Bệnh gan do sán lá gan lớn (SLGL) Fasciola sp tại khu vực miền Trung - Tây Nguyên ngày càng nhiều. Trong khoản thời gian từ tháng 11 năm 2004 đếntháng 8 năm 2006, tại Khoa Khám và điều trị các bệnh nhiệt đới thuộc Viện Sốt rét - KST - CT Quy Nhơn đã khám, điều trị và tái khám cho trên 3.400 lượt bệnh nhân bị bệnh gan do sán lá gan lớn.
Bệnh nhân được khám, xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán SLGL theo kỹ thuật ELISA, xét nghiệm tỷ lệ bạch cầu ưa axít và siêu âm gan mật. Sau đợt điều trị đầu tiên bằng thuốc đặc hiệu Egaten (Triclabendazol 250mg), bệnhnhân được tái khám theo dõi với xét nghiệm ELISA, siêu âm gan mật vào các thời điểm sau 3 tháng, sau 6 tháng và sau 12 tháng để đánh giá sự trở về âm tính của kháng thế kháng SLGL và sự hồi phục của tổ chức gan bị tổn thương.
I. Về hình ảnh siêu âm gan mật chúng tôi nhận thấy:
1. Vị trí khối tổn thương gan:
Sán lá gan lớn có thể gây tổn thương ở bất cứ phân thuỳ nào của gan. Tuy nhiên nếu xét về tỷ lệ thì chúng tôi hay gặp ở gan phải nhiều hơn gan trái. Điều nầy theo chúng tôi không có ý nghĩa bởi lẽ kích thước, khối lượng gan phải lớn hơn nhiều so với gan trái. Ơ gan phải khối tổn thương thường gặp ở các hạ phân thuỳ V, VI, VII, tuy nhiên ở các hạ phân thuỳ IV, VIII thỉnh thoảng vẫn gặp, thậm chí có vài trường hợp khối tổn thương nằm ở hạ phân thuỳ I. Khối tổn thương có thể nằm sâu trong gan hoặc có thể gần bờ gan, bao gan và tạo nên những khối dịch dưới bao gan hoặc ổ áp xe dưới cơ hoành
2. Số lượng khối tổn thương gan:
Thông thường có một khối tổn thương ở gan trên bệnh nhân ( khoảng 90% trường hợp), tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp có 2 hoặc 3 khối tổn thương và định vị ở cả gan phải lẫn gan trái. Có vài trường hợp có rất nhiều ổ tổn thương nhỏ lan toả các hạ phân thuỳ V, VI, VII. Việc đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh dựa vào số lượng chỉ mang tính tương đối bởi lẽ từ 2 khối tổn thương nhỏ tách biệt nếu không được điều trị sau một thời gian sẽ tạo thành một khối với kích thước lớn hơn nhiều.
3. Kích thước khối tổn thương gan:
Tổn thương gan do SLGL có kích thước thay đổi tuỳ thuộc thời gian mắc bệnh đến khi thăm khám, sức đề kháng của bệnh nhân đối với KST. Chúng tôi thường gặp các khối tổn thương có đường kính 3 - 5cm, một số ít có kích thước 2 - 3 cm. Tuy nhiên không ít các trường hợp khối tổn thương có kích thước 5 - 7cm. Có vài trường hợp khối tổn thương to đến 9 hoặc 10cm, trong những trường hợp nầy thường kèm theo gan lớn và triệu chứng lâm sàng nặng nề.
4. Hình dáng khối tổn thương gan:
Khối tổn thương gan do SLGL có hình dáng bất định, thương được mô tả như “hình bản đồ”, đường kính ngang và dọc thường không đều nhau. Ranh giới của vùng tổn thương và nhu mô gan lành thường khó phân biệt. Không có lớp vỏ bao quanh
5. Tính chất hồi âm của khối tổn thương gan:
Trên hình ảnh siêu âm, dựa vào tính chất hồi âm của vùng tổn thương để chẩn đoán khối tổn thương do SLGL gây nên là rất quan trọng. Theo y văn và nghiên cứu của một số tác giả, tổn thương gan do SLGL là một khối thâm nhiễm, bên trong có nhiều ổ ap - xe nhỏ hoặc những nang nhỏ tạo nên hình ảnh “ vòng tròn Olympic”. Qua thực tế theo dõi trên số trường hợp khám lần đầu và tái khám sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng điều trị chúng tôi có một số nhận xét sau:
- Hình ảnh tổn thương gan ở bệnh nhân chưa được điều trị:
+ Hình ảnh khối tổn thương điển hình: là một vùng gan có độ hồi âm hỗn hợp. Trên nền tổ chức gan giãm âm có những vùng nhỏ tăng âm hoặc đường mật dày lên tăng âm, đồng thời có một hoặc nhiều khối trống âm lớn nhỏ khác nhau, ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nặng, có khối tổn thương lớn, nhiều lúc chúng tôi đo được khối trống âm kích thước đến 4cm
+ Hình ảnh khối tổn thương không điển hình: là các khối tổn thương gan có tính hồi âm rất khác nhau. Có khối chỉ là một vùng giãm âm, có khối là một vùng tăng âm không đồng dạng dễ nhầm với hình ảnh u mạch (Hemangioma), có khối là một vùng lớn với tổn thương thâm nhiễm, tăng âm nhẹ, không có những ổ micro ap - xe, giới hạn tương đối rõ với vùng chủ mô lành rất dễ nhầm với một khối u gan nhất là hình ảnh ung thư tế bào gan nguyên phát HCC (Hepatocellelularcarcinoma)  |
| Theo dỏi và chăm sóc bệnh nhân điều trị SLG |
- Hình ảnh tổn thương gan ở bệnh nhân tái khám sau 3 tháng điều trị:
Sự hồi phục của gan sau 3 tháng điều trị bằng Egaten khác nhau ở trên các bệnh nhân có lẽ phụ thuộc kích thước ổ tổn thương, thời gian mắc bệnh trước khi được điều trị và sức đề kháng của bệnh nhân.
+ Một số ít trường hợp mất hẳn khối tổn thương.
+ Một số trường hợp còn quan sát được một khối nhỏ có độ hồi âm ít rõ.
+ Còn lại khoảng 50% trường hợp thấy kích thước khối tổn thương không thay đổi, tuy nhiên tính chất hồi âm của các khối tổn thương nầy thay đổi nhiều với các vùng tăng hồi âm bên trong (Quá trình tăng xơ hoá làm lành vết thương) làm cho khối tổn thương nổi bật lên dễ quan sát, các khối trống âm ( micro ap - xe) nhỏ lại hoặc biến mất
+ Tuy nhiên có một số ít trường hợp, sau 3 tháng điều trị bằng Egatenhình ảnh khối tổn thương gan do SLGL không thay đổi đáng kể về kích thước cũng như tính chất hồi âm. Trong những trường hợp nầy chúng tôi cũng chưa xem đó là điều trị thất bại nếu tình trạng lâm sàng có cải thiện tốt, bệnh nhân được theo tiếp vào tháng thứ 6 sau điều trị.
- Hình ảnh tổn thương gan ở bệnh nhân tái khám sau 6 tháng điều trị:
Trên 70% trường hợp siêu âm ở bệnh nhân sau 6 tháng điều trị thấy độ hồi âm của gan trở lại bình thường, số còn lại thường có các kiểu hình ảnh sau:
+ Độ hồi âm của gan thô, không đồng dạng.
+ Một vùng gan có độ hồi âm tăng nhẹ so với vùng nhu mô lành xung quanh
+ Một khối tăng âm , giới hạn rõ so với tổ chức xung quanh, trong trường hợp khối có kích thước nhỏ khó phân biệt với hình ảnh hemangioma.
+ Một tỷ lệ rất thấp (< 5% trường hợp) có hình ảnh khối tổn thương không thay đổi về cả kích thước lẫn tính chất hồi âm, hình ảnh quan sát được vẫn là một khối có độ hồi âm hỗn hợp, trên nền khối giãm âm có nhiều đám tăng âm và trống âm (micro ap - xe) xen kẽ. Các trường hợp nầy được xem là điều trị thất bại và được dùng lại Egaten liều thứ 2.
- Hình ảnh tổn thương gan ở bệnh nhân tái khám sau 12 tháng điều trị:
Nhìn chung, hầu hết trường hợp tái khám sau 12 tháng hình ảnh siêu âm gan trở lại bình thường. Một số ít trường hợp quan sát được khối tăng âm nhẹ, kích thước nhỏ.
6. Một số hình ảnh tổn thương khác trên bệnh nhân bị bệnh SLGL:
- Hình ảnh túi mật lớn, thành túi mật dày: hình ảnh nầy không thường gặp, tuy nhiên khi khối tổn thương ở hạ phân thuỳ IV hoặc V gần túi mật thì thường có hình ảnh túi mật to, thành dày như trên. Chung stôi hay gọi đó là hình ảnh viêm túi mật phản ứng.
- Một số ít trường hợp có khối tổn thương gan kiểu tổn thương do SLGL đồng thời trong túi mật có một vệt dài tăng âm không kèm bóng cản kích thước khoảng 0,6 x 2 - 3cm. Chúng tôi nghĩ đây là hình ảnh xác giun/sán trong túi mật, có phải là chính xác hình ảnh xác SLGL trong túi mật hay không chúng tôi không thể khẳng định.
- Hình ảnh một khối dịch dưới bao gan, dưới cơ hoành, hay dịch màng phổi đi kèm với hình ảnh gan bị tổn thương do SLGL thĩnh thoảng cũng hay gặp
7. Chẩn đoán phân biệt:
Hình ảnh siêu âm tổn thương gan do SLGL có thể nhầm với một số hình ảnh tổn thương gan ở các bệnh khác:
- Hình ảnh khối tổn thương gan trong ung thư tế bào gan nguyên phát HCC (hepatocellularcarcinoma):
- Hình ảnh khối u mạch trong gan (hemangioma): nhất là khi khối u mạch có kích thước lớn hơn 3cm, hoặc khối tổn thương gan do SLGL ở giai đoạn sớm hoặc sau 3 - 6 tháng điều trị.
- Hình ảnh khối áp - xe gan ở cả giai đoạn viêm lẫn giai đoạn hoại tử.
II. Tóm lại: Hình ảnh gan bị tổn thương do SLGL là hình ảnh đa dạng. Đó là một hoặc nhiều khối có tính hồi âm phức tạp phụ thuộc vào thời gian bị bệnh đến khi thăm khám, sức đề kháng của vật chủ, và thời gian hồi phục sau điều trị…Tuy nhiên hình ảnh điển hình của tổn thương gan do SLGL là một khối có hình bản đồ với tính hồi âm hỗn hợp trên nền giảm âm có nhiều vùng tăng âm và các khối trống âm xen kẽ. Trong trường hợp các khối tổn thương không điển hình cần chẩn đoán phân biệt với các hình ảnh tổn thương khác như khối ung thư gan, u mạch, áp - xe gan cả giai đoạn viêm lẫn giai đoạn hoại tử…
Một số hình ảnh siêu âm tổn thương gan do sán lá gan lớn:
| 
|
Hình ảnh 1:
Khối tổn thương gan do SLGL
điển hình, Khối lớn với
micro ap xe bên trong | Hình ảnh 2:
Khối tổn thương gan do SLG
điển hình: Khối lớn và
có nhiều micro áp - xe bên trong |
| 
|
Hình ảnh 3:
Nhiều khối tổn thương
gan do SLGL điển hình:
3 khối tổn thương | Hình ảnh 4:
Nhiều khối tổn thương
gan do SLGL điển hình:
2 khối tổn thương |
|  |
Hình ảnh 5:
Khối tổn thương sán lá gan không
điển hình (ở giai đoạn sớm):
Một khối tăng âm không đồng
dạng, giới hạn ít rõ | Hình ảnh 6:
Khối tổn thương gan
do SLGL không điển hình:
Một khối lớn tăng âm không
đồng dạng, dễ nhầm với hình ảnh
một khối u gan |
 | 
|
Hình ảnh 7:
Khối tổn thương gan
do SLGL sau điều trị 3 tháng:
Thay đổi chưa đáng kể, một khối
tăng âm xen lẫn nhiều micro áp - xe | Hình ảnh 8:
Khối tổn thương gan do SLGL
sau 3 tháng điều trị bằng
Egaten, thay đổi đáng kể:Hai khối
tăng âm ít rõ, không rõ giới hạn |
 | 
|
Hình ảnh 9:
Khối tổn thương gan do SLGL
sau 6 tháng điều trị
bằng Egaten: hình ảnh thay đổi, là
một khối tăng âm không
đồng dạng (xơ hoá) | Hình ảnh 10:
khối tổn thương gan
do SLGL sau điều trị bằng Egaten
12 tháng: khối tăng âm mờ nhạt, ít rõ |
III. Tài liệu tham khảo:
1. Siêu âm bụng, Nguyễn Phước Bảo Quân, NXB Y học
2.Đặc điểmsiêu âm tổn thương gan nghi do SLG lớn, Phạm Thị Thu Thuỷ, Nguyễn Thiện Hùng - Trung tâm MEDIC thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam