Phát triển hệ thống cảnh báo sớm, phát hiện, chuẩn bị và ứng phó với dịch sốt rét
Khái niệm hệ thống cảnh báo sớm sốt rét (Malaria Early Warning System-MEWS) đã được TCYTTG giới thiệu từ nhiều năm trước và được trình bày trong ấn bản 2018 như một phần của hoạt động giám sát chủ động ở vùng lưu hành không ổn định hoặc có nguy cơ bùng phát dịch theo mùa.Tuy nhiên, trong ấn bản 2025, TCYTTGđã cập nhật khung vận hành đầy đủ hơn và nhấn mạnh việc tích hợp MEWS với các hệ thống số hóa giám sát quốc gia (HMIS, DHIS2, NMDR).Mục tiêu của MEWS là phát hiện sớm nguy cơ dịch và kích hoạt đáp ứng trước khi lây lan quy mô lớn, thông qua việc theo dõi đồng thời dữ liệu khí hậu, dịch tễ và năng lực y tế.
Giám sát dịch bệnh truyền nhiễm bao gồm dự báo (tầm xa), cảnh báo sớm (tầm trung), phát hiện sớm (tức thời), xác nhận và đáp ứng. Trong trường hợp sốt rét, các thông số khí hậu và dịch tễ học được sử dụng để dự báo, cảnh báo sớm và phát hiện sớm dịch sốt rét.TCYTTGmô tả chu trình gồm:
1. Dự báo (Forecasting): sử dụng chỉ số khí hậu vùng, như ENSO/El Niño.Dự báo dài hạn có thể dự đoán các sự kiện từ 6-12 tháng hoặc hơn trước mùa truyền bệnh. Với những tiến bộ trong khoa học khí hậu, các hiện tượng El Niño giờ đây có thể được dự đoán với độ chính xác hợp lý, cho phép dự báo rộng rãi về nguy cơ dịch bệnh trước nhiều tháng trên các khu vực rộng lớn. Mặc dù riêng các hiện tượng El Niño có thể có độ nhạy hạn chế trong việc dự đoán chính xác các đợt bùng phát sốt rét, nhưng chúng vẫn có giá trị trong việc cung cấp thông tin cho công tác chuẩn bị và lập kế hoạch ứng phó, đặc biệt là đối với sốt rét và các trường hợp khẩn cấp về y tế hoặc nhân đạo khác có thể phát sinh do hậu quả của chúng.
2. Cảnh báo sớm (Early Warning): theo dõi chỉ số thời tiết (nhiệt độ, lượng mưa và độ ẩm) 10 ngày/tháng, dự báo nguy cơ dịch trước khoảng 3 tháng.Thông thường, có một độ trễ thời gian giữa những thay đổi về mô hình thời tiết và sự khởi đầu của sự gia tăng lây truyền bệnh sốt rét. Độ trễ thời gian này cho phép sự phát triển và trưởng thành của quần thể muỗi, cũng như thời gian ủ bệnh của ký sinh trùng sốt rét trong muỗi và vật chủ là người. Bằng cách theo dõi các chỉ số khí hậu trước vài tháng, các hệ thống cảnh báo sớm có thể xác định các giai đoạnnguy cơ lây truyền bệnh sốt rét cao trước khi mùa truyền bệnh bắt đầu, đặc biệt là khi được bổ sung bằng việc phát hiện bọ gậy. Lượng mưa tăng tạo ra các địa điểm sinh sản của muỗi, trong khi nhiệt độ cao hơn đẩy nhanh sự phát triển của bọ gậy và rút ngắn thời gian ủ bệnh của ký sinh trùng sốt rét. Những thay đổi về độ ẩm ảnh hưởng đến hành vi và sự sống còn của muỗi. Bằng cách tích hợp dữ liệu khí tượng với dịch tễ học sốt rét và sinh thái học véc tơ, các hệ thống cảnh báo sớm quốc gia cung cấp các cảnh báo hữu ích để giảm thiểu dịch bệnh sốt rét.
3. Phát hiện sớm (Early Detection):Phát hiện sớm bao gồm việc nhận biết sự khởi phát của dịch sốt rét bằng cách quan sát những thay đổi về tỷ suất mới mắc bệnh hoặc số ca bệnh tại địa phương, chủ yếu thông qua dữ liệu giám sát. Mục đích là phát hiện khả năng hoặc sự xuất hiện của dịch bệnh, đồng thời phát hiện và ứng phó sớm. Thông thường chỉ có một khoảng thời gian ngắn vài ngày hoặc tối đa là 2 tuần để phát hiện xem dịch bệnh có đang diễn ra hay không. Việc xác minh được thực hiện nhanh chóng sau đóvà nếu dịch bệnh được xác nhận, các hoạt động ứng phó phải được bắt đầu ngay lập tức để ngăn ngừa hoặc giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.
4. Đáp ứng sớm (Early Response):Đáp ứng sớm là giai đoạn then chốt trong chu trình cảnh báo và kiểm soát dịch sốt rét, được triển khai ngay khi số ca bệnh vượt ngưỡng dịch đã xác định. Theo hướng dẫn của TCYTTG (2025), đáp ứng dịch cần mang tính liên ngành, đa cấp và chủ động, nhằm giảm nhanh lây truyền, ngăn ngừa tử vong và hạn chế tác động xã hội-kinh tế của dịch. Ở cấp quốc gia, Bộ Y tế và Chương trình sốt rét cần kích hoạt kế hoạch đáp ứng khẩn cấp, huy động và phân bổ nguồn lực (kinh phí, nhân lực, thuốc, test, hóa chất), triển khai đội đáp ứng nhanh (RRT) tới khu vực bùng phát để điều tra ổ dịch, hỗ trợ điều trị, phun tồn lưu hóa chất và cấp màn tẩm. Song song, cần truyền thông chính thống để người dân nhận thức rõ nguy cơ và biện pháp phòng tránh, đồng thời phối hợp với các quốc gia lân cận nếu dịch có yếu tố xuyên biên giới. Ở cấp tỉnh, huyện, các đội đáp ứng nhanh thực hiện điều tra, xét nghiệm, điều trị ca bệnh, triển khai biện pháp phòng chống véctơ trọng điểm (IRS, LLINs), huy động cộng đồng tham gia giám sát và truyền thông thay đổi hành vi. Ở tuyến xã, trạm y tế cần đảm bảo test nhanh, thuốc và vật tư y tế sẵn sàng, tăng cường báo cáo hàng tuần, phát hiện và điều trị sớm, đặc biệt cho các nhóm dễ tổn thương như dân đi rừng, dân di cư, phụ nữ mang thai. Tất cả các cấp cần tuân thủ nguyên tắc can thiệp trong dịch: điều trị sớm, quản lý ca nặng, phòng chống véctơ, và giám sát hiệu quả can thiệp. Một hệ thống đáp ứng sớm hiệu quả không chỉ giúp khống chế dịch trong giai đoạn đầu, mà còn củng cố năng lực ứng phó của hệ thống y tế, đảm bảo tiến trình loại trừ sốt rét bền vững.
Hình 4. Hệ thống mô hình dự báo, cảnh báo sớm và phát hiện sớm dịch sốt rét
5. Đánh giá sau dịch (Post-epidemic assessment): là bước cuối cùng trong chu trình quản lý dịch sốt rét, nhằm xem xét hiệu quả các biện pháp can thiệp và hiệu suất của hệ thống cảnh báo, phát hiện và đáp ứng sớm. Theo TCYTTG (2025), sau mỗi đợt dịch cần thành lập nhóm đánh giá liên ngành gồm chuyên gia dịch tễ, côn trùng, lâm sàng và thống kê từ các cấp huyện đến quốc gia để phân tích hồi cứu toàn bộ quá trình: mức độ ảnh hưởng, hiệu quả ứng phó, tính chính xác của cảnh báo, khả năng huy động và sử dụng nguồn lực. Kết quả đánh giá phải được tổng hợp và phổ biến tới các cấp lãnh đạo để rút kinh nghiệm, điều chỉnh kế hoạch chuẩn bị dịch và hoàn thiện quy trình SOP. Hoạt động này nên tiến hành trong 4-6 tuần sau khi kiểm soát dịch, kết hợp thu thập dữ liệu giám sát từ trạm y tế, phân tích tại tuyến huyện và xác minh ở cấp quốc gia. Việc đánh giá sau dịch không chỉ giúp nhận diện hạn chế và điểm mạnh trong đáp ứng, mà còn nâng cao năng lực dự báo, cảnh báo và phản ứng kịp thời cho các dịch sốt rét tương lai.
Hình 5. Quy trình phát hiện sớm, xác minh, ứng phó và đánh giá sau dịch
Phân loại ca bệnh sốt rét
Phân loại ca bệnh là bước trung tâm trong điều tra và giám sát sốt rét, đặc biệt trong bối cảnh truyền bệnh thấp hoặc đang loại trừ. Việc xác định đúng loại ca bệnh giúp làm rõ nguồn gốc nhiễm, định hướng phân loại ổ bệnh, và lựa chọn biện pháp đáp ứng phù hợp.TCYTTG 2025 tiếp tục duy trì khung phân loại cơ bản, nhưng bổ sung tiêu chí định lượng, chi tiết hóa bằng chứng dịch tễ, mở rộng phạm vi sử dụng trong bối cảnh sau loại trừ sốt rét và liên kết với hệ thống giám sát điện tử (DHIS2, eIDSR).
Sau khi ca bệnh được điều tra, TCYTTGkhuyến cáo phân loại các ca bệnh thành ba nhóm chính:
- Locally acquired cases-Ca mắc tại địa phương (bao gồm indigenous và introduced).
- Imported cases-Ca nhiễm từ bên ngoài khu vực phát hiện.
- Induced cases-Ca gây nhiễm không do muỗi truyền (qua truyền máu, kim tiêm, mẹ-con
Hình 6. Phân loại ca bệnh sốt rét
- Locally acquired cases-Ca mắc tại địa phương: Là ca bệnh do muỗi truyền trong khu vực điều tra (ví dụ: quốc gia, tỉnh, ổ bệnh).Nhóm này bao gồm hai loại chính: indigenous và introduced.
- Indigenous case-Ca bệnh nội địa: Là ca mắc tại địa phương, không có bằng chứng dịch tễ rõ liên kết với một ca ngoại lai đã biết.Ngay cả khi không thể xác định chính xác nguồn gốc, nếu có khả năng xảy ra truyền bệnh tại chỗ, TCYTTG khuyến nghị xếp các ca này là nội địa.Điều này phản ánh rằng biện pháp phòng và điều trị chưa đủ mạnh để ngăn lây tại địa phương.
- Introduced case-Ca bệnh thứ truyền: Là ca lây truyền thế hệ 1 từ một ca ngoại lai đã biết, có bằng chứng dịch tễ mạnh mẽ liên hệ trực tiếp.Các yếu tố xem xét gồm:
+ Bệnh nhân cư trú cùng nhà hoặc trong bán kính ≈ 1 km quanh ca ngoại lai (tương đương tầm bay muỗi Anopheles).
+ Không có lịch sử đi lại đến vùng có sốt rét khác.
+ Thời gian ủ bệnh phù hợp với loài ký sinh trùng.
Trong ổ bệnh hoạt động có nhiều ca, việc phân biệt nội địa và thứ truyền ít giá trị thực tiễn-các ca đều nên coi là nội địa.Rất khó để phân biệt giữa ca nội địa và thứ truyền, cả hai đều biểu hiện cho sự lây truyền tại địa phương, và cũng cho thấy các biện pháp phòng chống vẫn chưa đủ mạnh để cắt đứt lan truyền. Khi xuấthiện ca bệnh nội địa trở lại, điềuđóchứngtỏ chuỗilâyđãvượt qua thếhệđầutiên (Ca bệnh thứ truyền),và cácbiệnphápphòngchống, điềutrị ban đầukhôngđủmạnh để cắt đứt chuỗi lây truyền.Điều trị kịp thời có thể không ngăn chặn lây truyền cho thế hệ thứ nhất nhưng có thể ngăn chặn lây truyền cho thế hệ thứ hai bằng cách tiêu diệt các giao bào.
- Các trường hợp tái phát gần (recrudescent) hoặc tái phát xa (relapse)
Một số ca mắc xuất hiện tại địa phương (locally acquired cases) thực tế không phản ánh lây truyền mới xuất hiện, mà là tái phát xa (relapsing) hoặc tái phát gần (recrudescent) từ ký sinh trùng còn tồn lưu trong cơ thể người bệnh.Điều này có ý nghĩa đặc biệt trong các khu vực có mức truyền bệnh rất thấp hoặc đang loại trừ, vì việc phân biệt giữa ca mới và ca tái phát giúp tránh đánh giá sai nguy cơ tái thiết lập truyền bệnh.
Việc xác định tái phát thường yêu cầu phân tích kiểu gen ký sinh trùng (genotyping) để chứng minh rằng chủng hiện tại giống với chủng gây nhiễm trước đó.Tuy nhiên, TCYTTG ghi nhận rằng nhiều quốc gia gặp khó khăn kỹ thuật và tài chính (thiếu thiết bị, nhân lực hoặc phòng xét nghiệm chuyên sâu), nên không thể phân tích kiểu gen của tất cả các ca nhiễm.Do đó, trong thực hành thực địa, TCYTTG khuyến nghị có thể sử dụng các tiêu chí đơn giản để xác định ca tái phát khi không có dữ liệu gen.
Trong bối cảnh truyền bệnh rất thấp, có thể tạm coi ca bệnh là tái phát gần (recrudescent) nếu thỏa cả ba điều kiện sau:
+ Đợt nhiễm hiện tại cùng loài ký sinh trùng với đợt nhiễm trước đó (same Plasmodium species).
+ Và xảy ra trong vòng 30 ngày đối với P. falciparum, hoặc 60 ngày đối với P. vivax sau đợt nhiễm đầu tiên.
+ Và có bằng chứng về việc không tuân thủ điều trị đầy đủ bằng thuốc ưu tiên (first-line antimalarial medicine).
Đối với ca bệnh tái phát xa (relapse) là kết quả của sự tái hoạt động của thể ngủ (hypnozoite) trong gan-đặc trưng cho P. vivax và P. ovale. TCYTTG lưu ý rằng:
+ Khoảng thời gian tiềm ẩn (latency period) của P. vivax có thể thay đổi theo vùng, và ngắn hơn so với dữ liệu trung bình quốc tế-các quốc gia nên dựa vào đặc điểm chủng địa phương nếu có thông tin.
+ Một ca xuất hiện ngoài mùa truyền bệnh, đặc biệt nếu người bệnh có tiền sử nhiễm trước đó, nhiều khả năng là ca tái phát.
+ Nguy cơ tái phát tăng nếu:Điều trị không đầy đủ, hoặc không được điều trị tiệt căn bằng primaquine.
Trong mùa truyền bệnh, rất khó xác định xem một ca mới là tái phát gần/tái phát xa hay là ca nội địa mới (indigenous),đặc biệt nếu có các ca tính liên kết về mặc đặc điểm dịch tễ với nhau (epidemiologically linked cases).Trong trường hợp không chắc chắn thì nên phân loại là ca bệnh nội địa để đảm bảo an toàn giám sát.
Nếu có dữ liệu phân tích gen: Đợt nhiễm hiện tại giống đợt nhiễm trước đó thì có thể phân loại là tái phát gần (recrudescent). Ngược lại, nếu đợt nhiễm hiện tại khácchủng gen thì phân loại là nội địa. Nếu không có dữ liệu gen, hoặc kết quả không rõ ràng, TCYTTG khuyến nghị áp dụng nguyên tắc bảo thủ: nếu không có thông tin cơ sở chắc chắn, thì nên được phân loại là ca bệnh nội địa.
2. Imported cases – Ca bệnh ngoại lai
Là ca bệnh do muỗi truyền bên ngoài khu vực phát hiện, tại một vùng có sốt rét lưu hànhnơi mà người bệnh đã từng đến hoặc sống trước khi phát bệnh. Một số lưu ý khi phân loại:
+ Ở vùng còn lây truyền bệnh, thuật ngữ “imported case” chỉ nên dùng cho loài ký sinh trùng ngoại lai, tức là chưa từng lưu hành tại địa phương hoặc người mới đến từ quốc gia lưu hành.
+ TCYTTG ghi nhận rằng, việc phân biệt giữa ca ngoại lai (imported) và ca lây truyền tại chỗ (introduced/indigenous) có thể gặp nhiều khó khăn trong các trường hợp như bệnh nhân có lịch sử di chuyển mơ hồ, thiếu chính xác (không nhớ rõ thời gian, địa điểm) hoặc người bệnh bị tái phát (P. vivax hoặc P. ovale) do chưa được điều trị tiệt căn bằng primaquine, khiến cho nhiễm mới xuất hiện nhiều tháng sau khi rời vùng lưu hành.Trong những trường hợp này, nếu không đủ bằng chứng rõ ràng, TCYTTG khuyến cáo áp dụng phân loại bảo thủ (conservative classification) tức là xếp các ca là lây truyền tại địa phương (introduced/indigenous) để không bỏ sót chuỗi lây truyềntrong nước. Cách phân loại thận trọng này đảm bảo rằng các chương trình loại trừ sốt rét phản ứng tốt hơn với khả năng lây truyền trở lại trên lãnh thổ của quốc gia.
+ Ca bệnh ngoại lai bao gồm cả “locally imported” – tức là các ca bệnh nhiễm KSTSR từ các vùng khác của cùng quốc gia; tuy nhiên, trong báo cáo toàn cầu, chỉ tính ca nhiễm từ quốc gia khác.
+ Sai lầm phổ biến: một trường hợp được phân là ngoại lai vì bệnh nhân trước đó đã đến một quốc gia/khu vực có lưu hành sốt rét. Tuy nhiên, hầu hết các quốc gia lưu hành sốt rét đều có những khu vực rộng lớn không có nguy cơ lây truyền và có những mùa không xảy ra sự lây truyền bệnh. Điều cần thiết là phải xác định chính xác nơi bệnh nhân đã ở và thời điểm lưu hành trước khi kết luận liệu bệnh nhân có thể đã mắc bệnh sốt rét ở nước ngoài hay không.
3. Induced cases-Ca gây nhiễm không do muỗi truyền
Là các ca nhiễm ký sinh trùng không qua muỗi, mà qua truyền máu, phơi nhiễm đường tiêm, hoặc mẹ-con (bẩm sinh). Một số đặc điểm của trường hợp bệnh này:
- Dễ xác định nếu người bệnh sống và làm việc trong vùng không có sốt rét lưu hành hoặc đã loại trừ sốt rét lâu năm.
- Có bằng chứng rõ ràng về phơi nhiễm với máu nhiễm KSTSR (tiêm truyền, tai nạn kim tiêm, phẫu thuật).
- Thời gian ủ bệnh ngắn hơn, từ 4-17 ngày (số trung bình ≈ 12 ngày).
- Không có tái phát xa, vì không có giai đoạn gan trong vòng đời ký sinh trùng.
- Các khía cạnh thực hành trong phân loại ca bệnh (Operational aspects of classification of cases)
Phân loại đúng ca bệnh có ý nghĩa sống còn đối với chương trình loại trừ sốt rét, đặc biệt khi số ca rất ít, vì nó là cơ sở để phân loại ổ bệnh (focus classification) và lựa chọn biện pháp giám sát, điều tra, đáp ứng phù hợp.Việc phân biệt giữa các loại ca bệnh (imported, introduced, indigenous, induced) thường gặp khó khăn khi bằng chứng dịch tễ không đầy đủ, nhất là trong bối cảnh di biến động dân cư hoặc có nhiều yếu tố tái phát. TCYTTG đưa ra các yếu tố thực hành dưới đây để hỗ trợ điều tra viên đưa ra quyết định phân loại hợp lý và nhất quán.
- Thời gian và lịch sử đi lại: Xem xét thời điểm và thời gian lưu trú tại vùng có sốt rét để xác định khả năng phơi nhiễm.
+ Thời gian ủ bệnh điển hình:Thời gian ủ bệnh thông thường từ khi muỗi đốt đến khi có triệu chứng lâm sàng ban đầu là 7-30 ngày. Thời gian ủ bệnh tối thiểuở người là khoảng 7 ngày đối với P. falciparum và 10 ngày đối với nhiễm P. vivax.
+ Nếu ca bệnh được phát hiện trong 0-7 ngày (P.falciparum) hoặc 0-10 ngày (P.vivax) sau khi trở về từ vùng lưu hànhthì khả năng nhiễm ngoại lai.
+ Trở về từ vùng sốt rét lưu hành>6 thángmà người bệnh mới khởi phát bệnh, thì khả năng mắc ngoại lai bắt đầu giảm và khả năng nhiễm tại địa phương tăng lên.
+ Người sống ≥2 năm ở vùng không có sốt rét (miễn dịch thấp) thường phát bệnh sớm hơn so với người có miễn dịch nền.
- Loài ký sinh trùng
+ P. falciparum có thể tồn tại 18-24 tháng, nhưng thường gây nhiều đợt sốt, nhiễm trùng không triệu chứng kéo dài khó xảy ra ở người có miễn dịch thấp, nhưng vẫn có khả năng xảy ra.
+ P. vivax có thể tái hoạt động sau 3–5 năm; tuy nhiên,gần 50% các trường hợp ngoại lai xảy ra trong vòng 1 tháng sau khi trở về nước cư trú và 75% sau 3 tháng.
+ Việc xác định loài ký sinh trùng giúp củng cố đánh giá về nguồn và thời điểm lây nhiễm.
- Khả năng truyền bệnh tại nơi cư trú hoặc nơi làm việc
+ Nếu một người sống và làm việc tại một nơi không có lan truyền sốt rét cục bộ trong nhiều năm, với sự giám sát đầy đủ, và người đó đã đi đến một khu vực khác có lan truyền trong vòng 6 tháng kể từ khi ca bệnh được ghi nhận, thì việc phân loại trường hợp là ngoại lai là đơn giản.
+ Nếu khu vực không có lây truyền ≥3 năm, có giám sát đầy đủ và không có véctơ thích hợp thì khả năng cao là ca bệnh ngoại lai.
+ Nếu ở những khu vực có lan truyền tại chỗ gần đây (Ổ bệnh tiềm tàng) thì khả năng ca bệnh ngoại lai là thấp hơn.
+ Nếu ở những khu vực có lan truyền tại chỗ (Ổ bệnh hoạt động) thì hiếm khi được phân là ca bệnh ngoại lai. Tuy nhiên ởcác khu vực biên giới có sự giao lưu thường xuyên, việc phân loại ngoại lai phải được xem xét thận trọng để hỗ trợ giám sát xuyên biên giới (ngày cả khu vực ổ bệnh hoạt động).
- Cường độ và chất lượng giám sát
+ Kết quả xét nghiệm âm tính liên tục trong giám sát trước đó và việc lấy mẫu máu xét nghiệm rộng rãi trong quá trình điều tra thực địa làm giảm khả năng lây truyền tại chỗ.
+ Cần lưu ý, nơi chẩn đoán có thể khác nơi nhiễm; nên cần ghi rõ địa điểm cư trú, làm việc và nơi từng di chuyển để phục vụ xác minh nguồn lây.
(còn nữa) --> Tiếp theo Phần 3
Ths.Bs. Nguyễn Công Trung Dũng & Ths.BS. Nguyễn Duy Sơn
Viện Sốt rét-KST-CT QuyNhơn