Trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 4605/QĐ-BYT ngày 24/11/2009 quy định có thể sử dụng phác đồ điều trị thay thế (second line) khi sử dụng phác đồ điều trị ưu tiên (first line) bị thất bại. Vậy cần lưu ý những vấn đề gì khi dùng phác đồ điều trị thay thế ?
Phác đồ điều trị ưu tiên (first line)
Theo quy định của Bộ Y tế, điều trị đặc hiệu bệnh sốt rét cần dựa vào kết quả xét nghiệm và chẩn đoán lâm sàng để chọn thuốc điều trị có hiệu lực và an toàn. Về thuốc điều trị ưu tiên (first line), nếu bị bệnh sốt rét do nhiễm ký sinh trùng chủng loại Plasmodium falciparum, sử dụng thuốc Dihydroartemisinine-Piperaquine, tên biệt dược là Arterakine, CV Artecan hoặc Artekin, uống 3 ngày, liều lượng tính theo lứa tuổi quy định của phác đồ và không nên dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu. Kèm theo, phối hợp điều trị thuốc Primaquine 0,5 mg base/ kg cân nặng liều duy nhất cho tất cả các trường hợp có ký sinh trùng sốt rét dương tính để diệt thể giao bào chống lây lan. Primaquine nên uống vào ngày cuối cùng của đợt điều trị. Nếu bị bệnh sốt rét do nhiễm ký sinh trùng chủng loại Plasmodium vivax, sử dụng thuốc Chloroquine với tổng liều điều trị 25 mg base/ kg cân nặng, uống trong 3 ngày kết hợp với thuốc Primaquine với liều lượng 0,25 ng base/ kg cân nặng, uống trong 14 ngày liên tiếp để tiệt căn mầm bệnh thể ngủ trong gan chống tái phát xa. Primaquine nên uống vào ngày đầu tiên cùng với thuốc Chloroquine.
Cần chú ý không được dùng Primaquine cho trẻ em dưới 3 tuổi, phụ nữ có thai, người có bệnh gan và người thiếu men G6PD (Glucose 6 Phosphate Dedydrogenase). Nếu không có điều kiện xét nghiệm men G6PD, cần theo dõi biến động khối lượng hồng cầu, màu sắc da và màu sắc nước tiểu. Nếu nước tiểu chuyển màu sẫm như nước vối hoặc màu nước cà phê đen, phải dừng ngay thuốc kịp thời. Nên uống Primaquine sau khi ăn no.
 |
Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét và vị trí tác dụng của các thuốc điều trị sốt rét
1a: Thoa trùng vào tế bào gan
2a,3a: Thể phân liệt phát triển trong tế bào gan
4: Giải phóng các mảnh trùng
5: Mảnh trùng vào hồng cầu
6: Thể tư dưỡng trong hồng cầu
7,8: Thể phân liệt phát triển trong hồng cầu
9: Phá vỡ hồng cầu và giải phóng các mảnh trùng
10,11,12: Phát triển thành giao bào đực và giao bào cái
1b, 2b, 3b: Phát triển của thể ngủ.
(sưu tầm từ benhhoc.com) |
Khi nào dùng phác đồ điều trị thay thế (second line) ?
Phác đồ điều trị thay thế (second line) chỉ được sử dụng khi dùng phác đồ điều trị ưu tiên (first line) bị thất bại. Muốn xác định được việc điều trị thất bại, bắt buộc bác sĩ phải theo dõi quá trình điều trị về mặt diễn biến lâm sàng và sự thay đổi ký sinh trùng sốt rét trong máu. Khi sử dụng phác đồ điều trị ưu tiên như trên, nếu theo dõi trên lâm sàng phát hiện bệnh có diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà bệnh nhân vẫn sốt hay tình trạng bệnh xấu đi và còn ký sinh trùng sốt rét thì phải thay thuốc sốt rét khác có hiệu lực cao hơn của phác đồ điều trị thay thế. Trong trường hợp bệnh có diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà bệnh nhân vẫn sốt hay tình trạng bệnh xấu đi và không còn ký sinh trùng sốt rét thì phải tìm nguyên nhân khác, không vội vàng chỉ định dùng thuốc điều trị thay thế mà không có cơ sở. Nếu bệnh nhân dùng thuốc điều trị ưu tiên nhưng bị nôn mửa trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc thì phải uống liều thuốc ưu tiên khác thay thế. Vì điều kiện hoàn cảnh gia đình, khi người bệnh không thể ở lại cơ sở điều trị để theo dõi, dặn bệnh nhân nhanh chóng đến ngay cơ sở y tế nơi gần nhất nếu tình trạng bệnh không thuyên giảm sau 3 ngày uống thuốc điều trị ưu tiên.
Ngoài việc theo dõi diễn biến lâm sàng, tất cả các trường hợp điều trị thất bại sau khi sử dụng thuốc điều trị ưu tiên, phải lấy lam máu để xét nghiệm lại. Khi người bệnh xuất hiện các dấu hiệu nguy hiểm trong vòng 3 ngày đầu như rối loạn ý thức nhẹ thoáng qua, sốt cao liên tục, rối loạn tiêu hóa, nhức đầu dữ dội, có triệu chứng thiếu máu nặng ... và còn ký sinh trùng sốt rét thì phải khẩn cấp điều trị như sốt réc ác tính. Nếu bệnh nhân xuất hiện lại ký sinh tùng sốt rét trong vòng 14 ngày sau khi sử dụng thuốc điều trị ưu tiên, phải dùng thuốc điều trị thay thế. Trường hợp người bệnh xuất hiện lại ký sinh trùng sốt rét sau 14 ngày, được xem là bị tái nhiễm bệnh ở vùng sốt rét lưu hành và nên sử dụng thuốc điều trị ưu tiên, không dùng thuốc điều trị thay thế mà không có cơ sở. Khi gặp nhiều trường hợp điều trị thất bại với loại thuốc điều trị ưu tiên tại cơ sở y tế, cần báo cáo tình hình này lên tuyến trên để tiến hành nghiên cứu, xác minh sự kháng thuốc của ký sinh trùng sốt rét.
Phác đồ điều trị thay thế (second line)
Theo quy định của Bộ Y tế, khi sử dụng phác đồ điều trị ưu tiên bị thất bại, có thể áp dụng phác đồ điều trị thay thế để khắc phục. Thuốc điều trị thay thế được chỉ định sử dụng là Quinine với liều lượng 30mg/ kg cân nặng/ ngày, chia đều 3 lần mỗi ngày, dùng trong 7 ngày; phối hợp với thuốc Doxycycline 3mg/ kg cân nặng/ ngày, uống 1 lần và cũng uống trong 7 ngày. Doxycycline chỉ dùng phối hợp với Quinine viên (Quinine sulfate) hoặc Quinine tiêm (Quinine hydrochloride hay Quinine dihydrochloride) ở bệnh nhân sốt rét người lớn và trẻ em trên 8 tuổi. Chú ý mỗi viên Doxycycline có hàm lượng 100mg.
 |
Thuốc Doxycycline 100mg |
Đối với phụ nữ có thai dưới 3 tháng và trẻ em dưới 8 tuổi, dùng thuốc Quinine với liều lượng như trên nhưng phối hợp với Clindamycine với liều 15mg/ kg cân nặng/ 24 giờ, chia làm 2 lần. Chú ý viên Clindamycine có 2 loại hàm lượng là 150mg và 300mg.
Trong số thuốc sốt rét thiết yếu của Dự án Quốc gia Phòng chống sốt rét cấp theo kế hoạch năm 2010, các địa phương không tiếp nhận được chủng loại thuốc Doxycycline và Clindamycine. Vì vậy các cơ sở cần chuẩn bị một cơ số thuốc Quinine, Doxycycline và Clindamycine để có thể ứng dụng phác đồ điều trị sốt rét thay thế (second line) khi gặp phải những trường hợp sử dụng phác đồ điều trị sốt rét ưu tiên (first line) bị thất bại đã được xác định. Các cơ sở y tế cũng cần lưu ý thuốc điều trị thay thế chỉ sử dụng khi dùng thuốc điều trị ưu tiên bị thất bại, vì vậy không nên trang bị số lượng nhiều, sẽ có nguy cơ đe dọa cận hạn dùng hoặc quá hạn dùng phải thanh lý gây lãng phí. Một vấn đề quan tâm là không được lạm dụng thuốc điều trị thay thế khi thuốc điều trị ưu tiên vẫn còn đáp ứng có hiệu quả. Trong tập huấn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét đã được Bộ Y tế ban hành vào cuối năm 2009, cần quán triệt nội dung này cho các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện theo đúng quy định, góp phần vào việc điều trị bệnh sốt rét có hiệu quả, hạ thấp tỷ lệ tử vong.