ĐIỀU TRỊ VIÊM THỰC QUẢN TĂNG BCAT (EOE)
Điều trị tất cả các ca viêm dạ dày thực quản có tăng BCAT đều khác nhau từ người này sang người khác, nghĩa là điều trị mang tính cá thể. Độ nặng của triệu chứng và các tình trạng bệnh lý khác đóng vai trò trong xây dựng kế hoạch điều trị.
- Chế độ ăn nghiêm ngặt là một trong những lựa chọn đầu tay và phổ biến cần quan tâm trong điều trị EoE. Test dị ứng thức ăn có thể được dùng để tìm loại thực phẩm nào làm gia tăng BCAT. Các kết quả của test này sẽ được áp dụng để đưa ra chế độ ăn hợp lý. Hình thức chế độ ăn này thường ăn và loại bỏ các thực phẩm gây ra triệu chứng.
+ Danh sách chế độ ăn IFFGD là một nguồn cho phép bạn tìm và sửu dụng trong một tình huống đặc biệt;
- Các thuốc cũng là một lựa chọn điều trị bệnh lý EoE. Một số thuốc có thể giúp điều trị EoE:
+ Thuốc corticosteroid tại chỗ hoặc toàn thân để điều trị triệu chứng. Các thuốc này có thể cải thiện triệu chứng trong thời gian ngắn-dài hạn.Thuốc corticosteroid tại chỗ hay toàn thân là thuốc tự chế, chúng giống các hormonetìm thấy trong tự nhiên trong cơ cơ thể. Điều này giúp kiểm soát các “nhiệm vụ” trong cơthể khi chúng không đủ hormon có mặt. Một nhiệm vụ quan trọng của các hormone này là hạn chế triệu chứng sưng phồng hay phù nề;
+ Các thuốc ức chế bơm proton (Proton Pump Inhibitors-PPIs) được sử dụng cho người đang có triệu chứng trào ngược. Các triệu chứng trào ngược xảy ra khi có cảm giác nóng buốt ở vùng cổ họng hay sau ngực. Hiệu quả của PPI trên các tuyến trong dạ dày để làm giảm số lượng acid sinh ra;
- Cân nhắc đối với các trường hợp tăng BCAT thực quản đáp ứng PPI (‘PPI-responsive oesophageal eosinophilia’). Đây là một thuật ngữ mà gần đây mô tả trên các bệnh nhân tăng BCAT ở thực quản có dùng liệu pháp PPI có hiệu quả dù dù không có bằng chứng tào ngược acid. Viêm thực quản tăng BCAT đáp ứng với PPI vẫn còn là một vấn đề chưa được hiểu biết đầy đủ;
- Một số ca cho thấy PPIs có tác động chống viêm trực tiếp (direct anti-inflammatory effect), điều này gây ra giảm hay thoái lui BCAT, ngược lại các ca khác coi như là một subtype của GORD ở đó sự cải thiện là dohiệu quả kháng tiết của PPIs. Tuy nhiên, việc thực hành lâm sàng này vẫn chưa được biết đầy đủ.
- Một số người mắc EoE đôi khi sẽ có cảm giác trào thức ăn ra cổ họng. Nhân viên y tế có thể đề nghị cho thuốc điều trị làm dãn vùng cổ họng để giải quyết triệu chứng. Quy trình điều trị này bao gồm đưa một ống hay bóng vào trong phần đoạn hẹp cổ họng. Khi đó ống hay bóng sẽ nong rộng đoạn cơ gây hẹp.
Nhìn chung, điều trị EoE bao gồm chế độ ăn uống, thuốc điều trị nội khoa, can thiệp nội soi.Hiện chưa có hướng dẫn lâm sàng của Úc để quản lý ca bệnh EoE. Trong nhiều trường hợp, quyết định điều trị là thử và sử dụng các thuốc không kê toa.
Cải thiện chế độ ăn uống: Thay đổi chế độ ăn là một lựa chọn điều trị đầu tay có hiệu quả trong bệnh lý EoE trên cả trẻ em và người lớn. Có ba phương pháp về chế độ ăn đã được đồng thuận. Trong đó, chế độ ăn loại bỏ nguyên nhân là cần chú trọng, tiếp cận này liên quan đến loại bỏ các thức ăn mà chúng ta xác định qua test dị ứng hoặc qua tiền sử của bệnh nhân.
Test dị ứng điển hình liên quan lẩy da hay test áp da (skin prick or patch test)một số thức ăn. Mặc dù tiếp cận này thường có thông tin từ bệnh nhân và tỷ lệ thành công có thông tin <50%.
Hình 5. Hậu quả bệnh lý EoE và các mô thức điều trị bệnh EoE |Nguồn: Gutsandgrown, 2021
Điều này liên quan đến tránh 6 loại thức ăn có liên quan nhất đến dị ứng. Sữa và bột mì là các thực phẩm hay gặp nhất. Các thực phẩm khác gồm trứng, đầu nành, các hạt và hải sản. Một phân tích tổng hợp đầy đủ về chế độ ăn cho thấy phương pháp này đã làm thay đổi hình ảnh mô bệnh học khoảng 72% số bệnh nhân.
Chế độ ăn loại bỏ các thức ăn nghi ngờ có thể là một liệu pháp chế độ ăn ưa thích, nên sẽ mang lại tỷ lệ thành công cao và chấp thuận bởi bệnh nhân. Phác đồ thay thế các thực phẩm ăn vào với công thức chất lỏng gồm các amino acid, carbohydrate, chất béo và khoáng chất.
Tỷ lệ thành công của chế độ ăn thay đổi các thành tố chế độ ăn là 90%, nhưng trong thực hành lâm sàng hiếm khi được dung nạp bởi bệnh nhân. Các rài cản gồm chi phí cao, mùi vị khó chịu và nhu cầu cần đưa ra chế độ ăn cũng như một số thách thức giới hạn xã hội.
Điều trị nội khoa và quản lý bệnh trên các bệnh nhânlà rất cần thiếtở những người không đáp ứng với liệu pháp thay đổi chế ăn.Glucocorticoid tại chỗ, có tên là fluticasone và budesonide, hiện đang được coi là một liệu pháp. Mặc dù không có so sánh giữa các chế độ ăn trực tiếp, cả hai thuốc này đều có hiệu quả và được chỉ định cho một số bệnh nhân dùng thuốcdung dịch glucocorticoide, điều này sẽ thường chỉ định dạng hít, qua đó thuốc glucocorticoide sẽ bao phủ thực quản.Đây là các thuốc kê đơn (off-label) tại Úc.
Fluticasone được phân phối liều qua ống hít chỉnh liều(Metered Sose Inhaler -MDI) mà không có khoảng không. Thuốc nên xịt vào trong miệng và bệnh nhân nê theo hướng dẫn nuốt thuốc với 5 ml nước thay vì chỉ hít một mình nó. Budesonide là thuốc có sẵn dạng nhũ dịch, thường dùng để dùng dạng khí dung (nebulisation),nhưng đối với EoE thì niêm mạc nên làm thế nào để thuốc lan tỏa rộng hơn. Các bệnh nhân không ăn hay uống trong vòng 30 phút sau khi dùng thuốc,để cho phép thuốc có đủ thời gian vào đủ trong thực quản.
Hình 6. Diễn tiến của bệnh lý EoE từ bình thường đến xơ hóa|Nguồn: Sanofi campus, 2022
Các nghiên cứu chỉ ra cả hai dạng thuốc tại chỗ đều có giá trị giải quyết triệu chứng và cải thiện triệu chứng viêm tăng BCAT. Liều tối ưu chưa được thiết lập và hiện không có hướng dẫn chính thức của Úc. Tuy nhiên, khuyến cáo hiện tại đã đưa ra bởi tổ chức ACG và ACG đề nghị bệnh nhân thay thuốc budesonide dạng dịch kê đơn 1 mg mỗi ngày nếu bệnh nhân nhỏ hơn 10 tuổi hoặc 2 mg mỗi ngày trên các trẻ lớn hơn và người lớn.
Liên quan đến fluticasone, liều dùng khuyến cáo bởi ACG hiện không có sẵn ở Úc.
Chẳng hạn, ACG khuyến cáo cho trẻ em từ 1-4 tuổi nên bắt đầu liều 44 µg đường hít, hai xịt hai lần mỗi ngày. Lựa chọn liều thấp nhất đang sẵn có tại Úc là 50 µg đường hít, vì thế để hợp lý trên công dân Úc được kê đơn 50 µg với hai lần xịt hai lần mỗi ngày.
Các bệnh nhân tuổi từ 5-10 nên dùng hít 100 µg và hai lần mỗi ngày, ngược lại đối với các trẻ em lớn hơn và người lớn có thể kê đơn 250 µg hít, hai lần xịt mỗi ngày.
Các bệnh nhân người lướn có thể đưa liều lên đến cao nhất 1750 µg/ ngày nếu cần thiết. Liều có sẵn theo khuyến cáo của Úc và gần biên lề của khuyến cáo ACG.
Hầu hết bệnh nhân được điều trị liệu trình 8 tuần steroid tại chỗ và sau đó đánh giá. Phần lớn số ca sẽ không còn triệu chứng sau khi dùng liệu trình này. Các bệnh nhân còn tồn tại triệu chứng đòi hỏi lặp lại liệu trình 8 tuần này.
Các nghiên cứu chỉ ra liệu pháp glucocorticoid tại chỗ thường làm giảm triệu chứng khoảng 4-6 tháng, nhưng hầu hết chưa bao giờ kéo dài hơn 12 tháng, sau liệu trình thứ 2 liệu trình steroids là cần thiết. Các dữ liệu này ứng dụng tên các bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp thay đổi chế độ ăn uống, điều này nên cung cấp liệu trình làm thế nào để kéo dài hơn giảm bệnh.
Sự đồng thuận về một liệu trình duy trì hợp lýđối với bệnh EoE hiện chưa có ý kiến.Bệnh hầu như luôn luôn tái phát trên các bệnh nhân điều trị không liên tục vànói chung là không tuân thủ điều trị, nên sau đó phải chuyển sang thay đổi chế độ ăn hoặc dùng thuốc. Chiến lược được chấp nhận của hầu hết các nhà tiêu hóa là nhằm có bổ sung chế độ dinh dưỡng giữ sao cho bệnh nhân không có triệu chứng và bổ sung thuốc glucocorticoid tại chỗ chỉ khi cần thiết.
Mối liên quan giữa các triệu chứng và độ trầm trọng của mô bệnh học của bệnh lý là yếu, vì thế kiểm tra nội soi giám sát định kỳ là có thể đảm kết quả. Nội soi tiêu hóa trên mỗi ba năm dường như hợp lý đối với các bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng hoặc những người đòi hỏi liệu trình ngắn ngày của steroids tại chỗ để đảm bảo kiểm soát đầy đủ mô học cuả bệnh.
Liệu pháp có thể điều chỉnh theo nếu sinh thiết biểu hiện bệnh diễn tiến dưới mức lâm sàng. Nội soi nên lặp lại sớm trên các bệnh nhân có thay đổi triệu chứng và triệu chứng trở nên tệ hơn.
Liệu pháp duy trì bảo tồn bằng thuốc tại chỗ nói chung là dung nạp tốt. Tuy nhiên, viêm thực quản do nấm Candida spp. được ghi nhận trong 15-20% số bệnh nhân và có thể giải thích được nếu triệu chứng tệ hơn. Đồng thuận các chuyên gia khuyến cáo bệnh nhân dùng steroid đường toàn thântrên bệnh nhângiảm bệnh.
Một số thử nghiệm chỉ ra hiệu lực thuốc nhanh chóng với thuốc corticosteroid đường uống để điều trị EoE,nhưng không xác định nếu chúng ưu thế hơn thuốc tại chỗ.
Điều trị nội soi
Làm dãn thực quản là rất hiệu quả để làm rộng đường kính thực quản và cung cấp thông tin làm giảm nhanh triệu chứng khó nuốt. Người ta thường bảo tồn cho các bệnh nhân đã từng thất bại liệu tình điều trị bảo tồn, hoặc bệnh nhân có triệu chứng hẹp thực quản. Tiến trình này khó khăn cho các bệnh nhân vì nó liên quan đến một loạt can thiệp điều trị nội soi qua một vài tuần.
Các kết quả không thể tồn tại thời gian dài khi nong dãn vì nội soi không phải là một liệu pháp hiệu quả trên nền viêm sẵn có. Dữ liệu thử nghiệm cho thấy bệnh nhân được điều trị theo cách làm dãn thực quản đơn thuần (không kèm theo cải thiện chế độ ăn hay dùng thuốc nội khoa) có thể mong đợi duy tình không triệu chứng trong vòng 2 năm trước khi xuất hiện triệu chứng lại.
Nguy cơ thủ thuật nội soi bao gồm vết rách, xuất huyết và thủng trong quá trình thực hiện nội soi nhưng rất hiếm xảy ra.
Khoảng 2% số bệnh nhân cũng nhập viện biểu hiện đau ngực sau thủ thuật nội soi nghiêm trọng (severe post-procedural chest pain), điều này sẽ là bất lợi trong quá trình điều trị.
Các khuyến cáo khác
Tránh các dị nguyên có thể thường dẫn đến tiến triển bệnh lý EoE. Thiết lập một chế độ ăn phù hợp có lẽ sẽ mang lại thành công và hỗ trợ chẩn đoán và điều trị rất tốt. Có một vai trò đối với thuốc kháng acide trên các bệnh nhân mắc bệnh lý EoE, nhưng nó không phải là biện pháp chữa khỏi.
Thực quản bị viêm trong bệnh lý EoE la do có khuynh hướng nhạy cảm với lượng acid phơi nhiễm. Liệu pháp PPI có thể hỗ trợ chữa lành và cải thiện triệu chứng, nhưng có thể thát bại trong việc kiểm soát sự tái phục hồi mô học ở thực quản.
Hình 7. Tích hợp nhiều biện pháp điều trị bệnh lý EoE|Nguồn: Miraca Life Sciences, 2023
Liệu trình PPI phù hợp đối với người lớn bị EoE là omeprazole 20 mg uống 1 lần mỗi ngày trước bữa ăn. Trẻ em có thể được kê đơn esomeprazole liều mỗi ngày từ 0,4-0,8 mg/kg.
Kết luận
EoE là một bệnh lý mạn tính, dễ tái phát và phản ứng viêm do các thức ăn thúc đẩy tiến trình viêm, hiện đang có xu thế gia tăng tỷ lệ mắc tại Úc. Việc nhận ra EoE như một chẩn đoán phân biệt là một tiến bộ y học trên các bệnh nhân biểu hiện triệu chứng khó tiêu, khó nuốt và cảm giác mắc nghẹn.EoE điều hỏi điều trị và chăm sóc, quản lý lâu dài theo đa phương thức điều trị. Thầy thuốc đa khoa sẽ thường phối hợp với kế hoạch quản lý ca bệnh cùng bác sỹ chuyên khoa và cac nhân viên y tế khác. Đánh giá cấu trúc và đánh giá lại thường xuyên là một bước chăm sóc ban đầu nền tảng cho sự thành công của bệnh lý EoE.
Đối với các bệnh nhân đã được chẩn đoán EGIDs, một kế hoạch điều trị cần được thiết kế cho từng ca bệnh là lý tưởng nhất. Sinh thiết sẽ cần làm để vừa chẩn đoán vừa điều trị bệnh và kiểm tra nếu điều trị hiệu quả. Điều quan trọng là cần thảo luận tất cả triệu chứng với cán bộ tế. Một bệnh sử đầy đủ sẽ giúp cung cấp chẩn đoán chính xác. Điều trị thành công chỉ có thể đạt được một khi chẩn đoán hợp lý.
Chẩn đoán sớm là bước quan trọng để đảm bảo làm giảm triệu chưng tốt nhất về khía cạnh sức khỏe. Xây dựng một nhóm chăm sóc sức khỏe sẽ đảm bảo và quản lý ca bệnh toàn diện. Nhóm này có thể gồm một nhà dị ứng học, một nhà tiêu hóa, nhà thực hành chế độ ăn và một nhân viên điều trị.
(Hết)
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn