc tiểu lục địa Ấn Độ và Châu Mỹ, nơi lợi ích tuyệt đối của tổng liều cao 7 mg/kg có thể chỉ lớn hơn không đáng kể so với liều 3,5 mg/kg, thì primaquine ở mức tổng liều thấp 3,5 mg/kg có thể được xem xét sử dụng; - Cần nhấn mạnh rằng việc xác định tình trạng G6PD bằng xét nghiệm phù hợp là cần thiết để hướng dẫn sử dụng primaquine an toàn (xem Mục 5.2.1.6 trong Hướng dẫn của TCYTTG về xét nghiệm G6PD đối với bệnh sốt rét [2]). Ngăn ngừa tái phát xa ở người thiếu men G6PD (2015) Ở người thiếu enzyme G6PD, có thể dùng primaquine base với liều 0,75 mg/kg thể trọng mỗi tuần một lần trong 8 tuần để ngăn ngừa tái phát xa, dưới sự giám sát y tế chặt chẽ đối với nguy cơ tan máu do primaquine gây ra. Ngăn ngừa tái phát trong sốt rét do P. vivax hoặc P. ovale spp. (2015 – Tuyên bố thực hành tốt) Khi chưa rõ tình trạng enzyme G6PD và không có sẵn xét nghiệm G6PD, quyết định kê đơn primaquine nên dựa trên việc đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ khi chỉ định thêm primaquine. Phụ nữ mang thai và cho con bú (2015) Ở phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú, có thể tiến hành dự phòng hóa chất hàng tuần bằng chloroquine cho đến khi sinh và kết thúc thời kỳ cho con bú, sau đó dựa trên tình trạng G6PD, có thể dùng primaquine để ngăn ngừa tái phát xa trong tương lai. |
Bất cứ khi nào có thể, tình trạng G6PD của người bệnh cần được sử dụng để định hướng cho liệu pháp điều trị chống tái phát xa bằng các thuốc nhóm 8-aminoquinoline
Nhận thức được những thách thức và rủi ro mang tính chương trình liên quan đến việc triển khai các chính sách này, các quốc gia nên thúc đẩy tiến trình đánh giá và thử nghiệm lâm sàng việc đưa các xét nghiệm G6PD vào sử dụng nhằm định hướng cho các quyết định chính sách vấn đề này. Như được thể hiện trong Hình 5, cả việc sử dụng tafenoquine liều duy nhất lẫn việc sử dụng primaquine liều cao (tổng liều 7 mg/kg) cấp với liều 1 mg/kg hàng ngày trong 7 ngày đều không thể được xem xét nếu không tiến hành xét nghiệm G6PD bán định lượng trước đó.
Tại những cơ sở chỉ có xét nghiệm G6PD định tính, primaquine (tổng liều 7 mg/kg) có thể được chỉ định với liều 0,5 mg/kg hàng ngày trong 14 ngày cho những bệnh nhân có ≥ 30% hoạt độ G6PD bình thường. Phác đồ liều lượng này cũng áp dụng cho những bệnh nhân được xác định có hoạt độ ở mức bán thiếu thông qua xét nghiệm G6PD bán định lượng;
Đối với bệnh nhân thiếu enzyme G6PD, việc sử dụng primaquine hàng tuần có thể được xem xét với liều 0,75 mg/kg mỗi tuần một lần trong 8 tuần. Việc giám sát y tế chặt chẽ đối với tình trạng tan máu được khuyến cáo.
Ở những nơi không có sẵn xét nghiệm G6PD, quyết định sử dụng primaquine phải dựa trên việc đánh giá lợi ích - nguy cơ do Chương trình Phòng chống Sốt rét Quốc gia (NMP) thực hiện ở cả cấp độ cá thể và quần thể (2). Khung 4 liệt kê các tiêu chí chính cần xem xét, bao gồm tỷ lệ tái phát xa, tỷ lệ mắc mới P. vivax, tỷ lệ lưu hành thiếu enzyme G6PD và các yếu tố thuộc hệ thống y tế. Một phác đồ xử trí thiếu máu tan máu cấp tính (AHA) và theo dõi các phản ứng có hại của thuốc cần phải được thiết lập. Việc tư vấn toàn diện cho người bệnh cần được thực hiện nhằm cung cấp đầy đủ thông tin về các dấu hiệu, triệu chứng của tình trạng tan máu do primaquine gây ra cũng như các biện pháp xử lý cần thiết.
Hình 4. Các phác đồ điều trị chống tái phát xa sốt rét do P. vivax và P. ovale spp.
bằng các thuốc nhóm 8-aminoquinoline liên quan đến xét nghiệm G6PD
| Khung 4. Nguy cơ đối với sức khỏe cá thể và sức khỏe cộng đồng khi sử dụng primaquine không qua xét nghiệm G6PD Nguy cơ đối với sức khỏe cá thể và sức khỏe cộng đồng khi sử dụng primaquine không qua xét nghiệm G6PD có thể lớn hơn so với lợi ích tại các khu vực hoặc quần thể có: + Tỷ lệ tái phát xa thấp; + Tỷ lệ mắc mới P. vivax thấp; và + Tỷ lệ lưu hành thiếu enzyme G6PD cao. Nguy cơ đối với sức khỏe cá thể và sức khỏe cộng đồng khi sử dụng primaquine không qua xét nghiệm G6PD có thể nhỏ hơn so với lợi ích tại các khu vực hoặc quần thể có: + Tỷ lệ tái phát xa cao; + Tỷ lệ mắc mới P. vivax cao; + Không có sự xuất hiện của tình trạng thiếu enzyme G6PD hoặc tỷ lệ lưu hành thiếu enzyme G6PD ở mức rất thấp; + Khả năng tiếp cận liên tục với hoạt động tư vấn người bệnh về các dấu hiệu, triệu chứng của tình trạng tan máu do primaquine gây ra và biện pháp xử trí phù hợp; và + Khả năng tiếp cận tốt với hệ thống chăm sóc y tế và các cơ sở y tế có năng lực tốt trong việc xử trí thiếu máu tan máu cấp tính (AHA), bao gồm cả các dịch vụ truyền máu. |
2.2 Sốt rét do Plasmodium vivax thể ác tính
Mặc dù sốt rét do P. vivax có tỷ lệ tử vong thấp ở hầu hết các bệnh nhân, song bệnh đôi khi có thể diễn tiến gây ra bệnh cảnh “ác tính”, tương tự như trong sốt rét do P. falciparum. Các biểu hiện lâm sàng đã được ghi nhận của sốt rét do P. vivax thể ác tính bao gồm thiếu máu nặng, giảm tiểu cầu, phù phổi cấp và ít gặp hơn là là sốt rét ác tính thể não, thiếu máu do giảm toàn bộ tế bào máu (pancytopenia), vàng da, vỡ lách, đái huyết sắc tố, suy thận cấp và sốc (xem thêm chi tiết tại Mục 3.1). Việc điều trị hiệu quả kịp thời và quản lý ca bệnh cần được thực hiện tương tự như đối với sốt rét do P. falciparum thể ác tính.
Sau khi sử dụng artesunate đường tiêm, việc điều trị cần được hoàn thành bằng một liệu trình thuốc uống đầy đủ của một phác đồ ACT hoặc chloroquine (tại các quốc gia lựa chọn chloroquine làm thuốc điều trị). Một liệu trình điều trị tiệt căn đầy đủ cần được chỉ định sau khi bệnh nhân hồi phục. Thông tin chi tiết đầy đủ về các khuyến cáo có thể được tham khảo tại Hướng dẫn điều trị sốt rét của TCYTTG (2).
2.3 Thuốc và xét nghiệm đã được phê duyệt chất lượng
TCYTTG khuyến cáo chỉ những loại thuốc đã được chứng minh về chất lượng (nghĩa là phù hợp với các tiêu chuẩn Quốc tế như Dược điển Quốc tế - International Pharmacopoeia) mới được sử dụng để điều trị sốt rét. TCYTTG phối hợp với các cơ quan khác của Liên Hợp Quốc, đã thiết lập một cơ chế Quốc tế nhằm tiền thẩm định các nhà sản xuất thuốc sốt rét dựa trên sự tuân thủ của họ đối với các tiêu chuẩn sản xuất và chất lượng được khuyến cáo quốc tế:
+ Danh mục các thuốc kháng sốt rét được TCYTTG tiền thẩm định được cập nhật thường xuyên và có thể truy cập trực tuyến (7).
+ Thông tin bổ sung có sẵn trong Danh mục các sản phẩm dược phẩm sốt rét của Quỹ Toàn cầu được phân loại theo Chính sách Đảm bảo Chất lượng, danh mục này cũng được cập nhật định kỳ và có thể truy cập trực tuyến (8). Danh mục này chứa các sản phẩm đã được đánh giá theo cơ chế của Hội đồng Chuyên gia Đánh giá - một ban cố vấn độc lập cung cấp dịch vụ cho các cơ quan mua sắm hoặc tài trợ nhằm hỗ trợ việc mua sắm có giới hạn thời gian đối với các thuốc kháng sốt rét chưa được TCYTTG tiền thẩm định. Các nguồn lực tương tự cũng có sẵn đối với các xét nghiệm chẩn đoán nhanh (RDT) sốt rét và xét nghiệm G6PD.
+ TCYTTG thường xuyên cập nhật danh mục các sản phẩm chẩn đoán in vitro được tiền thẩm định (9);
+ Danh mục các sản phẩm sốt rét của Quỹ Toàn cầu phân loại các sản phẩm theo Chính sách Đảm bảo Chất lượng của mình, bao gồm các RDT và xét nghiệm G6PD đã được phê duyệt bởi Hội đồng Chuyên gia Đánh giá về Chẩn đoán của TCYTTG (10).
(Hết Phần 3) ---> (Tiếp theo Phần 4)
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang & CN. Nguyễn Thái Hoàng
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn