Lá gan hay tạng gan của cơ thể người là một cơ quan quan trọng cho sự sống và là tạng lớn nhất trong cơ thể, đóng một vai trò sống còn trong việc điều hòa các diễn tiến của sự sống. Cơ quan phức tạp này thực hiện nhiều chứ năng thiết yếu cho cuộc sống, không thể sống mà không có nó. Viêm gan siêu vi B (hepatitis B virus hay HBV) là một số dạng viêm gan do siêu vi trùng gây ra, truyền theo đường máu và sinh dục lây đến gần 1/3 dân số trên toàn thế giới, nhiều nhất tại các nước đang phát triển. Về mặt dịch tễ học, tại Hoa Kỳ cho biết hằng năm khoảng 200.000 người mới mắc bệnh HBV, khoảng 1-1.25 triệu người có virus viêm gan B trong máu. Bệnh có nhiều hơn ở dân Mỹ gốc Phi, dân Hispanic và người gốc châu Á, một số khác hay bị HBV là dân Eskimo, dân gốc đảo Thái Bình Dương và thổ dân Úc. HBV là nguyên nhân của 5-10% bệnh viêm gan mạn tính, 10-15% ung thư gan. HBV “gây” khoảng 5.000 người chết mỗi năm, nhiều hơn ở tuổi trên 12, các yếu tố nguy cơ khác gồm sử dụng thuốc cocaine và các loại thuốc kích thích mạnh, nhiều bạn tình, trình độ văn hóa thấp.
Viêm gan siêu vi là bệnh gan thường gặp nhát do các loại siêu vi có ái tính với gan (hepatotropic virus) gây ra dẫn đến tình trạng viêm và hoại tử tế bào gan. Ước tính khoảng 95% các trường hợp viêm gan siêu vi do 1 trong 6 loại siêu vi có tên là A, B, C, D, E, G gây nên. Ngoài ra, gan cũng có thể bị viêm do các siêu vi khác như Epstein Barr virus (EBV), virus Dengue, Cytomegalovirus (CMV) và Herpes simplex virus (HSV)
HBV thuộc loại virus Hepadna với khả năng tồn tại cao, bền vững với nhiệt độ 1000C, virus có thể sống được 30 phút, ở -200C sống tới 20 năm, HBV đề kháng với ether, nhưng bất hoạt trong formaline. Xét nghiệm máu có thể có 3 loại HBV với kích thước cỡ khác nhau 22nm, 42nm và 22-200nm. Kháng nguyên HBcAg chỉ có ở virus kích thước 42nm. Trong máu bệnh nhân có cả hạt nhiễm và không nhiễm (dạng virions).Các hạt không nhiễm không có genom của virus (dsADN) nên không có khả năng gây bệnh. Nồng độ các hạt không nhiễm có thể tới 1010 virions/ml. Vì vậy, có tới 65% bệnh nhân có HBsAg không có triệu chứng bệnh, 35% có các triệu chứng của viêm gan. Bộ gen gồm một DNA có phần gập đôi, khoảng 3.2 kb, tạo nên các kháng nguyên: HBsAg: thuộc lớp vỏ của HBV, xét nghiệm máu để biết có HBV trong cơ thể; HBcAg: thuộc lớp lõi của HBV, dùng để biết HBV đang hoạt động hay không? HBeAg: nếu có trong máu, bệnh nhân đang có khả năng lây rất cao; Gen X: có thể là nguyên nhân gây ung thư gan và gen P.
Sau khi HBV nhập vào cơ thể, hệ miễn nhiễm sẽ tạo kháng thể cho từng kháng nguyên của HBV (xem hình). Một tuần hay một tháng sau khi nhiễm siêu vi trùng, HBsAg xuất hiện trong máu, tiếp theo là HBeAg và kháng thể IgM và IgG cho HBcAg (anti-HBc). Khi HBsAg biến mất, thì kháng thể chống sAg (anti-HBs) mới xuất hiện. Một khi anti-HBs xuất hiện người bệnh được coi như hồi phục, trở thành miễn nhiễm đối với HBV và không lây bệnh qua người khác được. Một số bệnh nhân không tạo được kháng thể này và tiếp tục mang mầm bệnh HBsAg, sẽ có thể lây cho người khác. Kháng thể anti-HBc có hai loại: IgM trong thời kỳ bị nhiễm trùng cấp tính và IgG trong thời kỳ chuyển tiếp. Nếu anti-HBc IgG không hạ xuống và có HBsAg có nghĩa bệnh nhân đang bị dạng viên gan mạn tính. Nếu HBeAg dương tính là dấu hiệu cho thấy virus đang nhân lên mạnh mẽ, bệnh nhân có khả năng lây cao, trường hợp này cần điều trị. Khi thử nghiệm thấy anti-HBe thì có tiên lượng tốt hơn và khả năng lây không nhiều. Hiện nay, có xu hướng căn cứ vào định lượng HBV DNA để làm căn cứ điều trị, tuy nhiên điều này chưa được hoàn toàn khẳng định.
Siêu vi viêm gan C (SVVG C) là một loaị virus có khuynh hướng xâm nhập tế bào gan, gây viêm gan. Bệnh viêm gan siêu vi C (HCV) mới được phát hiện từ năm 1989, do đó xét nghiệm chẩn đoán bệnh chỉ có thể làm được từ năm 1992. Phương thức lây truyền virus viêm gan C là virus lưu hành trong máu, do đó bệnh viêm gan C lây truyền chủ yếu qua đường máu. Những đường lây nhiễm siêu vi C chủ yếu có thể: người nhận máu hoặc chế phẩm máu nhiễm siêu vi C, mặc dù các biện pháp lựa chọn người cho máu đang được áp dụng, virus vẫn có thể lọt lưới và được truyền sang người nhận; dùng chung kim tiêm nhiễm siêu vi C, do sử dụng chung kim tiêm ở những người nghiện ma túy làm gia tăng đáng kể lây nhiễm bệnh viêm gan C; nhân viên y tế với bất kỳ nhân viên y tế nào cũng có thể bị nhiễm siêu vi C do tiếp xúc với bệnh phẩm chứa siêu vi trong qúa trình làm việc hay bệnh nghề nghiệp; đường tình dục cũng có nguy cơ lây nhiễm siêu vi C qua quan hệ tình dục nhưng hiếm hơn bệnh viêm gan B; mẹ truyền sang con, người ta ghi nhận có sự lây truyền từ mẹ sang con, nhưng tỉ lệ này thấp; nguyên nhân khác như xăm mình, xỏ lỗ tai với vật dụng không sạch virus, có thể lây truyền siêu vi C; không rõ đường lây nhiễm chiếm 30 - 40% tổng số trường hợp.
Hiện có khoảng 2% dân số Việt Nam bị nghi là nhiễm virus viêm gan C. Con số này đang có khuynh hướng gia tăng. Điều nguy hiểm là bệnh hầu như không có biểu hiện gì rõ rệt. Nhiều người chỉ biết mình nhiễm virus khi đã bị xơ gan, ung thư gan. Virus viêm gan C được tìm ra năm 1989 nhưng đến năm 1992, xét nghiệm chẩn bệnh này mới ra đời. Khi thực hiện xét nghiệm đó cho những bệnh nhân bị viêm gan không phải A, cũng không phải B, các bác sĩ phát hiện rằng phần lớn bị nhiễm viêm gan C. Sau khi xâm nhập cơ thể, virus C sẽ đi đến gan và sinh sôi nảy nở tại đó. Do đa số bệnh nhân không tự loại trừ được virus ra khỏi cơ thể nên bệnh sẽ tiến triển từ cấp tính (thường ít hơn 6 tháng) sang mạn tính. Khoảng 80% trường hợp nhiễm virus C sẽ chuyển sang mạn tính; 20% trong số đó sẽ tiếp tục chuyển sang xơ gan sau 20 năm nhiễm bệnh. Có khoảng 3% người xơ gan không triệu chứng tiến triển sang ung thư gan mỗi năm. Virus viêm gan C là thủ phạm đứng hàng thứ ba gây ra xơ gan và ung thư gan, chỉ sau virus viêm gan B và rượu. Hiện có rất ít người được chẩn đoán bệnh trong giai đoạn sớm.
Virus viêm gan C có 6 kiểu chính, gọi là kiểu gen. Kiểu gen không ảnh hưởng đến độ nặng của bệnh nhưng sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị như thế nào. Kiểu gen của virus được xác định bằng xét nghiệm máu trước khi bắt đầu điều trị. Việc xác định kiểu gen là vấn đề quan trọng vì có một số kiểu gen dễ điều trị hơn một số kiểu gen khác. Điều này có nghĩa là việc điều trị sẽ khác nhau tùy theo kiểu gen. Các loại kiểu gen được mô tả như sau: kiểu gien 1 được tìm thấy chủ yếu ở châu Âu và Bắc Mỹ (khoảng 70% người bị viêm gan C ở những vùng này bị nhiễm kiểu gen 1). Loại này khó điều trị hơn và cần 48 tuần để diệt sạch virus; kiểu gen 2 và 3 dễ điều trị hơn và nhiều bệnh nhân mắc thể viêm gan này có thể làm sạch virus chỉ sau 24 tuần điều trị (khoảng 30% người bị viêm gan C ở châu Âu và Bắc Mỹ bị nhiễm kiểu gen 2 và 3). Kiểu gen 2 và 3 cũng thường gặp ở Úc và vùng Viễn Đông; kiểu gen 4 thường gặp ở Trung Đông và châu Phi và được điều trị trong 48 tuần, như kiểu gen 1 (khoảng 90% người bị viêm gan C ở Trung Đông và châu Phi bị nhiễm kiểu gen 4); kiểu gen 5 và 6 hiếm hơn và được điều trị trong 48 tuần, như kểu gien 1 và 4. ( ở Việt Nam kiểu gen 6 chiếm tỷ lệ cao khoảng 20%, chỉ sau kiểu gen 1)
Riêng đối với viêm gan virus D, E và G thì có rất ít tài liệu đề cập đến trong thời gian gần đây, chỉ mô tả và tìm hiểu thêm các khía cạnh virus học: virus viêm gan D (HDV) là virus không toàn vẹn, mang RNA, cần sự trợ giúp của HBV để tăng sinh và gây bệnh. Phần lõi nucleocapside HDV được bao bọc bằng lớp vỏ mang HbsAg, nên sẽ khó phân biệt với HBsAg của virus viêm gan B (HBV). HDV có thể gây nhiễm cho người cùng lúc với HBV (đồng nhiễm hoặc bội nhiễm). Virus viêm gan E (HEV) là siêu vi gây bệnh viêm gan siêu vi Non A - Non B lây qua đường tiêu hóa, mang RNA, được tìm thấy ở Ấn Độ, châu Á, châu Phi, Trung Mỹ. HEV chỉ gây bệnh cấp tính như HAV và không có tình trạng nhiễm trùng mạn tính (?). Khác với một số loại virus gan khác, HEV có thể dẫn đến tình trạng suy gan cho phụ nữ khi mang thai. Đáp ứng kháng thể đới với HEV xuất hiện rất sớm trong giai đoạn nhiễm trùng cấp. Cả IgM và IgG đều được phát hiện nhưng sau đó giảm nhanh, nồng độ còn rất thấp vào tháng 9 - 12 kể từ khi nhiễm virus. Virus viêm gan G (HGV) được phát hiện nhờ vào phản ứng PCR trên một số người bệnh nhiễm virus không phải A, B, C sau khi truyền máu. HGV là một siêu vi RNA 25% đồng dạng với HCV. Những cuộc nghiên cứu đã phát hiện HGV RNA trong 4% số người hiến máu.
Thông tin cập nhật về tình hình viêm gan virus và ung thư gan dưới góc độ y tế công cộng
Báo cáo nhấn mạnh và tập trung vào các khía cạnh y học và y tế cộng cộng (tính chất sinh học và xã hội mô hình não và thần kinh TƯ; các thuật ngữ liên quan đến y học; y học chú trọng vào cá thể bệnh nhân, trong khi y tế công cộng tập trung vào cộng đồng/ quần thể à bắt buộc phải có sự phối hợp giữa 2 khía cạnh này. Giáo dục sức khỏe gồm có kiến thức nhận thức, thái độ và hành vi, liên quan đến các thông điệp y tế, truyền thông giáo dục sức khỏe, mô hình PRECEDE trong đó có can thiệp 7 giai đoạn, mô hình niềm tin sức khỏe, nguyên lý 3 “Rs”, quản lý chăm sóc sức khỏe (chu trình quản lý, tính chất quản lý, lập kế hoạch, quản trị bệnh viện, quản lý trong thực tế hoạt động,…); đánh giá chăm sóc gồm đảm bảo chất lượng, nâng cao chất lượng, bằng cấp và giấy phép hoạt động, kiểm soát nhiễm trùng, quản lý các yếu tố nguy cơ,…; nghiên cứu chính sách và các dịch vụ y tế (dịch vụ, kiến thức và quyền lực, chính sách viện phí, chính sách trả tiền cho bác sĩ điều trị, các hệ thống cung cấp tương đương, dự báo nhân lực y tế; Giảng dạy và đào tạo (nêu lên phàn phát triển một khóa đào tạo, dạng trình bày, bài giảng chính thống, bài giảng không chính thống, thảo luận dựa trên vấn đề, ưu và nhược điểm của các dạng trình bày, xác định đối tượng tham gia đích,…Thu thập số liệu, phân tích, nghiên cứu;
Đặc biệt tác giả cũng đã đề cập đến phần đánh giá các dịch vụ y tế (tiếp cận có hệ thống, nghiên cứu đánh giá, nhu cầu, thông tin dịch tễ học cho đánh giá, đánh giá giá trị và độ tin cậy, chọn mẫu trong đánh giá, theo dõi và đánh giá tác động. Kinh tế y tế liên quan đến chi phí lợi ích và chi phí hiệu quả, giá trị thực, phân tích vi mô, yếu tố nguy cơ và sự không chắc chắn, chi phí trực tiếp và gián tiếp, sự sẵn lòng chi trả, chi phí - chất lượng, chi phí cho số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng sống (QULY), đánh giá các can thiệp có giá trị tốt và can thiệp có giá trị xấu.
Cập nhật về thông tin về viêm gan virus A (HAV)
Siêu vi thuộc họ Piconavirus, mang RNA, không có vỏ bọc. Siêu vi A lây nhiễm từ người sang người, chủ yếu qua đường tiêu hóa (phân - miệng), nhất là những nơi có tập trung đông người, điều kiện vệ sinh kém và Việt Nam được xếp vào vùng có viêm gan virus A lưu hành cao.
Kháng thể đối với HAV được phát hiện trong giai đoạn cấp khi mà transaminase (hoặc aminotransferase) tăng và HAV caonf thải ra trong phân. Kháng thể chống HAV tìm thấy sớm chủ yếu là IgM có thể kéo dài nhưng hiếm khi vượt qua 6-12 tháng. Trong giai đoạn hồi phục, kháng thể chủ yếu là IgG kéo dài rất lâu sau nhiễm virus.
Cập nhật về thông tin thái độ xử trí điều trị viêm gan virus B (HBV) mạn
Toàn cầu hiện tại có khoảng 400 triệu người nhiễm virus viêm gan B (HBV_Hepatitis B), trong đó có khoảng 20-30% người nhiễm HBV sẽ bị xơ gan và / hoặc ung thư tế bào gan (HCC_Hepatocellular Carcinoma), chi phí điều trị tăng lên đối với bệnh nhân , cộng đồng, quốc gia và thế giới do tần suất ung thư gan tăng. HBV là một bệnh gan không thể điều trị khỏi hẳn nhưng có thể khống chế và kiểm soát được, chúng ta có thể phá vỡ chu trình phát triển của HBV bằng cách tiêm phòng cho những người có nguy cơ nhiễm. Tại Việt Nam, với dân số 84 triệu dân, 75% dân sống ở nông thôn và 25% sống ở thành thị, lây nhiễm HBV qua đường mẹ con là con đường chủ yếu và một con số đáng lưu ý là có hơn 10 triệu người nhiễm HBV mạn tính ở Việt Nam.
Giáo sư R.Gish đã truyền tảicác thông tin rất mới về lĩnh vực viêm gan B, các xét nghiệm khác nhau cung cấp mức độ thông tin khác nhau về nhiễm HBV và đáp ứng điều trị: sAg biểu thị đáp ứng bền vững, quant HbsAg lại dự báo đáp ứng bền vững, HbeAg và HBV DNA xác định đáp ứng ban đầu, các chỉ số HBV DNA, ALT, HbsAg, HbeAg, anti-Hbe, anti-HBc IgM giúp chẩn đoán bệnh. Nêu rõ các dấu chỉ điểm của HBV giúp xác định điều trị thành công. Điểm nổi bật trong báo cáo là nêu lên điểm mới và nhìn nhận đúng vai trò của HbsAG hiện nay trong điều trị bệnh, xem định lượng HbsAG là một dấu chỉ điểm mới (novel marker) cho áp dụng lâm sàng trong viêm gan B mạn tính, định lượng HbsAg có thể có ích để theo dõi các nhóm bệnh nhân viêm gan B mạn tính.
+ HBV-DNA không phải luôn luôn giúp xác định các giai đoạn nhiễm virus;
+ Việc định lượng HBsAg (qHBsAg) là biện pháp theo dõi (chỉ điểm mới) mới ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính có điều trị và không điều trị và việc định lượng HbsAg trở thành trọng tâm của các nghiên cứu gần đây. qHBsAg phản ánh số lượng tế bào gan bị nhiễm. qHBsAg có thể giúp phân biệt bệnh nhân viêm gan HbeAg hoạt động và không hoạt động. qHBsAg theo dõi và giúp hướng dẫn điều trị bệnh nhân viêm gan B mạn tính, nghĩa là xem nó có khả năng đạt kiểm soát miễn dịch bền vững qua tác dụng thuốc không (kháng virus và điều biến miễn dịch) hoặc xác định các bệnh nhân có thể có lợi khi thay đổi chiến lược điều trị;
+ Liên quan lâm sàng của sự thanh lọc HBsAg trong viêm gan B mạn tính: dấu hiệu gần nhất của sự đáp ứng lâu dài dự báo điều trị triệt để HBV, liên quan đến đáp ứng lâu dài, là điểm thích hợp để xác định đáp ứng với điều trị, thanh lọc HbsAg là dấu hiệu tiên lượng tốt nhất, nguy cơ dài ngày thấp nhất để dẫn đến HCC, nguy cơ dài ngày thấp nhất bị xơ gan và là đáp ứng huyết thanh bền vững nhất;
+ Thanh lọc HbsAg cải thiện tỷ lệ sống, nồng độ HbsAg thay đổi tùy theo giai đoạn nhiễm virus và nếu nồng độ HbsAg thấp nhất liên quan đến giai đoạn kiểm soát miễn dịch. Nồng độ HbsAg huyết thanh là dấu chỉ điểm những tế bào bị nhiễm trong gan, nghĩa là giảm tế bào gan bị nhiễm là sự xác nhận kiểm soát bệnh HBV mạn tốt hơn, nồng độ HbsAg huyết thanh tương quan với HBV DNA trong gan và nồng độ HbsAg huyết thanh tương quan với nồng độ cccDNA trong gan (dấu hiệu các tế bào bị nhiễm);
+ Nồng độ HBsAg và HBV DNA có thể xác định chính xác tình trạng nhiễm virus không hoạt động. Nồng độ HBV DNA khi điều trị xác định người không đáp ứng nhưng không xác định người tái phát. HbsAg giảm khi điều trị có thể phân biệt người tái phát và người không đáp ứng. Giảm nhanh nồng độ HbsAg có thể dự báo thanh lọc HbsAg.
Cập nhật thông tin về điều trị viêm gan virus C (HCV) hiện nay
Giáo sư R.Gish là giám đốc trung tâm ghép gan từ San Francisco, CA, Hoa Kỳ đã từng nghiên cứu và tham vấn với Pharmasset, Roche/Genetech, Gilead, Schering/Merck, Abbott, Sciclone, BMS về các vấn đề liên quan đến viêm gan virus C (HCV). Hiện nay, HCV là vấn đề sức khỏe toàn cầu, có đến 170-200 triệu người mang virus trên toàn cầu, phần lớn mắc phải thông qua phơi nhiễm với máu, nhiễm cấp: 50-80% chuyển sang mạn tính, hiếm khi truyền qua đường tình dục và truyền từ mẹ sang con trong lúc sinh cũng hiếm. Nguy cơ xơ gan sau 20 – 40 năm là khoảng 20%. Nguy cơ ung thư gan ở người bị nhiễm khoảng 4%, ung thư hay gặp ở người có xơ hóa hoặc xơ gan nặng và hiện tại HCV được điều trị bằng Interferone và Ribavin.
Dữ liệu về anti-HCV (+) trong cộng đồng ở Việt Nam cho thấy Lào Cai 6.6%, Hà Nội 1%, Hồ Chí Minh 2%, nói chung là rất ít dữ liệu về nhiễm HCV trong cộng đồng người Việt Nam. Tỷ lệ hiện mắc anti-HCV (+) ở bệnh nhân mắc bệnh gan và người cho máu ở Việt Nam là 10% (tại Hà Nội), 9% tại Nha Trang và 19.2% tại thành phố Hồ Chí Minh. Đặc biệt, tỷ lẹ mắc đồng thời HBV/HCV ở Việt Nam tại Lào Cai trên cộng đồng (1.3%), tại Hà Nội là 8.3% (trong các bệnh lý gan) và tại thành phố Hồ Chí Minh, trên các bệnh lý gan là 5.7%; các dữ liệu này được báo cáo từ nhiều nghiên cứu tại các thời điểm khác nhau à cần có một nghiên cứu lớn đa trung tâm để có được những dữ liệu chính xác hơn.
Việc xác định điều trị hay không điều trị còn cóa nhiều vấn đề phải xem xét: kiểu gen của virus, thời gian nhiễm, tuổi, men gan ALT, đồng nhiễm HIV, chống chỉ định và có tình trạng kháng insuline đồng thời,…
Chọn lực mới trong điều trị viêm gan virus C hiện nay là gì? Qua nhiều nghiên cứu cho thấy các nhà điều chỉ ra hiệu quả khi điều trị bằng peg-interferon alpha 2a so với Peg-interferone alpha 2b về mặt đáp ứng virus của Peg-interferone và Ribavirine, về hiệu quả “Accordion” điều trị kháng HCV, đánh giá về mặt tác dụng giảm cân trên đáp ứng kháng virus. Các tác giả cũng đã nêu ra 3 giai đoạn trong tiến trình ddieuf trị HCV, trong đó nhiễm HCV và sự sao chép: mục tiêu điều trị,…điểm mới cho thấy vitamine D: tác động đến đáp ứng virus, các nghiên cứu cũng chỉ ra hoạt tính kháng virus của Ribavirine, định ra giới hạn hay giảm bớt đề kháng. Một khía cạnh nữa cũng được đề cập tại đây là vấn đề then chốt điều trị thanh công liên quan đến tính đơqn giản hay phức tạp, tính dung nạp, tính hiệu quả, giá cả, thời gian và đề kháng thuốc.
Các yếu tố dự báo đáp ứng trong điều trị viêm gan virus B (HBV)
Các tiêu chuẩn đánh giá mới trong điều trị viêm gan B mạn tính, dường như nội dung của tác giả cũng đã phần nào bổ sung và làm rõ cũng như cập nhật thông tin thêm từ bài báo cáo của giáo sư R.Gish. Tác giả cho biết HbsAg tự do được tìm thấy trong huyết thanh dưới nhiều dạng, hiện diện trên lớp vỏe bao của siêu vi, những dạng khác trong huyết thanh có cấu trúc hình cầu và hình ống, phần kháng nguyên HbsAG dư thừa trong máu nhiều hơn so với lượng virion khoảng 103- 105 lần.
Nồng độ HbsAg thay đổi theo từng giai đoạn bệnh (giai đoạn cấp, hồi phục, viêm gan B mạn có HbeAg dương tính và giai đoạn viêm gan B mạn có HbeAg âm tính). Có mối quan hệ giữa HBV DNA và HBsAg trong nhiễm trùng cấp và mạn tính. Nồng độ HBV DNA, cccDNA (bản sao sao chép ra siêu vi và là mục tiêu giải quyết bệnh) và HbsAg khác nhau ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính và âm tính.
Điều trị IFN tạo quân bằng của hệ miễn dịch vì IFN có nhiều hiệu quả: chống siêu vi và điều hòa miễn dịch, do đó tạo ra đáp ứng kéo dài sau điều trị thiên về hỗ trợ hệ miễn dịch bệnh nhân, IFN giúp giảm nồng độ HbsAg và bệnh nhân tiếp tục thải trừ HbsAg suốt thời gian theo dõi sau điều trị.
Những cột mốc được dùng để theo dõi đáp ứng điều trị hiện nay, gồm các dấu ấn đánh giá đáp ứng điều trị được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng như theo dõi sự ức chế HBV DNA, chuyển đổi huyết thanh HBeAG và mất HBsAG theo thời gian điều trị và khi mất HBsAG thì kết quả gần như khỏi bệnh:
+ Tiên lượng điều trị với HBV DNA và theo dõi HBV DNA khi điều trị thuốc chống siêu vi những cần biết rằng HBV DNA trong máu không phát hiện được không có nghĩa là siêu vi không còn trong máu và/ hoặc khỏi bệnh. Đo nồng độ siêu vi vào các thời điểm khác nhau được dùng như dấu ấn đánh giá hiệu quả và tính bền vững của đáp ứng. Song, hiện nay chúng ta thiếu các dấu ấn nhận diện được hiệu quả kiểm soát siêu vi B của hệ miễn dịch;
+ Tiên lượng điều trị với HBeAg: nồng độ HbeAg qua thời gian ở người đáp ứng và người không đáp ứng khác nhau và HBeAg cũng là dấu ấn tiên lượng điều trị, tốt về mặt lý thuyết nhưng trên thực hành lâm sàng điều trị thì có một số vấn đề (không có sẵn xét nghiệm dùng trong thương mai, hoặc không có huyết thanh chuẩn);
+ Tiên lượng điều trị với HBsAg: qua các công trình nghiên cứu đa trung tâm đã chứng minh giá trị tiên lượng của nó. Nồng độ HBV DNA không thể phân biệt được người đáp ứng điều trị và tái phát. Tại sao chúng ta nên xét nghiệm HBsAG khi điều trị viêm gan B mạn tính? Vì giảm HBsAg là chỉ điểm hoạt động kiểm soát miễn dịch của ký chủ, nồng độ HBsAg khi đang điều trị là dấu ấn thihcs hợp nhất về đáp ứng sau khi ngưng điều trị, khi mất HBsAg nghĩa là gần lành bệnh, nếu mất HBsAg làm giảm tỷ lệ xơ gan, ung thư gan và kéo dài thời gian sống.
Cập nhật về thông tin về viêm gan virus D (HDV), virus E (HEV) và virus G (HGV)
Virus viêm gan D (HDV) là virus không toàn vẹn, mang RNA, cần sự trợ giúp của HBV để tăng sinh và gay bệnh. Phần lõi (nucleocapside) của HDV được bao bọc bằng lớp vỏ mang kháng nguyên HbsAg khó phan biệt với HbsAG của HBV. HDV có thể gây nhiễm cho người cùng lúc với HBV (đòng nhiễm) hoặc nhiễm trên từng người bệnh nhiễm HBV (bội nhiễm).
Virus viêm gan E (HEV) là siêu vi gây bệnh viêm gan siêu vi non A non B lây nhiễm qua con đường tiêu hóa, mang RNA, được tìm tháy ở Ấn Độ và một số quốc gia châu Á, châu Phi, Trung Mỹ. HEV chỉ gây bệnh cấp tính như HAV và không có tình trạng nhiễm trùng mạn tính (!). Khác với một số loại virus viêm gan khác, là HEV có thể dẫn đến tình trạng suy gan cho phụ nữ khi mang thai (1-3%), rieng đối với phụ nữ mnag thai thì tỷ lệ này lên đến 15 - 25%. Đáp ứng kháng thể đới với HEV xuất hiện rất sớm trong giai đoạn nhiễm trùng cấp. Cả 2 loại IgM và IgG đều được phát hiện nhưng sau đó giảm nhanh, nồng độ còn rất thấp vào tháng 9 - 12 sau nhiễm virus.
Virus viêm gan G (HGV) được phát hiện nhờ vào phản ứng PCR trên một số người bệnh nhiễm virus không phải A, B, C sau khi truyền máu. HGV là một siêu vi RNA 25% đồng dạng với HCV. Những cuộc nghiên cứu đã phát hiện HGV RNA trong 4% số người hiến máu.
Hội chứng gan - phổi ở bệnh nhân xơ gan (Hepato-pulmonary syndrome)
Hội chứng gan phổi là hội chứng khó thở và thiếu oxy (nồng độ oxy thấp trong máu đông mạch) gây ra bởi tình trạng giãn mạch ở phổi của bệnh nhân bị bệnh lý gan. Hôi chứng gan phổi được định nghĩa là bộ ba kết hợp của suy chức năng gan, giãn mạch máu phổi và bất thường khí máu động mạch (thiếu oxygen).
Về mặt lâm sàng, hội chứng gan phổi có triệu chứng điển hìnhlà khó thở và thiếu khí trên bệnh nhân xơ gan. Khó thở và thiếu oxy nặng hơn khi ở tư thế đứng thẳng. Về cơ chế bệnh sinh, hội chứng gan phổi là hậu quả của việc giãn các tiểu động mạch máu bên trong trên cả bệnh nhân suy gan cấp và mạn tính. Cơ chế không rõ những nhiều quan điểm nghĩ nhiều đến việc tăng sản xuất ở gan hoặc giảm thanh thải các yếu tố giãn mạch ở gan, có khả năng liên quan đến nitric oxide. Giãn mạch gây ra tình trạng quá tải về tưới máu, liên quan đến tình trạng thông khí-tưới máu không cân bằngvà dẫn đến thiếu khí.
Các biến chứng ở phổi có thể xảy ra vào giai đoạncuối của bệnh lý gan do giảm thanh thải ở gan hoặc tăng sản xuất và đưa vào hệ tuần hoàn các cytokines và các chất trung gian mạch máu khác. Các chất gây giãn mạch có liên quan trong tương tác gan - phổi, gây ra hội chứng gan - phổi do giảm thanh thải ở gan bao gồm: glucagon (tế bào alpha ở tụy), peptide kích hoạt calcitonine (tế bào gan), các peptide giãn mạch ruột (chuyển vận thần kinh), yếu tố bài tiết natri niệu ở tâm nhĩ (tế bào cơ tâm nhĩ), yếu tố P (đường ruột - dạ dày), NO (kích thích endotoxine), chất hoạt hóa tiểu cầu,….
Khi nồng độ trong huyết thanh của nhiều chất trung gian lưu hành tăng lên ở các bệnh nhân xơ gan và sự tăng này được cho là nguyên nhân dẫn đến giãn mạch phổi. Vì các chất giãn mạch phổi không được xác định, nên việc điều trị bằng thuốc là không hiệu quả, quá trình điều trị bao gồm: liệu pháp oxy hỗ trợ(thiếu khí trên các bệnh nhân bị hội chứng gan phổi được xem là nguyên phát do giãn mạch máu (suy giảm truyền tưới máu) hoặc ghép gan (không còn sản xuất các chất giãn mạch nữa);
Chẩn đoán lâm sàng hội chứng gan phổi bị nghi ngờ ở những bệnh nhân gan xuất hiện triệu chứng khó thở (đặc biệt tư thế platypnea). Chẩn đoán cận lâm sàng: khi bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa nên đo nồng độ oxy pulse oximetri để cho thấy tình trạng thiếu khí (đặc biệt là orthodeoxia). Nếu bệnh tiến triển nên đo khí máu động mạch. Chẩn đoán hình ảnh: thiếu khí trên những bệnh nhân bị hội chứng gan - phổi được xem là nguyên phát do giãn mạch máu (suy giảm truyền- tưới máu), những mạch máu này bình thường có đường kính 8 - 15mm có thể giãn đến 15-500 mm. Sự hiện diện của giãn mạch máu trong phổi có thể nhìn thấy bằng hình ảnh. X-quang phổi cho thấy các nốt ở vùng đáy hoặc các vùng tổ ong do tăng độ mờ đục ở 5 - 13.8% bệnh nhân có bệnh gan mạn tính và 46-100% bệnh nhân có hội chứng gan – phổi. Chụp CT scanner có thể chứng minh tính giãn mạch máu với gia tăng kéo dài các nhánh cuối đến màng phổi, ưu thế ở các thùy phổi dưới và có ích trong việc phân biệt hội chứng gan phổi với các nguyên nhân gây thiếu khí khác như là xơ nhầy phổi (pulmonary fibrosis). CT scanner cũng rất quan trọng trong nhận diện các bệnh lý gan liên quan như tìm thấy xơ gan, cường lách, giãn tính mạch và cổ trướng. Chụp mạch máu phổi có thể phát hiện tình trạng tưới máu tốt hoặc các dạng bất thường mạch máu. Hai dạng bất thường mạch máu có thể nhìn thấy trên phim mach máu phỏi trong hội chứng này, tổn thương có thể phân thành 2 loại:
+Loại 1 (tối thiểu) là thường găp nhất (8%%) liên quan đến mạng lưới mach máu ngoại biên hình mạng nhện và thường đáp ứng tốt với liều pháp oxy 100%.
+Loại 2 (15%) biểu hiện bằng các thông động tĩnh mạch nhỏ, riêng biệt, tổn thương loại 2 có liên quan đến đáp ứng kém với 100% oxygen.
Siêu âm đen trắngcho hình ảnh các tiểu bong bóng (> 10mm đường kính) do dung dịch muối bị lắc mạnh thường bị cản trở bởi mao mạch phổi (bình thường < 8 đến 15 mm) nhanh chóng di chuyển đến phổi và xuất hiện ở nhĩ trái của tim trong vòng 7 nhịp.
Scan tìm đại phức hợp albumine -Tc 99m ở phổi: tương tự nguyên tố phóng xạ nhân tạo technitium-99m trong tĩnh mạch, gắn kết với albumine có thể di chuyển đến phổi và xuất hiện ở thận và não vì đại phức hợp albumine (20 - 60 mm) với Tc-99m có thể đi qua các mao mạch phổi thông thường (< 8mm đường kính). Do đó, nhận thức đầy đủ về lâm sàng và X-quang của các bất thường có thể xảy ra trên bệnh nhân bệnh gan tiến triển có các triệu chứngvề hô hấp giúp các nhàX quang chẩn đoán gián biệt được tốt.
Về điều trị, chính là bổ sung oxy để điều trị triệu chứng, các triệu chứng khác như somatostatine để ngăn chặn giãn mạch, chỉ có hiệu quả tương đối trên một số bệnh nhân. Inhaled oxide synthesis inhibitors có thể là một chọn lựa đầu tay trong điều trị tương lai. Hội chứng gan phổi có thể thoái lui sau khi ghép gan hoặc nếu bệnh gan tiềm ẩn.
Về tiên lượng, có thể tiên lượng kém nếu không được xử trí và điều trị. Sự hiện diện của hội chứng gan-phổi làm tiên lượng xấu đi, ngay cả có các yếu tố làm giảm như độ nặng của các bệnh lý tiềm ẩn (đánh giá bởi thang điểm Child - Pugh hoặc mô hình phân loại giai đoạn cuối của bệnh gan) được hiệu chỉnh. Nói tóm lại, bệnh gan tiến triển và tăng áp lực của có thể dẫn đến các biến chứng ở ngực khác nhau liên quan đến khoang màng phổi, nhu mô phổi và tuần hoàn phổi. Khó thower, thiếu khí động mạch và giãn mạch kèm các triệu chứng, dấu hiệu thường gặp và có những thay đổi giải phẩu bệnh học trên những bệnh nhân với các biến chứng trên. Hội chứng gan phổi được biết đến rộng rãi nhất trong tiến trình liên quan đến giai đoạn cuối của các bệnh lý gan.
Vai trò Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) trong điều trị viêm gan virus B (HBV) mạn
Báo cáo trình bày nhiều công trình nghiên cứu trên số mãu bệnh nhân lớn và đã chứng minh hiệu quả rất cao của thuốc Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) trong điều trị viêm gan B mạn tính. TDF đã chứng tỏ được hiệu quả kháng virus mạnh và bền vững ở cả những bệnh nhân đã điều trị lẫn chưa điều trị với LAM, 92% bệnh nhân đã điều trị với LAM được điều trị trong 96 tuần có mức HBV DNA < 400 copies/mL (ITT), trong khi TDF được dung nạp tốt cho đến 96 tuần ở cả bệnh nhân đã điều trị lẫn chưa điều trị với LAM. Không có nhóm thay thế HBV pol/RT amino acid liên quan với đề kháng TDF được phát hiện qua 96 tuần đơn trị liệu với TDF ở những bệnh nhân đã điều trị hoặc chưa điều trị với LAM.
Tiên lượng bệnh nhân viêm gan virus
Viêm gan siêu vi cấp thường có tiên lượng tốt. Nguy cơ tử vong và tỷ lệ diễn tiến đến mạn tính thường thấp. Tiên lượng nặng hay nhẹ phụ thuộc nguyên nhân, cơ địa, bệnh nền sẵn có trên bệnh nhân.
-Viêm gan siêu vi A thường diễn tiến bệnh tốt, phục hồi hoàn toàn, không để lại biến chứng hoặc di chứng;
-Viêm gan siêu vi B cấp: hơn 95-99% diễn tiến bệnh tốt, phục hồi hoàn toàn, 1% diễn tiến nặng tử vong;
-Viêm gan siêu vi C cấp: thường không biểu hiện nặng, không vàng da niêm, nguy cơ tử vong thấp;
-Viêm gan siêu vi E: tỷ lệ tử vong khoảng 1-2%, gia tăng đến 10-12% ở phụ nữ mang thai;
-Viêm gan siêu vi B và D nguy cơ tử vong cao hơn HBV đơn thuần.