Giới thiệu
Sốt Dengue (SD)/ sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh nhiễm trùng cấp tính do muỗi Aedes aegypti truyền vius Dengue và là một trong những nguyên nhân hàng đầu của nhập viện và tử vong ở trẻ em thuộc các nước Ðông Nam Á trong gần 10 năm qua. Với lĩnh vực nhi khoa, lứa tuổi thường mắc SXHD nhiều nhất là từ 5- 9 tuổi, trẻ nhủ nhi dưới 12 tháng tuổi ít gặp hơn với SXHD. Trong y văn thế giới cháu nhỏ tuổi nhất bị SXHD do muỗi truyền bệnh được ghi nhận ở Thái Lan là trẻ 71 ngày tuổi. Nhân đây, chúng tôi xin giới thiệu trường hợp nhũ nhi chỉ 54 ngày tuổi bị SXHD được nhóm nghiên cứu Nguyễn Thanh Hùng, Nguyễn Trọng Lân, Vũ Thị Quế Hương và Hoàng Thị Như Đào đang công tác tại Bệnh viện nhi đồng 1 theo dõi, điều trị và báo cáo cũng là một trong những trường hợp hiếm gặp trên thế giới.
Trình bày ca bệnh:
Bệnh nhi nam Nguyễn H. P., 54 ngày tuổi, cân nặng 4.5kg. Địa chỉ tại huyện Bình Long, tỉnh Bình Phước được bệnh viện Bình Long chuyển đến bệnh viện nhi đồng I với chẩn đoán theo dõi SXHD độ II ngày thứ 6. Khám lâm sàng cho thấy cháu bị sốt cao liên tục 5 ngày, không ho, không sổ mũi. Diễn biến bệnh nhi:
- Ngày thứ 5 (N5), cháu tím người, co giật nhẹ hai chân được điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh.Bình Phước. Khám lúc nhập viện Bình Phước: Cháu tỉnh táo, mạch:160 lần/ph, tim phổi bình thường. Gan to 2cm, lách không to. Xuất huyết dưới da toàn thân. Không có dấu chứng và triệu chứng thần kinh khu trú. Vào ngày thứ 5 của bệnh, tỷ lệ Hct là 34%, BC: 9.800/mm3 (N%: 75%, L%: 25%), tiểu cầu (TC): 230.000/mm3. Ðiều trị bằng truyền dịch Lactate - ringer 10 ml/kg/giờ và kháng sinh Claforan (đường tĩnh mạch);
- Ngày thứ 6 (N6): tỷ lệ Hct là 42%, chuyển BV nhi Ðồng I. Lúc vào viện bệnh nhi tỉnh táo, mạch: 40 lần/phút, HA: 80/50mmHg, nhiệt độ: 37,5oC. Nhịp tim đều, phổi trong bình thường, gan to 3cm dưới bờ sườn, lách không lớn. Chấm xuất huyết dưới da rải rác toàn thân, chảy máu chỗ tiêm chích. Tỷ lệ Hct đo nhiều lần: 30-32%, BC: 4.500 /mm3 (trong đó N%: 15%, L%: 85%), tiểu cầu: 38.000/mm3. Siêu âm não bình thường. Khi đó chẩn đoánlà SXHD độ II ngày thứ 6, chẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng huyết. Ðiều trị bằng truyền tĩnh mạch dung dịch LR 4ml/kg/giờ, Intra-taxim + kháng sinh Gentamycin, vitamin K1;
 !important; |
- Ngày thứ 7 (N7): tổng trạng chung ổn định: mạch: 120 lần/phút, HA: 80/50mmHg, nhiệt độ: 37oC. truyền lượng dịch truyền LR 111 ml/kg/24 giờ;
- Ngày thứ 8 (N8): bệnh nhi tỉnh, nhiều mảng xuất huyết tại chỗ tiêm, chấm xuất huyết và mảng xuất huyết dưới da, gan to 2 cm dưới bờ sườn, lách to mấp mé. Siêu âm bụng- não và X-quang phổi chưa phát hiện bất thường;
Hội chẩn với khoa huyết học, nghĩ nhiều đến Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn. Ðiều trị là truyền tĩnh mạch 1 đơn vị tiểu cầu, Solumedrol 10 mg/kg/ngày (tĩnh mạch) trong 3 ngày rồi chuyển Prednisone uống 2mg/kg/ ngày. Kiểm tra thông số huyết học: Hct%: 35%, tiểu cầu: 180.000 /mm3 vào ngày thứ 11 (N11).
Kết quả huyết thanh chẩn đoán: Xét nghiệm HI âm tính, MAC-ELISA (+) ở mẫu máu thử vào N7, N14, N84 của bệnh. Phản ứng khuyếch đại chuỗi gen (PCR) thử ngày N7 dương tính với 2 type huyết thanh DEN-2 và DEN-3. Máu mẹ thử cùng lúc với máu con vào N7 cho thấy có hiệu giá kháng thể HI thấp: DEN-1 = 40, DEN-2 = 80, DEN-3 = 80, DEN-4 = 40; MAC-ELISA dương tính (1,758. Cut off = 0,128).
Bệnh nhi được xuất viện vào N14 và ngưng điều trị Prednisone uống khi có kết quả xác nhận SXHD của xét nghiệm MAC-ELISA và PCR. Theo dõi tái khám vào N84: BN có tổng trạng tốt, gan lách không to, không còn chấm xuất huyết dưới da.
Ngày lấy mẫu máu | Ngày thứ 7 (N7) | Ngày thứ 14 (N14) | Ngày thứ 84(N84) |
HI | (-) | (-) | (-) |
MAC-ELISA | (+) (0,204; cut off = 0,149) | (+) (1,706; cut off = 0,149) | (+) (0,235; cut off= 0,139) |
PCR | DEN-2 và DEN- 3 | | |
Bàn luận
· Dưới 12 tháng tuổi, SXHD thường xảy ra ở trẻ trên 6 tháng tuổi khi kháng thể IgG từ mẹ giảm thấp dưới nồng độ trung hoà virus. Lúc đó, chỉ còn tác dụng tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể. Trong nghiên cứu trước đây, trên 47 cháu có tuổi < 12 tháng tuổi bị SXHD, có 82,9% trường hợp xảy ra ở trẻ > 6 tháng tuổi. Suchitra Nimmannytia (1987) báo cáo ở Thái Lan một trường hợp SXHD do muỗi truyền có tuổi nhỏ nhất là 71 ngày tuổi bị SXHD độ II. Do vậy, trường hợp 54 ngày tuổi này là một trường hợp đặc biệt rất nhỏ tuổi, đáng lưu ý trong nghiên cứu về SXHD;
· Về triệu chứng lâm sàng: trường hợp này có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SXHD độ II theo tiêu chuẩn của TCYTTG: sốt cao liên tục 5 ngày, chấm xuất huyết dưới da, chảy máu chỗ tiêm, lâu cầm máu; gan to, không sốc, cô đặc máu, tiểu cầu giảm. Chính vì đây là một trường hợp SXHD đầu tiên có tuổi quá nhỏ nên dễ nhầm với các bệnh khác như nhiễm trùng huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn;
· Huyết thanh chẩn đoán: xét nghiệm HI (-) cả ba mẫu máu lấy vào ngày thứ 7, 14, 84 của bệnh. MAC-ELISA dương tính ở cả ba mẫu máu với nồng độ kháng thể IgM lần 2 (N14) tăng cao trên 4 lần so với lần 1 (N7) và sau đó giảm ở lần 3 (N84). Ðiều này, xác nhận cháu bị SXHD và nghĩ nhiều đến bị sơ nhiễm;
· Trong máu mẹ của bệnh nhi, phát hiện kháng thể IgG (+) với nồng độ thấp (40 - 80) giúp củng cố thêm giả thuyết tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể của S.B Halstead. Trẻ đã nhận kháng thể IgG với nồng độ thấp từ mẹ truyền qua nhau thai làm tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể nên trẻ có triệu chứng lâm sàng rõ ràng khi bị sơ nhiễm virus Dengue do muỗi đốt. Một điều lý thú là nồng độ kháng thể IgM khá cao (IgM = 1.758; giá trị cutoff = 0.128) trong máu mẹ chứng tỏ mẹ vừa bị nhiễm virus Dengue trong thời gian 3 tháng gần đây. Do thời gian ủ bệnh của virus Dengue từ 4-14 ngày, nên có thể khẳng định cháu này bị nhiễm virus Dengue qua trung gian muỗi chứ không thể bị nhiễm virus từ mẹ truyền trực tiếp sang con như báo cáo của P. Thaithumyanon về một trường hợp trẻ 6 ngày tuổi bị nhiễm virus Dengue truyền trực tiếp từ mẹ;
· PCR đã phát hiện bệnh nhi này bị nhiễm cùng lúc 2 type virus Dengue (DEN-2 và DEN-3) cũng là điều đáng được quan tâm. Theo nghiên cứu của Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh từ 1992- 1998 đã có 13 trường hợp (từ 5-14 tuổi) nhiễm cùng lúc 2-3 type virus Dengue qua phân lập siêu vi trong máu bệnh nhân. Trường hợp này cũng là bệnh nhân nhỏ tuổi nhất được phát hiện nhiễm cùng lúc hai type virus Dengue. Có phải vì bị nhiễm cùng lúc hai type virus Dengue nên bệnh nặng hơn và biểu hiện lâm sàng rõ ràng hơn ở trẻ rất nhỏ tuổi như trường hợp này không là vấn đề cần nghiên cứu thêm.
Kết luận:
Trường hợp bệnh SXHD ở trẻ chỉ 54 ngày tuổi cho thấy bệnh SXHD có thể xảy ra ở trẻ rất nhỏ tuổi. Các thầy thuốc lâm sàng cần lưu ý để tránh bỏ sót trong chẩn đoán và điều trị SXHD ở trẻ nhủ nhi dưới 12 tháng tuổi. Kháng thể truyền từ mẹ sang làm thúc đẩy hiện tượng tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể và có lẽ nhiễm cùng lúc hai type virus Dengue khiến cho triệu chứng lâm sàng rõ ràng ở bệnh nhi nhỏ tuổi này.