Bức tranh toàn cảnh sốt rét thế giới năm 2016

Theo Báo cáo cập nhật của WHO, sốt rét là căn bệnh đe dọa tính mạng con người do tác nhân gây bệnh là ký sinh trùng sốt rét (Plasmodium) được truyền sang người qua vết đốt của muỗi cáiAnophelesbị nhiễm bệnh gọi là vector sốt rét (malaria vectors). Có 5 loài ký sinh trùng sốt rét gây bệnh ở người (P.falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale và P. knowlesi), trong đó 2 loài nguy hiểm nhất làP.falciparumphổ biến ở châu Phi và là tác nhân chính gây tử vong sốt rét;P.vivaxcó sự phân bố rộng hơn P.falciparumvà chiếm ưu thế ở nhiều quốc gia ngoài châu Phi; còn P. knowlesilà loại ký sinh trùng sốt rét ở khỉ có khả năng lây nhiễm sang người đã được xác định ở một số quốc gia Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam. Trên thế giới khoảng 3,2 tỷ người và gần 50% dân số có nguy cơ mắc sốt rét; trong đó trẻ em, phụ nữ mang thai và du khách không có miễn dịch từ các vùng không có sốt rét rất dễ bị nhiễm bệnh khi vào vùng sốt rét lưu hành. WHO cho rằng bệnh sốt rét có thể phòng chống, điều trị được và thực tế gánh nặng sốt rét đang giảm ở nhiều nơi. Tuy nhiên, bức tranh toàn cảnh sốt rét thế giới năm 2016 không đồng đều khi có những quốc gia được WHO chứng nhận loại trừ sốt rét, nhiều quốc gia giảm sốt rét bền vững đang tiến tới đích loại trừ thì vẫn còn nhiều quốc gia sốt rét giảm không bền vững, thậm chí gia tăng cục bộ cản trở mục tiêu loại trừ sốt rét toàn cầu vào năm 2030.

Hình 3. Bản đồ phân bố sốt rét toàn cầu của WHO giai đoạn 2010-2015

Phân bố sốt rét toàn cầu

Khác với báo cáo sốt rét phát hành hồi đầu năm (WHO 2016, Factsheet o­n the World Malaria Report 2015. Geneva, Switzerland (WPRO), trong năm 2015 thế giới có 97 quốc gia và vùng lãnh thổ nằm trong vùng sốt rét lưu hànhvới 214 triệu ca mắc sốt rét và 438.000 trường hợp tử vong sốt rét; Báo cáo sốt rét mới của WHO(World Malaria Report 2016) dựa trên dữ liệu từ 91 quốc gia và khu vực có sự lây truyền bệnh sốt rét đang diễn ra, trong năm 2015 thế giới có 212 triệu ca sốt rét mới (khoảng 148-304 triệu), trong đó khu vực châu Phi của WHO chiếm 90% số ca mắc sốt rét toàn cầu, tiếp đến là Đông Nam Á (7%) và Đông Địa Trung Hải (2%).

Hình 4. 90% tử vong sốt rét là trẻ em dưới 5 tuổi

Trong năm 2015, trên thế giới ước tính khoảng 429.000 trường hợp tử vong sốt rét (khoảng 235.000-639.000), hầu hết xảy ra ở khu vực châu Phi (92%), tiếp theo là Đông Nam Á (6%) và Đông Địa Trung Hải (2%). Đánh giá tiến bộ toàn cầu và gánh nặng bệnh tật (Global progress and disease burden) trong 5 năm gần đây (2010–2015), Báo cáo mới của WHO 2016 cho biết tỷ lệ mắc mới sốt rét (malaria incidence rates) hay số ca mắc mới (new malaria cases) giảm 21% trên toàn cầu và khu vực châu Phi, tỷ lệ tử vong sốt rét giảm khoảng 29% trên toàn cầu và 31% ở châu Phi. Các khu vực khác cũng đạt mức giảm ấn tượng về gánh nặng sốt rét so với năm 2010, tỷ lệ tử vong sốt rét giảm 58% ở khu vực Tây Thái Bình Dương, 46% ở Đông Nam Á, 37% ở châu Mỹ và 6% ở Đông Địa Trung Hải. Đặc biệt, trẻ em < 5 tuổi dễ bị lây nhiễm, mắc bệnh và tử vong do sốt rét. Năm 2015, trên thế giới ước tính sốt rét đã giết chết khoảng 303.000 trẻ em < 5 tuổi, trong đó có 292.000 trẻ em tại khu vực châu Phi. Từ năm 2010-2015, tỷ lệ tử vong sốt rét ở trẻ em < 5 tuổi giảm được khoảng 35% nhưng bệnh sốt rét vẫn là "sát thủ" (killer) chủ yếu ở trẻ em < 5 tuổi, cứ mỗi 2 phút cướp đi mạng sống của 1 đứa trẻ.

Hình 5. Cứ mỗi 2 phút cướp đi mạng sống của 1 đứa trẻ

Trước đó đánh giá tình hình sốt rét 15 năm (2000-2015) của WHO cho biết tỷ lệ mắc sốt rét ở các quần thể có nguy cơ giảm 37% và tỷ lệ tử vong sốt rét giảm 60%, ước tính khoảng 6,2 triệu ca tử vong sốt rét đã được ngăn chặn trên toàn cầu từ 2001. Theo WHO, khu vực cận Saharan châu Phi tiếp tục là gánh nặng sốt rét cao nhất toàn cầu chiếm tới 88% số ca mắc sốt rét và 90% số ca chết sốt rét trong năm 2015; khoảng 15 quốc gia ở khu vực này chiếm 80% số ca sốt rét và 78% số tử vong sốt rét toàn cầu, từ năm 2000 tỷ lệ số ca mắc mới sốt rét ở 15 quốc gia này giảm 32% tụt lại phía sau các nước khác trên toàn cầu (53%). Trong các khu vực có lan truyền sốt rét cao, hơn 2/3 (70%) số ca tử vong sốt rét xảy ra ở trẻ em < 5 tuổi. Từ 2000-2015, tỷ lệ tử vong sốt rét ở trẻ < 5 tuổi giảm 65% tương đương với khoảng 5,9 triệu người được cứu sống trên toàn cầu; hơn một nửa (57/106 quốc gia) có bệnh sốt rét năm 2000 đã cắt giảm được số ca sốt rét mắc mới ít nhất 75% vào 2015 phù hợp với các mục tiêu do Đại Hội đồng Y tế thế giới (WHA) đề ra, còn 18 quốc gia khác giảm số ca mắc sốt rét xuống từ 50-75%.

Hình 6. Giảm sốt rét bền vững tiến tới chấm dứt hoàn toàn bệnh sốt rét

Giảm sốt rét bền vững

Tại kỳ họp của Đại hội đồng Y tế thế giới (WHA) năm 2015, các quốc gia thành viên của WHO đã thông qua Chiến lược kỹ thuật sốt rét toàn cầu (Global Technical Strategy for Malaria) 2016-2030 đặt mục tiêu đầy tham vọng vào 2030 với các mốc 5 năm theo dõi sự tiến bộ. Báo cáo cho thấy triển vọng đạt mục tiêu loại trừ sốt rét ít nhất ở 10 quốc gia đến 2020 hoàn toàn sáng sủa khi 10 quốc gia và vùng lãnh thổ báo cáo ít hơn 150 ca mắc sốt rét nội địa (indigenous cases of malaria) và hơn 9 quốc gia báo cáo từ 150-1.000 ca sốt rét. Trong năm 2015, châu Âu không còn sốt rét (malaria-free) khi tất cả 53 quốc gia ở khu vực này báo cáo ít nhất 1 năm không có ca mắc sốt rét tại chỗ (zero locally-acquired cases of malaria), WHO cho biết các quốc gia đạt được ít nhất 3 năm liên tiếp không có sốt rét nội địa thì đủ điều kiện chứng nhận đạt mục tiêu loại trừ sốt rét như đã cấp chứng nhận cho Kyrgyzstan và Sri Lanka. Tại khu vực Mỹ La Tinh 21 quốc gia có khả năng loại trừ sốt rét đang được WHO xem xét cấp giấy chứng nhận bao gồm Costa Rica, Argentina, xa hơn là Paraguay chắc chắn được chứng nhận vào 2018, đến năm 2020 có thể là El Salvador, Mexico và những quốc gia còn lại. Trong năm 2015 tại khu vực này, tình hình sốt rét ở Brazil có chiều hướng cải thiện với 180.000 ca mắc và 50 tử vong sốt rét so với 440.000 ca mắc và 98 tử vong sốt rét năm 2010.

Hình 7. Sốt rét giảm không bền vững hoặc gia tăng ở châu Phi do khó tiếp cận cộng đồng nghèo và dễ bị tổn thương, nhất là ở vùng cận hoang mạc Saharan

Giảm không bền vững và gia tăng cục bộ

Bên cạnh những tiến bộ đạt được, WHO quan ngại mới chỉ có gần một nửa (40/91 quốc gia và vùng lãnh thổ) có sốt rét lưu hành đi đúng lộ trình loại trừ sốt rét, còn các nước có gánh nặng sốt rét cao nhất là ở khu vực châu Phi tiến bộ sốt rét đạt được rất chậm, thậm chí bùng nổ cục bộ ở một số vùng. Từ dữ liệu sốt rét 2016, WHO cho rằng sốt rét giống như một "chương trình dang dở" (an unfinished agenda) khi vẫn được coi là vấn đề y tế công cộng cấp bách toàn cầu, nhất là ở vùng cận Saharan châu Phi còn tồn tại những khoảng cách đáng kể về độ bao phủ các biện pháp kiểm soát sốt rét cốt lõi trong năm 2015, theo ước tính của WHO khoảng 43% dân số sống ở tiểu vùng Saharan châu Phi không được bảo vệ bằng màn tẩm hóa chất (ITNs) hoặc phun tồn lưu trong nhà (IRS) với thuốc diệt côn trùng là các biện pháp phòng chống vector chủ yếu; nhiều nước hệ thống y tế đang thiếu nguồn lực và tiếp cận nghèo nàn với các đối tượng nguy cơ sốt rét, khoảng 36% trẻ em bị sốt ở 23 nước châu Phi không được đưa đến cơ sở y tế để chăm sóc và điều trị.

Hình 8. Một cháu bé 18 tháng tuổi được điều trị tại khu chăm sóc chuyên sâu Thuộc trung tâm nuôi dưỡng bệnh nhân nội trú MSF ở bệnh viện Bokoro, Chad

Khu vực châu Phi

Theo WHO, trong năm 2015 các quốc gia có số mắc sốt rét cao nhất ở khu vực này bao gồm Cộng hòa dân chủ Công Gô (DRC) 57%, Nigeria 24%, Cameroon 16%, Angola 9%, Cộng hòa Trung Phi và Burundi chiếm 4% số mắc sốt rét vùng cận Saharan châu Phi; 35% số ca tử vong sốt rét chủ yếu xảy ra ở Nigeria và DRC. Trong đó, Nigeria chiếm > 20% trong số 429.000 tử vong sốt rét toàn cầu năm 2015; nguyên nhân sốt rét lưu hành cao tại quốc gia này là do điều kiện khí hậu thuận lợi cho bệnh sốt rét, tiêu chuẩn về vệ sinh và sự tiếp cận nghèo nàn với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng làm tăng nguy cơ bệnh tật. Tại Niger, quốc gia láng giềng của Nigeria trong 3 năm qua cũng có sự phục hồi sốt rét đáng báo động, nhất làcuối năm 2016 ghi nhận nhận 6.695 ca mắc sốt rét so với 3.901 ca cùng kỳ 2015;thêm vào đó> 50% số bệnh nhân sốt rét từ Nigeria vượt biên giới đến các cơ sở y tế Niger làm việc quản lý sốt rét biên giới phức tạp và khó kiểm soát.Một quốc gia khác là Burundi dịch bệnh sốt rét cuối năm 2016 đang là mối đe dọa sức khỏe nghiêm trọng, Bộ Y tế (MOH) nước này cho biết dịch sốt rét đã tăng đến mức báo động từ 3 năm qua, ước tính năm 2016 > 3.000 ca tử vong sốt rét trong tổng số > 6 triệu ca sốt rét được ghi nhận, trong khi theo báo cáo của WHO 2015 quốc gia này có 3.799 ca tử vong sốt rét trong tổng số > 5 triệu ca mắc sốt rét, cao nhất giai đoạn 2000-2016. Trẻ em < 5 tuổi và phụ nữ mang thai là đối tượng tử vong sốt rét hàng đầu ở Burundi trong 39,4% số tử vong tại các bệnh viện và 54% số ca mắc mới sốt rét năm 2015. Nguyên nhân bùng phát sốt rét chủ yếu được xác nhận có thể do tác động của biến đổi khí hậu làm tăng lượng mưa thuận lợi cho sự lan truyền bệnh, người dân bản địa thực hành vệ sinh kém, ngủ màn không đúng cách hoặc sử dụng màn (ITNs) mục đích khác và đến cơ sở y tế quá chậm khi bị sốt rét dẫn đến tử vong do biến chứng muộn.

Hình 9. Một số quốc gia khu vực châu Mỹ La Tinh đang phải đối mặt với sốt rét tái bùng phát trong 2016 và vài nămgần đây

Khu vực Mỹ La Tinh

Venezuela, Peru, Nicaragua cũng có sự gia tăng sốt rét đáng kể trong năm 2016. Đặc biệt, Venezuela-quốc gia đã được WHO chứng nhận tiêu diệt sốt rét (eradicated malaria) vào 1961, trước cả Hoa Kỳ 9 năm nhưng đến nay sốt rét đang “quay trở lại” và có nguy cơ lan sang 2 nước láng giềng Colombia và Brazil. Theo thống kê của Bộ Y tế nước này, năm 2016 Venezuela có 180.000 ca mắc sốt rét so với 136.402 ca năm 2015 tăngcao nhất trong vòng 75 năm trở lại đây. Nguyên nhân sốt rét gia tăng được cho là tình hình chính trị bất ổn, bạo lực trong nước gia tăng và Chính phủ Venezuela không coi trọng các vấn đề y tế công cộng cấp bách nên góp phần gia tăng sốt rét đáng báo động trong năm nay. Peru là một quốc gia Mỹ La Tinh khác có 150.000 ca sốt rét được ghi nhận năm 2015 so với 63.000 ca năm 2010 có thể do biến đổi khí hậu El Nino và một số nguyên nhân khác; với sự gia tăng này, sốt rét Peru đã quay trở lại như 15 năm trước đây khi số ca nhiễm sốt rét đạt 140.000 ca. Nicaragua cũng là một quốc gia Mỹ La Tinh khác có 4.600 ca mắc năm 2015 so với 1.400 năm 2010.

Hình 10. Ấn Độ là quốc gia có gánh nặng sốt rét cao nhất khu vực Châu Á-Thái Bình Dương

Khu vực châu Á-Thái bình Dương

Báo cáo của WHO cho thấy Ấn Độ là nước có gánh nặng sốt rét cao nhất khu vực Châu Á-Thái Bình Dương với hơn 1 tỷ người có nguy cơ nhiễm sốt rét, mặc dù quốc gia này đã giảm gần 50% số mắc sốt rét từ 2 triệu ca (năm 2000) xuống còn 1.1 triệu ca (năm 2014) nhưng báo cáo không đầy đủ số ca xác định (confirmed cases) nên khó ước tính chính xác gánh nặng thực sự và các quần thể có nguy cơ, trong khi số ca mắc sốt rét thực tế có thể cao gấp từ 9-50 lần và số chết sốt rét thực tế có thể cao gấp 13 lần so với báo cáo của Chương trình Quốc gia phòng chống bệnh do vector truyền (NVBDCP). Một số bang (UTs) đang tiến tới loại trừ nhưng một số khác thì không, khó khăn trong loại trừ sốt rét ở Ấn Độ cũng như một số quốc gia Nam Á là vấn đề sốt rét biên giới do vậy tăng cường kiểm soát sốt rét biên giới giữa Ấn Độ và các nước láng giềng Bangladesh, Bhutan, Myanmar và Nepal sẽ được đẩy mạnh; đặc biệt là hợp tác biên giới đặc biệt khẩn cấp về sự kháng artemisinin-một loại thuốc điều trị sốt rét tối ưu đã được phát hiện tại biên giới Ấn Độ-Myanmar. Theo Bộ Y tế Sri Lanka, gần 40% số ca nhập khẩu (imported cases) tới Sri Lanka là khách du lịch đến hoặc đi từ Ấn Độ, Sri Lanka được WHO cấp giấy chứng nhận không còn sốt rét vào tháng 9/2016 nhưng các trường hợp nhập khẩu có nguy cơ làm tái bùng phát sốt rét ở quốc gia này.

Theo WHO, Ở Đông Nam Á số mắc sốt rét khoảng 7% và số tử vong khoảng 6% so với toàn cầu, tập trung chủ yếu ở các vùng các vùng rừng núi xa xôi và dọc biên giới các nước Lào, Myanmar, Cambodia, Thái lan và Việt Nam. Trong đó, Tiểu vùngsông Mekong(GMS)đang phải đối mặt vớisự xuất hiện và lan tràn khángthuốcartemisinin, thậm chí cả phối hợp thuốc này (ACTs) đang là thuốc đàu tay điều trị bênh sốt rét hiện nay. Các chuyên gia của WHO lo ngại sốt rét kháng artemisinin có thể lan ra khắp vùng Đông Nam Á, xuyên qua biên giới Ấn Độ là cửa ngõ đi vào châu Phi, phá hủy thành quả phòng chống sốt rét toàn cầu và cản trở lộ trình hướng tới loại trừ sốt rét vào năm 2030. Để đối phó với tình trạng khẩn cấp y tế công cộng này, Quỹ toàn cầu phòng chống sốt rét (GF) đã hỗ trợ Sáng kiến chống kháng Artemisinin (RAI) nhằm giải quyết tình trạng kháng artemisinin ở Myanmar, Thái Lan, Việt Nam, Lào và Campuchia trọng tâm đặc biệt vào các quần thể di biến động.

Hình 11. Hiện tượng thời tiết cực đoan El Niño do biến đổi khí hậu làm nhiệt độ và lượng mưa tăng lên, thuận lợi cho muỗi Anopheles phát triển và lan truyền bệnh

Trở ngại và thách thức

Tác động của biến đổi khí hậu (The impact of climate change)

Trong các năm 2012, 2014 và năm 2015 các đội lưu động của Tổ chức Bác sĩ không biên giới (MSF) đã phát hiện số lượng ca mắc sốt rét đáng kể ở một số nước châu Phi thuộc vùng cận Sahara bao gồm Cộng hòa dân chủ Công Gô (DRC), Cộng hòa Trung Phi(CAR),Uganda vàMali.Đặc biệt là ở Yida,Nam Sudan số bệnh nhân sốt rét được điều trị tại các phòng khám MSF tăng gấp 3 lần từ năm 2014 đến 2015 (từ 7.500-20.000 ca). Trong khi có nhiều nguyên nhân phức tạp dẫn đến sự gia tăng này, thì hiện tượng thời tiết cực đoan El Niño do biến đổi khí hậu làm nhiệt độ và lượng mưa tăng lên, thuận lợi cho muỗi Anopheles phát triển và lan truyền bệnh, những bất thường khí hậu cũng làm tăng số ca sốt rét ở các vùngtrước đây sốt rét đã được giảm thấp.

Chưa nỗ lực kiểm soát sốt rét

Báo cáo sốt rét của WHO 2016 cho rằng kết quả phòng chống sốt rét toàn cầu nhiều tiến bộ nhưng tiến độ quá chậm để có thể loại trừ căn bệnh này theo mục tiêu đề ra, lộ trình tiến tới loại trừsốt rét vào năm 2030 còn khoảng cách đáng kể trong tiếp cận các biện pháp can thiệp cũng như hệ thống y tế mong manh đang tồn tại ở nhiều quốc gia, đó chính là lý do tại sao đến năm 2015 vẫn còn 91 quốc gia và vùng lãnh thổ còn lan truyền sốt rét với 212 triệu ca mắc và 429.000 tử vong sốt rét. Các chuyên gia của WHO nhận định nguyên nhân sốt rét tiếp tục lan truyền và gia tăng là do chưa đảm bảo bao phủ ITNs phòng chống muỗi bị nhiễm bệnh, trong khi sử dụng màn ngủ thích hợp có thể làm giảm lan truyền sốt rét tới 90% cùng với các chiến dịch truyền thông giáo dục sức khỏe nâng cao nhận thức tự bảo vệ của cộng đồng và tăng nguồn kinh phí phòng chống sốt rét. Tuy nhiên, WHO ước tính trên 20% số hộ gia đình ở vùng cận Sahara châu Phi không tiếp cận được với màn ngủ và chưa đầy 50% số hộ gia đình có đủ ITNs, khoảng 43% dân số Tiểu vùng Sahara châu Phi không được bảo vệ bằng ITNs hay IRS trong năm 2015. Thêm vào đó, nhiều quốc gia hệ thống y tế thiếu hụt kinh phí và khó tiếp cận đối tượng nguy cơ sốt rét làm tăng số mắc và chết do sốt rét.

Hình 14. Muỗi Anopheles là vật chủ trung gian truyền bệnh sốt rét cho người

Muỗi kháng hóa chất diệt côn trùng (Resistance to insecticides)

Nỗ lực kiểm soát vector được coi là một thành phần quan trọng của chiến lược kiểm soát sốt rét, hạn chế muỗi giảm tiếp xúc đốt người thông qua các biện pháp sử dụng ITNs, IRS và vệ sinh môi trường xung quanh nhà, loại bỏ các ổấu trùng muỗi truyền bệnh sốt rét.Trong vòng 5 năm gần đây (2010-2015), vấn đề muỗi kháng hóa chất diệt côn trùng ngày càng được quan tâm, WHO cho biết 60/73 quốc gia giám sát kháng thuốc diệt côn trùng báo cáo muỗi kháng ít nhất 1 lớp thuốc trừ sâu được sử dụng trong tẩm màn và phun tồn lưu trong nhà; trong đó 50 quốc gia báo cáo muỗi kháng 2 hay nhiều lớp thuốc trừ sâu. Báo cáo của WHO cũng cho biết hơn 50% dân số châu Phi được tiếp cận ITNs trong năm 2014 so với 2% năm 2000 nhưng khả năng muỗi kháng hóa chất pyrethroid, nhóm thuốc diệt côn trùng chính được sử dụng tẩm màn đang tăng lên.Mặc dù tài liệu về kháng hóa chất diệt côn trùng chưa nhiều, MSF đã có công trình nghiên cứu về giảm hiệu quả thuốc diệt côn trùng nhưng những sản phẩm mất hiệu lực này vẫn tiếp tục được đặt hàng ở một số nước có lưu hành sốt rét nặng.

Hình 15. Nguy cơ kháng Artemisinine ở GMS ngày càng tăng cả về phạm vi và mức độ

Ký sinh trùng kháng thuốc sốt rét (Resistance to anti-malarial drugs)

Ở nhiều quốc gia, tiến bộ phòng chống sốt rét đang bị đe dọa bởi sự phát triển nhanh chóng và lan rộng kháng thuốc sốt rét. Đến nay, ký sinh trùng kháng artemisinin-hợp chất cốt lõi của các loại thuốc chống sốt rét tốt nhất hiện có đã được phát hiện ở 5 quốc gia GMS. Từ năm 2001, WHO khuyến cáo sử dụng trị liệu kết hợp artemisinin (ACTs) để điều trị sốt rét thay thế thuốc các thuốc đã bị kháng bởi P.falciparum như chloroquine và sulphadoxine-pyrimethamine (Fansidar). Việc sử dụng các phương pháp điều trị mới góp phần tích cực làm giảm đáng kể số ca tử vong sốt rét trong 15 năm qua (2001-2015).Tuy nhiên, từ những năm 2000s ký sinh trùng sốt rét P.falciparum kháng artemisinin đã được ghi nhận, đặc biệt là ở Đông Nam Á và Mỹ Latinh.Việc sử dụng đơn trị liệu artemisinin và dẫn chất của nó, thuốc giả và thuốc kém chất lượng đã đẩy nhanh tốc kháng thuốc của chủng ký sinh trùng này, nếu không có thuốc điều trị thay thế (second line) cho artemisinin có sẵn trong nhiều năm thì sự lan rộng kháng thuốc sẽ là t mối đe dọa lớn đối với sức khỏe cộng đồng.

Hình 16. Một bé gái trẻ uống thuốc hóa dự phòng sốt rét (malaria chemio-prophylaxis)
trong chiến dịch dự phòng hàng loạt theo mùa (SMC) do MSF hỗ trợ thực hiện ở Fafa, Ansongo, Gao Region, Mali

Hóa trị liệu sốt rét theo mùa (SMC) hiệu quả nhưng không bền

Trong năm 2012, Tổ chức Bác sĩ không biên giới (MSF) tổ chức một trong những chiến dịch hóa trị liệu sốt rét theo mùa (seasonal malaria chemoprevention campaigns-SMC) đầu tiên trên diện rộng ở Mali và Chad. Từ đó, chiến lược đã được tích hợp vào các chính sách quốc gia của 13 nước ở Sahel và hơn 15 triệu trẻ em sẽ được hưởng lợi từ chiến lược này trong năm 2016. SMC dựa trên sự phân bố điều trị dự phòng sốt rét trong các tháng cao điểm của mùa truyền bệnh (đỉnh bệnh) cho thấy kết quả rất khả quan: ít hơn 80% ca mắc sốt rét thường (cases of simple malaria) và ít hơn 70% ca sốt nặng (severe cases).Ngoài ra, kết hợp SMC với các hoạt động y tế khác (sàng lọc suy dinh dưỡng, điều trị và tiêm phòng) có lợi thế kết hợp lồng ghép với số lượng lớn trẻ em để phòng chống nhiều nguyên nhân gây tử vong trẻ sơ sinh cùng lúc. Tuy nhiên, chiến lược này không có nghĩa là công cụ thường xuyên trong các nỗ lực chống sốt rét,tác động của các bản phân phối thời gian hạn chế còn lại và chấm dứt nhiều tuần sau khi kết thúc.

Hình 17. Lấy máu xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét ở cộng đồng trong chiến dịch SMC của MSF

Chưa có vaccine hiệu quả (The search for an effective vaccine)

Sau nhiều thập kỷ nghiên cứu không có kết quả, RTS, S (Mosquirix ©) là thuốc chủng ngừa sốt rét đầu tiên đã hoàn thành phát triển lâm sàng nhưng hiệu quả hạn chế, nhất là với các thể bệnh nặng, sử dụng phức tạp đến 4 liều và cần thời gian chờ đợi 18 tháng giữa liều thứ 3 và 4. Trong tháng 10/2015, các chuyên gia tư vấn chiến lược của về tiêm chủng (SAGE) của WHO đề nghị dự án thí điểm quy mô nhỏ liên quan đến vaccine này để nghiên cứu các điều kiện sử dụng của nó. Tuy nhiên, MSF không muốn tham gia vào nghiên cứu này vì cho rằng nó quá khó để sử dụng ở các nước nghèo, đặc biệt là mức độ bảo vệ thấp của và hạn chế thông tin dự báo liên quan đến an toàn của vaccine. MSF tiếp tục kêu gọi nghiên cứu phát triển một loại vaccine hiệu quả, rẻ tiền, an toàn và dễ sử dụng ở các nước đang phát triển.

Hình 18. Tình hình sốt rét thế giới sẽ ra sao khi nguồn đầu tư kinh phí bị cắt giảm?

Thiếu hụt ngân sách (Funding failure)

Theo WHO, ngân sách đầu tư thiếu hụt là một trở ngại lớn chống lại căn bệnh này, khi năm 2015 tổng kinh phí dành cho sốt rét chỉ đạt 2,9 tỷ đô la (USD) chưa bằng một nửa (45%) mục tiêu kế hoạch hàng năm lập ra cho GTS đến năm 2020. Trong đó, Hoa Kỳ là nhà tài trợ quốc tế lớn nhất đóng góp tới 1/3 (35%), sau đó là Anh Quốc (16%),chính phủ các nước có sốt rét lưu hành đóng góp 32% tổng kinh phí cho các chương trình phòng chống và loại trừsốt rét. Muốn đi đến đích cuối cùng thì nguồn ngân sách phải được tăng lên đáng kể, các quan chức của WHO cảnh báo cuộc chiến sốt rét mới chỉ đạt kết quả bước đầu trong khi hàng năm thế giới vẫn còn hơn 400.000 người chết do sốt rét, nếu sớm thỏa mãn kết quả và cắt giảm đầu tư không chỉ khó khăn trong hoàn thành nhiệm vụ mà còn là cơ hội để sốt rét bùng phát trở lại trên phạm vi toàn cầu. Tuy nhiên cùng với đó, các chuyên gia WHO cũng lưu ý các quốc gia có sốt rét lưu hành rằng tiền là cần thiết nhưng chưa đủ để chấm dứt dịch bệnh mà cần phải sử dụng có hiệu quả các nguồn kinh phí đầu tư cũng như tăng cường lớn hơn vào hệ thống y tế và chương trình phòng chống và loại trừ sốt rét tại các quốc gia của họ.

Hình 20

Mở rộng và nâng cao chất lượng các biện pháp can thiệp(trends in the scale-up of malaria interventions)

Phòng chống véc tơ

Phòng chống vector là giải pháp chính ngăn ngừa và giảm lan truyền sốt rét, bảo vệ cộng đồng vàđối tượng nguy cơ sốt rét bằng 2 hình thức màn ngủ tẩm hóa chất diệt muỗi (ITNs) và phun tồn lưu hóa chất trong nhà (IRS). Theo đó, màn tẩm hóa chất tồn lưu lâu (LLINs) là hình thức thích hợp của ITNs bảo vệ tất cả những người có nguy cơ sốt rét cùng với IRS nhanh chóng làm giảm lan truyền sốt rét và có hiệu quả cao khi ít nhất 80% số nhà trong vùng đạt mục tiêu được phun và có hiệu quả trong vòng 3-6 tháng tùy theo loại hóa chất diệt côn trùng sử dụng và các loại bề mặt phun. Trong đó, ITNs là cở của nỗ lực phòng chống sốt rét ở vùng cận Saharan châu Phi trong 5 năm qua, WHO ước tính năm 2015 có khoảng 53% dân số sử dụng ITNs so với 30% năm 2010. IRS chỉ được sử dụng theo chỉ định của chương trình phòng chống sốt rét quốc gia (NMCP) ở các vùng sốt rét trọng điểm có nguy cơ lây nhiễm sốt rét cao. Trong năm 2015, trên thế giới khoảng 106 triệu người được bảo vệ bằng IRS, trong đó có 49 triệu người ở châu Phi; tỷ lệ dân số có nguy cơ mắc sốt rét được bảo vệ bởi IRS giảm từ 5,7% (năm 2010) xuống còn 3,1% (năm 2015).

Hình 21. Chẩn đoán sớm, phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh nhân sốt rét từ cộng đồng góp phần tích cực giảm thấp tỷ lệ tử vong do sốt rét

Chẩn đoán và điều trị (Diagnosticsand treatment)

Chẩn đoán và điều trị sớm làm giảm mắc và ngăn ngừa tử vong góp phần giảm lan truyền sốt rét do P.falciparum dựa vào liệu pháp kết hợp artemisinin (ACTs), tất cả các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh sốt rét cần được xác định bằng các xét nghiệm chẩn đoán ký sinh trùng (kính hiển vi hoặc test chẩn đoán nhanh) trước khi điều trị. WHO khuyến cáo xét nghiệm chẩn đoán cho tất cả những người bị nghi ngờ mắc bệnh sốt rét trước khi thuốc điều trị được sử dung, theo đó test chẩn đoán nhanh (RDTs) được sử dụng rộng rãi hơn 10 năm qua có thể dễ dàng nhanh chóng phân biệt giữa sốt rét và không sốt rét cho phép điều trị đúng và kịp thời. Dữ liệu mới được trình bày trong báo cáo của WHO cho thấy trong năm 2015, khoảng 51% trẻ em bị sốt được chăm sóc tại các cơ sở y tế công cộng ở 22 nước châu Phi nhận được xét nghiệm chẩn đoán sốt rét so với 29% trong năm 2010, doanh số bán RDTs trên thế giới do các nhà sản xuất báo cáo tăng từ 88 triệu (năm 2010) lên 320 triệu (năm 2013) nhưng giảm xuống còn 270 triệu (năm 2015). Trị liệu kết hợp artemisinin (ACTs) có hiệu lực cao với P.falciparum là chủng ký sinh trùng sốt rét phổ biến và nguy hiểm nhất đe dọa tính mạng con người. Trên toàn cầu, số thuốc trị liệu ACT được mua từ các nhà sản xuất tăng từ 187 triệu (năm 2010) lên 393 triệu (năm 2013) sau đó đã giảm xuống còn 311 triệu (năm 2015).

Phòng chống sốt rét thai kỳ (Prevention in pregnancy)

Nhiễm sốt rét trong thai kỳ gây ra những nguy cơ đáng kể cho mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh. Tại châu Phi, tỷ lệ phụ nữ được điều trị dự phòng cách quãng trong thai kỳ (intermittent preventive treatment in pregnancy_IPTp) cho bệnh sốt rét đang gia tăng theo thời gian nhưng mức độ bao phủcòn thấp so với mục tiêu quốc gia. IPTp được sử dụng cho phụ nữ mang thai ở các lần khám thai theo lịch trình sau ba tháng đầu tiên, sử dụng liệu trình này có thể ngăn chặn tử vong mẹ, thiếu máu và cân nặng sơ sinh thấp, nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh. Từ năm 2010-2015, đã tăng gấp 5 lần việc cung cấp 3 liều IPTp hoặc nhiều hơn ở 20/36 quốc gia đã thông qua chính sách IPTp của WHO từ độ bao phủ 6% (năm 2010) lên 31% (năm 2015).

Hình 22

"Chiến lược kỹ thuật toàn cầu sốt rét giai đoạn 2016-2030" (Global technical strategy for malaria 2016-2030)được WHA thông qua vào tháng 5/2015 nhằm cung cấp một khung kỹ thuật cho tất cả các nước lưu hành sốt rét hướng dẫn và hỗ trợ các chương trình khu vực và quốc gia cùng hướng tới việc phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét. Chiến lược đặt ra những mục tiêu toàn cầu đầy tham vọng nhưng có khả năng đạt được bao gồm giảm 90% tỷ lệ mắc mới sốt rét vào năm 2030 (90% reduction in malaria case incidence by 2030); giảm 90% tỷ lệ tử vong sốt rét vào năm 2030 (90% reduction in malaria mortality rates by 2030); loại trừ sốt rét ít nhất ở 35 quốc gia vào năm 2030 (eliminating malaria in at least 35 countries by 2030); ngăn chặn sự phục hồi sốt rét ở tất cả các quốc gia không còn sốt rét (preventing a resurgence of malaria in all countries that are malaria-free). Chiến lược này là kết quả của một quá trình tham vấn rộng rãi và kéo dài 2 năm liên quan đến sự tham gia của hơn 400 chuyên gia kỹ thuật từ 70 quốc gia thành viên dựa trên 3 lĩnh vực chính (key pillars)bao gồm đảm bảo tiếp cận phổ cập dự phòng, chẩn đoán và điều trị sốt rét (ensuring universal access to malaria prevention, diagnosis and treatment); đẩy mạnh các nỗ lực hướng tớiloại trừ và không còn sốt rét (accelerating efforts towards elimination and attainment of malaria-free status) và chuyển đổi giám sát sốt rét thành một can thiệp cốt lõi (transforming malaria surveillance into a core intervention).

Hình 23

Tiến bộ hướng tới mục tiêu toàn cầu (Progress towards global targets)

Theo báo cáo của WHO, năm 2015 một nửa số trẻ em bị sốt tìm kiếm sự chăm sóc tại các cơ sở y tế công cộng ở 22 quốc gia châu Phi nhận được xét nghiệm chẩn đoán sốt rét cho phép nhân viên y tế phát hiện bệnh nhanh chóng và kê đơn thuốc cứu mạng sống kịp thời tăng gần gấp đôi so với 2010, năm ngoái tại 20 quốc gia châu Phi đã tăng gấp 5 lần tỷ lệ phụ nữ mang thai nhận được 3 liều hoặc nhiều hơn thuốc điều đị dự phòng theo khuyến nghị của WHO. Các khu vực khác của WHO bao gồm Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương và châu Mỹ cũng chứng kiến ​​sự tiến bộ. Trong 91 quốc gia và vùng lãnh thổ có lan truyền sốt rét năm 2015, ước tính 39 quốc gia đã giảm ≤ 40% tỷ lệ tử vong sốt rét giai đoạn 2010-2015. Trên thế giới, ước tính tỷ lệ tử vong sốt rét giảm 75% từ năm 2000-2015, trong đó hơn 10 quốc gia không có tử vong do sốt rét vào 2015.Để giải quyết những thách thức và trở ngại này, WHO đã phát triển Chiến lược kỹ thuật sốt rét toàn cầu (Global Technical Strategy for Malaria_GTS) 2016-2030 được WHA thông qua tháng 5/2015 cung cấp một khuôn khổ kỹ thuật cho tất cả các nước lưu hành hành độnghướng tới phòng chống và loại trừ sốt rét. Chiến lược này đặt mục tiêu đầy tham vọng nhưng có thể đạt được đến năm 2030 với các mốc dọc lộ trình để theo dõi sự tiến bộ.

Các sự kiện quan trọng đến năm 2020 bao gồm giảm tỷ lệ tử vong sốt rét ít nhất là 40% (reducing malaria case incidence by at least 40%); loại trừ bệnh sốt rét ở ít nhất 10 quốc gia (eliminating malaria in at least 10 countries); ngăn chặn sự phục hồi sốt rét ở tất cả các nước không còn sốt rét (preventing a resurgence of malaria in all countries that are malaria-free). Tiến bộ hướng tới các mốc loại trừ sốt rét quốc gia theo GTS đang trên đà đạt được: Trong năm 2015, 10 quốc gia và khu vực báo cáo có ít hơn150 ca nhiễm sốt rét tại chỗ. và thêm 9 quốc giabáo cáo cơ từ 150 ca đến 1.000 ca. Tuy nhiên, tiến bộhướng tới các mục tiêu khác của GTS phải được tăng tốc vì chưa đầy một nửa (40/91 nước lưu hành sốt rét) đang trên đà đạt được cột mốc GTS trong việc làm giảm 40% tỷ lệ mắc mới sốt rét vào năm 2020, tiến bộ đặc biệt chậm ở những nước có gánh nặng bệnh sốt rét cao. 49nước đang đi đúng hướng để đạt được mốc quan trọng của việc làm giảm 40% tỷ lệ tử vong sốt rét; Con số này bao gồm 10 quốc gia báo cáo không hợp tử vong sốt rét trong năm 2015.Cộng đồng quốc tế đặt mục tiêu loại trừ sốt rét tối thiểu10 quốc gia vào 2020, đồng thời giảm mắc và chết toàn cầu ít nhất 40% cùng thời gian đó. Trong đó, 18 nước châu Á đã xây dựng mục tiêu loại trừ sốt rét vào 2030.

Hình 23. WHO kêu gọi các quốc gia GMShành động khẩn cấp ngăn chặn lây lan sốt rét kháng thuốc

Việt Nam và GMS trong cuộc chiến sốt rét toàn cầu

Hợp tác GMS

Việt Nam là một trong 5 nước GMS cùng Thailand, Lao PDR, Cambodia, Myanmar đang thực hiện sáng kiến của WHO về kháng thuốc sốt rét Artemisinine (RAI) trong bối cảnh GMS đang phải đối mặt với ký sinh trùng P.falciparum đa kháng thuốc sốt rét.Để tăng tốc độ đáp ứng kháng thuốc artemisinin ở GMS, WHOđã phát triển chiến lược loạitrừsốt rét khu vực, cung cấp một khuôn khổ cho tất cả các bên liên quan. Tại Hội nghị Thượng đỉnh Đông Á 2015, lãnh đạo các chính phủ đã thông qua lộ trình cho một khu vực châu Á-Thái Bình Dương không còn sốt rét vào năm 2030 bao gồm điều khoản lãnh đạo chính trị và tài trợ bền vững cần thiết cho việc thực hiện GTS của WHO 2016-2030 ở khu vực châu Á-Thái Bình Dương. Từ đó, “Chiến lược loại trừ sốt rét tại Tiểu vùng sông Me Kong mở rộng (GMS)” giai đoạn 2015-2030 được hình thành cùng Dự án kháng thuốc Artemisinine (RAI) ở khu vực này trên cơ sở cập nhật và điều chỉnh kế hoạch chiến lược quốc gia của mỗi nước nhằm nhanh chóng loại trừ Plasmodium falciparum kháng thuốc.

Các khoản đầu tư khuyến khích sử dụng cách tiếp cận sáng tạo loại trừ sốt rét như thí điểm dùng thuốc hàng loạt tại các "điểm nóng" (hot spots) ở các nhóm dân cư vùng khó tiếp cận dọc biên giới Thái Lan, Myanmar và Cambodia. WHO cho rằng loại trừ dịch bệnh (disease elimination) không thể thực hiện nếu không có sự tham gia tích cực của cộng đồng, loại trừ sốt rét (eliminating malaria) không chỉ sử dụng đúng thuốc chống sốt rét hay ITNs mà còn phải làm tăng nhận thức và ý thức tự bảo vệ phòng chống sốt rét của cộng đồng. Trong bối cảnh cuộc chiến sốt rét ở Việt Nam cũng như các quốc gia GMS đang đối mặt với nhiều thách thức lớn khi nguy sốt rét đang tiềm ẩn trong cộng đồng, ký sinh trùng sốt rét phát triển trong muỗi và cơ thể người qua quá trình tiến hóa đã thích nghi và kháng các thuốc chống sốt rét hiện dùng. Thậm chí khi vừa sử dụng một loại thuốc chống sốt rét mới thì chỉ một thời gian sau ký sinh trùng sốt rét đã nhanh chóng phát triển đề kháng với loại thuốc này. Ở Campuchia, sự lan tràn của kháng artemisinin là do các thuốc đối tác được sử dụng trong điều trị phối hợp đang có nguy cơ mất hiệu lực với cả hai loại thuốc, trước thực trạng này sự linh hoạt của sáng kiến RAI cho phép theo dõi các chương trình quốc gia và thay đổi thuốc đối tác. Kết quả cuối cùng phụ thuộc vào khả năng phục hồi của quan hệ đối tác, theo đó RAI là một minh chứng tuyệt vời cho sự hợp tác khu vực cùng hướng tới mục tiêu loại trừ sốt rét.

Hình 24. Bộ Y tế (MOH) quyết tâm hành động tiến đến loại trừ sốt rét theo mục tiêu đề ra

Việt Nam đích đến cuối cùng

Tại Việt Nam, Chiến lược phòng chống và loại trừ sốt rét đã được triển khai thực hiện từ năm 2012 theo mục tiêu hướng tới loại trừ sốt rét vào 2030 của WHO và “Chiến lược loại trừ sốt rét GMS” cũng hoàn toàn phù hợp với GTS 2016-2030 của WHO.Tuy nhiên, từ khi sốt rét kháng thuốc artemisinin được phát hiện ở GMS đã trở thành một thách thức lớn cho nỗ lực chống sốt rét ở khu vực nói chung và Việt Nam nói riêng, đe dọa những thành tựu mà chương trình đã đạt được trong suốt thập kỷ qua, ảnh hưởng sức khỏe cộng đồng và sự phát triển kinh tế của cả khu vực châu Á-Thái Bình Dương. Để thực hiện mục tiêu chiến lược này cũng như nhiều quốc gia trên thế giới, Việt Nam cần giải quyết có hiệu quả các vấn đề khó khăn kỹ thuật như muỗi sốt rét kháng hóa chất diệt, ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc và quản lý có hiệu quả nguồn bệnh ngoại lai từ các đối tượng dân di biến động khó kiểm soát.Theo Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương (NIMPE), trong 5 năm qua (2011-2015) các chỉ sốt rét cả nước đều giảm rất mạnh, trong đó chỉ số giảm mắc bệnh nhân sốt rét (BNSR) và ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) giảm gần 60% và giảm tử vong sốt rét (TVSR) gần 80%, không có dịch sốt rét xảy ra. Đặc biệt, các chỉ số sốt rét ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên năm 2015 so với 2011: BNSR giảm 53,78%; KSTSR giảm 42,71%; SRAT giảm 84,38%; TVSR giảm 5 ca (1/6), không có dịch sốt rét xảy ra. Theo Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn (IMPE Quy Nhơn), trong 11 tháng/2016 BNSR khu vực miền Trung-Tây Nguyên giảm 60,87%; KSTSR giảm 64,41%; SRAT giảm 14,29%; TVSR mặc dù tăng 1 ca (2/1) so với 2015 nhưng vẫn nằm trong tầm kiểm soát của y tế. Theo đánh giá của WHO, Việt Nam là một trong 10 quốc gia khu vực Tây Thái Bình Dương đạt mục tiêu giảm sốt rét trong các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (MDG) đến 2015:tử vong sốt rét giảm > 90%, tỷ lệ mắc sốt rét giảm > 75% tại 8 trong số 10 quốc gia. Năm ngoái, Việt Nam ghi nhận 9.331 ca bệnh nhưng chỉ có 3 tử vong sốt rét.

Hình 25. Cộng đồng vùng sâu, vùng xa và vùng dân tộc thiểu số khó tiếp cận các dịch vụ phòng chống, chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét

Tuy nhiên, WHO cho biết căn bệnh này vẫn gây thiệt hại rất lớn, không chỉ tính mạng mà cả về chi phí y tế, lao động và kinh tế làm xói mòn sự tăng trưởng và phát triển cho hàng triệu dân Việt Nam. Mặc dù gánh nặng sốt rét Việt Nam đã được cải thiện trong 2015 nhưng cuộc chiến sốt rét còn dài, cần đẩy nhanh nỗ lực loại trừ sốt rét để đảm bảo duy trì thành quả đạt được qua các dịch vụ phòng chống và điều trị cho tất cả đối tượng nguy cơ. Việt Nam hiện có nhiều vùng không còn sốt rét nhưng ở vùng sâu, vùng xa, vùng biên giới vẫn còn sốt rét lưu hành nặng ảnh hưởng đến người dân tộc thiểu số có thói quen làm rẫy, ngủ rẫy; đi rừng khai thác lâm sản hoặc giao lưu biên giới với những mức độ khác nhau, nhất là ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên.

Hình 26. Giám sát, phát hiện bệnh ngay tại cộng đồng là yếu tố chìa khóa kiểm soát chặt chẽ tình hình sốt rét địa phương

Mặc dù kết quả phòng chống và loại trừ sốt rét ở Việt Nam đạt được nhiều kết quả khích lệ trong 2016 cũng như 5 năm qua (2011-2015) nhưng chưa thực sự bền vững vì 90% số mắc và chết sốt rét đều tâp trung ở miền Trung, Tây Nguyên và Bình Phước trong khi nguồn kinh phí thực hiện năm 2016 không được cấp đầy đủ theo kế hoạch có thể làm sốt rét tái bùng phát như nhận định của WHO. Dự án quốc gia phòng chống và loại trừ sốt rét (NIMPE và IMPEs) cần tăng độ bao phủ các biện pháp phòng chống véc tơ, điều trị mầm bệnh; đồng thời tăng cường giám sát hoạt động chẩn đoán tại các tuyến, nhất là chẩn đoán ký sinh trùng, tất cả người dân từ vùng sốt rét lưu hành về kể cả lao động nước ngoài cần được xét nghiệm, tổ chức tập huấn điều trị lại cho tất cả các tuyến kể cả y tế tư nhân; tăng cường quản lý đối tượng, hướng dẫn họ đến cơ sở y tế để được khám và điều trị khi có sốt, cấp ITNs hoặc LLINs cho người dân, chỉ định IRS ở các vùng sốt rét nặng; đánh giá chất lượng chuyên môn bao gồm điểm kính hiển vi phát hiện ký sinh trùng sốt rét và kháng thuốc sốt rét.

Hình 27. Góc nhìn đa chiều về sốt rét thế giới