Vài nét về lịch sử bệnh sán lá gan lớn
Trứng sán lá gan lớn (SLGL) được tìm thấy lần đầu tiên ở trong những xác chết cổ đại, kết quả có nghĩa rằng nhiễm SLGL ở người xảy ra khá lâu, có thể thời kỳ Ai Cập (Farag và cs., 2000). Một số tác giả châu Âu người ta đã xác định được bệnh SLGL xuất hiện trên người cách đây trên 5000-5100 năm (Bouchet., 1997; Aspock và cs., 1999; Dittmar và Tegren, 2002). Ngoài ra, Fasciola hepatica là loại SLGL đầu tiên được báo cáo, song nó được phát hiện lần đầu tiên không phải trên người mà là trên cừu, nơi đó nó gây ra một gánh nặng bệnh tật chưa từng thấy báo cáo trong y văn lĩnh vực thú ý. Một người Pháp, tên là Jehan de Brie có quan tâm đến vấn đề này đã đề cập và đi sâu nghiên cứu đến bệnh SLGL F.hepatica và chính xác công nhận nguồn nhiễm bệnh là bắt đầu năm 1379, sau đó được đăng tải trong tạp chí Le Bon Berger hay The Good Schepherd. Chính sự phát hiện này đã là nền tảng y học nhưng thời đó họ cần phải có tên gọi nên chỉ biết gọi tên thông dụng là sán lá gan ở cừu (sheep liver fluke); và tên gọi này được sử dụng suốt vài thế kỷ cho đến khi có tên Latin được tác giả Linnaeus đặt vào năm 1758 và mãi đến những năm cuối thể kỷ 19, chu kỳ của Fasciola hepatica mới được làm sáng tỏ và vai trò của gây bệnh của nó được công nhận. Kể từ đó, bệnh SLGL trở thành một bệnh giun sán nghiêm trọng và đóng một vai trò chìa khóa trong lĩnh vực y tế cộng đồng.
Bệnh sán lá gan lớn ở người (Human Fascioliasis)
Các loài thực vật thủy sinh lây nhiễm cho người sẽ khác nhau tùy thuộc vào các vùng địa lý cũng như tập quán ăn uống. Vì vậy, các loài thực vật thủy sinh bị nhiễm ấu trùng SLGL có khác nhau trong cùng một vùng và giữa các vùng khác nhau. Thực vật thủy sinh (aquatic plants) chứa nhiều metacercaria của sán đóng vai trò rất quan trọng trong tập quán ăn uống của người trong vùng dịch tễ lư hành bệnh, kể cả rau trồng trong gia đình hay khu sản xuất mang tính công nghiệp. Hầu hết các nghiên cứu cho rằng người nhiễm chủ yếu là do ăn cải soong (watercress), phổ biến chủ yếu các loài Nasturtium offiinate, N. silvestris và Roripa amphibia (cải soong mọc hoang dại). Cải soong hoang dại được xác định là nguồn lây nhiễm tại châu Âu, ở đó bệnh SLGL trên gia súc chiếm rất cao (Ripent và cs., 1987; Rondelauld., 1991; Bouree và Thiebault., 1993) và tập trung ở các vùng khác nhau (Wood và cs., 1975; Bendezu và cs., 1988). ví dụ một nghiên cứu tại Pháp cho thấy cải soong trồng ở gia đình đã bị nghi gây bệnh cho 23 thành viên, cải soong dại nghi gây bệnh 8 trường hợp, cải soong đưa ra bán nghi gây bệnh 2 trường hợp (Anonymous., 1988) và sau đó, các nhà khoa học cho rằng cải soong dù trồng ở gia đình hay trông công nghiệp đều có liên quan đến nhiễm bệnh (Gil-Benito và cs., 1991).
Metacercariae tạo kén (encysted metacercariae) được phát hiện trong khoảng 1% rau diếp cá ở chợ địa phương của Peru (Bendezu., 1969) và 10,5% rau xanh nói chung bán ở chợ Samarkand (Sadykov., 1988). Các rau thủy sinh khác được xem là giá thể gây nhiễm bệnh cho người là rau bồ công anh (Taraxacum dens leonis), rau diếp cá (Valerianella olitora) và cây bạc hà lục (Mentha viridia) ở Pháp (Rondelaud và cs., 1982; Anonymous., 1988). Các rau xanh rậm lá Nasturtium spp và bạc hà Mentha spp. ở Iran (WHO., 1995) cùng một vài loại rau thủy sinh khác ở Bolivia (Mas-Coma và cs., 1995). Một vài quốc gia như Trung Quốc - đất nước đông dân nhất thế giới, rau luôn luôn là nguồn thực phẩm chính hàng ngày, nên sự nhiễm bệnh khó tránh khỏi nếu không được nấu chín và vô trùng.
Nước sinh hoạt hàng ngày bị ô nhiễm nặng cũng được xem là một nguồn lây nhiễm quang trọng. Một vài báo cáo gần đây về sự tồn tại metacercaria trong môi trường nước với tỷ lệ dưới 10% (Vareille Morel và cs., 1993). Quá trình nhiễm bệnh còn có thể gặp khi uống nước lã hoặc từ các metacercariae dính vào dao, thớt và vật dụng trong nhà bếp (Chen và Mott., 1990).
Nhiễm bệnh do ăn rau được tưới bởi nước có ấu trùng cũng đã được báo cáo (Cadel và cs., 1996). Tại Bolivia, các nhà nghiên cứu đã cho thấy có 13% metacercaria trong nước lây nhiễm (Baraguay và cs., 1996) và ở Mỹ, nơi mà người dân không ăn cải soong (Hillyer và Apt., 1997). Tại vùng Bolivian Altiplano có một số loài rau thủy sinh ăn được như cải soong, rêu,... với sự có mặt của của ốc họ Lymnaeidae là nguồn lây bệnh. Dữ liệu gần đây cho thấy người ăn phải thức ăn nhiễm SLGL chưa trưởng thành cũng có khả năng gây bệnh (Taira và cs., 1997).
Tập quán ăn uống và một vài phương thuốc cổ truyền dân gian khi dùng nước xay rau ngổ điếc để chữa bệnh viêm học, các bệnh ngoài da và viêm gan, hoặc thoa lên các vết thương ở môi do nhiễm virus herpes cũng góp phần lây nhiễm bệnh sán lá gan lớn (H.H.Quang và cs., 2005).
|
TÓM TẮT CÁC CHU CHUYỂN CỦA KÝ SINH TRÙNG FASCIOLAE SPP.
Trứng từ đường mật được thải ra ngoài theo phân
Trứng rơi xuống môi trường nước
Miracidium nở ra từ trứng
Ốc trung gian truyền bệnh và ấu trùng sán phát triển trong ốc
Cercariae rời khỏi ốc và bơi trong nước
Metacercariae trong thực vật thủy sinh
Động vật ăn cỏ hoặc người ăn ấu trùng sán từ thực vật thủy sinh hoặc nước lã, ấu trùng vào dạ dày, xuyên qua thành ống tiêu hóa, vào ổ bụng rồi xuyên lên gan, ký sinh trong đường mật |
Vòng đời và sự lan truyền bệnh sán lá gan lớn (Life cycle and disease via transmission)
Sán trưởng thành sống trong hệ đường mật và từ ống mật trứng di chuyển tới ruột và thải ra ngoài cùng với phân. Trứng có thể tồn tại trong phân ẩm tới 9 tháng hoặc thậm chí lâu hơn mà không bị hỏng. Ấu trùng lông miracidium nở sau khoảng 2 tuần kể từ khi trứng rơi xuống nước, ấu trùng này thâm nhập vào ốc thích hợp, phát triển và sản sinh ra một số lượng lớn ấu trùng đuôi bơi lội tự do và các ấu trùng đuôi này bám vào cây thủy sinh như cải soong và tạo thành ấu trùng nang metacercariae xuất hiện ở tá tràng, xâm nhập vào thành ruột và di chuyển vào gan theo đường bạch huyết hoặc khoang cơ thể, chúng sống trong cơ thể người có lâu hơn 10 năm. Người bị nhiễm sán do ăn rau sống nhiễm ấu trùng nang, ăn gan đọng vật nhiễm sống hoặc uống nước lã có nhiễm nang sán.
Hình thể sán lá gan lớn trưởng thành và trứng cùng các giai đoạn nhiễm bệnh (Adult Fasciolae Morphology and Infection Stages)
Sán lá gan lớn có hai loài chủ yếu, tên gọi fasciola hepatica hoặc fasciola gigantica, lưỡng tính, có hình chiếc lá, chiều dài khoảng 30mm, ngang 10-12mm, một đầu hình nón. Thân sán rất dẹt, có màu xám đỏ và có 2 đĩa hút: một đĩa hút hay hấp khẩu ở miệng (oral sucker) rất nhỏ, đường kính chỉ chừng 1mm và một đĩa hút phía bụng (ventral sucker) đường kính lớn hơn, nằm gần đĩa hút miệng. Trứng sán có hình bầu dục hoặc hình oval, kích thước tương đối lớn và chiều dài 140mcm (1mcm = 0,001mm), chiều ngang 80m, có một vỏ dày màu vàng nâu.
Theo nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài cho rằng: tất cả ký sinh trùng sán lá ở người đều có hình lá và dẹt, kích thước dao động từ 1-30mm (riêng Fasciolopsis có kích thước đến 75mm). Con SLGL trưởng thành hình chiếc lá, thân dẹt và bờ mỏng, kích thước 20-30 x 10-12mm, màu trắng hồng hoặc xám đỏ, hấp khẩu miệng (oral sucker) nhỏ, kích thước 1mm, hấp khẩu bụng (ventral suckers) to hơn, kích thước 1,6mm.  |
| Hấp khẩu |
Trên người, sán ký sinh trong đường mật, bất thường thì chúng có thể ký sinh lạc chỗ như trong cơ bắp, dưới da, phúc mạc,.. . Một số trường hợp ngoại lệ, chúng đi theo hệ tuần hoàn chung đến gây triệu chứng tại các cơ quan như não, tim, phổi và lách (H.H.Quang và cs., 2006); nếu sống trong hệ đường mật thì nằm chủ yếu sống trong ống mật chủ và đường mật trong gan của những động vật ăn cỏ nhất là bò, cừu, trâu và phóng thích ra ngoài cả ngàn trứng theo phân. Trứng theo phân ra ngoài, nếu gặp môi trường thuận lợi là nước, sán sẽ nở ra một ấu trùng lông miracidium sau vài tuần. Âú trùng này chỉ có thể tiếp tục phát triển nếu gặp ốc nước ngọt thích hợp giống lymnea (Lymnaea cailliaudi)-khác với ốc nước ngọt (Bithynia tentaculata) là vật chủ trung gian thường gắn liền với các bệnh sán nhiếm qua đường thức ăn gây bệnh ở gan trong tổng số ước tính có khoảng 350 loài ốc có liên quan đến sức khoẻ con người và động vật.
Trứng của con trưởng thành được thải ra cùng với mật, nước tiểu hoặc phân, khi tiếp xúc với nước thì trứng sẽ nở ra ấu trùng và ấu trùng sẽ xâm nhập vào vật chủ trung gian thích hợp là ốc hoặc trứng bị ốc ăn vào và nở ra trong cơ thể ốc. Mỗi một loài sán phát triển trong một loại ốc đặc trưng, ấu trùng đuôi bơi lội tự do và phát triển ở ốc, sau đó bám vào một vật chủ trung gian thứ 2 (hoặc giá thể) để tạo thành ấu trùng nang. Những vật chủ này thường là nguồn thức ăn của con người như các loài thủy sinh, cá, loài giáp sát. Trứng sán lá có kích thước lớn nhất trong các loài sán lá, kích thước trung bình 140-x 80 (dao động 130-150 x 60-90m), có khi tới 152-198 x 72-94m, trung bình 172,3 x 89,6m (Tomimura, Nishitani., 1976). Sở dĩ, có kích thước khác nhau như thế là do SLGL tồn tại dưới 2 thể: nhị bội (diploid form) và tam bội (triloid form) theo bảng phân loại di truyền hình thể. Nhiệt độ thích hợp để trứng nở ra ấu trùng miracidium là 15-250C và phải mất thời gian 9-21 ngày. Miracidium tiếp tục kí sinh trong ốc thuộc họ Lymnea và phát triển thành ấu trùng đuôi cercariae mất khoảng 6-7 tuần lễ ở nhiệt độ 20-250C hoặc 56-86 ngày ở nhiệt độ 150C; 48-51 ngày ở 200C và 38 ngày ở 250C. Tiếp đó, cercariae rời khỏi ốc và bám vào các thực vật thủy sinh để tạo nang trùng metacercariae hoặc bơi tự do trong nước (khoảng 1 giờ). Người hoặc trâu bò ăn phải thực vật thủy sinh này sẽ bị nhiễm SLGL Metacercariae vào vật chủ chính qua đường miệng, sau 1 giờ thoát kén rồi xuyên qua thành ruột, sau 2 giờ xuất hiện trong khoang bụng, chúng tiếp tục xuyên vào gan (đến gan vào ngày thứ 6 sau khi thoát kén), sau đó chúng di chuyển đến và ký sinh trong đường mật. Thời gian từ khi nhiễm đến khi xuất hiện trứng trong phân tùy thuộc vật chủ (nếu cừu và trâu, bò là 2 tháng [6-13 tuần], ở người là 3-4 tháng). Thời gian này còn phụ thuộc vào số lượng sán (sán càng nhiều thì thời gian trưởng thành càng dài. Tuổi thọ của SLGL ở người từ 9-13,5 năm.
Ốc có thể phân chia thành 2 nhóm chính: ốc thuỷ sinh chỉ sống được dưới nước mà không thể sống được trên cạn và ốc lưỡng cư thích nghi với việc sống cả trong nước và trên cạn. Việt Nam có ốc nước ngọt với số loài rất phong phú, trong đó nhiều loài là vật chủ trung gian của các loài sán ký sinh ở người như ốc mút (Melanoides tuberculatus) là vật chủ trung gian của sán lá gan; các loài ốc Lymnaea viridis, Lymnaea swinhoei, Gyranlus sinensis, Polypilis heamisphierulae là vật chủ trung gian của SLGL. Loài ốc này thường sống dọc theo vũng nước ao tù, nước đọng (standing water), đồng cỏ ngập nước. Trong cơ thể của ốc Lymnea, ấu trùng lông nẩy nở qua các giai đoạn: bào tử nang, redia, ấu trùng đuôi. Ấu trùng sau này rời khỏi ốc, bơi một thời gian rồi mất đuôi, hoá nang thành nang trùng. Nang trùng bám vào các thực vật thuỷ sinh như rau cải xoong (French cresson), rau ngổ (Coriander), ngó sen (Lotus rootstock) và các giống rau thơm, rau muống, rau ngổ, rau súng,...
Trong những vùng lưu hành bệnh SLGL, chúng ta có thể xác định tỷ lệ nhiễm bệnh thông qua tính tỷ lệ trứng trong phân và xét nghiệm huyết thanh học. Bệnh Fasciolae ở người đang tăng đáng kể, được coi là một bệnh của động vật quan trọng truyền cho người qua thức ăn (Chen và Mott, 1990). Do ăn phải những loại thủy sinh sống có mang mầm bệnh. Bệnh cũng có thể mắc phải do sơ ý nhiễm ấu trùng sán từ môi trường. Ngoài những trường hợp lây nhiễm thông thường, một số trường hợp khác là do ăn gan sống của gia súc (Yoshida và cs, 1962; Cho và cs, 1976) và đã có hai thí nghiệm xác nhận giả thiết này. Các nhà khoa học chứng minh bằng cách cho khỉ ăn loại gan đã bị nhiễm sán fasciolae hepatica trong 10-12 ngày tuổi (Tomimura và cs, 1975) hoặc cho lợn sữa ăn chuột nhiễm Fasciolae hepatica trong 4-5 ngày tuổi (Taiva và s, 1997). Và nhằm xác định tuổi của sán lá gan ở thời gian nào có thể lây nhiễm qua đường miệng, nghiên cứu đã được tiến hành gây nhiễm thực nghiệm đối với chuột nhắt bằng SLGL chưa trưởng thành tuổi 12, 14, 16 và 18 ngày và đã tiến hành kiểm tra sự lây nhiễm sau 12-16 ngày. Thí nghiệm thật sự cho thấy sự lây nhiễm giảm xuống, tỷ lệ nghịch với tuổi của sán chưa trưởng thành. Khi trên 11 ngày tuổi thì không còn một sán nào có khả năng lây nhiễm. Qua mỗi lần lây nhiễm thì những con sán lây qua đường miệng tiếp tục phát triển. Như vậy, tuổi của sán là một nhân tố quan trọng trong việc xác định khả năng lây nhiễm của SLGL chưa trưởng thành của Fasciolae.
Để lây nhiễm cho một ký chủ mới thì loại SLGL chưa trưởng thành phải có khả năng sống sót trong môi trường acid của dạ dày vật chủ và tiếp tục duy trì khả năng thâm nhập qua thành ruột. Một cơ chế cần thiết cho khả năng lây nhiễm qua đường miệng là có chất đặc biệt Cathepsine B _29kDa của loại Fasciolae hepatica gần đây được xem là có liên quan đến khả năng miễn dịch (Carmona và cs, 1993) chẳng hạn như xuyên qua thành ruột… Cơ chế phân tử đối với sự giảm truyền nhiễm qua đường miệng đang được nổ lực nghiên cứu, đặc biệt là với những thay đổi mới đây đối với các hoạt động của men protease.
Một nghiên cứu gần đây cho thấy, gan sống của cừu và gia súc có thể là một nguồn lây bệnh SLGL F.hepatica cho người. Để lây nhiễm thì gan của động vật phải được ăn ngay sau SLGL chưa trưởng thành xâm nhập qua thành ruột, nếu ăn gan của động vật nhai lại này thì sẽ bị nhiễm SLGL chưa trưởng thành và bắt đầu di chuyển vào gan. Sau 4 ngày xâm nhập vào ruột, nhưng điểm đến có thể kéo dài hơn vì khoảng cách từ ruột đến gan khá xa (chưa kể trường hợp lạc chỗ).
Nếu trâu, bò, cừu là những ký chủ vĩnh viễn ăn phải những thực vật nói trên hay uống nước chứa đựng nang trùng thì sẽ mắc bệnh. Người chỉ là vật chủ tình cờ và chỉ bị nhiễm khi ăn phải những loài rau đó dưới dạng ăn sống hay nấu không chín. Khi vào đến dạ dày, dịch vị làm tan rã vỏ và sán con được phóng thích, nhiều nhất là ở tá tràng. Nó đi xuyên qua thành ruột non vào phúc mạc rồi tấn công vào bao gan, xuyên thẳng nhu mô tế bào gan, lúc đầu sán con ở bao gan về sau đi đến ống mật để trưởng thành sau đó khoảng 3 tháng.
Dịch tễ học bệnh sán lá gan lớn (Fascioliasis Epidemiology)
Sán lá gan lớn gặp ở khắp nơi trên thế giới và là một nguyên nhân gây thiệt hại kinh tế nghiêm trọng trong ngành chăn nuôi; chúng thường sống trong ống mật của những động vật ăn cỏ, tỷ lệ trâu, bò và nhất là cừu mắc bệnh rất cao từ 20-50%. Bệnh phổ biến ở động vật nhai lại, mặc dù nhiều vật nuôi cũng như hoang dại khác có thể mắc bệnh này. So với động vật thì bệnh này ở người không phổ biến bằng. Dịch tễ học phụ thuộc rất nhiều vào chu kỳ biến hóa của ký sinh trùng phải bắt buộc qua vật chủ trung gian. Nếu sán lá ít đặc hiệu với vật chủ cuối cùng thì vật chủ trung gian vô cùng “đặc hiệu”. Nguyên nhân của bệnh SLGL một mặt phụ thuộc đường ăn uống, phân bố địa lý, một mặt phụ thuộc vào vật chủ trung gian đặc hiệu.
* Phân bố địa lý của bệnh sán lá gan lớn trên thế giới
Fasciola hepatica được tìm thấy khắp các lục địa, gần 180 triệu dân số năm trong vùng nguy cơ và khoảng 2.4 triệu dân bị nhiễm trên toàn thế giới (Rim et al., 1994) hoặc có khi đến 17 triệu người (Hopkins et al., 1992). Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở các vùng mà người ta ưu thế nuôi cừu và gia súc, nơi mà người dân có tập quán ăn các thủy sinh sống. Nhiều vùng như Bồ Đào Nha, Nile delta, bắc Iran, Trung Quốc và cao nguyên Andean của Ecuador, Bolivia, Peru tỷ lệ nhiễm rất cao đến nỗi người ta xem đó là vấn đề sức khỏe y tế công cộng phải đưa vào danh sách khẩncấp. Bệnh SLGL được báo cáo có mặt khắp châu Âu, châu Mỹ ,châu Đại Dương, châu Á.
Bệnh này luôn được xem là bệnh nguy hiểm (Malek, 1980; Boray, 1982). Hai tác giả Chen và Mott đã nêu lên tầm quan trọng của bệnh SLGL ở người đối với sức khỏe cộng đồng và ghi nhận được 2.594 bệnh nhân ở 42 nước trên thế giới từ 1970-1990. Và đến năm 1993, ước tính có khoảng trên 300.000 bệnh nhân lâm sàng mắc bệnh SLGL tại hơn 40 nước châu Âu, châu Mỹ, châu Phi, châu Á và vùng Thái Bình Dương. SLGL có mặt khắp mọi nơi, trên 65 quốc gia, chủ yếu ở các vùng chăn thả gia súc; nhiều nhất ở Pháp, Anh, Úc, Ai Cập, Iran, các quốc gia vùng Trung Đông, Nam và Bắc Mỹ, Đông Nam châu Á như Thái Lan, Indonesia, Malaysia, Lào, Cambodia, Hàn Quốc, Nhật Bản, Trung Quốc, Indonesia và Việt Nam. Một vài quốc gia, số người mắc bệnh này lên đến hàng nghìn như Pháp (Gaillet et al., 1983), Ý, Algérie, Argentina và Bolivia có số người mắc ước lượng đến 300.000 người và Ai Cập 830.000 người. Esteban và cộng sự đã thông báo có 6848 người nhiễm sán lá gan ở 51 quốc gia trong vòng 25 năm qua (Esteban et al., 1993). SLGL ký sinh động vật ăn cỏ nên nó là vấn đề quan trọng trong lĩnh vực thú y. Tại châu Âu, 2931 bệnh nhân được chẩn đoán trong 19 nước, gồm có Pháp, Thỗ Nhĩ Kỳ, Tây Ban Nha và Liên Xô. Tại Pháp có một vùng lưu hành với hơn 3.297 bệnh nhân (1950-1983), phía Bắc Thỗ Nhĩ Kỳ có 1.011 bệnh nhân được chẩn đoán (từ 1970-1992). Tại Tây Ban Nha, bệnh SLGL phân bố chủ yếu miền Bắc và tại Liên Xô cũ, vùng biên giới Afganistan có cường độ nhiễm từ 1-14 sán được điều tra trên 81 cư dân (từ 1968-1984). Tại Bắc Mỹ, bệnh này xuất hiện trên người lẻ tẻ ở Mỹ và Canada, còn Mexico có 53 bệnh nhân được thông báo; tại Trung Mỹ, bệnh SLGL lưu hành ở đảo Caribe, đặc biệt ở vùng Perto Rico và tại Cuba có trên 1.000 ca (1983), Costarica cũng thông báo bệnh SLGL và 16 ca được thông báo ở Guatemala, gần 100 bệnh nhân được thông báo ở cộng hòa Dominican và El Salvador (1959). Tại Nam Mỹ, bệnh SLGL lưu hành nặng ở Bolivia, Peru cũng như Ecuador. Tại Bolivia, bệnh SLGL ở người lưu hành nặng ở phía Bắc. tại đây, tỷ lệ nhiễm 72-100% (bằng xét nghiệm phân và chẩn đoán huyết thanh); 2,5 triệu người nằm trong vùng nguy cơ nhiễm bệnh. Tại Peru, bệnh SLGL phân bố khắp cả nước với mức độ lưu hành vừa và nặng (nhất là vùng Arequipa, Mantaro Valley, Cajamarca Valley, Puno) với 8 triệu người có nguy cơ nhiễm, tại Chile bệnh SLGL lưu hành nhẹ ở Valparaiso và Vina del Mar với mức độ như Arrgentina. Tại Uraguay, Brazil, Colombia và Venezuela, bệnh SLGL được thông báo lẻ tẻ dưới 100 ca/năm. Tại châu Á, đáng chú ý ở một vài nước trong đó có Iran với trên 10.000 bệnh nhân và khoảng 6 triệu người có nguy cơ nhiễm bệnh. Tại châu úc chỉ có 12 bênh nhân được thông báo ở Australia và Newzealand, ở đây SLGL lưu hành cao ở cừu và động vật có sừng.
* Sự phân bố bệnh sán lá gan lớn tại Việt Nam
Tại Việt Nam, tính đến thời điểm cuối tháng 09/2006 toàn quốc có đến 47 tỉnh thành có người mắc bệnh SLGL, gồm có: Hà Giang, Lào Cai, Yên Bái, Tuyên Quang, Sơn La, Hòa Bình, Bắc Giang, Phú Thọ, Thái Nguyên, Bắc Ninh, Vĩnh Phúc, Hà Nội, Hà Tây, Hà Nam, Hưng Yên, Hải Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Thái Bình, Nam Định, Ninh Bình, Thanh Hóa, Nghệ An, Hà Tĩnh, Quảng Bình, Quảng Trị, Huế, Đà Nẵng, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Gia Lai, Ninh Thuận, Bình Thuận, Lâm Đồng, Đồng Nai, Tây Ninh, thành phố Hồ Chí Minh, Bà Rịa Vũng Tàu, Bến Tre, Vĩnh Long, Hậu Giang, Đăklăk, Đăk Nông, Gialai, Kon Tum. Trong đó, đáng chú trọng đến thực trạng nhiễm SLGL tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên, nhiều nhất là các tỉnh Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, GiaLai. Riêng từ tháng 6,7,8,9 năm 2006 tình hình lại có xu hướng số mắc bệnh ở một số điểm mà trước nay chưa thông báo như Bố Trạch (Quảng Bình), Vạn Ninh, Ninh Hòa (Khánh Hòa), Krông Puk, Krông Bông (Đăklăk), huyện đảo Lý Sơn (Quảng Ngãi), quận Ngũ Hành Sơn, quận Liên Chiểu (thành phố Đà Nẵng) đến khám và điều trị tại Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn ngày một tăng.
* Phân bố về thành phần loài sán lá gan lớn
Tại châu Á có sự phân bố của F.hepatica và F.gigantica và có cả loài lai giữa hai loài này. Gần đây, bằng phương pháp sinh học phân tử, các nhà khoa học đã chứng minh có loài lai F.gigantica ở Nhật Bản (Hashimoto và cs, 1997). Phân tích hệ gen ty thể cho kết quả bước đầu ở Việt Nam loài lại giữa F.gigatica của Việt Nam lại có xu hướng lai với F.hepatica (L.T. Hòa và cs., 2003). Bằng phương pháp sinh học phân tử, giám định hệ gen ty thể (một bộ phận có tổ chức cao-thực thể chứa DNA hai sợi khép kín, định vị trong ty thể nằm trong nguyên sinh chất tế bào) các tác giả đã kết luận mẫu sán thu thập được ở Việt Nam hầu hết là loài Fasciola gigantica (N.V.Đề., 2003; L.T.Xuân., 2001). Những nghiên cứu gần đây, các nhà khoa học đã xác định SLGL ở người và gia súc Fasciola gigantica, SLGL của Việt Nam có mức độ tương ứng phân tử rất cao với Fasciola gigantica nhưng thấp hơn nhiều so với Fasciola hepatica của thế giới. Song, ở đây có một hiện tượng đồng nhất một phần gen của các chủng Fasciola gigantica Việt Nam với Fasciola hepatica, trong khi Fasciola gigantica của Hàn Quốc, Nhật Bản, Indonesia không có hiện tượng này, cho phép suy luận rằng có thể Fasciola gigantica Việt Nam có xu hướng lai với Fasciola hepatica (L.T.Hòa và N.V.Đề., 2002; L.T.Hòa và Đ.T.Thế., 2001). Điều đó còn được khẳng định, mới đây các nhà khoa học qua phân tích chỉ thị di truyền hệ gen ty thể sử dụng đoạn gen nad1với 15 mẫu trên súc vật và trên người, Fasciolae spp. của Việt Nam được xác định là Fasciola gigantica và Fasciola gigantica của Việt Nam có hệ số đồng nhất nội loài cao rất cao khi so sánh với các chủng khác vùng địa lý ở Việt Nam có thể là loài lai tự nhiên của F.hepatica và F.gigantica do chúng có những chỉ thị di truyền chung của cả hai loài. Cần phân tích nhiều mẫu đại diện cho các vùng địa lý và các vật chủ khác nhau của Việt Nam về di truyền quần thể để có dữ liệu chắc chắn hơn xác định chính xác loài, đặc biệt là đặc tính lai tự nhiên của chúng (L.T.Hòa và N.V.Đề., 2004).
Một vài nghiên cứu xác định SLGL bằng sinh học phân tử hệ gen ty thể tiếp theo cho thấy SLGL ở Việt Nam có mức độ tương ứng phân tử rất cao với F.gigantica, nhưng tháp hơn nhiều so với F. hepatica của thế giới. Tuy nhiên có hiện tượng đồng nhất một phần gen của các chủng F.gigantica Việt Nam với F.hepatica, trong khi F.gigantica của Hàn Quốc, Nhật Bản, Indonesia không có, cho phép suy luận liệu F.gigantica Việt Nam có thể là loài lai không? Do vậy, cần có một số nghiên cứu các vùng khác nhau gen nhân để có cơ sở xác định điều này (Le TH., 2003). SLGL sống lâu nhiều hay ít tùy thuộc vào sự thích nghi của vật chủ, riêng fasciolae là 7-8 năm.
Một số bệnh nhân được thông báo ở các nước châu Phi, loài sán ở vùng này là F.hepatica và F.gigantica. Song F.hepatica xuất hiện nhiều hơn ở các nước phía bắc như Morroco, Algerie và Tunisie cũng như nam Zimbawe và Nam Phi, tương tự ở Kenya và Ethiopia. F.gigantica phân bố nhiều hơn ở các châu Phi thuộc châu thổ sông Nil đến tỉnh Cape của Nam Phi. Tại Ai Cập có cả hai loài Fasciolae, tỷ lệ lưu hành bệnh ở nông thôn là 2-17%, số bệnh nhân gần 830.000 và 27,7 triệu người có nguy cơ nhiễm bệnh. Tại bờ biển Ivory, Madagasca, Mali và Mozambique có số bệnh nhân đượng thông báo dưới 100 và ở Ethiopia có từ 100 đến 1000 bệnh nhân.
F.hepatica lưu hành ở Hàn Quốc, Papua New Guinea, tây Iran và một phần nhỏ của Nhật Bản, vật chủ trung gian là ốc Lymnea truncatula hoặc L.viridis. Tại Nhật Bản, vật chủ trung gian là L.viridis. Loài sán này thường gọi là loài sán lá gan lớn Nhật Bản (The Japanese Liver fluke) vì nó xuất hiện loài lai từ F.hepatica và F.gigantica. Trong khi F. gigantica lưu hành ở Tháilan, Malaysia, Singapore, Indonesia và Việt Nam Vật chủ trung gian là loài ốc L.rubiginosa.
Cả 2 loài F.gigantica và F.hepatica đều có mặt ở Trung Quốc, Đài Loan, Việt Nam, Lào Philipine và Cambodia. Tại những quốc gia này, vật chủ trung gian là loài ốc L.a. swinhoei chỉ thích ứng với F.gigantica nhưng L.viridis là vật chủ trung gian rất nhạy với cả 2 loại sán trên.
Tại các nước trong khu vực Đông Nam Á, số liệu về SLGL còn nghèo nàn. Riêng Việt Nam, bệnh dường như ở khắp gần 50 tỉnh, thành. Các vùng đáng chú ý do có số lượng người mắc nhiều là thị trấn Aí Nghĩa, Hội An, Điện Bàn (Quảng Nam), huyện Sơn Tịnh, Bình Sơn, huyện đảo Lý Sơn, Tư Nghĩa, Nghĩa Hành, và thành phố (Quảng Ngãi), huyện An Lão, Hoài Ân, Phù Cát, An Nhơn, Tuy Phước, phường Trần Quang Diệu, Bùi Thị Xuân, Hải Cảng (Bình Định), huyện Tây Hòa, Đông Hòa, Tuy An (Phú Yên), huyện Vạn Ninh, Ninh Hòa (Khánh Hoà), huyện Bố Trạch (Quảng Bình). Vấn đề dịch tễ học về SLGL còn tuỳ thuộc vào tập quán ăn uống, vệ sinh và vùng có sử dụng phân trong tưới tiêu một cách rộng rãi hay không, nơi nuôi nhiều động vật ăn cỏ. Do vậy, bệnh ở Việt Nam tưởng chừng hiếm gặp, kể từ năm 1978, Đỗ Dương Thái và Trịnh Văn Thịnh thông báo gặp được 2 trường hợp ở người và đến nay có rất nhiều thông báo số lượng người mắc và nhiễm đén nay cả nước có gần 10.000 người nhiễm. Vấn đề đặt ra phải chăng đây là một nội dịch, bệnh xảy ra thường xuyên và ấp ủ từ rất lâu nhưng vì chưa có phương tiện chẩn đoán đặc hiệu và không được nghĩ đến bởi các thầy thuốc lâm sàng nội khoa, hoặc có thể do thay đổi môi sinh liên quan đến việc chăn nuôi gia súc ăn cỏ khiến mầm bệnh tăng lên thuận lợi để xâm nhập vào người.
Dịch tễ bệnh SLGL phụ thuộc rất nhiều vào tình hình thời tiết đới với vật chủ trung gian là ốc lymnae. Các loại ốc có thể chịu đựng được một khoảng nhiệt độ rất rộng nhưng sự hiện diện của nước là cần thiết. Lượng mưa càng cao thường có liên quan chặt chẽ với tình trạng nhiễm trùng càng cao. Song, những vùng có hệ thống tưới tiêu bị ảnh hưởng không nhiều đến nay chưa giải thích được. Chẳng hạn miền bắc Việt Nam, lượng mưa và nhiệt độ cao vào tháng 5 đến tháng 9 hàng năm nên bệnh SLGL vì thế cũng tăng lên rất nhiều. Tỷ lệ nhiễm cao của gia súc sống trong vùng phụ cận dân cư có thể là điều kiện tốt nhất cho nhiễm SLGL ở người. Mặt khác, tập quán ăn uống của người dân và bộ lạc khác nhau cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm cũng khác nhau (Taira và cs, 1997) và các yếu tố dẫn đến thay đổi dịch tễ của bệnh khác nhau tùy từng nước.
Các nghiên cứu gần đây trong các vùng dịch tễ cho thấy sán lá gan lớn ở người có nhiều thay đổi về tỷ lệ cũng như cường độ nhiễm. Một số báo cáo trên thế giới cho thấy 2,4 triệu người (Rim và cs., 1984) và báo cáo khác có thể lên đến 17 triệu người nhiễm sán lá gan lớn trên thế giới (Hopkins và cs., 1992).
Các hiểu biết về phân vùng dịch tễ SLGL ở người theo Mas-Coma và cs, 1998 đề cập chi tiết như sau:
- Bệnh ngoại lai: người bệnh được chẩn đoán trong vùng không có F. hepatica thậm chí trên cả động vật.
- Bệnh không ổn định: người bệnh xuất hiện lẻ tẻ và không có bệnh trên động vật.
- Vùng có bệnh lưu hành: là vùng có bệnh lưu hành trên người và động vật
* Thông qua xét nghiệm phân và chẩn đoán huyết thành học có thể phân ra thành 3 tiểu vùng:
Vùng lưu hành nhẹ: tỷ lệ nhiễm < 1% và cường độ nhiễm trung bình số học < 50 trứng/ gam phân, trường hợp nhiễm cao hơn chỉ là lẻ tẻ. Lây truyền bệnh do vệ sinh môi trường chưa tốt như việc xử lý phân và nước thảI ở một số nơI còn chưa đúng quy cách.
Vùng lưu hành trung bình:có tỷ lệ nhiễm 1-10%, trẻ em 5-15 tuổi có tỷ lệ nhiễm cao hơn, cường độ nhiễm trung bình số học 50-300trứng/ gam phân. Cường độ nhiễm cao có thể thấy ở một số cá thể nhưng cường độ trên 1000 trứng/gam phân rát hiếm. Lây nhiễm không những từ hố xí, nước thải mà còn từ nguyên nhân phóng uế bừa bãi.
Vùng lưu hành nặng: vùng này tỷ lệ nhiễm trên 10%, trẻ em 5-15 tuổi nhiễm cao hơn. Cường độ nhiễm trung bình số học > 300 trứng/gam phân, có những cá thể cường độ nhiễm rất cao nhưng gặp nhiều nhất là >1000 trứng/gam phân. đường lây nhiễm không chỉ phải từ hố xí, nước thải mà chủ yếu là phóng uế bừa bãi.
Về lây lan bệnh có các kiểu bùng dịch phụ thuộc tình trạng của vùng lưu hành hay không như: dịch ở vùng lưu hành bệnh trên động vật, xuất hiện trong vùng có ca bệnh lẻ tẻ cùng với các vật chủ chứa (động vật hoang dại, vật nuôi hay ray thủy sinh có ấu trùng sán lá gan lớn); dịch trong vùng bệnh lưu hành ở người xuất hiện trong vùng có bệnh lưu hành với số lượng lớn người nhiễm và luôn có mối liên hệ với điều kiện khí hậu thích hợp với ốc trung gian truyền bệnh, dịch có thể xảy ra ở vùng lưu hành nặng, trung bình hoặc nhẹ.
* Đường lây truyền và các yếu tố liên quan:
Người nhiễm Fasciolae có liên quan đến sự có mặt của ốc trung gian thích hợp truyền bệnh, súc vật dự trữ truyền bệnh, điều kiện khí hậu và tập quán ăn uống (Chen và Mott., 1990). Vì vậy, các nghiên cứu gần đây ở các vùng lưu hành bệnh cho rằng yếu tố dịch tễ và lây nhiễm như một mắc xích. Thời gian để SLGL trưởng thành và phát triển ở ngừời là 3-4 tháng (Facey và Marsden, 1960) giống như ở động vật, trong trường hợp ngừời không phảI là vật chủ thích hợp thì phần lớn sán cư trú trong nhu mô gan và chết, không vào đường mật (Acosta Ferreira et al., 1979). SLGL sống trong người từ 5-12 năm (Karnaukhov., 1978) và có thể 9-13,5 năm (Dan et al., 1981).
* Liên quan về giới tính với tình hình nhiễm sán lá gan lớn:
Qua rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ nhiễm và hình thành bệnh trên lâm sàng của SLGL ở nữ giới cao hơn gấp nhiều lần so với nam giới; tỷ lệ mắc bệnh ở nữ/ nam là 14/1 (H.H. Quang và cs.,2005, 2006); qua nghiên cứu của bệnh SLGL trên khu vực phía nam và một số tỉnh miền Trung thì tỷ lệ mắc của nữ /nam là 10/1 (T.V. Hiển và cs., 2003); và 12/1 (N.V.Đề và cs., 2004). Nguyên nhân tại sao giới nữ lại mắc nhiều hơn nam vẫn là một vấn đề đang còn tranh cải, trong thời gian đến cần được nghiên cứu thêm. Sự khác biệt về giới tính này rất giống nhau ở các vùng lưu hành bệnh. Chẳng hạn, ở Tây Ban Nha, Bolivia tỷ lệ nhiễm trên nữ cao hơn nhiều lần so với nam (Garcia-Rodrriguez et al., 1985; Bjorland et al., 1995; Essteban et al., 1997). Tương tự, ở Chi Lê, Ai Cập tỷ lệ nhiễm ở phụ nữ cao hơn nam giới (73,2% so với 10,3%; 26,8% so với 4,4%) (Farag et al., 1979; Apt et al., 1992). Cường độ nhiễm ở trẻ em nữ ở Bolivia cũng cao hơn trẻ em nam 24-5064 trứng/ gam phân so với 24-3408 trứng/gam phân (Essteban et al., 1997).
* Súc vật là ổ chứa mầm bệnh (Reservoirs)
Mặc dù tỷ lệ nhiễm bệnh khá cao, song con người chỉ là vật chủ tình cờ của fasciolae. Vật chủ đầu tiên của fasciolae là những vật nuôi và gia súc hoang dại, nhất là các dộng vật ăn cỏ có vú (mammalian herbivores). Cừu, dê, heo, khỉ và động vật ăn cỏ như trâu bò là những súc vật dự trữ mầm bệnh. Một số động vật gặm nhấm khác cũng có thể nhiễm nhưng chưa thấy tầm quan trọng trong nghiên cứu dịch dễ học của bệnh SLGL. Một số nghiên cứu gần đây cho biết lừa và lợn cũng góp phần lây lan bệnh ở Bolivia (Mas-Coma et al., 1998) và trong số động vật hoang dại đó, chuột đen (Black rats) hay chuột Ratus cũng tìm thấy bị nhiễm sán lá gan lớn trong vùng, do đó nó được xem là đóng vai trò quan trọng trong khâu truyền bệnh ở Corsica (Mas-Coma et al., 1987 và 1998).
* Ốc trung gian truyền bệnh
Qua nhiều nghiên cứu cho thấy giống ốc Lymnae là vật trung gian thích hợp truyền bệnh SLGL. Tại Corsica, L.truncatula là vật chủ trung gian truyền bệnh như các nước châu Âu (Oviedo et al., 1992). Tại Bolivia Altiplano, ở độ cao 4000m có mặt của L.truncatula, kể cả nơI nước bẩn (Oviedo et al., 1995; Bergues et al., 1995). Giống ốc Lymnae là trung gian truyền bệnh không chỉ ở châu Âu (Oviedo et al., 1992) mà còn có ở Nam Mỹ (Oviedo et al., 1995) và đáng chú ý rằng người nhiễm quanh năm (Gil-Betino., 1994; Mas-Coma., 1996). Nếu sử dụng phương pháp dịch tễ học hệ thống thông tin địa lý (GIS-Geographic Information System) để xác định sự phân bố của ốc Lymnae mang lại một số hiệu quả bước đầu cho phân bố bệnh SLGL trong một số vùng lưu hành (Malone et Lukowski., 1992; Hillyer et Apt., 1997).
Các nghiên cứu về giải trình tự DNA và isoenzyme tiến hành gần đây trên vật chủ trung gian là ốc cho thấy chủng ốc Lymnaea truncatula cũng có mặt ở Nam Mỹ (Bargues et Mas-Coma, 1997). Một nghiên cứu khác của tác giả Farag và El Sayad chỉ ra có một loài ốc không thuộc họ Lymnaeidae family (Biomphalaria alexandrina, Planorbidae) cũng có đóng vai trò trong truyền bệnh SLGL ở Ai Cập (Farag et El Sayad, 1995).
* Điều kiện khí hậu tác động đến bệnh sán lá gan lớn
Một nghiên cứu rất thú vị là SLGL sẽ ngừng phát triển nếu nhiệt độ vùng đó < 100C hoặc > 300C (Boray và cs., 1969). Các nghiên cứu mới đây cho thấy F.hepatica phát triển phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện khí hậu, khả năng phát hiện bệnh ở người sẽ cao nếu điều tra trên vùng địa dư cao (Mas-Coma., 1996).
Ôc Lymnae có sức đề kháng tăng khi ở nhiệt độ thấp, vào mùa đông chúng ít phát triển hoặc không phát triển (Boray và cs., 1969), nhiệt độ cao và khô cản trở sự phát triển của chúng. Thời gian phát triển của metacercariae kéo dài ở nhiệt độ thấp nếu đủ độ ẩm, nhưng chúng dễ bị bệnh và bị khô nếu nhiệt độ trên 250C (Boray và cs., 1969). Mặt khác, độ ẩm cao và mùa mưa kéo dài sẽ gây nhiễm cao ở động vật và từ đó người cũng nhiễm cao vào mùa mưa (Ripert và cs., 1987; Perez và cs., 1988; Cadel và cs., 1996). Bên cạnh đó, nhiệt độ và lượng mưa có liên quan đến nhiễm Fasciolae và sự nhiễm bệnh có tính chất theo mùa (Rodeland và cs., 1982; Farag và cs., 1993; Gil-Benito., 1994).
Tại châu Âu, vào mùa hè và mùa thu thì tỷ lệ người nhiễm bệnh SLGL nhiều hơn mùa đông (Bouree và Thiebault, 1993; Lejoly-Boisseau et al., 1996). Mùa hè ở châu Âu lại thường là mùa nhiễm bệnh (Chen và Mott., 1990). Tại Bắc Phi, số lượng bệnh nhân cấp tính xuất hiện cao điểm vào tháng 8 (Farag và cs., 1993). Vì trong vòng truyền bệnh có vai trò của thưch vật thủy sinh, nên sự nhiễm bệnh còn phụ thuộc vào mùa phát triển của chúng; chẳng hạn cây cải soong mang ấu trùng thường phát triển vào tháng 10 đến 4 năm sau (Ripert và cs., 1987), song cao nhất vẫn là tháng 9-10 (Roland và cs., 1982).
* Yếu tố nguy cơ trong đường truyền nhiễm bệnh sán lá gan
Thành viên nhiễm bệnh trong gia đình được phân bố mà sử dụng rau thủy sinh ăn giống nhau về tỷ lệ và tần suất (Purea Sanchez và cs., 1982; Garcia-Rodriquez và cs., 1985; Borie và cs., 1990; Chandenier và cs., 1990; Bechtel và cs., 1992).
Phân bố bệnh chủ yếu ở nông thôn, nghề nghiệp liên quan đến nông trang, trang trại và chăn nuôi gia súc trâu, bò, cừu; các đối tượng đó sẽ có tỷ lệ nhiễm cao hơn so với đối tượng làm nghề khác (Stork và cs., 1973; Rondeland và cs., 1982; Bouree và Thielbault., 1993). Nghiên cứu tại Iran, yếu tố nguy cơ xuất hiện từ việc sử dụng phân bón của động vật, nước thải, thu hoạch rau thủy sinh như cải soong hoặc các loại rau khác: rau diếp cám răm, ngổ điếc, xà lách soong,...(WHO, 1995).