(A PRACTICAL HANDBOOK MANAGEMENT OF SEVERE MALARIA)
MỞ ĐẦU:
Sốt rét tiếp tục là một vấn đề y tế lớn ở toàn cầu, 40% dân số thế giới hay trên 2400 triệu người ở khảng100 nước có nguy cơ sốt rét ở các mức độ khác nhau. Thêm vào đó, với các phương tiện đi lại nhanh, một số lượng lớn người từ các vùng không có sốt rét có mặt tại các vùng đang gặp phải nguy cơ nhiễm sốt rét, có thể gây ảnh hưởng nặng cho họ sau khi trở về nhà.
P. falciparum gây thể nặng nhất của bệnh, thường ở các vùng nhiệt đới. Sự nhiễm ký sinh trùng này có thể gây nên tử vong trong trường hợp không phát hiện bệnh kịp thời, cùng các biến chứng nặng của nó và khẩn cấp điều trị bệnh nhân thích hợp. Tình hình trên phức tạp bởi sự gia tăng xuất hiện ký sinh trùng P. falciparum kháng Chloroquine và các thuốc chống sốt rét khác. Các biện pháp điều trịcấp thời đặc biệt quan trọng cho các nhóm nguy cơ cao, chẳng hạn như trẻ em và phụ nữ có thai.
Do vấn đề trầm trọng trên ngày càng trở nên nghiêm trọng và những tiến bộ đạt được về quản lý bệnh này, Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) đã tổ chức ngay một hội nghị kỹ thuật không chính thức vể sốt rét ác tính (SRAT) vào năm 1995. Dựa vào kết quả của các cuộc thảo luận và sự phát triển khác gần đây về lĩnh vực này, năm 1991 TCYTTG đã cho tái bản cuốn sổ tay thực hành “Điều trị sốt rét nặng và biến chứng”, được cập nhật hoá với một số thay đổi quan trọng đã thực hiện. Như trước đây, cuốn Sổ tay thực hành cơ bản dành cho đội ngũ chuyên môn lâm sàng và cán bộ có chức năng về y tế đang làm việc tại các bệnh viện hoặc Trung tâm y tế có cơ sở điều trị bệnh nhân nội trú trong các vùng sốt rét của thế giới. Nó cũng dành cho các thày thuốc ở các nước không có sốt rét lưu hành, mà họ đã nhận thấy lần xuất bản trước có giá trị sử dụng thực hành lớn.
Khuôn khổ cuốn sổ tay thực hành của lần xuất bản đầu tiên vẫn được giữ nguyên, nhưng có mở rộng phần sốt rét trẻ em, dựa vào những bằng chứng mới ở Phi Châu. Các đề xuất về hoá trị liệu hiện nay bao gồm dẫn chất của Artemisinine. Các lời bình luận, quan sát và đề nghị cho các lần xuất bản sau sẽ luôn luôn được hoan nghênh.
LỜI GIỚI THIỆU:
SRAT do nhiễm P. falciparum thường xảy ra do hậu quả điều trị muộn cơn sốt rét thường P. falciparum chưa biến chứng, mặc dù đôi khi SRAT có thể phát triển rất nhanh, đặc biệt là ở trẻ em. Vì vậy, việc phát hiện và điều trị sớm sốt rét do P. falciparum chưa biến chứng là rất quan trọng. Tình hình sốt rét toàn cầu (xem hình 1).
Sốt rét chưa biến chứng (sốt rét thường):
Biểu hiện của sốt rét P. falciparum chưa biến chứng rất thay đổi và giống như nhiều bệnh khác. Mặc dù sốt hay gặp, nhưng đôi khi không có ở một số trường hợp. Cơn sốt đầu tiên liên tục hơn là sốt cách nhật (Đỉnh cơn sốt dao động trong ngày-Hình 2). Nếu tin rằng kiểu sốt cách nhật sốt rét P. falciparum, có thể dẫn đến bỏ sót chẩn đoán, hậu quả là chậm trễ trong điều trị. Cơn sốt có thể có hoặc không cùng lúc với rét run, thực ra các cơn rét run ít liên quan trong sốt rét P. falciparum cấp tính.
Bệnh nhân thường kêu sốt, đau đầu, đau nhức mình mẩy, đôi khi đau bụng và ỉa chảy. ở trẻ em nhỏ có thể xảy ra hiện tượng khó chịu, không ăn uống và nôn mửa. Khám lâm sàng, sốt có thể chỉ là một dấu hiệu, ở một số bệnh nhân có thể sờ thấy gan và lách to. Những biểu hiện lâm sàng này nếu gặp ở những vùng không có sốt rét lưu hành hoặc lưu hành thấp có thể làm chẩn đoán nhầm với bệnh cúm, trừ khi có điều kiện chẩn đoán và điều trị tích cực, biểu hiện này có thể trở nên xấu đi ở mức báo động và thường dẫn đến hậu quả khôn lường.
Sốt rét nặng P. falciparum:
Một bệnh nhân sốt rét nặng P. falciparum có thể biểu hiện mơ hồ lẫn lộn hoặc ngủ gà với tình trạng cơ thể mệt yếu (kiệt quệ). Thêm vào đó có thể phát triển những biến chứng sau:
Sốt rét não được xác định như một hôn mê không đánh thức được, không thể quy cho bất cứ nguyên nhân nào khác ở bệnh nhân sốt rét do P. falciparum.
Co giật toàn thể
Thiếu máu nặng hồng cầu bình thường
Hạ đường huyết
Nhiễm toan chuyển hoá với suy hô hấp
Rối loạn nước và điện giải
Suy thân cấp
Phù phổi cấp và Hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS)
Suy tuần hoàn, sốc, nhiễm trùng huyết (sốt rét thể giá lạnh)
Chảy máu không bình thường (chảy máu tự phát)
Vàng da
Tiểu huyết sắc tố
Sốt cao
Tăng ký sinh trùng máu.
Những biểu hiện nặng có thể xảy ra đơn độc, hoặc thường gặp hơn là két hợp trên cùng một bệnh nhân.
Ai là người có nguy cơ cao ?
Ở những vùng lan truyền cao, nguy cơ sốt rét nặng P. falciparum phát triển mạnh nhất ở trẻ nhỏ và du khách (bất cứ tuổi nào), trừ các vùng không có sốt rét lưu hành. Trong các vùng không có lan truyền hoặc lan truyền thấp, nguy cơ sốt rét lớn nhất ở những người đi du lịch trở về không được chẩn đoán sốt rét từ bất kể các vùng có sự lan truyền P. falciparum xuất hiện.
Điều trị tổng quát:
 |
Muỗi Alnophen- gami |
 |
Ký sinh trùng sốt rét trong máu |
Những biện pháp sau đây nên được áp dụng cho tất cả bệnh nhân sốt rét nặng được chẩn đoán lâm sàng hoặc nghi ngờ sốt rét:
Tiến hành đánh giá lâm sàng nhanh chóng với sự chú ý đặc biệt tới mức độ hôn mê, huyết áp, nhịp thở và xanh tái.
Tiếp nhận bệnh nhân vào đơn vị chăm sóc đặc biệt, nếu có điều kiện.
Nếu chưa có điều kiện xác định KSTSR trong máu, lấy một lam máu và điều trị khởi đầu dựa vào các triệu chứng lâm sàng.
Cho trị liệu sốt rét đường tĩnh mạch, nếu không thể dùng được đường tĩnh mạch, có thể tiêm bắp một thuốc sốt rét thích hợp. Dạng viên đạn Artemisinine và dẫn chất của nó trở nên sẵn có và nên sử dụng nếu đường tiêm truyền không thể thực hiện được. Điều trịđường miệng nên được thay thế ngay khi bệnh nhân chắc chắn uống được (bệnh nhân có thể nuốt và lưu được thuốc)
Tính toán liều lượng dựa trên mg/kg cân nặng cơ thể, vì vậy phải cân bệnh nhân. Điều này đặc biệt quan trọng với trẻ em.
Không được nhầm lẫn giữa liều lượng muối và base. Liều Quinine thường được kê bằng liều muối (10 mg muối = 8,3 mg base). Chloroquine và Quinidin thường được kê bằng liều base.
Cung cấp điều kiện điều dưỡng, chăm sóc tốt là rất quan trọng, đặc biệt với các bệnh nhân hôn mê.
Nếu truyền dịch đường tĩnh mạch, cân bằng dịch phải chú ý cẩn thận để tránh thừa hoặc thiếu nước.
Tiến hành kiểm tra nhanh lượng đường máu từ đầu và phải theo dõi thường xuyên hạ đường huyết, nếu không thể thực hiện được phải cho Glucosa.
Khám đáy mắt bằng kính soi đáy mắt có thể giúp cho việc chẩn đoán phân biệt và đặc biệt sẽ phát hiện phù gai thị, là một chống chỉ định chọc dò tuỷ sống. Có thể thấy xuất huyết võng mạc nhưng không ảnh hưởng đến điều trị.
Chắc chắn tìm các nguyên nhân có thể điều trị khác của hôn mê, viêm màng não có thể loại trừ (bằng chọc dò tuỷ sống) hoặc điều trị bao vây.
Tìm và điều trị bất kỳ mọi biến chứng hoặc nhiễm trùng kết hợp khác.
Ghi nhận lượng nước tiểu ra và theo dõi sự xuất hiện nước tiểu đen (tiểu huyết sắc tố) hoặc thiểu niệu có thể cho biết tình trạng suy thận cấp.
Theo dõi nhiệt độ (tốt nhất là nhiệt độ hậu môn), nhịp thở, huyết áp, ý thức và những dấu hiệu sinh tồn khác. Những quan sát này sẽ cho phép phát hiện sự tấn công của những biến chứng muộn, chẳng hạn: hạ đường huyết, toan chuyển hoá, phù phổi cấp và sốc.
Hạ nhiệt khi nhiệt độ cơ thể > 390C bằng chườm ấm và quạt, cho uống Paracetamol cũng như một loại thuốc hạ nhiệt nếu cần thiết.
Nếu bệnh nhân bị sốc, lấy máu nuôi cấy và dùng kháng sinh bước đầu, không cần đợi kết quả cấy máu.
Theo dõi sự đáp ứng trị liệu, cả trên lâm sàng và ký sinh trùng sốt rét bằng những quan sát thông lệ và lam máu.
Tiến hành kiểm tra thứ tự khối lượng tế bào (heamatocrit) hoặc nồng độ haemoglobin, glucose, ure, creatinin và các chất điện giả khác.
Tránh sử dụng các thuốc có nguy cơ gây xuất huyết tiêu hoá (aspirin, corticoide)
Rút ống đo nước tiểu cố định ngay nếu không cần thiết sử dụng lâu hoặc khi bệnh nhân không đái được.
Làm sạch (vô trùng) vị trí truyền dịch 2 lần hàng ngày với i ốt và cồn.
Theo dõi các diễn biến phức tạp (đo pH động mạch), khí máu, áp lực tĩnh mach trung tâm (CVP) có thể có ích. Nếu các biến chứng xảy ra và tuỳ thuộc vào các trang thiết bị sẵn có ở địa phương, kinh nghiệm và kỹ năng thực hành.
Điều dưỡng và chăm sóc bệnh nhân:
Điều dưỡng và chăm sóc tốt bệnh nhân SRAT là rất quan trọng:
Bảo đảm chăm sóc, nuôi dưỡng tỉ mỉ có thể cứu sống bệnh nhân, đặc biệt với bệnh nhân hôn mê. Duy trì đường thở thông suốt, chăm sóc bệnh nhân ở các vị trí nằm nghiêng một bên để tránh hút phải dịch (ứ đọng đường thở). Đặt một ống sông qua đường mũi và hút ra các thành phần trong dạ dày, giảm đến mức tối thiểu rủi ro viêm phổi do hít. Viêm phổi hít là một khả năng biến chứng không thể tránh khỏi phải giải quyết ngay (xem mặt trong bìa sau). Xoay trở bệnh nhân mỗi 2 giờ, không để bệnh nhân nằm giường ẩm ướt, đặc biệt chú ý các điểm tỳ (điểm tiếp xúc)
Theo dõi và ghi lại cẩn thận lượng dịch vào và ra, nếu không thể thực hiện được, cân bệnh nhân hàng ngày để tính toán cân bằng (bù) dịch tương ứng.
Chú ý bất kỳ sự xuất hiện nước tiểu đen (tiểu huyết sắc tố)
Kiểm tra thường xuyên tốc độ dịch truyền, quá nhanh hoặc quá chậm đều có thể nguy hiểm.
Theo dõi mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp và mức độ hôn mê (sử dụng thang điểm Glasgow ở người lớn và thang điểm cho trẻ em). Những theo dõi này nên thực hiện tối thiểu mỗi 4 giờ đến khi bệnh nhân ra khỏi nguy hiểm.
Ghi chép và báo cáo ngay lập tức những thay đổi mức độ hôn mê, sự xuất hiện co giật và thái độ của bệnh nhân. Phải yêu cầu điều trị bổ sung tất cả những thay đổi về tiến triển của bệnh nhân.
Nếu nhiệt độ hậu môn tăng trên 390C, cởi bỏ áo bệnh nhân, lau ấm và quạt. Cho Paracetamol (thường qua đường hậu môn là tốt nhất).
Hoá trị liệu chống sốt rét đặc biệt:
Các thuốc thích hợp điều trị nặng do P. falciparum được cho ở bảng 1 ở mặt trong của bìa ngoài. Thông tin chung nhất về sử dụng các thuốc được cho ở phụ lục 1. Nên giám sát đáp ứng bởi sự khám lâm sàng thường xuyên bao gồm ghi nhận cân bằng truyền dịch, nhiệt độ, mạch, nhịp thở, mức độ hôn mê, huyết áp, áp lực tĩnh mạch cổ và KSTSR (trên lam máu) mỗi 4-6 giờ cho 48 giờ đầu tiên.
Hiện nay P. falciparum kháng Chloroquine hầu như khắp toàn cầu, vì vậy nên điều trị tất cả bệnh nhân sốt rét nặngbằng Quinine hoặc mộtdẫn chất Artemisinine thích hợp.
( Những hỉnh ảnh minh họa trong bài được sưu tầm từ Roll Back Malaria)
(Còn tiếp phần II)