1. Tổng quan
Sốt rét là một bệnh đe dọa tính mạng do các ký sinh trùng đơn bào thuộc giống Plasmodium gây ra, lây truyền sang người chủ yếu thông qua vết đốt của muỗi Anopheles cái nhiễm bệnh. Bệnh sốt rét ảnh hưởng đến các quần thể dân cư ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới trên toàn cầu, đặt ra một gánh nặng to lớn lên hệ thống y tế công cộng (YTCC). Mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong việc phòng chống sốt rét (PCSR), căn bệnh này vẫn là một vấn đề y tế toàn cầu quan trọng (1). Có ít nhất 5 loài Plasmodium gây bệnh sốt rét ở người và là mối quan tâm của YTCC là P. falciparum, P. vivax, P. ovale spp., P. malariae và P. knowlesi. P. vivax đóng góp đáng kể vào gánh nặng bệnh sốt rét bên ngoài khu vực Châu Phi, cận sa mạc Sahara, là loài ký sinh trùng chiếm ưu thế ở Nam và Trung Mỹ (1). Loài này cũng đóng vai trò quan trọng trong việc lây truyền bệnh sốt rét khắp Đông Nam Á, Ấn Độ, Châu Đại Dương, vùng Đông Địa Trung Hải và Sừng châu Phi.
Bệnh sốt rét do P. vivax và P. ovale spp. gây ra dẫn đến tình trạng nhiễm ký sinh trùng giai đoạn gan tiềm ẩn (thể ngủ - hypnozoite), có thể làm tái xuất hiện KSTSR thể vô tính trong máu (tái phát xa) sau vài tuần, vài tháng hoặc đôi khi thậm chí vài năm sau đợt nhiễm bệnh đầu tiên. Điều trị tiệt căn là yêu cầu bắt buộc để loại bỏ cả tình trạng nhiễm KSTSR giai đoạn máu và giai đoạn gan tiềm ẩn, qua đó vừa chữa khỏi bệnh sốt rét cấp tính, vừa ngăn ngừa nguy cơ tái phát xa. Quá trình điều trị tiệt căn được thực hiện thông qua việc chỉ định một thuốc diệt thể phân liệt để làm sạch KSTSR giai đoạn máu và một thuốc thuộc nhóm 8-aminoquinoline để tiêu diệt các thể ngủ, từ đó ngăn chặn bệnh tái phát xa.
Cho đến tháng 11 năm 2024, primaquine (PQ) là liệu pháp chống tái phát xa duy nhất được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo. Nhược điểm chính của primaquine là khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh, do liệu trình có thể kéo dài một, 2 hoặc 8 tuần, tùy thuộc vào phác đồ được triển khai. TCYTTG đã khuyến cáo sử dụng tafenoquine (TQ) vào năm 2024 như một thuốc thuộc nhóm 8-aminoquinoline bổ sung, có thể được triển khai trong các tình huống cụ thể để thay thế cho primaquine. Ưu điểm chính của tafenoquine là liệu trình điều trị liều duy nhất, giúp khắc phục được những thách thức về tuân thủ điều trị của primaquine. Tuy nhiên, cả primaquine và tafenoquine đều gây ra tình trạng tán huyết ở những cá thể bị thiếu hụt enzyme glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD). Do đó, cần phải thực hiện xét nghiệm G6PD định tính hoặc bán định lượng để định hướng lựa chọn lộ trình quản lý ca bệnh P. vivax phù hợp nhất.
Sự sẵn có của các công cụ chẩn đoán mới và các phương pháp điều trị bằng nhóm thuốc 8-aminoquinoline trong Hướng dẫn cập nhật về bệnh sốt rét của TCYTTG (Updated WHO guidelines for malaria) công bố vào tháng 11 năm 2024 (2) đã thúc đẩy việc xây dựng hướng dẫn thực địa này về quản lý ca bệnh sốt rét do P. vivax. Tài liệu này nhất quán với các khuyến cáo cập nhật, đồng thời tích hợp các bằng chứng và bài học kinh nghiệm từ các nghiên cứu tính khả thi cũng như việc triển khai thí điểm nhằm hỗ trợ các quốc gia thực hiện kịp thời các khuyến cáo cập nhật của TCYTTG.
1.1 Mục đích, quy trình, đối tượng mục tiêu và cấu trúc hướng dẫn thực địa
Mục tiêu của Hướng dẫn thực địa này là cung cấp các chỉ dẫn thực địa về lập kế hoạch và triển khai quản lý ca bệnh sốt rét do P. vivax và P. ovale spp., nhất quán với các khuyến cáo cập nhật của TCYTTG. Nội dung này cần được xem là phần bổ sung cho tài liệu Quản lý ca bệnh sốt rét: Sổ tay thực hành (Malaria case management: Operations manual) (3).
Hướng dẫn thực địa này dành cho những người tham gia vào công tác phòng chống, loại trừ sốt rét và cung cấp các dịch vụ sốt rét, bao gồm các nhà quản lý chương trình sốt rét Quốc gia, các cán bộ cung cấp dịch vụ y tế tại các vùng lưu hành bệnh (gồm bác sĩ, điều dưỡng và các nhân viên y tế khác tham gia vào việc thực hiện quản lý ca bệnh sốt rét), các quan chức y tế công cộng và các nhà hoạch định chính sách, cùng các tổ chức phi chính phủ và các đối tác quốc tế đang hỗ trợ các chương trình sốt rét.
Cấu trúc của hướng dẫn thực địa
Phần 1 cung cấp bối cảnh và tổng quan ngắn gọn về bệnh sốt rét do P. vivax cùng những ảnh hưởng của tình trạng thiếu hụt G6PD khi sử dụng các thuốc thuộc nhóm 8-aminoquinoline để điều trị tiệt căn;
Phần 2 tóm tắt các khuyến cáo mới của TCYTTG về quản lý ca bệnh sốt rét do P. vivax, kèm theo thông tin hữu ích về việc cung ứng các vật tư hàng hóa bảo đảm chất lượng;
Phần 3 được tổ chức xoay quanh một hướng dẫn từng bước cụ thể cho việc quản lý bệnh sốt rét do P. vivax, đồng thời đưa ra những lời khuyên thực tế về đánh giá và chẩn đoán bệnh nhân, tư vấn cho người bệnh, xét nghiệm G6PD, lựa chọn các phương án điều trị thích hợp, lời khuyên về theo dõi bệnh nhân và giám sát các phản ứng có hại của thuốc (adverse drug reactions - ADR);
Phần 4 trình bày các bước cần thiết ở cấp quốc gia để lập kế hoạch và triển khai chính sách điều trị mới, bao gồm công tác quản lý cung ứng cần thiết, đào tạo và nâng cao năng lực, giám sát, các hoạt động dựa vào cộng đồng và việc cung cấp dịch vụ trong các bối cảnh khẩn cấp;
Phần 5 Chỉ dẫn về giám sát và đánh giá (Monitoring and evaluation - M&E), bao gồm các chỉ số ví dụ và hướng dẫn về việc triển khai có kiểm soát thuốc tafenoquine, được cung cấp trong.
Các tài liệu tham khảo bổ sung hữu ích được tập hợp trong phần Phụ lục.
Hướng dẫn thực địa này cũng cung cấp hệ thống phong phú các hình ảnh, bảng biểu và hộp thông tin để tóm tắt các thông tin chính yếu giúp người đọc nhanh chóng có cái nhìn tổng quan.
Mặc dù tài liệu này tập trung vào công tác quản lý ca bệnh sốt rét do P. vivax, chỉ dẫn này cũng áp dụng cho bệnh sốt rét do P. ovale spp. theo các hướng dẫn về bệnh sốt rét của WHO (2). Nếu có bất kỳ điểm khác biệt nào giữa các loài, chúng sẽ được làm nổi bật một cách cụ thể.
Quy trình xây dựng
Một bản dự thảo hướng dẫn thực địa đã được xây dựng dựa trên bản cập nhật tháng 11 năm 2024 đối với các Hướng dẫn về bệnh sốt rét của TCYTTG (WHO guidelines for malaria)(2) liên quan đến quản lý ca bệnh sốt rét do P. vivax. Bản cập nhật này bao gồm các khuyến cáo mới của TCYTTG về xét nghiệm G6PD và sửa đổi các phương án điều trị tiệt căn bằng primaquine và tafenoquine, cũng như một đánh giá cập nhật từ các tài liệu đã xuất bản hiện có về quản lý ca bệnh P. vivax.
Bản dự thảo đầu tiên đã được chia sẻ để bình duyệt và tiếp nhận ý kiến đóng góp từ các đại biểu được mời tham dự hội nghị tham vấn kỹ thuật của TCYTTG, diễn ra tại Geneva, Thụy Sĩ, từ ngày 8-10 tháng 10 năm 2024. Các đại biểu tham dự bao gồm nhiều bên liên quan từ bên ngoài, bao gồm đại diện từ các quốc gia có bệnh lưu hành, các chuyên gia sốt rét và các chuyên gia y tế công cộng đến từ Úc, Brazil, Campuchia, Colombia, Ethiopia, Ấn Độ, Indonesia, Lào, Myanmar, Nigeria, Peru, Papua New Guinea, Thái Lan, Venezuela và Việt Nam, cùng với các đối tác kỹ thuật và tài chính (FIND, Quỹ Toàn cầu phòng chống AIDS, Lao và Sốt rét, Tổ chức Thuốc cho Sốt rét [Medicines for Malaria Venture - MMV], PATH và Unitaid). Trong một nỗ lực hợp tác, tài liệu đã được chia sẻ cho các đại biểu để tiến hành bình duyệt chi tiết theo từng chương.
Các quy trình của TCYTTG đã được áp dụng để đánh giá các lợi ích đã kê khai và quản lý bất kỳ xung đột lợi ích nào. Không có khuyến cáo mới nào của TCYTTG được đưa ra tại hội nghị tham vấn kỹ thuật này. Các đại biểu tập trung vào việc xây dựng hướng dẫn triển khai dựa trên các bằng chứng từ kinh nghiệm thí điểm của các Quốc gia. Tất cả các thành viên chuyên gia đều được phép tham gia đầy đủ vào các phiên thảo luận của hội nghị tham vấn kỹ thuật, vì không có lợi ích kê khai nào được coi là có xung đột thực tế hoặc tiềm ẩn đối với các mục tiêu của hội nghị tham vấn kỹ thuật của TCYTTG. Báo cáo cuộc họp của hội nghị tham vấn kỹ thuật này luôn sẵn có theo yêu cầu gửi tới Cục Phòng chống Bệnh Sốt rét và Bệnh Nhiệt đới Bị lãng quên của TCYYTG.
Sau cuộc họp, tất cả phản hồi nhận được tại hội nghị tham vấn kỹ thuật của TCYTTG đã được tích hợp vào hướng dẫn thực địa và tài liệu sửa đổi đã được chia sẻ lại với các chuyên gia để thực hiện vòng rà soát và cho ý kiến cuối cùng. Toàn bộ phản hồi nhận được đối với phiên bản nâng cao của tài liệu đã được sử dụng, theo quyết định của TCYTTG, để phục vụ cho việc hoàn thiện hướng dẫn thực địa bởi Ban thư ký TCYTTG.
1.2 Chu kỳ vòng đời của P. vivax
P. vivax đặt ra những thách thức độc nhất trong phòng chống và loại trừ sốt rét (LTSR) do sự hiện diện của giai đoạn ngủ trong gan, gây ra các đợt tái phát xa, khả năng lây truyền bệnh trước khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện rõ ràng và phạm vi phân bố địa lý rộng lớn của loài này (4). Thông tin bổ sung về P. vivax có thể được tìm thấy thông qua trung tâm thông tin về P. vivax của MMV (5). Các giai đoạn chính trong vòng đời của P. vivax được mô tả dưới đây và được minh họa trong Hình 1, hình này cũng hiển thị các thuốc diệt thể phân liệt tác động vào các giai đoạn KSTSR trong dòng máu và các thuốc nhóm 8-aminoquinoline tác động vào các giai đoạn trong gan.
- Nhiễm trùng: Vòng đời của P. vivax bắt đầu khi một con muỗi Anopheles cái nhiễm bệnh đốt một người, truyền các thoa trùng vào dòng máu của người đó. Thoa trùng di chuyển đến tế bào gan và xâm nhập vào các tế bào gan, tại đây chúng có thể phát triển trưởng thành thành các thể phân liệt chứa hàng ngàn ký sinh trùng non (thể hoa thị), hoặc chuyển sang giai đoạn thể ngủ;
- Sốt rét cấp tính: Các ký sinh trùng non được giải phóng vào dòng máu từ các thể phân liệt ở gan và xâm nhập vào các hồng cầu, tại đây chúng thực hiện quá trình sinh sản vô tính, hình thành các thể tư dưỡng, thể phân liệt và biệt hóa thành các giao bào. Các thể phân liệt giai đoạn hồng cầu vỡ ra, giải phóng thêm nhiều ký sinh trùng non để xâm nhập vào các hồng cầu mới. Chu kỳ hồng cầu này gây ra các triệu chứng lâm sàng của bệnh sốt rét;
- Tái phát xa: Một số thể ngủ trong gan có thể tái hoạt động sau đó, phát triển trưởng thành thành các thể phân liệt và gây ra tình trạng tái phát xa. Khoảng thời gian tái phát xa thay đổi theo từng vùng địa lý, phụ thuộc vào các yếu tố như các chủng P. vivax, số lượng thoa trùng được truyền vào, tỷ lệ lan truyền côn trùng (entomological inoculation rate - EIR), miễn dịch của vật chủ và phương pháp điều trị được chỉ định. Tái phát xa có thể xảy ra sớm nhất là 16 ngày và muộn nhất là ba năm sau đợt nhiễm bệnh ban đầu, ngay cả khi tình trạng nhiễm ký sinh trùng giai đoạn máu đã được điều trị đầy đủ (6). Các đặc tính chính của thể ngủ bao gồm:
+ Chúng không thể được chẩn đoán trực tiếp và không gây ra các dấu hiệu hoặc triệu chứng trước khi tái hoạt động;
+ Chúng không nhạy cảm với các thuốc kháng sốt rét diệt thể phân liệt như chloroquine, các liệu pháp thuốc phối hợp dựa trên artemisinin (ACT) và các thuốc tác động vào các giai đoạn tế bào gan hoạt động như atovaquone-proguanil và pyrimethamine;
+ Chúng cho phép ký sinh trùng tái xâm nhập vào các vùng mà P. vivax đã từng bị loại trừ trước đó thông qua sự di cư của con người, có tiềm năng gây ra các đợt dịch và thiết lập lại sự lây truyền.
- Lây truyền: Một số giao bào được hút vào khi muỗi đốt một người đang nhiễm mầm bệnh. So với các trường hợp nhiễm P. falciparum, các giao bào được tạo ra rất sớm trong tiến trình nhiễm P. vivax, ngay sau thời kỳ ủ bệnh. Sau khi được muỗi hút vào, các giao bào đực thụ tinh với các giao bào cái và phát triển thành trứng di động (ookinete) và các nang trứng (oocyst) trong dạ dày muỗi, chứa hàng ngàn thoa trùng di chuyển đến các tuyến nước bọt của muỗi. Khi muỗi đốt một vật chủ người mới, sự nhiễm sốt rét được lây truyền từ các tuyến nước bọt của nó. Lưu ý rằng một vết đốt gây nhiễm duy nhất có thể dẫn đến nhiều đợt tái phát xa của P. vivax và tiếp tục lây truyền về sau (Hình 2).
Hình 1. Chu kỳ hay vòng đời phát triển của loài P. vivax
Hình 2. Một vết muỗi đốt truyền bệnh duy nhất có thể dẫn đến nhiều đợt tái phát xa P. vivax và tiếp tục lan truyền bệnh cho cộng đồng
(Hết Phần 1) ---> (Tiếp theo Phần 2)
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang & CN. Nguyễn Thái Hoàng
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn