Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm có khoảng 50 đến 100 triệu người mắc sốt xuất huyết và 2,5 triệu người có nguy cơ mắc bệnh; trong đó có khoảng 500.000 trường hợp sốt xuất huyết Dengue ở mức độ nặng cần nhập viện, phần lớn trong số đó là trẻ em. Đặc biệt, các trường hợp trên nếu không được điều trị kịp thời, tỉ lệ tử vong do sốt xuất huyết Dengue có thể vượt quá 20%. Tuy nhiên hiện nay, với phương thức điều trị tích cực hiện đại, tỉ lệ tử vong có thể thấp hơn 1%.
Tại Việt Nam, bình quân mỗi năm có từ 25.000 đến 76.000 ca mắc sốt xuất huyết, trong đó có hàng trăm trường hợp bị tử vong. Trong những năm gần đây, sốt xuất huyết trở nên phức tạp hơn, thậm chí có tháng Việt Nam ghi nhận 10.000 ca mắc với 15 ca tử vong.
Theo thống kê của Bộ Y tế, Việt Nam là một trong những quốc gia có dịch sốt xuất huyết lưu hành rất lớn. Hiện tại miền Trung và miền Nam, bệnh nhân sốt xuất huyết xuất hiện ở cả 12 tháng/năm, trong khi trước đây dịch chỉ thường tăng mạnh vào mùa mưa. Mật độ muỗi sốt xuất huyết đang gia tăng ở một số địa phương như Long An, Cà Mau, Khánh Hòa, Phú Yên, Bình Định, Quảng Ngãi, Quảng Nam, Thừa Thiên - Huế và một số tỉnh phía Bắc. Tình trạng kháng hóa chất diệt muỗi khiến Bộ Y tế quyết định phun diệt muỗi ba lần/đợt, mỗi đợt cách nhau 7-10 ngày thay vì phun hai lần/đợt như trước đây, đồng thời chọn và chỉ sử dụng những hóa chất diệt 80-90% muỗi trở lên.
Bệnh Sốt Dengue (dengue fever, DF), Sốt xuất huyết Dengue (Dengue Hemorrhagic Fever, DHF) với biểu hiện nặng nề nhất của bệnh là Hội chứng sốc Dengue (Dengue Shock Syndrome, DSS) đều được gây nên bởi một trong bốn loại huyết thanh virus gần gũi nhưng lại khác nhau về mặt kháng nguyên là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Virus này thuộc chi Flavivirus.
Nhiễm một loại virus có khả năng tạo nên miễn dịch suốt đời nhưng chỉ chống lại chính loại huyết thanh virus đó mà thôi. Chính vì vậy mà những người sống trong vùng lưu hành dịch Dengue có thể mắc bệnh nhiều hơn một lần trong đời. Sốt Dengue và Sốt xuất huyết Dengue chủ yếu là bệnh ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới.
Nhiễm virus Dengue gây nên triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy từng cá thể. Bệnh có thể chỉ biểu hiện như một hội chứng nhiễm virus không đặc hiệu hoặc bệnh lý xuất huyết trầm trọng và đưa đến tử vong.
Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh do virus lây truyền do muỗi thường gặp nhất ở người. Trong những năm gần đây bệnh đã trở thành mối quan ngại lớn đối với sức khỏe cộng đồng trên bình diện quốc tế. Trên toàn thế giới có khoảng 2,5 tỷ người hiện đang sống trong vùng có lưu hành bệnh. Sự lan tràn về mặt địa lý của cả vector truyền bệnh là muỗi và virus đã đưa đến sự tăng cao tỷ lệ bệnh trong vòng 25 năm qua cũng như khả năng xuất hiện dịch do nhiều loại huyết thanh khác nhau ở các đô thị trong vùng nhiệt đới.
Bản thân của một người bị nhiễm virus Dengue thường không có biểu hiện rõ ràng. Sốt Dengue thể nhẹ, chủ yếu xuất hiện ở người lần đầu mắc bệnh, chưa có miễn dịch. Sốt xuất huyết Dengue/Hội chứng sốc Dengue (thể nặng) thường xảy ra trong lần nhiễm trùng sau, khi bệnh nhân đã có sẵn miễn dịch chủ động (do đã bị bệnh) hoặc thụ động (do mẹ truyền sang) đối với một loại huyết thanh khác. Bệnh thường biểu hiện nặng đột ngột sau 2 đến 5 ngày (giai đoạn hạ sốt). Các phức hợp kháng nguyên-kháng thể lưu hành trong máu, sự hoạt hóa hệ thống bổ thể và giải phóng các chất hoạt mạch có thể gây nên tăng tính thấm mao mạch đối với huyết tương, xuất huyết và có thể là đông máu nội mạch lan tỏa. Trong quá trình đào thải miễn dịch của các tế bào nhiễm virus, các protease và lymphokine được phóng thích gây hoạt hóa hệ thống bổ thể cũng như các yếu tố tăng tính thấm thành mạch.
Miễn dịch tăng cường bệnh:
Một số nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết rằng "thể nặng của bệnh là Sốt xuất huyết Dengue/Hội chứng sốc Dengue xảy ra khi một người đã nhiễm bệnh trong quá khứ bởi một loại huyết thanh virus nay lại nhiễm một loại huyết thanh virus khác". Giả thuyết này được củng cố bởi các ghi nhận lâm sàng rằng Sốt xuất huyết Dengue gặp chủ yếu ở những người đã ít nhất một lần mắc bệnh trước đó và Sốt xuất huyết Dengue xảy ra thường xuyên hơn ở các cư dân trong vùng dịch lưu hành hơn là các du khách mắc bệnh tại nơi này trong cùng thời điểm. Nếu giả thuyết này là đúng hoàn toàn thì việc lưu chuyển các loại huyết thanh virus khác nhau từ vùng này đến vùng khác trên thế giới sẽ ngày càng gây nên tình trạng bệnh nặng nề hơn trong tương lai.
Như vậy yếu tố nguy cơ gây bệnh nặng trong Sốt xuất huyết Dengue là người sẵn có kháng thể kháng lại một loại huyết thanh đã gây bệnh trước đó, chủng virus gây bệnh, trẻ nhỏ hơn 12 tuổi, phụ nữ và người Caucasian.
Triệu chứng của bệnh sốt Dengue/sốt xuất huyết Dengue:
Thời kỳ ủ bệnh: 3 - 6 ngày, một số trường hợp có thể kéo dài đến 15 ngày.
+ Đối với bệnh Sốt Dengue:
Những triệu chứng thường xuất hiện ban đầu là đột ngột với sốt cao, người mệt mỏi rũ rượi, nhức đầu, đau sau hốc mắt, đau cơ (đau thắt lưng và đôi khi đau chân), thường kèm theo đau họng, buồn nôn, nôn mửa, đau vùng thượng vị và tiêu chảy. Ở trẻ em, đau họng và đau bụng thường là những triệu chứng nổi trội. Hạ sốt xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 thường kèm biểu hiện xuất huyết nhẹ nhàng (chấm xuất huyết dưới da, nốt xuất huyết và chảy máu mũi). Sau khi hạ sốt thường xuất hiện ban dạng dát sẩn đa hình thái, đôi khi gây ngứa, đầu tiên ở thân mình và lan rộng theo hướng ly tâm đến các chi, mặt, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Một số trường hợp có thể bệnh có thể tiến triển đến xuất huyết tiêu hóa và sốc. Như vậy biểu hiện xuất huyết không chỉ Sốt xuất huyết Dengue mới có.
+ Đối với bệnh Sốt xuất huyết Dengue:
Ở giai đoạn sớm trong thời kỳ ủ bệnh khó có thể thể phân biệt được với sốt Dengue. Tuy nhiên thường sau từ 2 đến 5 ngày, tức là vào giai đoạn hạ sốt, một số trường hợp nhiễm trùng tiên phát và đa số các nhiễm trùng thứ phát sau khi đã nhiễm một loại huyết thanh khác có biểu hiện hạ tiểu cầu (< 100.000/mm³) và cô đặc máu. Thường thì giảm tiểu cầu xảy ra trước cô đặc máu. Biểu hiện xuất huyết có thể xảy ra hoặc không. Các biểu hiện xuất huyết thường gặp trong Sốt xuất huyết Dengue gồm xuất huyết dưới da tự phát hoặc sau tiêm chích, chảy máu chân răng, chảy máu mũi và xuất huyết tiêu hóa. Lách thường không không lớn. Nếu gan lớn và đau thì đây là những dấu hiệu xấu. Các biểu hiện khác có thể gồm tràn dịch màng phổi, giảm protein máu, bệnh lý não với dịch não tủy bình thường.
Tính thấm mao mạch gia tăng, với hậu quả thoát huyết tương ra ngoài khoang dịch kẽ với lượng lớn, là nguyên nhân của tình trạng cô đặc máu. Khi bệnh nhân có đồng thời hai dấu hiệu giảm tiểu cầu và cô đặc máu thì được chẩn đoán là Sốt xuất huyết Dengue và được phân loại theo WHO:
Phân độ I: giảm tiểu cầu kèm cô đặc máu nhưng không có chảy máu tự phát.
Phân dộ II: giảm tiểu cầu và cô đặc máu kèm theo chảy máu tự phát.
Phân dộ III: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, huyết động không ổn định: mạch lăn tăn, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tâm thu - huyết áp tâm trương < 20 mm Hg), tay chân lạnh, tinh thần lú lẫn.
Phân dộ IV: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, sốc biểu hiện rõ: bệnh nhân không có mạch ngoại biên, huyết áp = 0 mm Hg.
Nếu được điều trị thoát sốc thì bệnh nhân lành bệnh nhanh chóng và rất hiếm có di chứng.
 |
Cả sốt xuất huyết và sốt dengue đều do muỗi vằn gây ra |
+ Chẩn đoán bệnh sốt Dengue/sốt xuất huyết Dengue:
Chẩn đoán nguyên nhân là cực kỳ quan trọng và cần thiết nếu xét trên phương diện sức khỏe cộng đồng nhưng lại tỏ ra không cần thiết cho việc thiết lập một chế độ điều trị hỗ trợ sớm cho bệnh nhân. Chẩn đoán Dengue thường dựa vào các yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng như trình bày ở trên cũng như dựa vào các xét nghiệm đơn giản: số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu và hematocrit.
Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi: Dengue xuất huyết thường có giảm bạch cầu. Trường hợp tăng bạch cầu và tăng bạch cầu trung tính thường là cơ sở để loại trừ Dengue xuất huyết.
Giảm tiểu cầu (< 100.000/mm³): Cần làm số lượng tiểu cầu ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ Sốt xuất huyết Dengue. Tiểu cầu càng giảm, nguy cơ xuất huyết càng cao.
Hematocrit: Khi giá trị hematocrit tăng trên 20% so với trị số bình thường trước đó thì bệnh nhân được coi là có cô đặc máu, một tiêu chuẩn chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue. Nếu không biết được giá trị hematocrit bình thường của bệnh nhân thì có thể xem giá trị > 45% là mốc chẩn đoán.
Một số xét nghiệm khác nhằm đánh giá mức độ bệnh: điện giải đồ, khí máu, chức năng đông máu, men gan, X quang phổi nhằm phát hiện biến chứng tràn dịch màng phổi.
Chẩn đoán nguyên nhân: có thể thể hiện mầm bệnh trong máu và huyết thanh bằng phương pháp phân lập virus, xác định kháng nguyên virus bằng các phương pháp miễn dịch hoặc phát hiện bộ gene của virus bằng kỹ thuật khuyếch đại chuỗi ADN (PCR).
Chẩn đoán huyết thanh học thông qua phương pháp xác định IgM bằng kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn kết enzyme (MAC - ELISA) ở hai mẫu máu bệnh nhân lấy cách nhau 14 ngày. Mẫu máu thứ nhất lấy trước ngày thứ 7 của bệnh cũng có thể có ích trong việc phân lập virus bằng cách cấy vào tế bào của muỗi sốt xuất huyết. Sau đó, việc định danh vi khuẩn có thể thực hiện nhờ xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang sử dụng kháng thể đơn dòng.
Ở bệnh nhân tử vong, chẩn đoán có thể thực hiện bằng phương pháp phân lập virus hoặc xác định kháng nguyên virus (phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp) từ hai mẫu bệnh phẩm (gan, lách, hạch bạch huyết, tuyến ức).
Điều trị:
Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh do virus nên hiện tại chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Điều trị chủ yếu là triệu chứng và điều trị biến chứng bệnh. Các biện pháp điều trị chung gồm:
* Thuốc hạ sốt. Chú ý không dùng các thuốc salycilate vì cơ địa dễ chảy máu của bệnh nhân cũng như nguy cơ xuất hiện hội chứng Reye.
* Bồi phụ nước bằng đường uống hoặc bằng đường tĩnh mạch trong trường hợp cần thiết nhằm đề phòng và điều chỉnh mất nước. Tuy nhiên cần cẩn trọng tránh bồi phụ dịch quá mức cần thiết khi sốc đã ổn định để phòng biến chứng phù phổi cấp.
* Nếu có xuất huyết nặng và rối loạn đông máu trầm trọng, cần phải truyền máu tươi hoặc khối tiểu cầu.
* Ôxy liệu pháp trong trường hợp giảm ôxy máu, sốc.
* Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ nhất là trong giai đoạn bắt đầu hạ sốt.
Phân cấp điều trị bệnh nhân:
Sau đây là những gợi ý về phân cấp bệnh nhân theo tuyến điều trị trong trường hợp có dịch với lượng bênh nhân tăng cao trong cùng thời điểm. Xin lưu ý đây chỉ là những gợi ý và tuyệt đối không phải là phác đồ điều trị nên không thể áp dụng cho mọi trường hợp.
Tiêu chuẩn điều trị tại nhà:
* Tất cả những bệnh nhân Sốt Dengue không có nhu cầu phải truyền dịch tĩnh mạch.
* Bệnh nhân Độ I có khả năng bù dịch bằng đường uống.
* Bệnh nhân Độ II có khả năng bù dịch bằng đường uống và không có chảy máu quan trọng.
Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian ngắn (12 - 24 giờ):
* Tất cả những trường hợp bệnh cần bù dịch qua đường tĩnh mạch.
* Bệnh nhân Độ I và Độ II và không thể điều trị bù dịch bằng đường uống.
* Bệnh nhân Độ I hoặc Độ II nhưng có đau tức gan và gan lớn.
* Tất cả bệnh nhân độ III.
Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian dài (> 24 giờ):
* Tất cả bệnh nhân thuộc nhóm nhập viện trong thời gian ngắn không đáp ứng điều trị bù dịch.
* Bệnh nhân Độ I hoặc Độ II kèm theo nhưng yếu tố cơ địa dễ chuyển thành bệnh nặng (hen phế quản, dị ứng, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...).
* Bệnh nhân Độ II hoặc Độ III và có chảy máu quan trọng.
* Tất cả bệnh nhân Độ IV.
Kiểm soát véc tơ truyền bệnh:
Hiện tại, kiểm soát vector truyền bệnh được xem là phương pháp phòng bệnh duy nhất có hiệu quả. Kiểm soát các vector Aedes có thể làm giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh Dengue. Trong những năm 1950 đến 1960 Tổ chức Y tế Toàn châu Mỹ (Pan American Health Organization) đã thành công trong việc diệt sạch Aedes aegypti ở nhiều vùng thuộc Trung và Nam Mỹ và trong thời gian này, các vụ dịch Dengue rất hiếm ở châu Mỹ. Tuy nhiên sau khi chương trình ngừng lại thì Aedes aegypti và sau đó là Dengue tái xuất hiện.
Phương pháp chính để kiểm soát số luợng muỗi Aedes là giảm thiểu các khu vực có nước đọng, là nơi đẻ trứng của muỗi. Đậy kín các dụng cụ chứa nước, giảm tối đa các vật dụng có thể chứa nước mưa (lốp xe cũ, chén bát cũ, chậu cây cảnh,…), hay nước sạch như bình bông, bàn cầu trong các phòng trống không có người ở, hầm nước ở các chung cư . Có thể dùng các loại sinh vật trong nước tiêu diệt trứng của muỗi. Trong vụ dịch đôi khi phải cần đến phun thuốc diệt muỗi trên diện rộng.
Cũng giống như tất cả các bệnh lây truyền do Arbovirus khác, các phương pháp bảo hộ cá nhân như mặc tất, vớ dài, dùng thuốc xua muỗi, tránh nhưng nơi có mật độ vector truyền bệnh cao. Một điểm đặc biệt là muỗi Aedes aegypti hoạt động vào ban ngày nên việc phòng tránh có khác so với các loại muỗi chỉ hoạt động ban đêm như muỗi Anopheles và muỗi Culex.
Khả năng dự phòng bằng Vắc xin
Một nghiên cứu tại Đại học Mahidol (Thái Lan) với sự cộng tác của WHO, một vaccine chống cả bốn loại huyết thanh virus gây bệnh đã, đang được phát triển và hoàn thiện. Vaccine này tỏ ra an toàn và hiện đang được đưa vào dùng thử nghiệm trên lâm sàng. Hiện nay vaccin chống sốt xuất huyết cả 4 typ siêu vi Dengue đang ở pha 2 thử nghiệm lâm sàng.
Các nhà khoa học Thái Lan đang nghiên cứu loại vaccine đầu tiên trên thế giới phòng chống bệnh sốt xuất huyết - căn bệnh lan tràn rộng nhất trên thế giới. Dự kiến, vaccine sẽ được đưa vào sử dụng trong khoảng 1 thập kỷ tới.
Hơn 30 năm nghiên cứu, các nhà khoa học thuộc trường đại học Mahidol, Đại học Chiang Mai, và Trung tâm công nghệ sinh học và gene Thái Lan đã gặt hái được những thành công bước đầu trong việc tạo ra vaccine phòng chống bệnh sốt xuất huyết. Vaccine này có thể chặn 4 dòng virus sốt xuất huyết. Thử nghiệm trên khỉ, lợn và chuột cho thấy vaccine này rất an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, để đưa vào sử dụng rộng rãi trên người thì phải mất khoảng 10 năm nữa.
Theo Tiến sĩ Sutee Yoksan, Giám đốc Trung tâm phát triển vaccine - Đại học Mahidol (Thái Lan): “Bước tiếp theo, chúng tôi sẽ tiêm thử vaccine trên người. Có 3 giai đoạn thử nghiệm trên người, giai đoạn đầu tiên sẽ mất 1 năm, giai đoạn 2 là 2 năm, và giai đoạn 3 mất 3 năm. Để tạo ra vaccine sử dụng được trên người, chúng tôi cần phải trải qua 3 giai đoạn đó trước, và sẽ ít nhất là 6 năm”.
Hiện khó khăn lớn nhất đối với các nhà khoa học là vượt qua được chủng thứ 3. “Virus sốt xuất huyết tuýp 1,2 và 4 có đặc tính khá giống nhau, như anh chị em ruột. Chúng giống nhau về chức năng, nhưng chủng thứ 3 thì khác một chút. Nó sẽ tiếp tục sản sinh trong môi trường tế bào nhất định, và một số chất nhất định”. Tiến sĩ Sutee Yoksan cho biết.
Nếu loại vaccine này được sản xuất rộng rãi, sẽ rất có lợi cho các nước vùng nhiệt đới, đặc biệt là Thái Lan, nơi có hơn 100 nghìn người nhiễm bệnh và 139 người chết vì bệnh này hồi năm ngoái.
Ở Việt Nam, cuộc thử nghiệm được thực hiện tại Long Xuyên, tỉnh An Giang, nhằm đánh giá hiệu quả của việc tiêm ngừa ba mũi văcxin ngừa sốt xuất huyết (cách nhau sáu tháng). Ngoài Việt Nam, chương trình này còn được Quỹ Bill và Melinda Gates tài trợ để thực hiện ở Thái Lan và Philippines.