2.7. Bệnh ấu trùng sán dây ở người: dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ dương tính huyết thanh bệnh ATSDL ở người dao động trong khoảng: a) 1,6% đến 45,3% dựa trên phát hiện kháng thể (Diaz và cs., 1992; Sarti và cs., 1992; Garcia-Noval và cs., 1996; Sánchez, Medina và Ljungström, 1998; Garcia và cs., 1998, 1999, 2003b; Gomes và cs., 2002; Agudelo-Florez và Palacio, 2003; Moro và cs., 2003; Montano và cs., 2005; Lescano và cs., 2009; Praet và cs., 2010a; Jayaraman và cs., 2011; Mwanjali và cs., 2013; Edia-Asuke và cs., 2015); b) 0,4% đến 16,7% dựa trên tỷ lệ dương tính huyết thanh kháng nguyên (Nguekam và cs., 2003; Praet và cs., 2010a; Jayaraman và cs., 2011; Kanobana và cs., 2011; Mwape và cs., 2012, 2013; Mwanjali và cs., 2013; Wardrop và cs., 2015), và c) 0,7% đến 11,9% dựa trên kết hợp kháng nguyên/kháng thể hoặc tỷ lệ dương tính huyết thanh đã hiệu chỉnh (Secka và cs., 2011; Coral-Almeida và cs., 2014). Một tổng quan hệ thống được thực hiện bởi Coral-Almeida và cộng sự (2015) trước đây đã phân tích các yếu tố nguy cơ đối với tình trạng dương tính huyết thanh bệnh ATSDL ở người trên toàn cầu. Các vấn đề liên quan được báo cáo giữa các yếu tố nguy cơ và tình trạng dương tính huyết thanh bệnh ATSDL ở người, dựa trên tổng quan của Coral-Almeida và cộng sự (2015) được đưa vào phần tiếp theo, với bài báo này cung cấp một tổng quan tài liệu cập nhật đến cuối năm 2019 (Bảng 3).
Thực hành vệ sinh, bao gồm sự sẵn có và việc sử dụng nhà tiêu, đã được chứng minh rõ ràng là các yếu tố nguy cơ. Sự sẵn có và việc sử dụng nhà tiêu có mối liên quan thuận và có ý nghĩa thống kê với tình trạng dương tính huyết thanh với kháng nguyên tại Senegal (p<0,001) (Secka và cs., 2011); với tình trạng dương tính huyết thanh với kháng thể tại Honduras (OR = 2,92, 95%CI = 1,35-6,05) (Sánchez và cs., 1998); với hành vi đại tiện ngoài trời tại Việt Nam (OR = 11,1, 95%CI = 2,97-42,0) (Ng-Nguyen và cs., 2018c) và ở học sinh Trung Quốc đến từ các hộ gia đình thiếu nhà vệ sinh (OR = 1,84, 95%CI = 1,38–2,46) (Openshaw và cs., 2018). Tình trạng dương tính với kháng nguyên cũng liên quan thuận và có ý nghĩa với việc sử dụng nước giếng tại Kenya (OR = 2,76, p = 0,02) (Wardrop và cs., 2015) và với việc rửa tay bằng phương pháp "nhúng tay vào nước" (dipping method) tại Tanzania (OR = 3,8, 95%CI = 2,5–5,9) (Mwanjali và cs., 2013). Tình trạng dương tính với kháng thể liên quan có ý nghĩa với việc thiếu nước sạch tại Honduras (OR = 3,66, 95%CI = 1,25-9,94) (Sánchez và cs., 1998); sự có mặt của hệ thống thoát nước thải tại hộ gia đình ở Peru (OR = 2,45, 95%CI = 1,3–4,68) (Montano và cs., 2005) và vệ sinh cá nhân "kém" (OR = 3,4, 95% CI = 1,87-6,4) cũng như vệ sinh hộ gia đình "kém" (OR = 2,64, 95% CI = 1,28-5,44) tại Mexico (Sarti và cs., 1992).
Việc sở hữu và chăn nuôi lợn có liên quan đáng kể đến tình trạng dương tính huyết thanh. Tại Burkina Faso, tỷ lệ hộ gia đình sở hữu lợn (ở cấp độ làng) có liên quan đến tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh kháng nguyên trong 18 tháng cao hơn (tỷ số tỷ lệ mới mắc tích lũy (cumulative incidence ratio - CIR) = 1,03, 95% CI = 1,01–1,05) (Dermauw và cs., 2018b); tình trạng dương tính huyết thanh với kháng thể có liên quan đến việc sở hữu lợn tại Honduras (OR = 5,39, 95% CI = 1,42-19,50) (Sánchez và cs., 1998) và với việc sở hữu lợn bị nhiễm bệnh tại Peru (OR = 1,33, 95% CI = 1,06-1,66) (Garcia và cs., 2003b). Tại Ấn Độ, có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa những người sống ở khu vực chăn nuôi lợn và tình trạng dương tính với kháng nguyên (p = 0,006), nhưng không có ý nghĩa với tình trạng dương tính với kháng thể (Jayaraman và cs., 2011). Ở học sinh Trung Quốc, tình trạng dương tính huyết thanh với kháng thể có liên quan đến các hộ gia đình sở hữu lợn (OR = 1,81, 95%CI = 1,08-3,03); những hộ gia đình cho phép lợn thả rông tự do (OR = 2,26, 95%CI = 1,72-2,98) và những hộ gia đình ghi nhận việc cho lợn ăn phân người (OR = 1,49, 95% CI = 1,03-2,16) (Openshaw và cs., 2018).
Ở nhiều bối cảnh nghiên cứu khác nhau, việc tiêu thụ thịt lợn và các yếu tố liên quan cũng đã được chứng minh có liên quan có ý nghĩa với nguy cơ mắc bệnh ATSDL ở người. Ví dụ, tình trạng dương tính với kháng nguyên có liên quan có ý nghĩa với việc ăn thịt lợn hoặc có tiền sử ăn thịt lợn (OR = 1,99, 95%CI = 1,27-3,57) (Carabin và cs., 2015) và với tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh kháng nguyên trong 18 tháng ở cấp độ cá nhân cao hơn (CIR = 2,75; 95%CI = 1,28–5,89) tại Burkina Faso (Dermauw và cs., 2018b). Tình trạng dương tính huyết thanh với kháng thể cũng liên quan có ý nghĩa thống kê với thói quen ăn thịt lợn chưa nấu chín tại Venezuela (OR = 18, 95%CI = 5,78-55,9) (Toquero và cs., 2017) và việc tiêu thụ thịt lợn thường xuyên tại Mexico (OR = 1,6, 95%CI = 1,18–2,37) (Sarti và cs., 1992). Bên cạnh đó, địa điểm ăn thịt lợn cũng đã được xác định là một yếu tố nguy cơ.
Tại Burkina Faso, tình trạng dương tính với kháng nguyên liên quan có ý nghĩa với việc ăn thịt lợn tại nhà (OR = 2,76, 95%CI = 1,42-5,31) cũng như ăn thịt lợn tại chợ làng (OR = 4,10, 95%CI = 2,07-8,11) so với nhóm không bao giờ ăn thịt lợn (Carabin và cs., 2015), đồng thời liên quan có ý nghĩa với tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh kháng nguyên trong 18 tháng ở cấp độ cá nhân đối với hành vi ăn thịt lợn tại nhà (CIR = 2,5, 95%CI = 1,11–5,63), tại chợ làng địa phương (CIR = 3,71, 95% CI = 1,56–8,84) hoặc tại bất kỳ chợ làng nào (CIR = 4,5, 95%CI = 1,48–13,71) (Dermauw và cs., 2018b). Thêm vào đó, tình trạng dương tính với kháng thể có liên quan có ý nghĩa với thói quen ăn thịt lợn tại nhà ở Cameroon (p< 0,001) (Nkouawa và cs., 2017). Việc ăn rau sống thường xuyên tại Việt Nam (Ng-Nguyen và cs., 2018c) cũng được ghi nhận có liên quan có ý nghĩa với tình trạng dương tính huyết thanh với kháng thể (OR = 9,98, 95%CI = 2,89–34,4).
Bảng 3. Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh ấu trùng sán dây lợn Taenia solium ở người
| Khu vực | Vệ sinh, vệ sinh cá nhân và sử dụng nhà tiêu | Sở hữu lợn, hệ thống và tập quán chăn nuôi | Tiêu thụ thịt lợn và địa điểm tiêu thụ | Tiêu thụ rau sống | Các yếu tố kinh tế - xã hội (nghề nghiệp, sự yếu thế/bên lề xã hội, mức độ giàu có, học vấn) | Khí hậu và sử dụng đất | Các yếu tố liên quan đến tuổi và/hoặc giới tính | Hiện mắc hoặc tiền sử nhiễm sán dây T. solium | Cụm không gian (Spatial clustering) | Tính không đồng nhất về địa lý (Geographical heterogeneity) |
| Châu Phi | Secka và cs., 2011** Mwanjali và cs., 2013** Edia-Asuke và cs., 2015 Wardrop và cs., 2015** | Edia-Asuke và cs., 2015 Dermauw và cs., 2018b** | Edia-Asuke và cs., 2015 Carabin và cs., 2015** Nkouawa và cs., 2017** Dermauw và cs., 2018b** | | Edia-Asuke và cs., 2015 Carabin và cs., 2015** Wardrop và cs., 2015* | Wardrop và cs., 2015** Dermauw và cs., 2018b** | Nguekam và cs., 2003** Kanobana và cs., 2011** Secka và cs., 2011**
Mwape và cs., 2012**, 2013 Mwanjali và cs., 2013** Carabin và cs., 2015** Wardrop và cs., 2015** | Mwape và cs., 2012** Mwanjali và cs., 2013** | Mwape và cs., 2013** | Nguekam và cs., 2003** Kanobana và cs., 2011 Carabin và cs., 2015** Dermauw và cs., 2018b |
| Trung/Nam Mỹ | Sarti và cs., 1992** Sánchez, Medina and Ljungström, 1998** Agudelo-Florez and Palacio, 2003*
Montano và cs., 2005** | Sánchez và cs., 1998** Garcia và cs., 2003b** | Sarti và cs., 1992 Toquero, Morocoima and Ferrer, 2017** | | Sánchez và cs., 1998** Moro và cs., 2003** Morales và cs., 2018** | | Diaz, 1992** Sarti, 1992** Garcia-Noval, 1996** Garcia, 1998** Moro, 2003** Montano, 2005 Praet và cs., 2010a** Coral-Almeida và cs., 2014 Toquero và cs., 2017 | Sarti và cs., 1992** Garcia-Noval và cs., 1996** Gomes và cs., 2002**
Lescano và cs., 2009** | Sarti và cs., 1992** García và cs., 2003a** Lescano và cs., 2009** | Garcia-Noval và cs., 1996** Morales và cs., 2018** |
| Châu Á | Ng-Nguyen và cs., 2018c** Openshaw và cs., 2018** | Openshaw và cs., 2018** Jayaraman* và cs., 2011* | | Ng-Nguyen và cs., 2018c** | | | | Openshaw và cs., 2018** Li và cs., 2019** | Ng-Nguyen và cs., 2018a** Raghava và cs., 2010** | Jayaraman và cs., 2011** |
**Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê được xác định qua phân tích thống kê chính thức dùng để kiểm định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ hoặc trong phân tích thống kê không gian; *Ở ngưỡng có ý nghĩa nhưng chưa đạt mức có ý nghĩa thống kê (borderline).
Các yếu tố kinh tế - xã hội khác cũng liên quan, bao gồm việc thuộc nhóm ngũ phân vị giàu có hơn ở cấp độ cá nhân có mối liên quan nghịch và có ý nghĩa với tình trạng dương tính với kháng nguyên tại Burkina Faso (OR = 0,64, 95%CI = 0,42-0,95) (Carabin và cs., 2015), tình trạng yếu thế về mặt xã hội có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ lưu hành huyết thanh kháng thể tại Mexico (p = 0,01) (Morales và cs., 2018) và trình độ học vấn thấp có liên quan đến việc gia tăng tình trạng dương tính với kháng thể tại Honduras (OR = 2,5, 95%CI = 1,33-4,69) (Sánchez, Medina và Ljungström, 1998) và Peru (OR = 2,69, 95%CI = 1,09–6,65) (Moro và cs., 2003). Bên cạnh đó, tình trạng dương tính với kháng nguyên có liên quan thuận và có ý nghĩa với việc thiếu hiểu biết về chu kỳ truyền bệnh tại Burkina Faso (OR = 3,02, 95% CI = 1,86-4,90) (Carabin và cs., 2015) và tình trạng dương tính với kháng thể có liên quan với việc thiếu hiểu biết tại Honduras (OR = 2,39, 95% CI = 1,26–4,49) (Sánchez và cs., 1998).
Các cá thể có tiền sử hoặc hiện đang mắc bệnh sán dây do Taenia solium đã được ghi nhận rộng rãi là có nguy cơ gia tăng, điều này nhấn mạnh vai trò của cơ chế tự nhiễm bệnh. Tình trạng dương tính với bệnh sán dây Taenia solium bằng kỹ thuật copro-Ag-ELISA có mối liên quan thuận và có ý nghĩa thống kê với tình trạng dương tính với kháng nguyên bệnh ấu trùng sán dây ở người (OR = 2,6, 95% CI = 1,3–5,2) và tình trạng dương tính với kháng thể (OR = 2,6, 95% CI = 1,3–5,2) tại Tanzania (Mwanjali và cs., 2013); tình trạng dương tính với kháng nguyên tại Zambia (OR = 2,9, p-value = 0,029); tình trạng dương tính với kháng thể với hành vi thải đốt sán ra ngoài theo phân tại Mexico (OR = 2,26, 95% CI = 1,2–4,4) (Sarti và cs., 1992), và với các hộ gia đình có người mang bệnh sán dây ở người được xác định bằng copro-Ag-ELISA (OR = 2,21, 95% CI = 1,43–3,42) tại Guatemala (Garcia-Noval và cs., 1996) và Brazil (p = 0,017) (Gomes và cs., 2002).
Tại Trung Quốc, học sinh mắc bệnh sán dây (xác định bằng soi phân kính hiển vi) có khả năng dương tính với kháng thể bệnh ATSDL cao hơn có ý nghĩa (chi-squared = 69,293, p < 0,001), trong khi ở cấp độ trường học, những trường có tỷ lệ mắc bệnh sán dây cao hơn có liên quan đến tỷ lệ dương tính huyết thanh bệnh ấu trùng sán dây cao hơn đáng kể (hệ số tương quan thứ hạng Spearman = 0,925, p< 0,05) (Li và cs., 2019). Một nghiên cứu khác về nhiễm T. solium ở học sinh Trung Quốc cũng phát hiện mối liên quan giữa tình trạng dương tính với kháng thể bệnh ấu trùng sán dây với việc "tự ghi nhận có sán trong phân" (OR = 1,85, 95% CI = 1,18–2,91) thông qua mô hình hồi quy logistic tác động hỗn hợp đã kiểm soát yếu tố phân cụm ở cấp trường (Openshaw và cs., 2018). Tuy nhiên, việc đo lường kết cục thông qua tự ghi nhận gặp phải những hạn chế đáng kể, bao gồm sai số nhớ lại, cùng với việc không thể định danh được loài sán dây.
Tuổi gia tăng có liên quan chặt chẽ với tình trạng phơi nhiễm và nhiễm bệnh ATSDL ở người. Tại Senegal, các nhóm tuổi lớn hơn có liên quan có ý nghĩa với tình trạng dương tính song hành cả kháng nguyên và kháng thể (p = 0,001) (Secka và cs., 2011); với tình trạng dương tính với kháng nguyên tại Tanzania (cao hơn ở nhóm 35-45 tuổi (OR = 2,5, 95% CI = 1,20-5,00) và nhóm 46–60 tuổi (OR = 2,6, 95% CI = 1,30–5,30) so với nhóm 15-25 tuổi) (Mwanjali và cs., 2013) và với nhóm trên 30 tuổi tại Zambia (p = 0,001) (Mwape và cs., 2012). Tại Cameroon, tuổi tác có ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ nhiễm bệnh (OR = 1,05, p < 0,001) (Nguekam và cs., 2003), và sự gia tăng này cũng được ghi nhận tại hai trong số ba tỉnh ở Burkina Faso (OR = 2,43, 95%CI = 1,53–3,88) (Carabin và cs., 2015). Tại Trung và Nam Mỹ, sự gia tăng có ý nghĩa về tình trạng dương tính với kháng thể theo tuổi đã được quan sát tại Mexico (p = 0,05 đối với nhóm 46–55 tuổi so với nhóm 4–9 tuổi) (Sarti và cs., 1992). Tại Peru, tình trạng dương tính với huyết thanh ở nhóm 6-15 tuổi thấp hơn có ý nghĩa so với các nhóm tuổi lớn hơn (p<0,05) (Diaz và cs., 1992) và so với những người bán thịt lợn trên 30 tuổi (p = 0,001), cũng tại Peru (Garcia và cs., 1998). Phân tích điểm thay đổi (xác định sự thay đổi đột ngột về tần suất dương tính theo độ tuổi) và hồi quy logistic tại Ecuador (Praet và cs., 2010a) cho thấy tỷ lệ dương tính với kháng thể huyết thanh tăng lên có ý nghĩa cho đến 40 tuổi (p< 0,001) trước khi đi vào giai đoạn ổn định, trái ngược với tình trạng dương tính với kháng nguyên vốn duy trì ở mức ổn định cho đến 60 tuổi trước khi tăng lên đáng kể sau đó (p< 0,001). Trái lại, Moro và cộng sự (2003) lại nhận thấy tình trạng dương tính với kháng thể cao hơn có ý nghĩa ở các nhóm tuổi trẻ hơn (dưới 30 tuổi; OR = 2,53, 95%CI = 1,39–4,60) tại Peru.
Giới tính nam có liên quan có ý nghĩa với việc tăng khả năng phơi nhiễm được đo lường bằng tình trạng dương tính huyết thanh với kháng thể tại Tanzania (OR = 1,6, 95%CI = 1,1-2,1) (Mwanjali và cs., 2013), với tỷ lệ nhiễm bệnh hoạt động thông qua tình trạng dương tính với kháng nguyên tại CHDC Congo (26,4%, 95%CI = 21,8–31,1% ở nam giới so với 17,5%, 95%CI = 13,8-21,2% ở nữ giới) (Kanobana và cs., 2011) và với tình trạng dương tính với kháng nguyên tại Burkina Faso (OR = 1,53, 95%CI = 1,74-3,69) (Carabin và cs., 2015). Tuy nhiên, giới nam lại là yếu tố bảo vệ đối với tình trạng dương tính với kháng nguyên tại Kenya (OR = 0,58, 95%CI = 0,37-0,91) (Wardrop và cs., 2015). Tại Trung và Nam Mỹ, nữ giới có tỷ lệ dương tính huyết thanh đối với kháng thể cao hơn có ý nghĩa tại hai ngôi làng ở Guatemala (OR = 1,85, 95% CI = 1,3-2,5) (Garcia-Noval và cs., 1996) và tỷ lệ dương tính huyết đối với kháng thể có liên quan thuận và có ý nghĩa với nhóm nữ giới bán thịt lợn (p = 0,001), nhưng giới tính nam lại có liên quan thuận và có ý nghĩa với tỷ lệ dương tính huyết thanh đối với kháng thể trong quần thể chung tại Peru (p = 0,04) (Garcia và cs., 1998).
Sự phân bố cụm theo không gian của các trường hợp mắc bệnh ATSDL ở người là một đặc điểm của quá trình truyền bệnh, đặc biệt là ở khu vực Trung và Nam Mỹ. Tại Mexico, sự phân bố cụm theo hộ gia đình của các trường hợp dương tính huyết thanh với kháng thể thể hiện rất rõ ràng (kiểm định chi-bình phương = 22,1, bậc tự do = 6, p < 0,005, cho thấy tỷ lệ dương tính với huyết thanh biến thiên có ý nghĩa theo từng hộ gia đình) (Sarti và cs., 1992). Tại Peru, Garcia và cộng sự (2003b) nhận thấy rằng các hiệu ứng ở cấp độ cụm giải thích phần lớn độ biến thiên đối với mỗi trường hợp bệnh (p < 0,001), đồng thời chỉ ra rằng những người tiếp xúc cùng hộ gia đình với người mang bệnh sán dây có nguy cơ dương tính với huyết thanh cao gấp 3,4 lần (p < 0,001). Lescano và cộng sự (2009), cũng tại Peru đã ghi nhận thêm sự tồn tại của một độ dốc có ý nghĩa về tỷ lệ dương tính huyết thanh đối với kháng thể theo khoảng cách tính từ hộ gia đình có người mắc bệnh sán dây (xác định bằng soi kính hiển vi) như sau: Vị trí cách hộ gia đình có người mang bệnh từ 1–50 m có tỷ lệ lưu hành huyết thanh là 64%; 2-50 m là 32% và > 50 m là 21%; tỷ số tỷ lệ lưu hành (PR) (PR = 1,98, 95% CI = 1,25-3,14 đối với khoảng cách < 50 m và PR = 1,52, 95% (CI = 1,01–2,29 đối với khoảng cách > 50 m).
Tại Ấn Độ, khi sử dụng phần mềm thống kê quét không gian SaTScan™, các cụm không gian có ý nghĩa thống kê của tình trạng dương tính với kháng nguyên bệnh ấu trùng sán dây ở người (cụm có ý nghĩa nhất; RR = 14,2, p = 0,002) và của tình trạng dương tính với kháng thể (cụm có ý nghĩa nhất; RR = 4,28, p = 0,007) đã được xác định (Raghava và cs., 2010).
Tại Việt Nam, các cụm hộ gia đình dương tính với kháng thể được ghi nhận là tập trung thành cụm, khi sử dụng các hàm K, trong phạm vi khoảng cách 200-300 m (Ng-Nguyen và cs., 2018a), mặc dù các tác giả đã lưu ý rằng không thể kiểm định liệu có sự phụ thuộc không gian giữa các trường hợp mắc bệnh sán dây và bệnh ấu trùng sán dây ở người hay không do số lượng trường hợp mắc bệnh sán dây trong khu vực nghiên cứu còn thấp. Một nghiên cứu tại Châu Phi cũng ghi nhận nhiều cụm dương tính với kháng nguyên bệnh ấu trùng sán dây ở người tại Zambia, trong đó có một cụm lớn hơn có liên quan đến một cụm bệnh sán dây đã được xác định (Mwape và cộng sự, 2012). Do đó, ở một số bối cảnh nhất định, có mối quan hệ không gian rõ ràng giữa các trường hợp mắc bệnh ATSDL và bệnh sán dây ở người.
(Còn nữa) (Tiếp theo Phần 5)
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang và CN. Nguyễn Thái Hoàng
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn