3.5 ADRs
Các ADR chính liên quan đến primaquine và tafenoquine:
Thông tin chi tiết toàn diện về các ADR tiềm ẩn được cung cấp trong các tờ dữ liệu sản phẩm liên quan của các thuốc được sử dụng trong quản lý ca bệnh P. vivax. Tuy nhiên, có một số ADR thường gặp và/hoặc có khả năng nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng primaquine và/hoặc tafenoquine đòi hỏi phải có sự lưu ý đặc biệt; các ADR này được tóm tắt trong Khung 7
| Khung 7. Các ADR chính liên quan đến primaquine và tafenoquine Tan máu do thuốc Tình trạng tan máu phụ thuộc vào liều lượng do thuốc gây ra ở những người thiếu enzyme G6PD có thể do cả primaquine và tafenoquine gây ra. - Các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện vào ngày thứ 2-5 sau khi bắt đầu điều trị. - Nhân viên y tế và bệnh nhân cần nhận biết các triệu chứng của tan máu và các biện pháp cần thiết phải thực hiện nếu những triệu chứng này xảy ra (Phần 1.3 và 3.3). Đau bụng, nôn và các triệu chứng tiêu hóa khác là các tác dụng phụ liên quan đến liều lượng, đặc biệt là với các liều PQ cao hơn. Tần suất và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng này có thể giảm bớt bằng cách uống thuốc cùng với thức ăn. Tăng methaemoglobin máu: Là một tình trạng trong đó một lượng methaemoglobin (MetHb) bất thường được tạo ra. Methaemoglobin không thể giải phóng oxy một cách hiệu quả, dẫn đến giảm cung cấp oxy cho các mô. - Tình trạng tăng nồng độ methaemoglobin từ nhẹ đến trung bình thường xảy ra trong vòng vài giờ sau khi dùng liều, đặc biệt là với các liều primaquine cao hơn; - Hầu hết các trường hợp đều không có triệu chứng và tình trạng tăng methaemoglobin máu nghiêm trọng đe dọa tính mạng là rất hiếm, do đó không cần phải theo dõi methaemoglobin thường quy. - Các triệu chứng lâm sàng như da và môi chuyển sang màu xanh tím cần phải đưa bệnh nhân nhập viện để đánh giá ngay lập tức và chăm sóc hỗ trợ bằng oxy cho đến khi ổn định. |
Theo dõi và xử trí tình trạng tán huyết: Tán huyết do thuốc thường biểu hiện lâm sàng trong khoảng từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 sau khi bắt đầu sử dụng PQ hoặc TQ vào ngày 1. Các dấu hiệu và triệu chứng của tình trạng tán huyết do thuốc được tóm tắt dưới đây trong Khung 8.
| Khung 8. Danh mục kiểm tra các triệu chứng của AHA Các dấu hiệu chính o Chóng mặt, xanh xao o Nước tiểu sẫm màu (đỏ hoặc đen) o Vàng da (vàng da hoặc vàng mắt) Các dấu hiệu và triệu chứng khác o Mệt mỏi nghiêm trọng o Sốt o Chóng mặt o Khó thở |
Khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng của tình trạng thiếu máu tán huyết cấp tính (AHA) sau khi sử dụng 8-aminoquinoline, bệnh nhân cần được xử trí theo hướng dẫn dưới đây trong Khung 9
| Khung 9. Danh mục kiểm tra đối với xử trí thiếu máu tán huyết cấp tính (AHA) Tại tất cả cấp của hệ thống y tế o Ngừng sử dụng primaquine; o Cho người bệnh uống bù nước. Tại cộng đồng o Chuyển tuyến người bệnh đến cơ sở y tế gần nhất có nhân viên y tế đã được đào tạo và có đủ năng lực chuyên môn cần thiết. Tiêu chuẩn và quy trình chuyển tuyến sẽ cần được điều chỉnh phù hợp với bối cảnh và các cơ sở vật chất sẵn có Tuyến chuyển tuyến thấp hơn o Thực hiện đánh giá lâm sàng; quyết định xem có cần thiết phải chuyển tuyến người bệnh lên cơ sở y tế tuyến trên hay không; o Xác định nồng độ haemoglobin*, nếu có thể thực hiện; o Xác định nồng độ creatinine huyết thanh, nếu có thể thực hiện. Tuyến chuyển tuyến cao hơn o Thực hiện đánh giá lâm sàng; o Xác định nồng độ haemoglobin, creatinine huyết thanh và nitơ urê máu; o Thực hiện truyền máu, nếu cần thiết, theo đúng các phác đồ xử trí lâm sàng chuẩn; o Đánh giá tình trạng tổn thương thận cấp tính và xử trí theo các phác đồ xử trí lâm sàng chuẩn, có thể bao gồm hỗ trợ truyền dịch tĩnh mạch hoặc có khả năng là liệu pháp thay thế thận. |
*Tình trạng giảm nhẹ nồng độ Hb (10-20%) thường phổ biến khi nhiễm KSTSR và khi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng sốt rét. Tuy nhiên, các triệu chứng bổ sung, chẳng hạn như nước tiểu sẫm màu, đặc biệt trầm trọng hơn vào các ngày thứ 2-5, gợi ý tình trạng tán huyết do thuốc.
Xét nghiệm kính hiển vi tìm KSTSR được thực hiện để xác nhận sự sạch KSTSR và đánh giá hình thái tế bào máu, đồng thời cần tiến hành các xét nghiệm phòng thí nghiệm, bao gồm xét nghiệm công thức máu toàn phần (CTMTP) và phân tích nước tiểu, để đánh giá quan hệ nhân quả và đưa ra hướng điều trị phù hợp. Có các phát hiện lâm sàng và cận lâm sàng chính để xác định tình trạng thiếu máu tán huyết cấp tính (AHA) liên quan đến thiếu hụt G6PD (Khung 10).
| Khung 10. Các phát hiện lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến AHA phụ thuộc G6PD do 8-aminoquinoline gây ra - Hoạt độ enzyme G6PD bị thiếu hoặc bán thiếu; - Xác nhận bằng di truyền học về một biến thể thiếu enzyme G6PD; - Nồng độ Hb giảm nhanh trong vòng 5 ngày điều trị bằng primaquine hoặc tafenoquine; - Tán huyết nội mạch dẫn đến tiểu huyết sắc tố (và đau bụng); - Tăng hồng cầu lưới khoảng 4-7 ngày sau khi khởi phát AHA; - Nồng độ lactate dehydrogenase và bilirubin gián tiếp tăng cao; - Nồng độ haptoglobin thấp hoặc không thể phát hiện; - Tăng methaemoglobin máu (đôi khi); - Tiêu bản máu hiển thị các hồng cầu bị co nhỏ, hồng cầu hình cầu; - Sự xuất hiện của thể Heinz khi nhuộm sống bằng methyl tím và các tế bào hồng cầu khuyết góc (tế bào bị cắn răng cưa) có tính đặc hiệu cao trên tiêu bản máu; - Nghiệm pháp kháng globulin trực tiếp (nghiệm pháp Coombs) âm tính; một xét nghiệm dương tính sẽ chỉ ra nguyên nhân căn sinh học miễn dịch. |
Nếu tình trạng thiếu máu tán huyết cấp tính (AHA) liên quan đến thiếu enzyme G6PD được xác nhận, việc điều trị sẽ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng tán huyết và các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn khác.
+ Nồng độ haemoglobin sẽ định hướng cho việc xử trí lâm sàng, đồng thời có cân nhắc đến tình trạng lâm sàng, trạng thái sinh lý và các yếu tố nguy cơ cụ thể của người bệnh. Nhìn chung, việc truyền máu được xem xét khi nồng độ Hb giảm xuống dưới 7 g/dL ở những người bệnh có tình trạng ổn định, nhưng có thể được xem xét ở mức 8-9 g/dL đối với những người bệnh có nguy cơ gặp biến chứng, chẳng hạn như người cao tuổi, trẻ em, phụ nữ mang thai và những người đã có sẵn bệnh lý tim mạch hoặc bị suy hô hấp;
+ Cần duy trì sự cân bằng thích hợp về dịch và điện giải để ngăn ngừa tổn thương thận cấp tính và phù phổi, cả hai đều là những biến chứng tiềm ẩn của AHA;
+ Tổn thương thận cấp tính có thể đòi hỏi phải áp dụng liệu pháp thay thế thận, điều này yêu cầu cơ sở y tế phải có đầy đủ trang thiết bị để chạy thận nhân tạo.
Việc quy kết tình trạng AHA là do điều trị bằng thuốc đòi hỏi phải thực hiện một cuộc điều tra ca bệnh, trong đó có cân nhắc đến thời điểm điều trị và loại trừ các nguyên nhân tiềm ẩn khác. Một ví dụ về quy trình được sử dụng trong nghiên cứu tính khả thi triển khai Tafenoquine (Tafenoquine Roll-out Study - TRuST) tại Brazil được cung cấp trong Phụ lục 1.
3.6 Theo dõi người bệnh
Hoạt động theo dõi người bệnh sau điều trị cần được tích hợp vào quy trình theo dõi lâm sàng thường quy theo các hướng dẫn điều trị quốc gia. Tính khả thi của việc theo dõi người bệnh sẽ phụ thuộc vào bối cảnh của từng quốc gia. Mục tiêu của việc theo dõi là giám sát sự tuân thủ điều trị và sự xuất hiện của các phản ứng có hại của thuốc (ADR). Với giả định rằng việc điều trị được bắt đầu và giám sát vào ngày 1, hoạt động theo dõi có thể:
+ Hỗ trợ sự tuân thủ đối với liều lượng PQ yêu cầu tại tất cả hoặc một số thời điểm, tùy theo tính khả thi tại vùng triển khai dự kiến, vào các ngày 2-7 hoặc các ngày 2-14 đối với liệu trình primaquine hằng ngày, tùy thuộc vào thời gian điều trị, hoặc hằng tuần trong các tuần 2-8 đối với liệu trình PQ hằng tuần;
+ Đánh giá các triệu chứng tán huyết vào các ngày 3-5 đối với tafenoquine hoặc primaquine và vào mỗi tuần điều trị đối với liệu trình primaquine hằng tuần;
+ Xác nhận khỏi bệnh về mặt lâm sàng hoặc sự sạch KSTSR giai đoạn trong máu vào ngày 28; và
+ Đánh giá việc ngăn ngừa tái xuất hiện tại một thời điểm sau ngày 28, tùy thuộc vào chu kỳ tái phát xa và tính khả thi của việc theo dõi người bệnh.
Các chuyến thăm khám theo dõi là cơ hội để tư vấn cho người bệnh và nâng cao nhận thức cộng đồng, được hỗ trợ bởi các tài liệu giáo dục truyền thông và có thể được khuyến khích thông qua các tin nhắn nhắc nhở (SMS), sự hỗ trợ từ nhân viên y tế thôn bản (community health workers - CHW) và chi phí đi lại nhằm vượt qua các rào cản kinh tế đối với việc tái khám.
(Hết Phần 6) ---> (Tiếp theo Phần 7)
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang & CN. Nguyễn Thái Hoàng
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn