Ngày 31/01/2007, Bộ Y tế có quyết định số 339/QĐ-BYT ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét. Sau 3 năm thực hiện, xuất phát từ các vấn đề thực tiễn, hướng dẫn này không còn phù hợp với yêu cầu công tác khám chữa bệnh hiện nay. Bộ Y tế vừa có Quyết định số 4605/QĐ-BYT ngày 24/11/2009 về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét” để thay thế hướng dẫn cũ. Vậy hướng dẫn năm 2009 có gì mới ?
Phần quy định chung
Trong xác định ca bệnh
Đã dùng thuật ngữ người bệnh thay thế cho bệnh nhân. Người bệnh được xác định mắc sốt rét là người có ký sinh trùng sốt rét ở trong máu mà khi xét nghiệm lam máu có ký sinh trùng thể vô tính hoặc các test chẩn đoán nhanh sốt rét dương tính. Hướng dẫn cũ chỉ nêu có ký sinh trùng sốt rét. Người bệnh sốt rét lâm sàng được xác định rõ hơn hướng dẫn cũ các đặc điểm cụ thể về triệu chứng sốt đối với sốt rét điển hình, không điển hình của cơn sốt, bổ sung thêm có tiền sử sốt rét trong 2 năm gần đây.
Các chỉ định sử dụng thuốc điều trị bệnh sốt rét
Điều trị bệnh nhân sốt rét bổ sung thêm nội dung việc điều trị phải dựa vào chẩn đoán xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét khi có điều kiện. Điều trị mở rộng bổ sung thêm điều trị cho những trường hợp sốt. Việc cấp thuốc tự điều trị quy định cán bộ y tế tuyến xã trở lên mới được thực hiện, đối tượng được cấp là người đi vào vùng sốt rét lưu hành nặng trên 1 tuần như khách du lịch, đi rừng, ngủ rẫy, qua lại biên giới (hướng dẫn cũ nêu thời gian trong vòng 6 tháng không rõ ràng). Hướng dẫn mới bỏ chỉ định cấp thuốc tự điều trị cho phụ nữ có thai sống trong vùng sốt rét. Những đối tượng được cấp thuốc tự điều trị phải được hướng dẫn tự chẩn đoán, tự điều trị, theo dõi sau khi trở về. Xác định rõ thuốc tự điều trị được cấp là Dihydroartemisinin-Piperaquin, dùng trong 3 ngày, liều lượng tùy theo tuổi.
Thuốc điều trị bệnh sốt rét
Không sử dụng thuật ngữ thuốc thiết yếu. Trong danh mục thuốc sốt rét và tuyến sử dụng bổ sung thêm thuốc Doxycyclin và Clindamycin phối hợp với Quinin để điều trị sốt rét. Clindamycin dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu và trẻ em dưới 8 tuổi. Quinin xác định rõ 2 loại hydrochloride và dihydrochloride. Bỏ chỉ định sử dụng thuốc Artesunat viên, CV-8 và Artesunat đặt hậu môn. Tuyến thôn bản chỉ được sử dụng thuốc Chloroquin và Dihydroartemisinin-Piperaquin. Tuyến xã không sử dụng thuốc Doxycyclin.
Phân tuyến điều trị
Đã xác định bổ sung rõ thêm nội dung nhiệm vụ xử trí ban đầu của trạm y tế xã, y tế thôn bản, cơ sở y tế tư nhân một cách cụ thể nếu phát hiện có một trong các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính mà hướng dẫn cũ không có. Quy định y tế thôn bản xử trí ban đầu bằng cách cho uống ngay liều đầu tiên của thuốc Dihydroartemisinin-Piperaquin và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. Thuốc phải được nghiền nhỏ và pha trong nước cho tan hoàn toàn. Trước khi cho uống thuốc phài cho bệnh nhân uống một ít nước, nếu bệnh nhân uống được, không bị sặc, mới cho bệnh nhân uống tiếp thuốc đã pha. Quy định trạm y tế xã, cơ sở y tế tư nhân xử trí ban đầu bằng cách tiêm ngay liều đầu tiên Artesunat hoặc Quinin hydrochloride nếu là phụ nữ có thai dưới 3 tháng tuổi, sau đó chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. Nếu thời gian vận chuyển dài trên 8 giờ thì cần cho liều tiếp theo. Không chuyển ngay những bệnh nhân đang trong tình trạng sốc (mạnh nhanh, nhỏ khó bắt, chân tay lạnh, vã mồ hôi, tụt huyết áp), phù phổi cấp, co giật ... Trường hợp không chuyền lên tuyến trên được, cần đề nghị tuyến trên tới tăng cường bằng phương tiện nhanh nhất, đồng thời điều trị tích cực trong khi chờ đợi.
Phần chẩn đoán bệnh sốt rét
Hướng dẫn bổ sung việc chẩn đoán bệnh sốt rét đầy đủ, chặt chẽ với các nội dung rõ ràng
Chẩn đoán ký sinh trùng sốt rét
Tất cả các trường hợp nghi ngờ sốt rét đều phải làm xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét thông thường bằng kỹ thuật kính hiển vi và test chẩn đoán nhanh để phát hiện ký sinh trùng sốt rét trong máu. Hướng dẫn cũ chưa hướng dẫn cụ thể nội dung này.
Kỹ thuật kính hiển vi là kỹ thuật phổ biến trong phát hiện ký sinh trùng sốt rét khi soi các lam máu giọt dày và giọt mỏng. Các lam máu giọt dày được soi phát hiện và đếm mật độ ký sinh trùng sốt rét, có thể được sử dụng trong giám sát đáp ứng điều trị. Các lam máu giọt mỏng dùng phát hiện chủng loại ký sinh trùng và đếm mật độ ký sinh trùng sốt rét trên số hồng cầu nhiễm. Nếu lần đầu xét nghiệm âm tính mà vẫn còn nghi ngờ bệnh nhân bị sốt rét thì phải xét nghiệm thêm 2–3 lần nữa, cách nhau 8 giờ.
 |
Test chẩn đoán nhanh sốt rét (Rapid Diagnostic Test – RDTs)
dùng để phát hiện sớm kháng nguyên ký sinh trùng sốt rét
nguồn ảnh: www.msf.org.uk/malaria_day_2008 |
Các test chẩn đoán nhanh sốt rét (Rapid Diagnostic Test – RDTs) dùng để phát hiện sớm kháng nguyên ký sinh trùng sốt rét, không sử dụng để theo dõi ký sinh trùng sau điều trị. Các loại test chẩn đoán nhanh được sử dụng có loại chỉ phát hiện được P. falciparum như Paracheck, ICT ...; có loại phát hiện được cả P. falciparum và P. vivax (P. malariae, P. ovale) như Paramark, Optimal, Malaria rapid combo ... Chú ý hiện nay trên thị trường có một số loại test phát hiện kháng thể sốt rét. Test phát hiện kháng thể không có giá trị trong chẩn đoán xác định bệnh nhân đang mắc sốt rét.
Chẩn đoán sốt rét thể thông thường
Yếu tố dịch tễ điều chỉnh nội dung đang sinh sống hoặc vào vùng sốt rét lưu hành trong vòng 1 tháng hay có tiền sử sốt rét 2 năm gần đây. Hướng dẫn cũ chỉ quy định sống trong vùng sốt rét hoặc vào vùng sốt rét hay có tiền sử sốt rét trong 9 tháng gần đây.
Yếu tố lâm sàng không có gì thay đổi nhiều, vẫn nêu nội dung cơn sốt điển hình và cơn sốt không điển hình. Trong cơn sốt không điển hình, sốt không thành cơn hướng dẫn phát hiện triệu chứng ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở người sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành); bỏ quy định đối tượng trẻ nhỏ ở hướng dẫn cũ. Sốt liên tục hoặc giao động trong 5-7 ngày rồi thành cơn (hay gặp ở trẻ em, bệnh nhân bị sốt rét lần đầu); bổ sung thêm quy định đối tượng trẻ em mà trong hướng dẫn cũ không có. Đối với những dấu hiệu khác, bổ sung thêm gan to ngoài dấu hiệu thiếu máu, lách to.
Yếu tố xét nghiệm bổ sung xác định rõ ký sinh trùng sốt rét thể vô tính hoặc test chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên sốt rét dương tính. Hướng dẫn cũ không xác định rõ ký sinh trùng sốt rét thể vô tính. Bỏ hướng dẫn nếu kết quả lần đầu âm tính, soi tối thiểu 100 vi trường, nên xét nghiệm thêm 2–3 lần vì nội dung này đã được quy định trong phần chẩn đoán ký sinh trùng sốt rét.
Phần chẩn đoán phân biệt không có gì thay đổi so với hướng dẫn cũ
Chẩn đoán sốt rét ác tính
Hướng dẫn mới dùng thuật ngữ “sốt rét ác tính”, không dùng “sốt rét thể ác tính”.
Trong các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính, dấu hiệu rối loạn ý thức nhẹ thoáng qua xác định rõ triệu chứng li bì, cuồng sảng, vật vã ...; triệu chứng nôn nhiều lần trong ngày được đưa vào dấu hiệu rối loạn tiêu hóa chung, bỏ triệu chứng nôn mửa liên tục trong rối loạn tiêu hóa ở hướng dẫn cũ. Dấu hiệu thiếu máu nặng xác định rõ triệu chứng da xanh, niêm mạc nhợt. Dấu hiệu sốt cao liên tục, nhức đầu dữ dội, mật độ ký sinh trùng thường cao vẫbn giữ nguyên theo hướng dẫn cũ.
Trong chẩn đoán sốt rét ác tính, hướng dẫn mới quy định rõ các bước chẩn đoán. Hỏi tiền sử để ghi nhận các yếu tố như sống trong vùng sốt rét hoặc qua lại vùng sốt rét, có tiền sử sốt rét; các thuốc sốt rét đã sử dụng; lượng nước tiểu trong 8-12 giờ gần đây; có tiền sử co giật; có truyền máu; có thai hay không nếu là phụ nữ; có tiền sử đái huyết cầu tố (thiếu G6PD).
Khai thác các triệu chứng lâm sàng như đo nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở; cân nặng (ở trẻ em ước tính cân nặng theo tuổi nếu không có cân); rối loạn ý thức và mức độ hôn mê (theo thang điểm Glasgow với người lớn và Blantyre với trẻ em); tình trạng thiếu máu; soi đáy mắt nếu có thể.
Thực hiện các xét nghiệm máu tìm ký sinh trùng sốt rét và theo dõi mật độ ký sinh trùng nhiều lần, nơi không có kính hiển vi thì sử dụng test chẩn đoán nhanh; định lượng hemoglobin, hematocrite, nhóm máu, công thức máu, glucose máu, creatinin, bilirubin, SGOT và SGPT hoặc các xét nghiệm cần thiết khác nếu có điều kiện. Nếu bệnh nhân hôn mê, cần chọc dò tủy sống để chẩn đoán phân biệt sốt rét ác tính thể não với các nguyên nhân gây hôn mê khác như viêm não và viêm màng não, nhất là ở trẻ em. Đo điện tâm đồ và chụp X quang phổi nếu cần chỉ định.
Các vấn đề được cụ thể hóa bằng bảng tóm tắt các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân sốt rét ác tính như dấu hiệu biểu hiện, cách nhận biết và kết quả xét nghiệm của rối loạn ý thức, hôn mê, thiếu máu nặng, suy thận cấp, vàng da, sốc, phù phổi cấp hoặc hội chứng suy hô hấp cấp, hạ đường huyết, đái huyết cầu tố, xuất huyết, toan chuyển hóa, mật độ Plasmodium falciparum cao, thể trạng được sắp xếp có hệ thống, rõ ràng, dễ theo dõi, phát hiện hơn hướng dẫn cũ.
 |
Plasmodium falciparum |
Hướng dẫn mới cũng đã bổ sung thêm nội dung một số biểu hiện thường gặp trong sốt rét ác tính ở trẻ em và phụ nữ có thai mà hướng dẫn cũ không có. Trẻ em thường có biểu hiện thiếu máu, hôn mê, co giật, hạ đường huyết, toan chuyển hóa. Phụ nữ có thai thường biểu hiện hạ đường huyết thường sau điều trị Quinin, thiếu máu, sẩy thai, đẻ non, nhiễm trùng hậu sản sau sẩy thai hoặc đẻ non.
Trong chẩn đoán phân biệt sốt rét ác tính, ngoài triệu chứng hôn mê, vàng da, vàng mắt cần phân biệt với các bệnh khác; hướng dẫn mới đã bổ sung thêm việc chẩn đoán phân biệt với sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốt mò; suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác.
Điều trị bệnh sốt rét
Nguyên tắc điều trị
Được bổ sung thêm trong hướng dẫn mới, hướng dẫn cũ không có nội dung này. Nguyên tác điều trị gồn 4 nội dung:
!important; Điều trị sớm, đúng, đủ liều;
!important; Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan do nhiễm P. falciparum và điều trị tiệt căn do nhiễm P. vivax;
!important; Các trường hợp sốt rét do P. falciparum không được dùng một thuốc sốt rét đơn thuần, phải điều trị thuốc sốt rét phối hợp để hạn chế kháng thuốc và tăng hiệu lực điều trị;
!important; Điều trị thuốc sốt rét đặc hiệu kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng.
Điều trị sốt rét thể thông thường
Hướng dẫn mới đã xác định việc điều trị đặc hiệu dựa vào kết quả xét nghiệm và chẩn đoán lâm sàng để chọn thuốc điều trị có hiệu lực và an toàn. Thuốc điều trị ưu tiên (first line) chỉ định sử dụng Dihydroartemisinin-Piperaquin 3 ngày và Primaquin liều duy nhất cụ thể đối với sốt rét do nhiễm P. falciparum; Chloroquin 3 ngày và Primaquin 14 ngày cụ thể đối với P. vivax. Thuốc điều trị thay thế (second line) được chỉ định sử dụng Quinin 7 ngày phối hợp với Doxycyclin 7 ngày hoặc Quinin 7 ngày phối hợp với Clindamycin 7 ngày cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi. Không điều trị Dihydroartemisinin-Piperaquin cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu. Không điều trị Primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi và người thiếu men G6PD.
 |  |
Chloroquin | Primaquin |
Bảng lựa chọn thuốc sốt rét theo nhóm bệnh nhân, chủng loại ký sinh trùng sốt rét trong hướng dẫn mới được xây dựng lại cụ thể theo sự thay đổi, bổ sung với nội dung rõ ràng hơn. Đã bổ sung thêm nhóm sốt rét do nhiễm P.malariae và làm rõ nhóm sốt rét nhiễm phối hợp có P. falciparum. Trong hướng dẫn cũ, nhóm bệnh nhân phụ nữ có thai dưới 3 tháng được xác định lại là phụ nữ có thai trong 3 tháng; phụ nữ có thai từ 3 tháng trở lên được xác định lại là phụ nữ có thai trên 3 tháng. Dihydroartemisinin-Piperaquin có biệt dược là CV Artecan, Arterakine. Clindamycin liều 15mg/kg/ngày, chia 2 lần/ngày x 7 ngày. Sốt rét do P. falciparum từ 3 tuổi trở lên được chỉ định điều trị Primaquin 1 ngày trong khi hướng dẫn cũ quy định chỉ sử dụng Primaquin khi xét nghiệm máu bệnh nhân có giao bào. Thuốc Artesunat đơn thuần, Quinin đơn thuần và CV8 không được chỉ định dùng trong bảng lựa chọn thuốc sốt rét. Ở nhóm bệnh nhân từ 3 tuổi trở lên, đã khuyến cáo tiệt căn sốt rét do P. vivax hoặc nhiễm phối hợp có P. vivax bằng Primaquin 14 ngày, hướng dẫn cũ chỉ định điều trị 10 ngày nhưng liều trong ngày gấp đôi quy định mới.
Trong hướng dẫn mới, thuật ngữ “theo dõi kết quả điều trị” được thay thế bằng “theo dõi trong quá trình điều trị”. Trong theo dõi lâm sàng, đã xác định thay thế thuốc sốt rét có hiệu lực cao hơn bằng thuốc điều trị thay thế (second line) nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà bệnh nhân vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và còn ký sinh trùng sốt rét. Bổ sung khuyến cáo nếu bệnh nhân bị nôn trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc thì phải uống liều khác thay thế; dặn bệnh nhân nhanh chóng đến cơ sở y tế gần nhất nếu tình trạng bệnh nặng hơn hoặc các triệu chứng lâm sàng không thuyên giảm sau 3 ngày điều trị. Trong theo dõi ký sinh trùng, đã xác định rõ nếu bệnh diễn biến nặng hơn phải lấy lam máu để kiểm tra; khi bệnh nhân điều trị đủ liều, phải lấy lam máu kiểm tra, kết quả âm tính mới cho ra viện. Hướng dẫn mới cũng đã bổ sung việc điều trị hỗ trợ dựa vào các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
 |
Khám bệnh và phát thuốc cho đồng bào dân tộc thiểu số |
Phần phân loại đáp ứng điều trị và xử trí các trường hợp điều trị thất bại trong hướng dẫn cũ được sửa đổi bằng nội dung xử trí các trường hợp điều trị thất bại một cách cụ thể, rõ ràng hơn. Chỉ định tất cả các trường hợp điều trị thất bại phải lấy lam máu để xét nghiệm lại. Nếu xuất hiện các dấu hiệu nguy hiểm trong vòng 3 ngày đầu và còn ký sinh trùng sốt rét thì phải điều trị như sốt rét ác tính, Nếu xuất hiện lại ký sinh trùng trong vòng 14 ngày sẽ điều trị thuốc điều trị thay thế (second line), Nếu xuất hiện lại ký sinh trùng sau 14 ngày được coi như tái nhiễm và điều trị bằng thuốc lựa chọn ưu tiên (first line), Nếu gặp các trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị cần báo lên tuyến trên để tiến hành xác minh ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc.
Điều trị sốt rét ác tính
Hướng dẫn mới đã xác định rõ việc điều trị đặc hiệu bằng Artesunat tiêm, khi bệnh nhân tỉnh chuyển sang uống Dihydroartemisinin-Piperaquin; hoặc điều trị Quinin dihydrochloride truyền tĩnh mạch, khi bệnh nhân tỉnh chuyển sang uống Quinin sulfat + Doxycyclin cho đủ liều điều trị hay Dihydroartemisinin-Piperaquin liều 3 ngày. Không sử dụng Artesunat đặt hậu môn. Bỏ quy định điều trị bệnh nhân sốt rét thể ác tính tại thôn buôn và xã trong hướng dẫn cũ; phần này đã được quy định cụ thể, rõ ràng trong phân tuyến điều trị của hướng dẫn mới. Khi dùng Quinin đề phòng hạ đường huyết và trụy tim mạch do truyền nhanh
Phần điều trị triệu chứng và biến chứng trong hướng dẫn cũ được thay thế bằng 10 nội dung điều trị hỗ trợ được sắp xếp, hệ thống một cách cụ thể để các cơ sở y tế dễ theo dõi và thực hiện như xử trí sốt cao, cắt cơn co giật, sốc, suy hô hấp, suy thận cấp, thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết, hạ đường huyết, đái huyết cầu tố; điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, kiềm toan và chăm sóc, nuôi dưỡng.
Điều trị sốt rét ở phụ nữ có thai
Hướng dẫn mới xác định rõ việc điều trị sốt rét thể thông thường và sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai một cách đầy đủ, cụ thể. Trong đó điều trị sốt rét thể thông thường phân tích rõ phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và có thai trên 3 tháng bằng các loại thuốc được quy định trong bảng thuốc sốt rét theo nhóm bệnh nhân, chủng loại ký sinh trùng sốt rét. Điều trị sốt rét ác tính với hướng dẫn điều trị đặc hiệu cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và có thai trên 3 tháng theo các loại thuốc quy định kèm theo việc điều trị hỗ trợ. Đã chỉ định sử dụng Quinin phối hợp Clindamycin trong các trường hợp sốt rét P. falciparum và sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu. Phụ nữ có thai trên 3 tháng mắc sốt rét thể thông thường sử dụng Dihydroartemisinin-Piperaquin, mắc sốt rét ác tính sử dụng Artesunat tiêm, khi bệnh nhân tỉnh chuyển sang uống Dihydroartemisinin-Piperaquin. Đối với sốt rét P. vivax vẫn sử dụng Chloroquin. Việc điều trị hỗ trợ như phần điều trị chung về sốt rét ác tính nhưng cần xử trí hạ đường huyết, thiếu máu, điều chỉnh tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, kiềm-toan.
 |
Điều trị sốt rét ở phụ nữ có thai và ở trẻ em |
Điều trị sốt rét ác tính ở trẻ em
Chỉ định điều trị đặc hiệu bằng Artesunat tiêm hoặc Quinin tiêm theo quy định liều lượng thuốc của phác đồ hướng dẫn. Vẫn sử dụng thuật ngữ “điều trị triệu chứng và biến chứng” như hướng dẫn cũ, không sử dụng “điều trị hỗ trợ” như đối với người lớn trong hướng dẫn mới. Điều trị triệu chứng và biến chứng như phần điều trị chung nhưng cần chú ý xử trí chống co giật, hạ đường huyết, tình trạng thiếu máu, điều chỉnh tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, kiềm-toan.
Liều lượng thuốc
Hướng dẫn mới không chỉ định sử dụng các loại thuốc Artesunat viên đơn thuần, Quinin đơn thuần, CV8 và Artesunat đặt hậu môn. Liều lượng các loại thuốc sốt rét Chloroquin phosphat, Dihydroartemisinin-Piperaquin, Quinin sulfat không thay đổi. Đối với thuốc Primaquin, điều trị diệt giao bào P. falciparum không thay đổi, vẫn dùng liều duy nhất 0,50mg base/kg/24 giờ; điều trị tiệt căn P. vivax thay đổi giảm liều 0,25mg base/kg/ngày, dùng trong 14 ngày và được chỉ định sử dụng vào ngày đầu tiên cùng với thuốc Chloroquin (liều trong hướng dẫn cũ chỉ định 0,50mg base/kg/ngày, dùng trong 10 ngày).
Thuốc Artesunat tiêm không thay đổi liều điều trị ở giờ thứ nhất, điều chỉnh bổ sung thêm một liều vào giờ thứ 12 của ngày điều trị đầu bằng 1/2 liều điều trị giờ thứ nhất. Liều từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 không thay đổi. Khi bệnh nhân tỉnh, có thể uống, sử dụng Dihydroartemisinin-Piperaquin cho đủ liều điều trị.
Quinin chlohydrat ống 500mg được sửa đổi thành Quinin hydrochloride ống 500mg, liều lượng sử dụng không thay đổi. Quinin dichlohydrat ống 500mg được sửa đổi thành Quinin dihydrochloride ống 500mg, có chỉ định rõ liều lượng 8 giờ đầu truyền 20mg/kg, sau đó cứ mỗi 8 giờ truyền 10mg/kg và từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 truyền 30mg/kg chia 3 lần cách nhau 8 giờ; hướng dẫn mới cụ thể hơn hướng dẫn cũ. Khi bệnh nhân uống được chuyển sang uống Quinin sulfat cho đủ liều 7 ngày.
Thuốc được chỉ định sử dụng điều trị phối hợp với Quinin là Doxycyclin, liều 3mg/kg/24 giờ, dùng trong 7 ngày cho bệnh nhân sốt rét người lớn và trẻ em trên 8 tuổi hoặc Clindamycin, liều 15mg/kg/24 giờ, dùng trong 7 ngày cho phụ nữ có thai dưới 3 tháng và trẻ em dưới 8 tuổi. Thuốc Doxycyclin và Clindamycin cũng được xác định liều lượng cụ thể theo từng lứa tuổi trong hướng dẫn mới.
Các phụ lục
Thang điểm đánh giá mức độ hôn mê Glasgow của người lớn và Blantyre của trẻ em không thay đổi. Hướng dẫn mới đã bổ sung thêm các phụ lục chăm sóc bệnh nhân hôn mê, chỉ định điều trị thay thế thận, đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét một cách rõ ràng, cụ thể mà trong hướng dẫn cũ không có.
‘Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét’ được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 4605/QĐ-BYT ngày 24/11/2009 thay thế hướng dẫn cũ năm 2007 là tài liệu được áp dụng cho tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh để nâng cao chất lượng công tác chẩn đoán, điều trị bệnh sốt rét có hiệu quả nhằm góp phần chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng người dân được tốt hơn. Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày ký ban hành và hướng dẫn mới sẽ được các cơ sở y tế triển khai tập huấn, phổ cập ứng dụng để bảo đảm đúng các yêu cầu quy định vào cuối năm 2009 và đầu năm 2010.