Trong bối cảnh sốt rét đang có chiều hướng giảm mạnh, mục tiêu phòng chống & loại trừ sốt rét sẽ phải đối mặt với một số khó khăn kỹ thuật (ký sinh trùng Plasmodium sp. kháng thuốc, muỗi sốt rét Anopheles kháng hóa chất diệt côn trùng) hoặc thách thức do dân di biến động và giao lưu biên giới khó kiểm soát, truyền thông giáo dục sức khỏe và truyền thông thay đổi hành vi, chủ quan của cộng đồng cũng như các cấp quản lý, thậm chí ngay cả kinh phí thực hiện chương trình/dự án cũng có nguy cơ bị cắt giảm.

Ký sinh trùng sốt rét Plasmodium sp. kháng thuốc

Ký sinh trùng sốt rét Plasmodium sp. đa kháng thuốc đang là một trở ngại và rào cản kỹ thuật trong cuộc chiến chống lại sốt rét và là khó khăn trong lộ trình ngăn chặn sốt rét kháng thuốc và loại trừ sốt rét trên thế giới và cả Việt Nam. Hiện có rất nhiều nguồn lực đầu tư vào công tác ngăn chặn sốt rét kháng thuốc do chủng P. falciparum theo thời gian tiếp tục biểu hiện giảm nhạy và hình thành kháng thuốc với các bằng chứng phân tử như đột biến gen K₁₃ và thời gian làm sạch ký sinh trùng sốt rét kéo dài hơn 72 giờ với tỷ lệ ngày càng cao.

Song song với các hành động khẩn cấp ngăn chặn sốt rét kháng thuốc thì các cơ quan nghiên cứu cũng tập trung đầu tư nghiên cứu ra các chế phẩm thuốc mới có thể trên hoặc không có thành phần artemisinine từ các tập đoàn công ty dược phẩm hay tổ chức MMV, Novarrtis, Singpong,… bước đầu cho thấy các kết quả khả quan và tác dụng ngoại ý thấp trên người bệnh.

Hiện nay, với số liệu và bằng chứng phân tích trên các thử nghiệm in vivo, in vitro với tỷ lệ ký sinh trùng thể vô tính sau 3 ngày điều trị trên 10%, tăng nồng độ ức chế tối thiểu và sinh học phân tử đã phát hiện các đột biến phân tử K₁₃ propeller liên quan đến xác định kháng thuốc hoặc có liên quan kháng thuốc do artemisinins và thuốc phối hợp ACTs tại nhiều quốc gia trên thế giới cả Đông Nam châu Á (Campuchia, Myanmar, Việt Nam, Thái Lan, Lào, Bangladesh, Ấn Độ) sang châu Phi (Kenya, Congo,…).

Vấn đề kháng thuốc xảy ra không những tại các vùng có giao lưu biên giới mà còn xảy ra tại các vùng nội tại không có giao lưu biên giới như huyện Nam Trà My (tỉnh Quảng Nam), huyện Ninh Sơn (tỉnh Ninh Thuận), huyện Khánh Vĩnh (tỉnh Khánh Hòa), huyện Phú Thiện và Krông Pa (tỉnh Gia Lai) của Việt Nam.

Điểm đặc biệt ở đây là tình hình kháng thuốc ở đây đã và đang có xu hướng lan rộng đến các vùng sốt rét lưu hành khác, nếu quả thật sự như thế e rằng là thảm họa vì hiện các thuốc mới vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu, chưa thể đưa vào sử dụng phổ rộng cho cộng đồng. Việc nghiên cứu các phác đồ thuốc mới vẫn còn đang trong các giai đoạn khác nhau, nên nếu chúng ta không có kế hoạch dùng thuốc hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hệ lụy liên quan đến tăng áp lực thuốc và kháng thuốc là điều khó tránh khỏi.

Muỗi sốt rét Anopheles sp. kháng hóa chất

Sốt rét lây truyền ở người thông qua muỗi cái truyền thuộc giống Anopheles. Các muỗi cái hút máu để tiến hành chu trình sinh trứng và các bữa ăn máu như thế có liên quan giữa người và muỗi vật chủ trong toàn bộ chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét. Sự phát triển thành công của các ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể muỗi (từ giai đoạn giao bào đến giai đoạn thoi trùng) lệ thuộc vào một số yếu tố. Quan trọng nhất là nhiệt độ môi trường và độ ẩm (nhiệt độ càng cao càng thúc đẩy sự phát triển ký sinh trùng trong muỗi) và muỗi Anopheles sp. sống còn dài đủ để ký sinh trùng hoàn thành chu kỳ của chúng trong muỗi (chu kỳ "sporogonic" hay "extrinsic" khoảng 10-18 ngày). Sự khác biệt trong các vật chủ người, muỗi cần lưu ý đó là các giai đoạn xuất hiện của ký sinh trùng.

Có khoảng 3500 loài muỗi thuộc 41 giống. Trong đó, bệnh sốt rét do lây truyền của muỗi cái thuộc giống Anopheles sp. Trong số đó, có khoảng 430 loài Anopheles sp. nhưng chỉ có 30-40 loài có thể đóng vai trò trung gian truyền bệnh sốt rét trong tự nhiên. Về mức độ nguy hiểm của muỗi, với khoảng 460 loài khác nhau đang sống trên hành tinh này, các loài muỗi Anopheles sp., nổi trội vì nó tồn tại cách nay hơn 150 triệu năm. Mặc dù chúng có tuổi thọ rất ngắn, song một vài loài Anopheles sp. gây nhiều thảm họa nghiêm trọng trên quần thể người.

Trong só 460 loài Anopheles sp. thì có khoảng 60 loài có thể truyền bệnh sốt rét ở người. Tại một số vùng trên thế giới, một số loài muỗi Anopheles sp. đặc biệt lưu hành ở đó. Một số trong đó trở nên nguy hiểm như loài A. freeborni ở bắc Mỹ, hay A. gambiae ở châu Phi và khoảng 45 loài khác ở Ấn Độ.

Thuật ngữ nghiên cứu sinh học với môi trường (‘bionomics’) được sử dụng để bao phủ cả mặt sinh thái của các muỗi và hành vi sinh sống của chúng thích nghi. Nhiều trung gian truyền bệnh thuộc muỗi Anopheles sp. cho thấy có các đặc điểm sinh thái khác nhau, điều này rất quan trọng trong việc lựa chọn chiến lược phòng chống trung gian truyền bệnh thích hợp. Một số bệnh do muỗi Anophelessp. lây truyền qua đến nay đã xác định, nguy hiểm nhất là sốt rét, căn bệnh đã giết chết hàng trăm triệu người trên phạm vi toàn cầu và hiện vẫn đang tiếp tục giết chết khoảng 1 triệu người mỗi năm. Sốt rét lan truyền sang người thông qua muỗi cái đốt. Muỗi Anopheles sp. cũng có khả năng truyền bệnh giun chỉ, các bệnh do arboviruses, bệnh o­nyong-Nyong, bệnh tataguine, bệnh viêm não ở ngựa (equine encephalitis), cũng như các loại virus khác, nhưng sốt rét là căn bệnh không thể chỗi cãi được.

Về phân bố địa lý, muỗi Anopheles sp. được tìm thấy trên phạm vi toàn cầu, ngoại trừ khu vực Nam Cực. Sốt rét có thể do nhiều loài Anopheles sp. gây nên tùy thuộc vào từng vùng và môi trường khác nhau thích ứng mỗi loài, tùy thuộc vào vùng, muỗi Anopheles sp. có thể không những lây truyền sốt rét tại các vùng lưu hành mà còn cả những vùng sốt rét đã bị loại trừ. Do vậy, các vùng đó sẽ có nguy cơ sốt rét quay trở lại.

Các yếu tố liên quan đến lan truyền sốt rét và triển khai các chiến lược phòng chống sốt rét. Hiểu biết về mặt sinh học và hành vi của muỗi Anopheles sp. có thể giúp chúng ta hiểu được làm thế nào mà muỗi truyền bệnh và có thể thiết kế các chiến lược phòng chống phù hợp. Các yếu tố tác động đến khả năng lan truyền sốt rét của muỗi gồm có tính nhạy cảm vốn có tự nhiên của muỗi với Plasmodium sp., sự lựa chọn vật chủ của chúng và tuổi thọ của muỗi. Các yếu tố nên xem xét khi chúng ta thiết kế chương trình phòng chống gồm cả vấn đề nhạy cảm của các muỗi sốt rét với các hóa chất diệt côn trùng và tính ưa hút máu vật chủ và nơi trú đậu của muỗi trưởng thành.

Một yếu tố về hành vi quan trọng là mức độ các loài muỗi Anopheles sp. ưa đốt máu người (anthropophily) hay máu động vật (zoophily) nhu các gia súc chẳng hạn. Các muỗi Anopheles sp. ưa đốt máu người có thể truyền ký sinh trùng sốt rét từ người này sang người khác. Hầu hết muỗi Anopheles sp. không phải lúc nào cũng đặc ân danh riêng ưa đốt máu người hay đốt máu động vật. Tuy nhiên, các muỗi sốt rét chính ở châu Phi, hai loài muỗi An. gambiae và An. funestus có ái tính đốt người rất mạnh, nên hai loài muỗi này là vector sốt rét phổ biến nhất gây sốt rét ở đó.

Tuổi thọ

Một khi tiêu hóa máu bởi muỗi, các ký sinh trùng sốt rét phải trải qua một chu trình phát triển bên trong cơ thể muỗi trước khi chúng nhiễm vào cơ thể người. Thời gian đòi hỏi để phát triển trong cơ thể muỗi (giai đoạn ủ bệnh nội sinh) dao động từ 10-21 ngày, tùy thuộc vào các loài ký sinh trùng và nhiệt độ. Nếu một muỗi không sống sót dài hơn giai đoạn ủ bệnh nội sinh thì muỗi sẽ không thể truyền bất kỳ ký sinh trùng sốt rét nào. Người ta không thể đo lường chính xác tuổi thọ muỗi trong tự nhiên, nhưng ước tính gián tiếp sự sống còn mỗi ngày trên một số loài muỗi Anopheles sp. Ước tính thời gian sống sót mỗi ngày của muỗi An. gambiae ở Tanzania dao động từ 0.77-0.84 có nghĩa là cuối một ngày khoảng 77% và 84% sẽ sống sót (Charlwood và cs., 1997, khả năng sống sót và nhiễm trùng của các muỗi Anopheles sp. ưa hút máu người từ vùng có lưu hành sốt rét cao của P. falciparum ở người, Bulletin of Entomological research).

Giả sử rằng đới sống trưởng thành của muỗi nhỏ hơn 10% của An. gambiae sẽ sống sót dài hơn 14 ngày trong giai đoạn ủ bệnh nội sinh. Nếu thời gian sống sót mỗi ngày tăng lên 0.9, thì hơn 20% số muỗi sẽ sống sót dài hơn một giai đoạn ủ bệnh nội sinh 14 ngày. Các biện pháp phòng chống dựa vào hóa chất diệt côn trùng (chẳng hạn phun tồn lưu) có thể tác động thực sự lên quá trình lan truyền thông qua việc tác động lên trên tuổi thọ của con trưởng thành ở quần thể muỗi.

Hầu hết muỗi Anopheles đều hoạt động lúc hoàng hôn hay ban đêm. Một số muỗi Anopheles sp. đốt máu trong nhà (endophagic) trong khi một số loài khác lại hút máu ngoài nhà (exophagic). Sau khi hút máu, một số muỗi Anopheles sp. thích đậu trong nhà (endophilic) trong khi có một số khác thích trú đậu ngoài nhà (exophilic). Đốt người vào ban đêm, hút máu trong nhà các muỗi Anopheles có thể bị giảm đáng kể thông qua việc sử dụng màn tẩm hóa chất (insecticide-treated bed nets_ITNs) hoặc thông qua cải thiện chất liệu cấu trúc nhà ở để ngăn ngừa muỗi vào nhà (ví dụ rèm cửa). Các muỗi ưu đốt máu trong nhà được kiểm soát khống chế bằng phun tồn lưu trong nhà với hóa chất diệt muỗi. Ngược lại, các muỗi trú đậu ngoài nhà/ trong nhà được kiểm soát tốt nhất thông qua các biện pháp làm giảm nguồn, chẳng hạn giảm nơi trú đậu.

Liên quan đến kháng hóa chất do muỗi, Insecticide-based control measures (IRSx và ITNs) là các phương thức chính chủ yếu để phòng chống vector. Tuy nhiên, sau một thời gian muỗi phơi nhiễm với hóa chất diệt với một vài thế hệ, muỗi cũng như các côn trùng khác có thể phát triển và hình thành kháng thuốc, có khả năng sống sót dù có tiếp xúc với các hóa chất diệt. Vì muỗi có thể cho ra nhiều thế hệ hàng năm, nên hình thành kháng hóa chất mức độ cao có thể diễn ra nhanh chóng. Kháng do muỗi với các hóa chất diệt đã được trình bày trong một vài năm sau khi các hóa chất được giới thiệu. Hơn 125 loài muỗi đã cho thấy kháng với một hay nhiều hóa chất diệt côn trùng. Sự phát triển kháng với các hóa chất diệt sử dụng để phun tồn lưu là một trở ngại nghiêm trọng trong suốt chiến dịch tiêu diệt sốt rét toàn cầu (Global Malaria Eradication Campaign).

Việc sử dụng thận trọng các hóa chất diệt muỗi có thể làm giới hạn lại sự phát triển kháng và lan rộng kháng thuốc. Song, sử dụng các hóa chất trong nông nghiệp thường sẽ phức tạp vì đây xem như là một yếu tố góp phần vào kháng thuốc trên các quần thể muỗi. Có thể phát hiện quá trình phát triển kháng thuốc ở muỗi và chương trình phòng chống đưa ra lời khuyên cần giám sát vấn đề tiềm tàng này.

Tính nhạy và tính dung nạp, dai dẳng (Susceptibility/Refractoriness)

Một số loài muỗi Anopheles không phải là vector chính cho lan truyền sốt rét vì ký sinh trùng không phát triển đủ để lan truyền bệnh trong cơ thể chúng. Đồng thời có sự khác biệt giữa các loài, trong phòng thí nghiệm có thể lựa chọn và chọn lọc chủng An. gambiae từng “dung nạp” với nhiễm trùng ký sinh trùng. Các chủng dai dẳng này có đáp ứng miễn dịch sẽ “đóng kén” và giết chết các ký sinh trùng sau khi chúng xâm nhập vào trong vách dạ dày muỗi. Các nhà khoa học đang nghiên cứu về cơ chế di truyền đối với đáp ứng cơ chế này. Người ta hy vọng rằng một ngày gần đây, muỗi biến đổi di truyền thay thế cho quần thể muỗi hoang dại sẽ giúp giới hạn hoặc loại trừ lan truyền sốt rét.

Dân di biến động và giao lưu biên giới

Tình trạng dân di biến động (mobile and migrants populations_MMPs) giữa các tỉnh với nhau trong cùng một quốc gia (chẳng hạn các nhóm dân di cư và làm ăn lâu dài hoặc từng đợt theo mùa từ các tỉnh phía bắc Việt Nam vào khu vực Tây Nguyên và Bình Phước, hoặc từ vùng lưu hành hoặc không lưu hành sốt rét đến các vùng luu hành sốt rét khác nhau, hoặc từ quốc gia này sang quốc gia khác, đặc biệt nhóm công nhân lao động hoặc chuyên gia đi công tác thời gian dài ở Đông Nam Á (Trung Quốc, Campuchia, Lào) và châu Phi (Angola, Kenya) trở về như hiện nay là vấn đề đáng quan tâm, bởi lẽ điều này giúp dịch chuyển muỗi và ký sinh trùng kháng thuốc đi nhiều nơi và hình thành lan rộng kháng thuốc. Các nhóm dân MMPs này có thể đi qua lại theo các đường tiểu ngạch hoặc chính ngạch giữa các biên giới khác nhau nên có thể hoặc khó có thể kiểm soát hết từ cơ quan chức năng và ngành y tế.

Đặc biệt, các nhóm dân MMPs này khi đi vào vùng sốt rét lưu hành thường mang theo các phương tiện phòng cá nhân như võng, bọc võng có tẩm hóa chất hoặc màn tẩm hóa chất, hoặc thuốc điều trị dưới dạng cấp thuốc tự điều trị cũng không bao phủ hết, nên dễ có nguy cơ mắc sốt rét và chuyển dịch từ sốt rét thường sang sốt rét ác tính nếu không có thuốc xử trí kịp thời bằng các nguồn thuốc đặc hiệu.

Do thời gian qua dưới các quyết định của Cục Quản lý dược Bộ Y tế và khuyến cáo từ Tổ chức Y tế thế giới rút khỏi thị trường loại thuốc artesunate trên thị trường nhằm góp phần ngăn chặn và trì hoãn hiện trượng kháng thuốc trên thị trường, đặc biệt tại hệ thống y tế tư nhân nên không còn nguồn thuốc này nữa mà chỉ có thuốc chloroquin và quinin đường uống, nên nhóm MMPs sẽ có thể mua những loại thuốc như thế để “phòng bệnh” khi họ đi vào vùng sốt rét, nhưng cần lưu ý các loại thuốc như thế vẫn là các nhóm thuốc đơn trị liệu và có tỷ lệ kháng thuốc cao do P. falciparum, nên nếu sử dụng như vậy liệu có an toàn cho cộng đồng hay không?

Với các hướng dẫn của Bộ Y tế 2013, nên chăng chúng ta cần có các hướng dẫn và cấp thuốc tự điều trị bằng thuốc phối hợp có thành phần artemisinine (ACTs) sao cho đúng đối tượng, đúng liều và đúng cách sử dụng cho người dân để tránh các biến chứng và hậu quả không đáng có.

Các nhóm dân biến động này có thể có sự quản lý của chủ cơ sở thuê nhân công lao động hoặc không, có thể nhóm MMPs làm theo mùa vụ và làm theo định kỳ và làm ăn lâu dài trong các khu vực vùng sâu vùng xa, có sốt rét lưu hành, chưa loại trừ một số nhóm người làm ăn phi pháp, trốn chính quyền và khai thác lâm thổ sản trái phép.

Hiện tại, vấn đề dân di biến động (MMPs) liên quan đến sốt rét được Tổ chức Y tế thế giới quan tâm đầu tư nhằm giảm thiểu nguy cơ trên nhóm này thông qua các cuộc hop tại nhiều quốc gia mang tính chất toàn cầu và liên khu vực từ năm 2009 đến nay.

Liên quan đến quàn thể dân di biến động và sốt rét (Population Mobility and Malaria) cho thấy thế giới hiện nay đang trên toàn cầu hóa với xu hướng dân di chuyển có thể trong phạm vi toàn cầu. Ước tínhcó 214 triệu người di dân quốc tế, cùng với 740 triệu người di dân nội địa. Sự gia tăng một lượng lớn dân di biến động đa phương đã khiến cho tình hình trở nên phức tạp trong việc quản lý về mặt sức khỏe toàn cầu, ngay cả trước, trong và sau khi họ trở về. Vì xã hội vốn đa dạng về mặt văn hóa dân tộc, nên khía cạnh sức khỏe ở nhóm dân di biến động thường được xác định bởi các yếu tố bên ngoài lĩnh vực y tế. MMPs đối mặ nhiều thách thức tỏng việc tiếp cận công bằng các dịch vụ y tế như điều kiện sống và làm việc, trình độ dân trí, giới tính, tình trạng di dân thường xuyên hay không, thiếu các chính sách chăm sóc cho nhóm MMPs. Do vậy, dân di biến động được xem là một yếu tố xã hội (social determinant) của sức khỏe trên nhóm MMPs.

Truyền thông giáo dục sức khỏe và truyền thông thay đổi hành vi

Các bằng chứng rõ ràng cho thấy rằng truyền thông thay đổi hành vi có chiến lược và chất lượng (quality strategic behaviour change communication-BCC) có thể cải thiện các hành vi hoạt động phòng bệnh và điều trị sốt rét. Theo lộ trình tiến tới sốt rét, BCC sẽ là một chìa khóa quan trọng hơn và BBC sẽ có thể sử dụng (i) Tiếp cận các quần thể đang trong tình trạng có nguy cơ thay đổi động lực lan truyền bệnh, (ii) Hỗ trợ xác định các đối tượng người lành mang trùng không có triệu chứng và sự tuân thủ điều trị của họ, (iii) Thông tin đến cộng đồng thời gian tối ưu để can thiệp phòng chống sốt rét và (iv) Giải thích các mối quan tâm về chẩn đoán, chẳng hạn tăng âm tính giả vì mật độ ký sinh trùng thấp hoặc nhiễm trùng giảm thấp trên các cơ địa có miễn dịch cũng như hướng dẫn điều trị. Mục đích của BBC mang lại tất cả khía cạnh phòng chống sốt rét và bàn luận các lĩnh vực nghiên cứu thực hành cần thay đổi động lực lan truyền.

Mặc dù công tác phòng chống sốt rét đã và đang tiếp tục, sự đầu tư kinh phí, nhân lực và vật lực không nhỏ vào các hoạt động phòng chống sốt rét, trong đó phải kể đến khâu truyền thông giáo dục sức khỏe và truyền thông thay đổi hành vi nguy cơ để hạn chế tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do sốt rét. Tuy nhiên, sự tiếp nhận và hành động cũng như các khâu thực hành không phải lúc nào cũng có độ “bao phủ” và hiệu quả 100%, nhiều người dân vẫn còn hạn chế về tiếp nhận kiến thức phòng chống sốt rét, vẫn còn tin vào các bài thuốc, bài cũng dẫn gian hoặc thần linh,…đã bao lần suýt lấy đi tính mạng nhiều bệnh nhân sốt rét mà đáng lẽ ra họ phải được cứu chữa sớm hơn.

Thiết nghĩ cần tiếp tục và đầu tư các nguồn vào công tác truyền thông giáo dục sức khỏe sớm thay đổi hành vi và truyền thông các nguy cơ về các bệnh do vector truyền nói chung và sốt rét nói riêng. Trong lộ trình tiến tới loại trừ sốt rét ở Việt Nam cần có những hoạt động như thế hơn nữa để tạo nên tác động tổng hợp, đạt được các thành quả lớn trong thời gian đến.

Cần có sự quan tâm tích cực của các ban ngành đoàn thể

Việc phòng chống và loại trừ sốt rét không phải chỉ trách nhiệm do ngành y tế mà còn cần sự tham gia của cả cộng đồng, tất cả ban ngành đoàn thể chung tay gánh vác các đơn phần trách nhiệm thì mới mong đạt được các thành quả như trong nhiều năm qua.

Các ban ngành như nông nghiệp và phát triển nông thôn, lâm nghiệp, kiểm lâm, tài chính, giáo dục, y tế, tôn giáo, dân tộc…có vai trò rất lớn trong cuộc chiến chống lại sốt rét theo các kinh nghiệm nhiều năm qua ở các nước cũng như ở Việt Nam. Điều này cho thấy có sự quan tâm tích cực của các ban ngành đoàn thể sẽ giúp chúng ta sớm kết thúc căn bệnh vốn mệnh danh là vua của các bệnh truyền nhiễm, có thể gây chết người, nhưng có thể phòng và điều trị tận gốc được này.

Các nội dung khác »

---