3. Thực trạng đồng nghiễm sốt rét và giun sán
Ước tính hiện tại cho thấy hơn một phần ba dân số toàn cầu đang sinh sống trong các khu vực có nguy cơ lây nhiễm đồng thời một hoặc nhiều loài Plasmodium spp. và các loại giun sán ký sinh. Để hiểu rõ quy mô của vấn đề này, chúng ta cần phân tích bức tranh dịch tễ học dưới các góc độ: phân bố không gian, gánh nặng theo từng khu vực, đặc điểm nhân khẩu học ở những quần thể nguy cơ cao (trẻ em và phụ nữ mang thai), và sự thay đổi dịch tễ dưới tác động của các chương trình can thiệp hiện đại.
Hình 8. Tỷ lệ đồng nhiễm Plasmodium-giun sán ở trẻ em sống tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình
Nguồn: Afolabi MO, Ale BM, Dabira ED, Agbla SC, Bustinduy AL, Ndiaye JLA, Greenwood B. Malaria and helminth co-infections in children living in endemic countries: A systematic review with meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2021 Feb 18;15(2):e0009138. doi: 10.1371/journal.pntd.0009138. PMID: 33600494; PMCID: PMC7924789.
3.1 Sự giao thoa về không gian địa lý và các yếu tố nguy cơ môi trường
Sự trùng lặp về mặt địa lý của sốt rét và giun sán phần lớn do chúng chia sẻ chung các yếu tố nguy cơ về môi trường và điều kiện kinh tế - xã hội. Sự phân bố trên quy mô lớn của các bệnh ký sinh trùng này được chi phối bởi nhiệt độ, độ ẩm và lượng mưa, những yếu tố quyết định sự sinh tồn của muỗi Anopheles cũng như sự phát triển của ấu trùng giun sán trong đất hoặc ốc trung gian truyền bệnh sán máng trong nước.
Tại khu vực châu Phi cận Sahara, các mô hình không gian và thống kê sinh thái học chỉ ra rằng có tới 25% trẻ em trong độ tuổi đến trường có nguy cơ nhiễm cùng lúc giun móc và sốt rét P. falciparum. Trong các khu vực có mức độ lây truyền sốt rét ổn định, người ta ước tính có khoảng 17,9 đến 32,1 triệu trẻ em từ 5-14 tuổi có nguy cơ đồng nhiễm P. falciparum và các loài giun sán truyền qua đất, trong đó rủi ro trùng lặp lây nhiễm lớn nhất thuộc về giun móc. Rủi ro lây nhiễm chéo này bắt nguồn từ các điểm nóng lây truyền, nơi sự nghèo đói, thiếu nước sạch và vệ sinh môi trường kém tạo điều kiện tối đa cho cả vi ký sinh trùng và đa bào ký sinh cùng phát triển.
3.2. Gánh nặng đồng nhiễm theo khu vực địa lý và phân loại ký sinh trùng
Một phân tích gộp quy mô lớn của Afolabi và cộng sự (2021) bao gồm 28 nghiên cứu trên 22.114 trẻ em tại 13 quốc gia lưu hành bệnh đã cung cấp những dữ liệu định lượng chính xác. Tỷ lệ đồng nhiễm Plasmodium spp. Và giun sán gộp ở trẻ em trên toàn cầu được ước tính là 17,7% (95% CI: 12,7–23,2%). Tuy nhiên, sự phân bố này cho thấy sự chênh lệch dịch tễ học rất lớn giữa các khu vực: Châu Mỹ Latinh: Ghi nhận tỷ lệ đồng nhiễm gộp rất cao ở mức 76,3% (tuy nhiên, dữ liệu này bị ảnh hưởng bởi cỡ mẫu nhỏ của các nghiên cứu tại khu vực này). Châu Phi: Đây là lục địa gánh chịu gánh nặng nặng nề và rộng khắp nhất. Trong đó, miền Nam Châu Phi ghi nhận tỷ lệ đồng nhiễm cao nhất ở mức 30,7%, tiếp theo là Tây Phi (25,4%), Đông Phi (16,3%) và Trung Phi (13,1%). Đông Nam Á: Khu vực này ghi nhận tỷ lệ đồng nhiễm thấp nhất trong phân tích gộp, ở mức 7,1%, phản ánh sự khác biệt về cường độ lây truyền và cấu trúc hệ sinh thái.
Khi phân tích theo từng chủng loại giun sán cụ thể, dữ liệu cho thấy: Sốt rét và Sán máng (Schistosoma spp): Chiếm tỷ lệ đồng nhiễm gộp là 19,2%. Sự kết hợp với sán máng niệu dục S. haematobium đặc biệt phổ biến (24,4%), cao hơn nhiều so với sán máng đường ruột S. mansoni (6,7%). Sốt rét và nhóm giun truyền qua đất: Tỷ lệ đồng nhiễm gộp là 17,0%. Trong nhóm này, đồng nhiễm với giun đũa (A. lumbricoides) là phổ biến nhất ở mức 24,0%, tiếp đến là giun móc (12,8%) và giun tóc (T. trichiura) ở mức 9,9%.
Đồng nhiễm P.falciparum-A. Lumbricoides
Đồng nhiễm P.falciparum-Giun móc
Đồng nhiễm P.falciparum-T.trichuria
Hình 9. Tỷ lệ đồng nhiễm P. Falciparum với từng loại giun sán
Nguồn: Afolabi MO, Ale BM, Dabira ED, Agbla SC, Bustinduy AL, Ndiaye JLA, Greenwood B. Malaria and helminth co-infections in children living in endemic countries: A systematic review with meta-analysis. PloS Negl Trop Dis. 2021 Feb 18;15(2):e0009138. Doi: 10.1371/journal.pntd.0009138. PMID: 33600494; PMCID: PMC7924789.
3.3. Sự phân bố theo độ tuổi và hiện tượng phân bố quá mức
Đặc điểm dịch tễ học của đồng nhiễm bị chi phối mạnh mẽ bởi mô hình mắc bệnh theo tuổi. Đối với Plasmodium spp, tỷ lệ nhiễm trùng thường tăng nhanh trong những năm đầu đời, sau đó bắt đầu giảm dần khi trẻ lớn lên do sự hình thành miễn dịch thu được sau các lần phơi nhiễm lặp đi lặp lại. Ngược lại, tỷ lệ nhiễm các loài giun sán lại có xu hướng tăng dần trong suốt thời thơ ấu, đạt đỉnh ở nhóm trẻ em trong độ tuổi đến trường (5-14 tuổi). Hệ quả của hai đường cong dịch tễ học giao nhau này khiến trẻ em trong độ tuổi đi học chính là quần thể chịu rủi ro cao nhất. Đáng chú ý, để hiểu rõ bức tranh dịch tễ học của tình trạng đồng nhiễm, cần phải xem xét hiện tượng phân bố quá mức. Cả sốt rét và giun sán đều không phân bố đồng đều trong cộng đồng. Các mô hình toán học lây truyền chỉ ra quy luật 20/80: khoảng 20% cá thể trong một cộng đồng phải gánh chịu tới 80% tổng số lượng giun sán hoặc số ca nhiễm P. falciparum mới. Điều này dẫn đến việc hình thành các cụm đồng nhiễm cực kỳ dễ bị tổn thương bởi các biến chứng lâm sàng.
Bên cạnh trẻ em, phụ nữ mang thai là một quần thể nguy cơ gánh chịu tác động tàn khốc từ tình trạng đa nhiễm. Phân tích gộp quy mô lớn từ 253 nghiên cứu (Das và cộng sự, 2024) cho thấy tỷ lệ lưu hành gộp của bệnh sốt rét ở phụ nữ mang thai trên toàn cầu lên tới 18,95%, trong đó đỉnh điểm phơi nhiễm xảy ra trong các chuyến khám thai định kỳ ở mức 20,09% và tại thời điểm sinh là 17,32%. Châu Phi tiếp tục là tâm chấn với tỷ lệ thai phụ mắc sốt rét trong thai kỳ lên tới 21,50%.
Tại các vùng dịch tễ học lưu hành, tỷ lệ mang trong mình cả hai loại mầm bệnh ở thai phụ là rất lớn. Một nghiên cứu cắt ngang tiêu biểu năm 2025 tại Kontagora, Nigeria đã chỉ ra tỷ lệ nhiễm giun sán ở phụ nữ mang thai lên tới 55,9% (chủ yếu là Ascaris lumbricoides 38,5%), tỷ lệ nhiễm P. falciparum là 69,3%, và tỷ lệ đồng nhiễm sốt rét - giun sán chiếm tới 28%. Sự hiện diện song song của hai mầm bệnh này đẩy thai phụ vào một "cơn bão hoàn hảo" của tình trạng thiếu máu. Phân tích cho thấy phụ nữ mang thai nhiễm sốt rét phải đối mặt với nguy cơ thiếu máu cao gấp 2,40 lần, nguy cơ sinh con nhẹ cân tăng 1,99 lần, sinh non tăng 1,65 lần, và nguy cơ thai chết lưu tăng 1,40 lần so với người không nhiễm.
3.4. Sự dịch chuyển dịch tễ dưới tác động của các chiến lược can thiệp
Mặc dù dữ liệu lịch sử cho thấy tỷ lệ đồng nhiễm có thể lên tới 13-30% ở nhiều vùng của Châu Phi, bức tranh dịch tễ học hiện đại đang chứng kiến những sự dịch chuyển đáng kể nhờ vào sự can thiệp tích cực của y tế công cộng. Một bằng chứng thực địa tiêu biểu từ nghiên cứu của Afolabi (2023) tại hai quận Saraya và Diourbel của Senegal, nơi đã duy trì tỷ lệ bao phủ cao của các chương trình diều trị dự phòng sốt rét theo mùa và điều trị thuốc tẩy giun hàng loạt. Kết quả cho thấy tỷ lệ đa nhiễm P. falciparum, STH, S. haematobium và S. mansoni ở trẻ em đã giảm mạnh xuống mức rất thấp, chỉ còn 2,2%. Trong đó, đồng nhiễm P. falciparum và S. haematobium chỉ còn 1,1%, và P. falciparum kết hợp S. mansoni là 0,7%. Phân tích hồi quy đa biến tại đây chỉ ra rằng, trong bối cảnh tỷ lệ lưu hành đã được kiểm soát ở mức thấp, rủi ro đồng nhiễm giờ đây chủ yếu bị chi phối bởi các yếu tố vi mô như cấu trúc nhà ở lỏng lẻo (nhà có khoảng hở giữa tường và mái) và thói quen tiếp xúc nguồn nước khi bơi lội.
3.5. Nghịch lý trong tương tác dịch tễ
Một trong những chủ đề gây tranh cãi nhất trong dịch tễ học đồng nhiễm là liệu việc mang giun sán có làm thay đổi nguy cơ nhiễm sốt rét hay không. Phân tích gộp của Afolabi (2021) đã phát hiện ra một nghịch lý thống kê quan trọng. Khi chỉ tính toán số liệu thô, dữ liệu cho thấy trẻ em nhiễm sán máng (OR: 0,65) hoặc nhiễm STH (OR: 0,42) dường như có nguy cơ nhiễm P. falciparum thấp hơn đáng kể, tạo ra ảo giác về một sự bảo vệ chéo của giun sán. Tuy nhiên, bức tranh thực sự chỉ lộ diện khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến. Sau khi hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu cực kỳ quan trọng như tuổi tác, giới tính, tình trạng dinh dưỡng và vị trí địa lý, kết quả đã hoàn toàn đảo ngược: nguy cơ nhiễm P. falciparum ở những trẻ có nhiễm STH thực chất lại cao hơn 1,30 lần (95% CI: 1.03–1.65) so với trẻ không nhiễm giun. Phát hiện này chứng minh rằng sự bảo vệ quan sát được ở các số liệu thô là chưa chính xác, do các yếu tố nhiễu tạo ra. Thực tế, trong cùng một điều kiện nghèo đói và suy dinh dưỡng, sự hiện diện của giun sán làm tăng đáng kể tính nhạy cảm của vật chủ đối với ký sinh trùng sốt rét.
(Hết Phần 3) ----> (Tiếp theo Phần 4)
Ths.BS. Nguyễn Công Trung Dũng & TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn