Thực tế trên lâm sàng, một số trường hợp bệnh nhân sốt rét được chữa trị bằng thuốc điều trị ưu tiên theo quy định của Bộ Y tế nhưng có khả năng bị thất bại do ký sinh trùng sốt rét có thể kháng lại với thuốc sử dụng. Vì vậy các cơ sở y tế cần quan tâm đến vấn đề này để xử trí biện pháp phù hợp bằng thuốc điều trị thay thế nhằm đạt được hiệu quả và chủ động ngăn ngừa sốt rét thể thông thường chuyển sang sốt rét ác tính gây tử vong.
Chọn thuốc sốt rét theo nhóm người bệnh, chủng loại ký sinh trùng
Đối với bệnh nhân sốt rét, trước khi điều trị cần phân nhóm người bệnh và xác định các thể bệnh có liên quan bằng triệu chứng lâm sàng hoặc kết quả xét nghiệm ký sinh trùng.
Đối với sốt rét lâm sàng, xét nghiệm không phát hiện được được ký sinh trùng nhưng có những triệu chứng điển hình khá rõ ràng của bệnh sốt rét được chỉ định sử dụng thuốc phối hợp dihydroartemisinin-piperaquin với tên biệt dược là Arterakine, CV Artecan dùng trong 3 ngày. Riêng phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu không được dùng loại thuốc này mà nên dùng thuốc quinin phối hợp với thuốc clindamycin dùng trong 7 ngày.
Đối với sốt rét do nhiễm ký sinh trùng Plasmodium falciparum được chỉ định sử dụng thuốc phối hợp dihydroartemisinin-piperaquin dùng trong 3 ngày như trường hợp sốt rét lâm sàng và kết hợp thêm thuốc primaquin dùng trong 1 ngày ở những bệnh nhân từ 3 tuổi trở lên để diệt thể giao bào chống lây lan; phụ nữ có thai trên 3 tháng không được sử dụng thuốc primaquin. Riêng phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu được chỉ định sử dụng thuốc quinin phối hợp với thuốc clindamycin dùng trong 7 ngày như trường hợp sốt rét lâm sàng.
Đối với sốt rét do nhiễm ký sinh trùng Plasmodium vivax được chỉ định sử dụng thuốc chloroquin đơn thuần dùng trong 3 ngày cho tất cả nhóm người bệnh. Các trường hợp bệnh nhân từ 3 tuổi trở lên, kết hợp thêm thuốc primaquin dùng trong 14 ngày để điều trị tiệt căn ký sinh trùng.
Đối với sốt rét do nhiễm ký sinh trùng Plasmodium malariae được chỉ định sử dụng thuốc chloroquin đơn thuần dùng trong 3 ngày cho tất cả nhóm người bệnh.
Đối với sốt rét do nhiễm phối hợp các chủng loại ký sinh trùng có sự hiện diện của Pasmodium falciparum được chỉ định sử dụng thuốc phối hợp dihydroartemisinin-piperaquin dùng trong 3 ngày ở những bệnh nhân dưới 3 tuổi, phụ nữ có thai trên 3 tháng. Ở những bệnh nhân từ 3 tuổi trở lên, kết hợp thêm thuốc primaquin dùng trong 14 ngày. Riêng phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu không được sử dụng các loại thuốc trên mà chỉ được sử dụng thuốc quinin phối hợp với thuốc clindamycin dùng trong 7 ngày.
Theo dõi quá trình điều trị để phát hiện sự thất bại
Trong quá trình điều trị sốt rét, các cơ sở y tế bắt buộc phải theo dõi diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng qua kết quả xét nghiệm ký sinh trùng của bệnh nhân sau khi đã sử thuốc điều trị ưu tiên (first line) để phát hiện sự thất bại và các tình huống cần can thiệp nhằm đáp ứng yêu cầu cần thiết.
Về mặt lâm sàng, nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hay tình trạng bệnh xấu đi và còn ký sinh trùng sốt rét thì phải thay thuốc sốt rét có hiệu lực cao hơn do khả năng ký sinh trùng sốt rét đã kháng lại với thuốc điều trị. Thuốc sốt rét có hiệu lực cao hơn được gọi là thuốc điều trị thay thế (second line). Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hay tình trạng bệnh xấu đi và không còn ký sinh trùng sốt rét thì tìm các nguyên nhân khác. Một vấn đề cần chú ý là nếu bệnh nhân bị nôn trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc thì phải cho người bệnh uống liều thuốc khác thay thế. Căn dặn người bệnh và người nhà bệnh nhân phải nhanh chóng đến ngay cơ sở y tế nơi gần nhất nếu tình trạng bệnh không thuyên giảm sau 3 ngày điều trị để được chỉ định xử trí phù hợp, ngăn ngừa sốt rét thể thông thường chuyển thành sốt rét ác tính gây hậu quả tử vong.
Về mặt cận lâm sàng, nếu bệnh diễn biến nặng hơn phải lấy lam máu xét nghiệm để kiểm tra, đánh giá kết quả điều trị. Khi người bệnh đã điều trị đủ liều thuốc cũng phải lấy lam máu xét nghiệm để kiểm tra, nếu kết quả âm tính mới cho bệnh nhân xuất viện.
Thuốc điều trị ưu tiên và thuốc điều trị thay thế
Thuốc đặc hiệu điều trị sốt rét ưu tiên và thuốc điều trị sốt rét thay thế theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét được Bộ Y tế ban hành quy định đối với các trường hợp nhiễm chủng loại ký sinh trùng sốt rét thường gặp tại nước ta.
Thuốc điều trị ưu tiên (first line)
Sốt rét do nhiễm Plasmodium falciparum: dùng thuốc phối hợp dihydroartemisinin-piperaquin 3 ngày kết hợp với thuốc primaquin 0,5 mg base/kg cân nặng liều duy nhất cho tất cả các trường hợp dương tính.
Sốt rét do nhiễm Plasmodium vivax: dùng thuốc chloroquin tổng liều 25 mg base/kg cân nặng trong 3 ngày kết hợp với thuốc primaquin 0,25 mg base/kg cân nặng mỗi ngày, dùng trong 14 ngày.
Thuốc điều trị thay thế (second line)
Dùng thuốc quinin 30 mg/kg cân nặng mỗi ngày, dùng trong 7 ngày kết hợp với thuốc doxycyclin 3 mg/kg cân nặng mỗi ngày, dùng trong 7 ngày.
Đối với phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi, dùng thuốc quinin 30 mg/kg cân nặng mỗi ngày, dùng trong 7 ngày kết hợp với thuốc clindamycin 15 mg/kg cân nặng mỗi ngày, dùng trong 7 ngày.
Chú ý không điều trị thuốc dihyroartemisinin-piperaquin cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu; không điều trị thuốc primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi và người thiếu men G6PD.
Xử trí các trường hợp điều trị thất bại
Một vấn đề các cơ sở y tế cần lưu ý là tất cả trường hợp điều trị sốt rét bị thất bại đều phải lấy lam máu của người bệnh xét nghiệm lại nhằm đánh giá kết quả đáp ứng điều trị để có biện pháp xử trí phù hợp.
Nếu bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu nguy hiểm trong vòng 3 ngày đầu như rối loạn ý thức nhẹ thoáng qua với triệu chứng li bì, cuồng sảng, vật vã...; sốt cao liên tục; rối loạn tiêu hóa với triệu chứng nôn nhiều lần trong ngày, tiêu chảy mất nước, đau bụng cấp; nhức đầu dữ dội; thiếu máu nặng với triệu chứng da xanh, niêm mạc nhợt nhạt và còn ký sinh trùng sốt rét với mật độ cao thì phải tích cực điều trị như các trường hợp sốt rét ác tính.
Nếu người bệnh xuất hiện lại ký sinh trùng sốt rét ở lam máu xét nghiệm trong vòng 14 ngày, có khả năng ký sinh trùng đã kháng lại với thuốc điều trị ưu tiên nên phải sử dụng thuốc điều trị thay thế.
Nếu bệnh nhân xuất hiện lại ký sinh trùng sốt rét ở lam máu xét nghiệm sau 14 ngày được xem như người bệnh bị tái nhiễm, không phải khả năng ký sinh trùng kháng thuốc, nên điều trị bằng thuốc điều trị ưu tiên.
Nếu gặp các trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị, cần báo cáo tình hình cụ thể lên tuyến trên để tiến hành nghiên cứu xác minh ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc.
Để xử trí các trường hợp điều trị sốt rét thất bại, các cơ sở y tế cần có sẵn một cơ số thuốc điều trị thay thế ngoài thuốc điều trị ưu tiên để giải quyết tình hình hiệu quả khi gặp những tình huống xảy ra trên thực tế, góp phần khắc phục khó khăn, ngăn ngừa sốt rét ác tính gây tử vong.