Hiện nay tình hình sốt rét ở các địa phương trọng điểm đã giảm tốt do công tác phòng chống tích cực được triển khai thực hiện đồng bộ. Tuy nhiên tại một số nơi vẫn còn xuất hiện sốt rét ác tính với nguy cơ dẫn đến tử vong, đặc biệt là những trường hợp sốt rét ngoại lai không được phát hiện, chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời. Để cấp cứu điều trị sốt rét có hiệu quả nhằm hạn chế tử vong, các cơ sở y tế phải bảo đảm những nguyên tắc chung.

Nguyên tắc chung cần được lưu ý thực hiện trong cấp cứu điều trị sốt rét ác tính ở các cơ sở y tế gồm: Phát hiện sớm và cấp cứu khẩn trương bệnh nhân ngay tại tuyến cơ sở càng sớm càng tốt. Điều trị đặc hiệu theo đúng phác đồ các loại thuốc trong hướng dẫn quy định. Coi trọng biện pháp hồi sức cấp cứu và chăm sóc theo dõi bệnh nhân, lưu ý các nội dung cần được theo dõi, thực hiện những vấn đề chăm sóc bắt buộc, phải nuôi dưỡng bệnh nhân ngay từ đầu khi đến cơ sở y tế. Chú ý thời điểm ngừng thuốc điều trị phù hợp. Cảnh báo chỉ định điều trị sốt rét trong một số trường hợp cần thiết.

Phát hiện sớm, cấp cứu khẩn trương

Đây là yêu cầu quan trọng cần phải thực ngay tại tuyến cơ sở trên tinh thần càng sớm càng tốt. Các cơ sở y tế lưu ý rằng sốt rét ác tính hay sốt rét có biến chứng phải được xử trí điều trị ngay sau khi có chẩn đoán lâm sàng, kể cả trong những trường hợp nghi ngờ nhưng trước khi điều trị phải lấy lam máu xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét. Nếu bệnh nhân mới xuất hiện những triệu chứng nặng dự báo sốt rét ác tính cũng phải được điều trị xem như trường hợp sốt rét ác tính nhưng không thống kê là bệnh nhân sốt rét ác tính.

Sốt rét ác tính phải được xử trí cấp cứu điều trị theo đúng những nguyên tắc cần thiết (ảnh minh họa)

Điều trị đặc hiệu theo đúng phác đồ

Phải sử dụng các loại thuốc điều trị sốt rét đặc hiệu theo đúng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh sốt rét được Bộ Y tế quy định ban hành vào thời gian gần nhất để phổ cập đầy đủ các thông tin cần thiết. Chú ý áp dụng liều lượng thuốc căn cứ vào nhóm tuổi, trọng lượng cơ thể, thể trạng của bệnh nhân; đặc biệt là khoảng cách giữa các lần dùng thuốc để duy trì nồng độ thuốc đủ hiệu lực diệt ký sinh trùng sốt rét ở trong máu. Thuốc sốt rét đặc hiệu được chọn lọc để điều trị sốt rét ác tính là artesunat ống tiêm tĩnh mạch, quinin dihydrochloride ống truyền nhỏ giọt tĩnh mạch; cũng có thể dùng artesunat ống tiêm bắp thịt, quinin hydrochloride ống tiêm bắp thịt. Thực tế điều trị sốt rét ác tính nên dùng thuốc bằng đường tiêm truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp thịt. Khi không có điều kiện tiêm truyền tĩnh mạch, tiêm bắp thịt hoặc trong khi chờ đợi thuốc và phương tiện tiêm truyền, các cơ sở y tế có thể dùng ngay thuốc viên hòa tan để cho uống nếu bệnh nhân còn phản xạ nuốt hoặc dùng thuốc viên được hòa tan bơm qua ống thông dạ dày; lẽ dĩ nhiên cần kiểm tra chất lượng và hạn dùng của thuốc trước khi sử dụng. Liều lượng thuốc nên tính theo mg/kg cân nặng, đặc biệt đối với bệnh nhân là trẻ em. Chú ý không được lẫn lộn liều lượng của thuốc giữa gốc base với gốc muối như quinin thường được tính theo liều lượng của muối với 10 mg muối quinin bằng 8,3 mg base. Chọn thuốc và liều lượng thuốc cần căn cứ vào trọng lượng cơ thể; tình trạng gan, thận và tim của bệnh nhân; thể trạng miễn dịch của người bệnh đối với sốt rét sơ nhiễm hay sốt rét tái phát... và mức độ kháng thuốc của ký sinh trùng sốt rét ở địa phương.

Coi trọng biện pháp hồi sức cấp cứu, chăm sóc theo dõi

Hồi sức cấp cứu và chăm sóc theo dõi là biện pháp phải được các cơ sở y tế coi trọng vì bệnh nhân có thể tử vong ngay trong những giờ đầu do tình trạng co giật, suy hô hấp hoặc bị sốc. Lưu ý bệnh nhân sốt rét ác tính cần sắp xếp, bố trí ở phòng bệnh có đủ điều kiện tối thiểu để có thể chăm sóc, điều trị tích cực.

Nội dung cần được theo dõi là đo nhiệt độ cách 3 giờ một lần, xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét hàng ngày, lượng nước vào ra cơ thể, đặt ống dẫn lưu nước tiểu để đo lượng nước tiểu hàng giờ hoặc hàng ngày, phát hiện kịp thời tình trạng thiểu niệu và vô niệu hoặc tiểu huyết cầu tố; theo dõi biến chuyển của tình trạng hôn mê, đánh giá độ hôn mê hoặc tính điểm theo thang điểm Glasgow đối với người lớn và thang điểm Blantyre đối với trẻ em, soi đáy mắt, khám thần kinh; theo dõi cơn co giật bằng cách đếm số cơn, thời gian cơn kéo dài, có đe dọa ngạt cuối cơn; đánh giá tình trạng suy hô hấp bằng cách đếm nhịp thở, hiện tượng thở khò khè, ùn tắc đờm dãi; đếm mạch, đo huyết áp, phát hiện suy tuần hoàn kịp thời; theo dõi phát hiện sớm triệu chứng bội nhiễm như viêm đường tiết niệu, phế quản phế viêm, viêm loét vùng xương cùng, nhiễm khuẩn huyết gram âm; chú ý phát hiện cơn hạ đường huyết có thể xảy ra trong sốt rét ác tính bằng cách đo glucose trong máu và phát hiện sớm tình trạng phù phổi cấp tính do truyền dịch quá tải.

Nội dung chăm sóc bắt buộc là yêu cầu cần thực hiện đối với tất cả các bệnh nhân sốt rét ác tính. Phải vệ sinh răng, miệng, mũi, họng hàng ngày cho bệnh nhân; lau hút đờm dãi nếu có, thường xuyên thay đổi tư thế của người bệnh bằng cách cho nằm nghiêng và nằm ngữa. Lưu ý vệ sinh hàng ngày vùng xương cùng và các điểm tỳ. Nên đặt ống thông bàng quang vô khuẩn đối với bệnh nhân nữ và bao dương vật ở nam để dẫn nước tiểu vào bình thủy tinh hay bao bì chứa nước tiểu có dung dịch sát khuẩn.

Ngoài việc theo dõi, chăm sóc đã nêu ở trên; bệnh nhân cũng cần phải được nuôi dưỡng ngay từ đầu bằng cách cho ăn uống qua đường miệng nếu còn phản xạ nuốt hoặc qua ống thông dạ dày với các dung dịch nuôi dưỡng đủ calo và dễ tiêu hóa.

Thời điểm ngừng thuốc sốt rét

Trong quá trình điều trị bằng thuốc sốt rét đặc hiệu, phải bảo đảm nguyên tắc là sau khi bệnh nhân thoát khỏi hôn mê, hết sốt và hết ký sinh trùng sốt rét thì phải dùng hết đợt thuốc theo phác đồ điều trị quy định mới được ngừng. Thông thường dùng thuốc artesunat tiêm hay quinin tiêm, bệnh nhân thường thoát khỏi hôn mê và tỉnh lại trong vòng từ 1 đến 3 ngày đầu, hết sốt và hết ký sinh trùng sốt rét trong vòng từ 30 đến 50 giờ, có thể có thời gian lâu hơn khi sử dụng thuốc quinin; thực tế tình trạng hết sốt có thể sớm hơn hết ký sinh trùng sốt rét. Trung bình sau khi hết ký sinh trùng sốt rét khoảng từ 2 đến 3 ngày thì mới ngừng thuốc. Lưu ý không nên căn cứ chủ yếu vào triệu chứng sốt vì sốt còn có thể do nhiều yếu tố khác như bội nhiễm. Trường hợp sử dụng hết đợt thuốc điều trị, đến ngày thứ 7 hoặc ngày thứ 10 bệnh nhân vẫn còn hôn mê thì có thể có hai nguyên nhân: Khi chẩn đoán đã xác định sốt rét ác tính với kết quả xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum dương tính, do bệnh nhân đã có biến chứng mất não vì não bị giảm cung cấp máu, giảm oxy nặng, xuất huyết rải rác trong não hoặc có hội chứng gan-não vì có thêm tình trạng suy gan nặng. Khi chẩn đoán nghi ngờ sốt rét ác tính với kết quả xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum âm tính, cần hội chẩn lại để xem xét khả năng có thể là một hội chứng não cấp tính do nguyên nhân khác để điều chỉnh phác đồ điều trị.

Chỉ định điều trị sốt rét ác tính

Thực tế trên lâm sàng, các nhà khoa học đã cảnh báo 4 trường hợp bệnh nhân cần có chỉ định điều trị sốt rét sớm gồm: Chẩn đoán xác định sốt rét ác tính có ký sinh trùng sốt rét dương tính. Chẩn đoán nghi ngờ sốt rét ác tính có ký sinh trùng sốt rét âm tính. Chẩn đoán lâm sàng viêm não virút hoặc hội chứng não cấp chưa rõ nguyên nhân nhưng chưa loại trừ sốt rét ác tính. Chẩn đoán sốt rét nặng có triệu chứng dự báo sốt rét ác tính. Các nhà khoa học khuyến cáo trong trường hợp chẩn đoán viêm não virút nhưng còn phân vân chưa loại trừ hoàn toàn sốt rét ác tính thì hướng xử trí vẫn nên điều trị theo sốt rét ác tính. Cũng trong trường hợp này và trường hợp chẩn đoán sốt rét nặng có triệu chứng dự báo sốt rét ác tính mặc dù được điều trị theo sốt rét ác tính nhưng không nên tổng hợp báo cáo thống kê là sốt rét ác tính.

Điều cầnquan tâm

Mặc dù hiện nay bệnh nhân sốt rét, sốt rét ác tính và tử vong do sốt rét ở các địa phương đã giảm xuống đến mức thấp để tạo điều kiện cơ sở tiến đến lộ trình loại trừ bệnh sốt rét ra khỏi cộng đồng trong thời gian đến nhưng khu vực miền Trung-Tây Nguyên và Đông Nam Bộ vẫn là nơi đang còn phải đối mặt với sự phức tạp của tình tình, trong đó có sốt rét ác tính và nguy cơ tử vong ở các đối tượng bị nhiễm sốt rét ngoại lai và sốt rét kháng thuốc. Khẩu hiệu hành động của ngành y tế dự phòng là “không có sốt rét ác tính, không có tử vong”, tuy vậy khi gặp phải các trường hợp sốt rét ác tính thì phải bảo đảm những nguyên tắc cấp cứu điều trị đã nêu ở trên để chủ động hạn chế tử vong.

Các nội dung khác »

---