1. TỔNG QUAN
1.1. Mục đích của tài liệu hướng dẫn này: Mục đích của tài liệu hướng dẫn này Thẩm định loại trừ bệnh giun truyền qua đất khỏi vấn đề sức khỏe cộng đồng ở trẻ em (STH EPHP ở trẻ em), nhằm cung cấp cho các quốc gia có bệnh lưu hành những hướng dẫn rõ ràng về quy trình nộp hồ sơ lên Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) để hoàn thiện thủ tục thẩm định quốc gia đã đạt được mục tiêu loại trừ STH EPHP ở trẻ em. Hướng dẫn chi tiết về phương pháp luận và cách tiếp cận để giám sát, đánh giá tiến độ của các chương trình phòng chống STHs có thể được tham khảo tại tài liệu xuất bản của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG): Đánh giá các chương trình phòng chống bệnh sán máng và bệnh giun truyền qua đất: Khung giám sát và Đánh giá (1).
Hình 1. Sổ giun định kỳ là một trong những bước quan trọng hướng đến loại trừ STHs
1.2. Đặc điểm bệnh tật liên quan đến STHs
Nhiễm giun truyền qua đất có liên quan đến gánh nặng bệnh tật lớn, chủ yếu xảy ra ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, với gánh nặng ước tính khoảng 3,5 triệu năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật vào năm 2019 (2). Năm loài giun truyền qua đất hiện là mục tiêu của các chương trình STH bao gồm Ascaris lumbricoides (giun đũa), Trichuris trichiura (giun tóc), Necator americanus, Ancylostoma duodenale và Ancylostoma ceylanicum (giun móc/giun mỏ). Loài Strongyloides stercoralis (giun lươn) không nằm trong danh sách các loài giun truyền qua đất được TCYTTG đánh giá để thẩm định việc loại trừ STH khỏi vấn đề sức khỏe cộng đồng ở trẻ em.
Hầu hết các bệnh tật liên quan đến những tình trạng nhiễm trùng này xảy ra ở trẻ nhỏ (lứa tuổi mầm non và lứa tuổi học sinh) và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (women of reproductive age - WRA) (3). Phần lớn bệnh tật dường như có liên quan đến việc mất máu và chất dinh dưỡng, thường biểu hiện bằng tình trạng thiếu máu và/ hoặc chậm phát triển chiều cao, cân nặng cũng như phát triển nhận thức. Ngoài ra, STH có thể liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ đi học và kết quả học tập, đồng thời gây ra những tác động lâu dài đến năng suất kinh tế (4, 5).
Bệnh tật liên quan đến STH có mối tương quan thuận với cường độ nhiễm bệnh, trong đó hầu hết các biểu hiện bệnh lý đều xảy ra ở những cá thể nhiễm bệnh ở cường độ trung bình và nặng (MHI) (6–8). Những loài giun này có chu kỳ ký sinh phức tạp khiến chúng không thể tự nhiễm trở lại cho vật chủ người, nghĩa là số lượng ký sinh trùng nhiễm vào một cá thể bị giới hạn bởi số lượng sinh vật nhiễm bệnh thu nhận từ môi trường. Do đó, trong bất kỳ quần thể nào, hầu hết các cá thể đều bị nhiễm bệnh với cường độ tương đối nhẹ, trong khi một bộ phận thiểu số cá thể sẽ bị nhiễm gánh nặng ký sinh trùng nặng hơn (moderate and heavy intensity - nhiễm MHI). Điều quan trọng là tỷ lệ nhiễm bệnh trong một quần thể có mối tương quan chặt chẽ với cường độ nhiễm, và khi tỷ lệ nhiễm giảm đi thông qua các chương trình điều trị hoặc các biện pháp khác, số lượng cá thể nhiễm MHI cũng giảm theo và ngược lại. Các ngưỡng được sử dụng để xác định cường độ nhiễm đối với từng loại ký sinh trùng giun truyền qua đất sẽ khác nhau tùy theo từng loài (Bảng 1).
Bảng 1. Ngưỡng cường độ nhiễm các loài giun truyền qua đất khác nhau
| Loài giun | Cường độ nhẹ | Cường độ trung bình* | Cường độ nặng* |
| A. lumbricoides | 1–4999 epg | 5000–49999 epg | ≥ 50000 epg |
| T. trichiura | 1–999 epg | 1000–9999 epg | ≥ 10000 epg |
| Giun móc | 1–1999 epg | 2000–3999 epg | ≥ 4000 epg |
epg: eggs per gram of faeces - số trứng trong một gam phân.
* Tình trạng nhiễm ký sinh trùng gây ra phần lớn gánh nặng bệnh tật.
Các lưu ý quan trọng
TCYTTG ghi nhận rằng việc đạt được một đánh giá chính xác (accurate) và chuẩn xác (precise) về tỷ lệ nhiễm cũng như cường độ nhiễm thực tế là một thách thức trong bất kỳ bối cảnh nào. Tổ chức này cũng công nhận những hạn chế vốn có của việc đo lường tỷ lệ nhiễm ở trẻ em từ 10 đến 14 tuổi, do có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm và cường độ nhiễm theo độ tuổi đối với các loài giun truyền qua đất khác nhau.
Do đó, việc đo lường tỷ lệ nhiễm ở nhóm tuổi này có thể không phản ánh chính xác tỷ lệ nhiễm và cường độ nhiễm trên tất cả các nhóm tuổi.
Tuy nhiên, TCYTTG xem việc tập trung vào nhóm tuổi này là phản ánh tốt nhất tác động của hóa dự phòng (preventive chemotherapy - PC) được triển khai lặp lại cho trẻ em lứa tuổi mầm non (pre-SAC) và trẻ em lứa tuổi học sinh (SAC) theo thời gian. Các quốc gia được khuyến khích tiếp tục thu thập và báo cáo dữ liệu về tỷ lệ nhiễm trên nhiều nhóm tuổi khác nhau, vì những dữ liệu như vậy là cần thiết để đưa ra các quyết định tốt nhất cho chương trình, điều này khác biệt với các yêu cầu đối với việc đánh giá loại trừ bệnh giun truyền qua đất khỏi vấn đề sức khỏe cộng đồng (EPHP) ở trẻ em.
Các hướng dẫn hiện hành của TCYTTG khuyến cáo sử dụng tỷ lệ nhiễm ở cường độ trung bình và nặng (MHI) trong một quần thể làm chỉ số đo lường gián tiếp mạnh mẽ nhất cho gánh nặng bệnh tật liên quan đến STH và hầu hết các chương trình STH đều tập trung vào việc loại trừ bệnh tật thông qua hóa dự phòng (PC) bằng các thuốc chống giun cho các nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao, cụ thể là trẻ em lứa tuổi mầm non và lứa tuổi học sinh (pre-SAC và SAC), phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (WRA) và các nhóm người trưởng thành đặc thù khác có nguy cơ tiếp xúc cao với STH (ví dụ: người hái chè và thợ mỏ) (3, 9).
1.3 Loại trừ giun truyền qua đất khỏi vấn đề sức khỏe cộng đồng ở trẻ em bằng hóa dự phòng
Vào năm 2020, Đại hội đồng Y tế Thế giới lần thứ 73 đã phê chuẩn lộ trình đối với các bệnh nhiệt đới bị lãng quên (Neglected Tropical Diseases - NTDs) giai đoạn 2021-2030 (10). Lộ trình cập nhật bao gồm các mục tiêu sửa đổi đối với STH, bao gồm việc đạt được và duy trì kết quả loại trừ bệnh tật liên quan đến STH ở pre-SAC và SAC vào năm 2030 (9). Mục tiêu này sẽ đạt được chủ yếu thông qua việc sử dụng các thuốc kháng /chống giun được cung cấp bằng hóa dự phòng. Việc duy trì độ bao phủ hóa dự phòng cao cần được thực hiện, tuy nhiên, tại những nơi có chỉ định dựa trên sự sụt giảm về tỷ lệ nhiễm và cường độ nhiễm STH, tần suất hóa dự phòng có thể được giảm dần một cách tịnh tiến.
| TCYTTG định nghĩa việc loại trừ STH khỏi vấn đề sức khỏe cộng đồng ở trẻ em (EPHP ở trẻ em) là khi tỷ lệ nhiễm bất kỳ loại STH nào dưới 20% và tỷ lệ nhiễm ở cường độ trung bình và nặng (MHI) dưới 2%, được đo lường ở trẻ em từ 10 đến 14 tuổi. |
Việc đạt được STH EPHP ở trẻ em không biểu thị cho việc đạt được một mục tiêu cuối cùng. Điều này rõ ràng không có nghĩa là các quốc gia nên xem xét việc chấm dứt các chương trình khi đã chạm cột mốc này. Theo thời gian, mức độ nhiễm bệnh tại một quốc gia đã được thẩm định có thể tái bùng phát vượt quá ngưỡng quy định đối với STH EPHP ở trẻ em. Khả năng tái phát (recrudescence) này nhấn mạnh rằng điều cấp bách đối với các chương trình là phải liên tục giám sát tình trạng nhiễm bệnh và triển khai các biện pháp can thiệp, chẳng hạn như hóa dự phòng và các biện pháp phòng ngừa khác, nhằm duy trì các thành quả đã đạt được.
2. Thuật ngữ
Vào năm 2015, Nhóm Cố vấn Chiến lược và Kỹ thuật về các Bệnh Nhiệt đới Bị lãng quên của TCYTTG đã phê chuẩn các quy trình chuẩn hóa nhằm xác nhận và ghi nhận thành công đối với tất cả các bệnh NTD là mục tiêu hướng tới kết quả EPHP ở trẻ em, EPHP, loại trừ lây truyền và cuối cùng là thanh toán bệnh (11). Tài liệu này trình bày một quy trình thẩm định chuẩn hóa dành cho các quốc gia có bệnh lưu hành mong muốn chứng minh và được ghi nhận về việc đạt được các mục tiêu trong lộ trình NTD năm 2030 đối với STHs.
Lộ trình đối với các bệnh NTD (2021–2030) bao gồm mục tiêu STH EPHP ở trẻ em tại tất cả các quốc gia có bệnh lưu hành như một mục tiêu then chốt (10).
STH được coi là đã đạt đến EPHP ở trẻ em khi gánh nặng bệnh tật do các tình trạng nhiễm trùng gây ra bởi nhóm ký sinh trùng này không còn là mối đe dọa chung đối với sức khỏe cộng đồng. Người ta công nhận rằng bệnh tật liên quan đến STH nói chung chỉ do các tình trạng nhiễm MHI gây ra (6-8); do đó, STH EPHP ở trẻ em được định nghĩa là tỷ lệ nhiễm dưới 20% và tỷ lệ nhiễm ở cường độ trung bình và nặng (MHI) dưới 2%, do các loài Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Necator americanus, Ancylostoma duodenale và Ancylostoma ceylanicum gây ra (9).
STH EPHP ở trẻ em là việc đạt được các mục tiêu cụ thể và có thể đo lường được đối với các tình trạng nhiễm trùng và bệnh tật do TCYTTG đặt ra (10). Phần đầu tiên bao gồm việc triển khai phòng chống STH trong thời gian ≥ 5 năm và sau đó, nếu tỷ lệ nhiễm và MHI đủ thấp, sẽ tiến hành một cuộc đánh giá gồm hai phần để giám sát tiền thẩm định, được mô tả chi tiết hơn ở phần dưới trong các Mục 3, 4 và Hình 1. Thẩm định sau đó là quy trình chứng minh bằng văn bản về STH EPHP ở trẻ em thông qua việc nộp một hồ sơ thẩm định và nhận phê duyệt cho thành tựu này từ TCYTTG, thông qua một quy trình thẩm định gồm năm bước, được mô tả chi tiết hơn ở phần dưới trong mục 4, 5 và Hình 2.
Hình 2. Giun truyền qua đất và sán máng: Nhóm tuổi và số thuốc cần can thiệp
Thẩm định không biểu thị một trạng thái vĩnh viễn và việc kết thúc các hoạt động của chương trình. Sau khi đạt STH EPHP ở trẻ em, các hành động tiếp tục sẽ được yêu cầu để đảm bảo rằng tỷ lệ nhiễm bệnh duy trì ở mức dưới ngưỡng mục tiêu, bằng cách sử dụng một phương pháp tiếp cận đa ngành tích hợp. Trong hầu hết trường hợp, đặc biệt là ở những nơi mà độ bao phủ, khả năng tiếp cận và việc sử dụng công trình vệ sinh vẫn chưa đầy đủ, hóa dự phòng sẽ tiếp tục được yêu cầu. Ngoài ra, các chương trình nên tiếp tục thực hiện giám sát hậu thẩm định và đảm bảo rằng việc điều trị cũng luôn sẵn có cho các bệnh nhân có nhu cầu khám chữa bệnh trong hệ thống chăm sóc sức khỏe.
Hồ sơ thẩm định chứa đựng tất cả các bằng chứng để hỗ trợ cho tuyên bố của quốc gia rằng họ đã đạt được các tiêu chí loại trừ. Hồ sơ này cho phép TCYTTG:
- Thẩm định tuyên bố của một quốc gia về việc loại trừ STH khỏi vấn đề sức khỏe cộng đồng ở trẻ em; và
- Cung cấp phản hồi về các hành động cần thiết để nhận được sự ghi nhận của TCYTTG.
Giám sát tiền thẩm định:
Giám sát tiền thẩm định diễn ra trong khoảng thời gian ba năm sau cuộc đánh giá tác động lần thứ nhất (impact assessment - IA 1) nhằm chứng minh rằng đơn vị triển khai (implementation unit - IU) đã đạt được ngưỡng mục tiêu ở trẻ em từ 10-14 tuổi. Trong giai đoạn giám sát, số đợt hóa dự phòng có thể được điều chỉnh theo tình hình dịch tễ học thay đổi phù hợp với các hướng dẫn của quốc gia hoặc của TCYTTG. Vào cuối khoảng thời gian ba năm, cuộc đánh giá tác động lần thứ hai (IA 2) sẽ được tiến hành để phục vụ cho việc thẩm định.
Việc thẩm định STH EPHP ở trẻ em:
Thẩm định STH EPHE ở trẻ em được ghi nhận ở cấp quốc gia dựa trên việc xem xét hồ sơ quốc gia. Tuy nhiên, việc xây dựng hồ sơ đòi hỏi một tiếp cận theo từng huyện (hoặc đơn vị IU tương đương). Thông tin tối thiểu được yêu cầu cho hồ sơ này có thể áp dụng ở cấp độ IU. Hồ sơ mẫu trong Phụ lục 1 xác định thông tin tối thiểu được yêu cầu từ các quốc gia. Các quốc gia nên sử dụng mẫu này làm hướng dẫn để viết hồ sơ.
Tiêu chí bổ sung được khuyến nghị
Bên cạnh việc chứng minh bằng văn bản về tỷ lệ nhiễm và cường độ nhiễm STH ở trẻ em từ 10-14 tuổi, các quốc gia mong muốn được thẩm định đạt mục tiêu loại trừ STH EPHP ở trẻ em cũng rất được khuyến khích chứng minh sự gia tăng về độ bao phủ tẩy giun trong nhóm WRA trong hồ sơ nộp lên. Điều này lý tưởng nhất bao gồm việc chứng minh bằng văn bản về sự hiện diện của một kế hoạch Quốc gia cho hoạt động tẩy giun WRA đang được tiếp diễn, cũng như một chính sách điều trị cho WRA và tích hợp hoạt động điều trị đó vào dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường quy;
Hồ sơ cũng nên bao gồm phần mô tả về hiện trạng và lịch sử (ít nhất 10 năm) của hóa dự phòng được triển khai cho các chương trình bệnh khác tại mỗi IU mà có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm STH (bao gồm hóa dự phòng cho bệnh giun chỉ bạch huyết (LF) và bệnh mù sông (onchocerciasis)).
Ngoài ra, quốc gia này lý tưởng nhất nên chứng minh được những cải thiện về nước sạch, vệ sinh môi trường và vệ sinh cá nhân, bao gồm việc cung cấp bằng chứng bằng văn bản về các chỉ số cho thấy sự gia tăng tỷ lệ dân số: Được tiếp cận với nước uống cơ bản từ nguồn đã được cải tiến; Sử dụng riêng biệt các công trình vệ sinh cải tiến không chia sẻ với các hộ gia đình khác; tiếp cận với các công trình rửa tay có xà phòng và nước tại nhà; cũng như hướng tới mục tiêu loại trừ tình trạng phóng uế bừa bãi trong cộng đồng.
Cuối cùng, hồ sơ nên bao gồm một kế hoạch được xác định rõ ràng nhằm giám sát tỷ lệ nhiễm và cường độ nhiễm STH sau khi được thẩm định đạt EPHP ở trẻ em.
Các biện pháp can thiệp hóa dự phòng hậu thẩm định sẽ tiếp tục là cần thiết (để biết thêm chi tiết, xin tham khảo Phụ lục 2.1 trong tài liệu Đánh giá các chương trình phòng chống bệnh sán máng và bệnh giun truyền qua đất: Khung giám sát và Đánh giá (1) về cây quyết định mở rộng thể hiện các chỉ số tác động, tần suất hóa trị dự phòng liên quan và tiến độ hướng tới đạt được mục tiêu loại trừ STH khỏi vấn đề sức khỏe cộng đồng ở trẻ em), với các mục tiêu nhằm:
+ Phát hiện và đáp ứng đối với tình trạng tái bùng phát cường độ nhiễm STH ở trẻ em vượt quá ngưỡng loại trừ; và
+ Điều chỉnh dần tần suất hóa trị dự phòng phù hợp với tình hình dịch tễ học đang thay đổi.
Một kế hoạch rõ ràng và cam kết đối với hoạt động giám sát liên tục cũng như triển khai hóa dự phòng khi cần thiết là yêu cầu bắt buộc tại thời điểm nộp hồ sơ và lý tưởng nhất là các hoạt động liên quan này đã và đang được thực hiện;
Hướng dẫn về giám sát được cung cấp ở tài liệu khác (12). TCYTTG đang xem xét các bằng chứng sẵn có từ những nghiên cứu đã hoàn thành và đang triển khai, cùng với kinh nghiệm thực tế tại các quốc gia hiện nay để xây dựng các hướng dẫn cụ thể cho hoạt động giám sát hậu thẩm định.
(Hết Phần 1) ---> (Tiếp theo Phần 2)
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang & CN. Nguyễn Thái Hoàng
Viện Sốt rét-kST-CT Quy Nhơn