Năm 2009, Dự án quốc gia phòng chống sốt rét (Bộ Y tế) đã ban hành kèm theo quyết định số 4605/QĐ-BYT ngày 24/11/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế đã nêu lên một số Quy định về chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét. Tuy nhiên, các đề mục đã chi tiết hóa từ khâu chẩn đoán đến điều trị, quản lý ca bệnh sốt rét thường (sốt rét không biến chứng) đến sốt rét đe dạ ác tính hoặc sốt rét ác tính, vẫn còn một số điểm tồn tại trong khâu ghi chép hồ sơ bệnh án, phát hiện, chẩn đoán và điều trị cũng như cấp thuốc tự điều trị.
Đôi khi các thầy thuốc lâm sàng lâu năm lại kê đơn các phác đồ theo kinh nghiệm không theo một hướng dẫn hoặc khuyến cáo nào của Tổ chức Y tế thế giới (2010) hoặc Bộ Y tế(2009) của Việt Nam như tự ý tăng liều dùng hoặc kéo dài ngày điều trị của phác đồ CQ, ACTs hoặc primaquine, hay như phối hợp thuốc không hợp lý (gây tương tác thuốc, gây giảm hiệu lực của thuốc đối bên, hoặc không tăng cộng lực,….). Nhiều tuyến bệnh viện các tồn tại này diễn ra nhiều năm liền mà không có sự giám sát của cơ sở hay trung tâm chuyên khoa đến để chia sẻ hoặc chỉnh sửa, khác phục vì một số lý do khác quan lẫn chủ quan. …Dẫu sao đi nữa, “án tại hồ sơ” là câu nói có cơ sở nếu chẳng may ca bệnh có “vấn đề” thì e rằng khó tránh khỏi những cái tử vong đáng tiếc.
Nhân đây, chúng tôi xin đưa ra một số hay nói đúng hơn là nhắc lại các quy định của phác đồ năm 2009, đến nay chưa có sự thay đổi như một sự rút kinh nghiệm cùng quý đồng nghiệp.
1. Một số quy định trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét của Bộ Y tế 2009
1.1. Xác định ca bệnh
Người bệnh được xác định mắc sốt rét
Người bệnh được xác định mắc sốt rét là người có ký sinh trùng sốt rét ở trong máu mà khi xét nghiệm lam máu có KSTSR thể vô tính hoặc các test chẩn đoán nhanh sốt rét dương tính.
Người bệnh sốt rét lâm sàng (nghi ngờ mắc sốt rét)
Người bệnh bệnh SR lâm sàng là người chưa được XN máu hoặc XN máu âm tính với KSTSR hoặc chưa có kết quả XN và có đủ các đặc điểm sau:
a. Sốt:
- Có triệu chứng điển hình của cơn SR với 3 giai đoạn: rét run, sốt và ra mồ hôi;
- Hoặc có triệu chứng không điển hình của cơn SR: Sốt không thành cơn (người bệnh thấy ớn lạnh, gai rét, nhiệt độ nách ≥ 37,50C), hoặc sốt cao liên tục, sốt dao động;
- Hoặc có sốt trong 3 ngày gần đây.
b. Không tìm thấy các nguyên nhân gây sốt khác.
c. Đang ở hoặc qua lại vùng SRLH, có tiền sử mắc sốt rét trong 2 năm gần đây.
d. Trong vòng 3 ngày đầu điều trị bằng thuốc SR có đáp ứng tốt.
Thống kê người bệnh mắc sốt rét
Bao gồm các người bệnh mắc SR và người bệnh SR lâm sàng.
1.2. Các chỉ định sử dụng thuốc điều trị bệnh sốt rét
Điều trị người bệnh sốt rét
Bao gồm điều trị người bệnh được xác định mắc SR và SRLS. Việc điều trị cần phải dựa vào chẩn đoán XN KSTSR khi có điều kiện.
Điều trị mở rộng
Bao gồm điều trị cho những trường hợp sốt, chỉ áp dụng ở các vùng đang có dịch. Trung tâm Phòng chống sốt rét/ Trung tâm Y tế dự phòng cấp tỉnh quyết định chọn đối tượng và phạm vi điều trị mở rộng.
Cấp thuốc tự điều trị
Cán bộ y tế từ tuyến xã trở lên mới được cấp thuốc tự điều trị cho các đối tượng đi vào vùng SRLH nặng trên 1 tuần (khách du lịch, người đi rừng, ngủ rẫy, người qua lại biên giới vùng SRLH) và phải hướng dẫn cho họ biết cách tự chẩn đoán, tự điều trị, theo dõi sau khi trở về. Thuốc SR được cấp để tự điều trị là Dihydroartemisinin-Piperaquin, liều theo tuổi trong 3 ngày.
1.3. Thuốc điều trị sốt rét
Bảng 1. Danh mục thuốc sốt rét và tuyến sử dụng
TT | Tên thuốc | Dạng đóng | Tuyến sử dụng thuốc |
Trung ương, tỉnh | Huyện | Xã | Thôn, bản |
1 | Chloroquine | Viên | + | + | + | + |
2 | Dihydroartemisinin-piperaquine | Viên | + | + | + | + |
3 | Artesunate | Lọ | + | + | + | |
4 | Quinine sulfate | Viên | + | + | + | |
5 | Quinin hydrochloride hoặc Quinin hydrochloride | Ống | + | + | + | |
6 | Primaquine | Viên | + | + | + | |
7 | Doxycycline(1) | Viên | + | + | + | |
8 | Clindamycine(2) | Viên | + | + | + | |
(1) Doxycyclin và (2) Clindamycine dùng phối hợp với quinine trong điều trị sốt rét.
(2) Clindamycine chỉ dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu và trẻ em dưới 8 tuổi.
1.4. Phân tuyến điều trị
Bảng 2. Phân tuyến điều trị bệnh nhân sốt rét
Thể bệnh | Bệnh viện TƯ, tỉnh | BV huyện, y tế CNLTXN | Trạm YTX | Y tế thôn, bản | Cơ sở YTTN |
Sốt rét thông thường | + | + | + | + | + |
Sốt rét ở phụ nữ mang thai | + | + | + | | + |
Sốt rét ác tính | + | + | Xử trí ban đầu(1) | Xử trí ban đầu(1) | Xử trí ban đầu(1) |
(1) Xử trí ban đầu và chuyển người bệnh lên tuyến trên
Y tế thôn bản xử trí ban đầu:
Theo dõi người bệnh nếu có một trong các dấu hiệu sự báo SRAT, thì cần cho uống ngay liều đầu tiên của Dihydroartemisinine-piperaquine và chuyển lên tuyến trên. Thuốc phải được nghiền nhỏ và pha trong nước cho tan hoàn toàn. Trước khi cho uống thuốc phải cho người bệnh uống ít nước, nếu uống được, không bị sặc, mới cho uống tiếp thuốc đã pha.
Trạm y tế xã, cơ sở y tế tư nhân xử trí ban đầu:
Người bệnh có các dấu hiệu dự báo SRAT cần xử trí như sau:
- Tiêm ngay liều đầu tiên artesunate hoặc quinin hydrochloride nếu là phụ nữ có thai dưới 3 tháng tuổi, sau đó chuyển người bệnh lên tuyến trên. Nếu thời gian vận chuyển dài trên 8 giờ thì cần cho liều artesunate tiếp theo;
- Không chuyển ngay những người bệnh đang trong tình trạng sốc (mạch nhanh, nhỏ khó bắt, chân tay lạnh, vã mồ hôi, tụt huyết áp), phù phổi cấp, co giật,...
- Trường hợp không thể chuyển lên tuyến trên được, cần đề nghị tuyến trên tới tăng cường bằng phương tiện nhanh nhất, đồng thời tiếp tục điều trị tích cực trong khi chờ đợi.
1.5. Chẩn đoán bệnh sốt rét
Chẩn đoán ký sinh trùng sốt rét
Tất cả các trường hợp nghi ngờ SR đều phải làm xét nghiệm KSTSR. Thông thường sử dụng kỹ thuật kính hiển vi (phương pháp giêm sa) và test chẩn đoán nhanh để phát hiện KSTSR trong máu.
Kỹ thuật kính hiển vi
- Kỹ thuật KHV là kỹ thuật phổ biến trong phát hiện KSTSR khi soi các lam máu giọt dày và giọt mỏng;
- Các lam máu giọt dày được soi phát hiện và đếm mật độ KSTSR và có thể được sử dụng trong giám sát đáp ứng điều trị;
- Các lam máu giọt mỏng dùng phát hiện chủng loại KSTSR và đếm mật độ KSTSR trên số hồng cầu nhiễm ;
- Nếu lần đầu XN âm tính, mà vẫn còn nghi ngờ người bệnh bị SR, thì phải XN thêm 2 – 3 lần nữa, cách nhau mỗi 8 giờ.
Các test chẩn đoán nhanh sốt rét (Rapid Diagnostic Tests_RDTs)
- Các test chẩn đoán nhanh dùng để phát hiện sớm kháng nguyên KSTSR, không sử dụng các test này để theo dõi KSTSR sau điều trị;
- Các loại test chẩn đoán nhanh:
- Có loại chỉ phát hiện được P. falciparum như test Paracheck P.f, ICT....
- Có loại phát hiện được cả P. falciparum và P. vivax ( hoặc P. malariae, P. ovale), như test Paramax, OptiMal, Carestart malaria pLDH/HRP2 Combo test,….
2. Chẩn đoán ca bệnh sốt rét
2.1. Chẩn đoán sốt rét thể thông thường
Dựa vào 3 yếu tố: Dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm
- Dịch tễ: đang sinh sống hoặc vào vùng SRLH trong vòng 1 tháng hoặc có tiền sử sốt rét 2 năm gần đây;
- Triệu chứng lâm sàng:
- Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn: rét run - sốt nóng - ra mồ hôi;
- Cơn sốt không điển hình như :
+ Sốt không thành cơn: ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở người sống lâu trong vùng SRLH);
+ Sốt liên tục hoặc dao động trong 5-7 ngày đầu, rồi thành cơn (hay gặp ở trẻ em, người bệnh bị sốt rét lần đầu).
- Những dấu hiệu khác: thiếu máu, gan to, lách to.
- Xét nghiệm:
Xét nghiệm máu có KSTSR thể vô tính hoặc test chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên sốt rét dương tính. Nơi không có KHV thì lấy lam máu gửi đến điểm kính gần nhất.
Chẩn đoán phân biệt
Trường hợp kết quả XN tìm KSTSR âm tính cần phân biệt với sốt do các nguyên nhân khác nhác: sốt xuất huyết Dengue, sốt thương hàn, sốt mò, cảm, cúm, viêm họng, viêm amidan,
2.2. Chẩn đoán sốt rét ác tính
Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính
- Rối loạn ý thức nhẹ thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã ...);
- Sốt cao liên tục;
- Rối loạn tiêu hoá: nôn nhiều lần trong ngày, tiêu chảy mất nước, đau bụng cấp;
- Nhức đầu dữ dội;
- Mật độ KSTSR thường cao (P. falciparum ++++ hoặc mật độ ≥ 100.000 KST/µl máu);
- Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt.
Các bước chẩn đoán sốt rét ác tính (SRAT)
SRAT là trường hợp SRAT thường gặp do nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum, có một hoặc nhiều biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh cần phải hồi sức tích cực.Vì vậy, trước người bệnh SR cần tiến hành các bước sau:
- Hỏi tiền sử:
- Sống trong vùng sốt rét hoặc qua lại vùng SR, có tiền sử mắc SR;
- Các thuốc sốt rét đã sử dụng;
- Lượng nước tiểu trong 8 – 12 giờ gần đây;
- Có tiền sử co giật;
- Có truyền máu;
- Có thai không, nếu là phụ nữ;
- Có tiền sử đái huyết cầu tố (thiếu men G6PD).
- Lâm sàng:
- Đo nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở;
- Cân nặng (ở trẻ em ước tính cân nặng theo tuổi, nếu không có cân);
- Rối loạn ý thức và mức độ hôn mê (theo thang điểm Glasgow với người lớn và Blantyre với trẻ em);
- Tình trạng thiếu máu;
- Soi đáy mắt (nếu có thể).
- Xét nghiệm:
- Xét nghiệm máu tìm KSTSR và theo dõi mật độ KSTSR nhiều lần, nơi không có KHV thì sử dụng test chẩn đoán nhanh;
- Định lượng hemoglobine, hematocrite, nhóm máu, công thức máu, glucose máu, creatinine, bilirubine, SGOT và SGPT hoặc các XN cần thiết khác nếu có điều kiện;
- Nếu người bệnh hôn mê cần chọc dò tuỷ sống để chẩn đoán phân biệt SRAT thể não với các nguyên nhân gây hôn mê khác như viêm não, viêm màng não (nhất là ở trẻ em);
- Đo điện tâm đồ, chụp x-quang phổi nếu cần chỉ định.
Một số biểu hiện thường gặp trong sốt rét ác tính ở trẻ em và phụ nữ có thai
- Trẻ em: Thiếu máu, hôn mê, co giật, hạ đường huyết, toan chuyển hoá;
- Phụ nữ có thai: Hạ đường huyết (thường sau điều trị thuốc Quinine), thiếu máu, sẩy thai, đẻ non, nhiễm trùng hậu sản sau sẩy thai hoặc đẻ non.
Chẩn đoán phân biệt
Trường hợp xét nghiệm KSTSR âm tính cần làm thêm các xét nghiệm khác, khai thác kỹ yếu tố dịch tễ liên quan để tìm các nguyên nhân:
- Hôn mê do viêm não, viêm mỡng não, nhiễm khuẩn nặng... ;
- Vàng da, vàng mắt do xoắn trùng, nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan virus, tán huyết... ;
- Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốt mò;
- Suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác.
3. Điều trị bệnh sốt rét
Nguyên tắc điều trị
- Điều trị sớm, đúng và đủ liều ;
- Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan (SR do P. falciparum) và điều trị tiệt căn (SR do P. vivax);
- Các trường hợp SR do P. falciparum không được dùng một thuốc SR đơn thuần, phải điều trị thuốc SR phối hợp để hạn chế kháng thuốc và tăng hiệu lực điều trị.
- Điều trị thuốc SR đặc hiệu kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng.
3.1. Điều trị sốt rét thể thông thường
Điều trị đặc hiệu
Dựa vào kết quả XN và chẩn đoán lâm sàng để chọn thuốc điều trị có hiệu lực và an toàn:
- Thuốc điều trị ưu tiên:
- SR do P. falciparum: Dihydroartemisinine - Piperaquine uống 3 ngày + Primaquin 0.5 mg base/kg liều duy nhất cho tất cả các trường hợp dường;
- Sốt rét do P. vivax : Chloroquine tổng liều 25 mg base/kg trong 3 ngày + Primaquin 0.25 mg base/kg/ngày x 14 ngày.
- Thuốc điều trị thay thế:
- Quinine 30 mg/kg/ngày x 7 ngày + Doxycycline 3 mg/kg/ngày x 7 ngày;
- Hoặc Quinine 30 mg/kg/ngày x 7 ngày + Clindamycine 15mg/kg/ngày x 7 ngày cho phụ nữ có thai vỡ trẻ em dưới 8 tuổi.
Bảng 3. Lựa chọn thuốc sốt rét theo nhóm người bệnh, lứa tuổi và chủng loại KSTSR
Nhóm người bệnh | Sốt rét lâm sàng | Sốt rét do P. falciparum | Sốt rét do P. vivax | Sốt rét do P. malariae | SR nhiễm phối hợp có P. falciparum |
Dưới 3 tuổi | DHA-PPQ | DHA-PPQ (1) | Chloroquin | Chloroquin | DHA-PPQ(1) |
Từ 3 tuổi trở lên | DHA-PPQ(1) | DHA-PPQ(1) + Primaquin (1 ngày) | Chloroquin + Primaquin (14 ngày) | Chloroquin | DHA-PPQ(1) + Primaquin (14 ngày) |
Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu | Quinin + Clindamycin (2) | Quinin + Clindamycin (2) | Chloroquin | Chloroquin | Quinin + Clindamycin (2) |
Phụ nữ có thai trên 3 tháng | DHA-PPQ(1) | DHA-PPQ(1) | Chloroquin | Chloroquin | DHA-PPQ(1) |
DHA-PPQ(1): Dihydroartemisinine – Piperaquine(1)
Dihydroartemisinine – Piperaquine(1) có biệt dược là CV-Artecan và Arterakine
(2) Clindamycine liều 15 mg/kg/ ngày (chia 2 lần/ ngày x 7 ngày)
3.2. Theo dõi trong quá trình điều trị
- Theo dõi lâm sàng:
- Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và còn KSTSR thì phải thay thuốc SR khác có hiệu lực cao hơn (thuốc điều trị thay thế);
- Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và không còn KSTSR thì tìm nguyên nhân khác;
- Nếu người bệnh bị nôn trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc, thì phải uống liều khác thay thế;
- Dặn người bệnh nhanh chóng đến cơ sở y tế gần nhất nếu tình trạng bệnh không thuyên giảm sau 3 ngày điều trị.
- Theo dõi ký sinh trùng:
- Nếu bệnh diễn biến nặng hơn phải lấy lam máu để kiểm tra;
- Khi người bệnh điều trị đủ liều, phải lấy lam máu kiểm tra, kết quả âm tính mới cho ra viện.
- Điều trị hỗ trợ: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng của người bệnh.
3.3. Xử trí các trường hợp điều trị thất bại
Tất cả các trường hợp điều trị thất bại, phải lấy lam máu để XN lại và điều trị như sau:
- Xuất hiện các dấu hiệu nguy hiểm trong vòng 3 ngày đầu và còn KSTSR thì phải điều trị như SRAT;
- Nếu người bệnh xuất hiện lại KSTSR trong vòng 14 ngày, sẽ điều trị thuốc điều trị thay thế;
- Nếu người bệnh xuất hiện lại KSTSR sau 14 ngày, được coi như tái nhiễm và điều trị bằng thuốc lựa chọn ưu tiên;
- Nếu gặp các trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc SR tại cơ sở điều trị, cần báo lên tuyến trên để tiến hành xác minh KSTSR kháng thuốc.
3.4. Điều trị sốt rét ác tính
Điều trị đặc hiệu
Sử dụng một trong các thuốc sốt rét theo thứ tự ưu tiên như sau:
- Artesunat tiêm: Lọ 60 mg pha với 1 ml natri bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch trong suốt, sau đó pha thêm 5 ml natri chlorua 0.9% để tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (nếu không tiêm được tĩnh mạch). Khi người bệnh tỉnh thì có thể chuyển sang uống Dihydroartemisinin – Piperaquin;
- Quinin dihydrochloride, ống 500 mg (nếu không có artesunat tiêm): Thuốc được pha trong natri chlorua 0.9% hoặc glucose 5%. Nếu trước đó người bệnh chưa điều trị Quinin thì truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg 8 giờ một lần cho các liều tiếp theo, cho đến khi tỉnh thì chuyển uống Quinin sunfat + Doxycyline cho đủ liều điều trị hoặc Dihydroartemisinin - Piperaquin liều 3 ngày;
Chú ý: Khi dùng Quinin đề phòng hạ đường huyết và trụy tim mạch do truyền nhanh.
3.5. Điều trị sốt rét ở phụ nữ có thai và trẻ em
Điều trị sốt rét thể thông thường ở phụ nữ có thai
Phụ nữ có thai mắc SR dễ bị thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi cấp, dễ chuyển thành SRAT, vì vậy việc điều trị phải nhanh chóng và hiệu quả.
- Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu:
- Điều trị sốt rét do P. falciparum: Thuốc điều trị là quinin sulfat 30mg/kg/ngày x 7 ngày + Clindamycin 15 mg/kg/ngày x 7 ngày;
- Điều trị sốt rét do P. vivax: thuốc điều trị là chloroquin tổng liều 25 mg base/kg trong 3 ngày.
- Phụ nữ có thai trên 3 tháng:
- Điều trị sốt rét do P. falciparum: Thuốc điều trị là dihydroartemisinin - piperaquine uống 3 ngày;
- Điều trị sốt rét do P. vivax: Thuốc điều trị là chloroquin tổng liều 25 mg base/kg trong 3 ngày.
3.6. Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai
Phụ nữ có thai khi bị SRAT có thể dẫn đến sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu vỡ dẫn đến tử vong. Do vậy phải tích cực điều trị diệt KSTSR kết hợp điều trị triệu chứng, biến chứng.
- Điều trị đặc hiệu:
- Điều trị SR ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu: dùng quinin dihydrochloride 30 mg/kg/ngày x 7 ngày + clindamycin 15 mg/kg/ngày x 7 ngày;
- Điều trị SR ở phụ nữ có thai trên 3 tháng: dùng artesunat tiêm như với người bệnh SRAT, khi tỉnh có thể chuyển sang uống dihydroartemisinin – piperaquin (3 ngày).
b. Điều trị hỗ trợ:
- Như phần điều trị chung về SRAT nhưng cần chú ý xử trí hạ đường huyết, thiếu máu, điều chỉnh tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, kiềm - toan.
3.7. Điều trị sốt rét ác tính ở trẻ em
Sốt rét ở trẻ em nếu không điều trị kịp thời dễ chuyển nhanh sang SRAT, sốt cao co giật, thiếu máu, hạ đường huyết, hôn mê và dễ tử vong.
Điều trị đặc hiệu
Artesunat tiêm hoặc Quinin dạng tiêm.
Điều trị triệu chứng và biến chứng
Như phần điều trị BNSR chung, nhưng cần chú ý:
- Chống co giật.
- Xử trí hạ đường huyết.
- Xử trí tình trạng thiếu máu.
- Điều chỉnh tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, kiềm - toan.