Hình 1. Ấu trùng di chuyển từ nguồn gốc ấu trùng giun tròn chuyển sang người
Nguồn: https://www.researchgate.net/Cutaneous Larva Migrans/
Đôi khi thuật ngữ này bị đồng nghĩa với các hình ảnh ban trườn (creeping eruption), cũng là một loại nhiễm trùng mà trong đó ấu trùng di chuyển bên dưới bề mặt da và gây ra hình ảnh lâm sàng đỏ da và ngứa hay tạo các vết di chuyển dài.
Về mặt mô bệnh học của CLMs, xét nghiệm cho thấy hình ảnh ấu trùng tạo đường cong thâm nhiễm bạch cầu ái toan (BCAT) hay “curvilinear eosinophilic larvae” bên trong vùng biểu bì. Các ấu trùng có thể nhìn thấy trong lớp biểu bì nông (superficial epidermis) hay vùng sâu hơntong biểu bì. Có thể có phản ứng viên giàu BCAT.
Về mặt tác nhân thường gây bệnh gồm có các loài giun móc ở người và giun móc động vật, ấu trùng giun đầu gai, ấu trùng giun chỉ, giun đũa chó/mèo,…Bệnh có liên quan đến nghè nghiệp tiếp xúc và đi du lịch tại các vùng ô nhiễm mầm bệnh.
Một số nét dịch tễ
Mặc dù CLMs phân bố hầu khắp ở toàn cầu, song các dạng bệnh lý này xuất hiện phổ biến ở vùng nhiệt đới ấm và ẩm. Ngay ca các vùng đảo Caribbe, châu Phi, Nam Mỹ, Đông Nam Á và Đông Nam của Mỹ. Mùa thường phát hiện ca bệnh nhiều là hè thu, ẩm ướt và mưa.
Người thường đi vào các vùng bờ biển và trẻ em hay nghịch cát sẽ có nguy cơ cao hơn mắc phải bệnh lý này. Bản chất lưu hành bệnh này lệ thuộc vào hai yếu tố gồm vệ sinh kém và tình trạng môi trường ô nhiễm. Các yếu tố môi trường chủ yếu để phát triển bệnh gồm ấu trùng ở trong nhiệt độ từ 23 - 30°C, đất ẩm tơi xốp, vùng đất có bóng râm và không khí phù hợp. Các yếu tố có thể ảnh hưởng lên việc xuất hiện bệnh lý CLMs bao gồm mức độ ô nhiễm đất và thời gian phơi nhiễm đất của cá nhân.
Hình 2. Chu trình lây truyền giun tròn và ấu trùng tạo nên bệnh lý CLMs
|Nguồn: US.CDC, 2022
Một vấn đề ít được quan tâm hiện tại là CLMs được coi là một bệnh lý nhiễm trùng cần tiếp cận mô hình One-Health để can thiệp phòng bệnh vì một số tác nhân ký sinh trùng có thể lây truyền từ động vật truyền sang người, nhất là các du khách châu Âu đi từ các nước Đông Nam Á và Nam Mỹ trở về.
Bệnh sinh và tác nhân
CLMs có thể gây ra bởi nhiều tác nhân ký sinh trùng khác nhau. Các vi sinh vật khác nhau sẽ gây ra CLM và các vật chủ xác định của chúng đã được tổng hợp trên y văn. Chủ yếu, CLM do giun tròn gây ra, chúng đi xuyên da. Chu kỳ sinh học và phát triển bình thường của giun tròn đã được mô tả trong bài này.Các trứng có phôi (embryonated eggs)của các giun tròn được đẻ ra trong phân của vật chủ chính, do đó sau đó chúng được đào thải ra môi trường đất.
Dưới điều kiện nhiệt độ và độ ẩm phù hợp, các trứng này đẻ ra và ly giải ấu trùng rhabditiform larvae trong vòng 1-2 ngày. Trong thời gian 1 tuần, các ấu trùng này phát triển thành ấu trùng filariform.Các ấu trùng giai đoạn nhiễm này dài 850 microns và có đường kính 35 microns. Chúng sống ở phần trên đỉnh của đất và phần đuôi hướng vào trên bề mặt, sau đó lắng đọng. Dưới điều kiện tối ưu, các ấu trùng này có thể vẫn gây nhiễm trong vài tháng, mặc dù 90% số ấu trùng này chết trong 3 tuần đầu. Sự sống sót của ấu trùng này trong các vùng đất nếu có thể tránh được lũ lụt và khô cằn. Ấu trùng có thể di chuyển theo chiều dọc trong đất đế các vật chủ tiềm tàng để đạt độ tiếp xúc (thigmotropism), carbon dioxide hay độ ẩm.
Khi ấu trùng đến tiếp xúc với da người, ấu trùng thường sử dụng các vị trí không liên tục trong biểu bì vật chủ (đường hầm hay nang lông lông, tóc) để xuyên da. Các ấu trùng non có thể đi xuyên biểu bì ở bất kỳ vị trí nào. Bộ phận trên cơ thể thường bị ảnh hưởng nhất là vùng tiếp xúc với đấy như chân, tay, mông. Trên da, một số ấu trùng di chuyển bắt đầu 4 ngày sau khi đi xuyên da.Sự di chuyển của ấu trùng trong da đựơc tăng cường bởi thành phần chất hyaluronidase.
Trong một vài ngày, viêm da điển hình với các túi nước, mụn mủ và mảng bong tróc hình thnhf dọc theo đường di chyển của ấu trùng. Từ đó, ấu trùng không thể hoàn thành chu kỳ ở người và coi đó là tình trạng vật chủ tình cờ, điều này dẫn đến ấu trùng sẽ tự chết trong vòng vài tuần sau xâm nhập. Các ấu trùng này cuối cùng bị thoái hóa và hình thành các triệu chứng sau đó. Các loại giun móc và giun lươn Strongyloidesspp. đều có thể gây CLM ở người và cùng hình thái lâm sàng. Ngược lại, ấu trùng Gnathostoma spp. lớn hơn và có thể xác định bởi nhiều gai trên đầu khi soi dưới kính hiển vi.
Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng của CLMscó thể thay đổi từ viêm da không đặc hiệu (non-specific dermatitis) đến ban trườn điển hình (typical creeping eruption). Ấu trùng sau khi xuyên da có thể chết một cách âm thầm trong vài tuần hoặc ngay sau khi hoạt động dạng ban trườn. Các thương tổn ban đầu là một dạng ban đỏ, mụn nước. Ngay sau đó tăng dần dần, thương tổn sưng phồng nhẹ màu đỏ hoặc hồng gồ lên 2-3 mm có thể vệt thẳng, rắn bò hay đường kỳ quái (bizarre tracks).
Hình 3. Mô phỏng hình ảnh lâm sàng CLMs từ chu trình phát triển giun tròn |Nguồn: US.CDC, 2022
Nhiều ấu trùng có thể hoạt động cùng lúc trong da để hình thành một tổ chức vòng và các vết hình ảnh xoắn vặn (disorganized loops and tortuous tracks). Các ấu trùng di chuyển khoảng 2-5 cm mỗi ngày và các vệt di chuyển về hướng trước này có thể nhìn thấy 1-2 cm.
Nhiều mụn hay túi nước dịch có thể xuất hiện dọc theo thương tổn. Hiếm khi có viêm nang lông xảy ra. Các đường di chuyển thường nằm ở vị trí mông, chi trên, chi dưới, sinh dục. Hiếm khi nhìn thấy nhiễm trùng nghiêm trọng và trên một người có nhiều thương tổn cùng lúc.
Các thương tổn CLM có cường độ ngứa tăng, đôi khi có thể sinh ra cảm giác bỏng rát. Ngứa có thể đủ nghiêm trọng, gây mất ngủ trên một số bệnh nhân. Vì thương tổn CLM có thể ngứa, gãi ngứa có thể dẫn đến nhiễm trùng thứ phát, thay đổi dần đến viêm da và nhiễm khuẩn. CLMs có thể nhóm một số loại theo nhóm tác nhân gây bệnh và hình thái lâm sàng của chúng.
Hình 4. Đôi khi hình ảnh lâm sàng áu trùng di chuyển đi cùng với bội nhiễm vi khuẩn và ban trườn và ban đỏ, kèm theo mụn mủ, mụn nước
Việc chẩn đoán cũng như đưa ra hướng phòng bệnh giảm nhẹ các gánh nặng các bệnh tật như thế cần sự trợ giúp của các nhà lâm sàng, nhà ký sinh trùng, nhà da liễu và nhà lâm sàng bệnh nghề nghiệp, cũng như đánh giá mức độ nguy cơ và giảm thiểu nguy cơ. Đối tượng bệnh nhân hay mắc các bệnh lý này như người đi biển chân trần (barefoot beachgoers), tắm nắng trên biển (sunbathers), trẻ em chơi các hộp cát, thợ mộc, thợ điện, nông dân, làm vườn, thợ sửa đường ống (plumbers), người diệt côn trùng.
| | | |
| Ấu trùng di chuyển mặt ngoài bàn tay | Ấu trùng di chuyển ở mặt ngoài đùi | Ấu trùng giun chạy mặt trong cẳng tay |
| | | |
| Ấu trùng giun di chuyển cẳng chân | Ấu trùng giun di chuyển trên mặt má bên trái | Ấu trùng giun di chuyển mặt trước cẳng chân |
| | | |
| Ấu trùng giun di chuyển đi cùng giãn mạch ở cổ ngực | Ấu trùng giun di chuyển vai cánh tay rõ ràng | Ấu trùng giun di chuyển mặt trước cẳng chân |
| | | |
| Ấu trùng giun di chuyển ở mặt sau bắp chân | Ấu trùng giun di chuyển ở trên cổ chân | Ấu trùng giun di chuyển ở da bụng và bội nhiễm |
| | | |
| Ấu trùng giun di chuyển trên cả hai bên vùng ngực | Ấu trùng giun di chuyển trên da trán bệnh nhân nữ | Ấu trùng giun di chuyển kèm xuất huyết dưới chân |
| | | |
| Ấu trùng giun di chuyển lòng bàn tay, tạp bọng nước | Ấu trùng giun di chuyển trên bụng vùng quanh rốn | Ấu trùng giun di chuyển trên một vùng hông-bụng |
| |
|
|
| Ấu trùng giun di chuyển cả mu bàn chân | Ấu trùng giun di chuyển trên da ngón tay | Ấu trùng giun di chuyển trước xương chày |
| 
| | |
| Ấu trùng giun di chuyển trong lòng bàn tay | Ấu trùng giun di chuyển ở ngón tay và mu bàn tay | Ấu trùng giun di chuyển trong toàn lòng bàn tay |
| | | |
| Ấu trùng giun di chuyển dưới một bên vai | Ấu trùng giun di chuyển trong mắt qua soi đáy mắt | Ấu trùng giun di chuyển gây mảng xuất huyết mắt |
| | | |
| Ấu trùng giun di chuyển gây phù quanh cơ mắt, tạo dấu chứng phù Zangte’s điển hình | Ấu trùng giun di chuyển tạo ban trườn, trồi ra lỗ nhỏ |
- Về chẩn đoán ca bệnh: Các ấu trùng di chuyển hay ban trườn thường xuất hiện chừng 1-5 ngày kể từ khi chúng đi vào trong hay xuyên da, nhưng thời gian ủ bệnh có thể kéo dài trên 30 ngày. Điển hình của hihf ảnh lâm sàng là một hình ảnh như vệt rắn bò kèm ban đỏ trên da bị ảnh hưởng (serpiginous, erythematous track) và kèm theo ngứa và sưng phồng nhẹ trên vêt di chuyển;
- Các vị trí thường gặp ở bàn chân, mông, mặt sau bắp chân, chi dưới, cổ gáy, da mặt, hai má, trán, đầu gồi, mạn sườn, mắt và thần kinh trung ương, …hay đúng hơn là các vị trí mà da tiếp xúc hay phơi nhiễm với đất và bề mặt ô nhiễm (tham khảo Dermatologic Conditions);
- CLM được chẩn đoán trên lâm sàng dựa trên bệnh sử phơi nhiễm tiềm tàng với môi trường ô nhiễm và có thương tổn da. Thường các thầy thuốc không khuyến cáo sinh thiết da. Thầy thuốc lâm sàng có thể thu thập đầy đủ cho chẩn đoán qua trợ giúp của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Mỹ (US.Centers for Disease Control and Prevention), trong đó có bộ phận chuyên trách ký sinh trùng và sốt rét (Division of Parasitic Diseases and Malaria DPDx laboratory (dpdx@cdc.gov), hay các thông tin tham khảo từ Parasitic Diseases Hotline for Healthcare Providers - parasites@cdc.gov;
- Về mặt chẩn đoán phân biệt với CLMs: Cần lưu ý với nhiễm trùng cái ghẻ, nấm nông (superficial fungal infections) hay nấm sâu dựa trên nền tảng lâm sàng và xét nghiệm chuyên khoa. Đặc điểm của CLM là khá điển hình và hiếm khi bỏ sót.Viêm da dạng này đòi hỏi chẩn đoánphân biệt với các bệnh ký sinh trùng khác, các hình ảnh nốt hạt dưới da (subcutaneous nodules) hay u hạt dưới da(granulomas)do các loài ký sinh trùng khác và hình ảnh con dòi, nhưng cũng từ các hình ảnh bệnh học phổ biến và đơn giản hơn như viêm da tiếp xúc, viêm da dị ứng, mày đay trên bề mặt, các loại viêm da khác hay viêm mủ da. Các loại chẩn đoán phân biệt khác gồm mày đay vẽ nổi, cái ghẻ đào hầm, viêm da ánh sáng, erythema chronicum migrans và vết chích củacôn trùng hay sứa.
Thái độ xử trí:
+ CLM thường tự giới hạn, ấu trùng di chuyển thường chết đi sau 5-6 tuần;
+ Albendazole là một thuốc hiệu quả. Một số thuốc khác có thể thay thế như ivermectine hay thiabendazole. Thuốc có thể dùng đường uống và thoa ngoài;
+ Điều trị triệu chứng có thể giúp làm giảm tình trạng ngứa và làm giảm bội nhiễm vi khuẩn;
+ Mặc dù nhiễm trùng có thể được giải quyết một cách tự phát sau vài tuần, song nhiễm trùng thứ phát và triệu chứng cần được xử lý;
+ Điều trị nên bao gồm cả liệu pháp thuốc chống lại giun sán theo đường uống và thoa ngoài. Thuốc chỉ định đường uống thường sẽ được bệnh nhân lựa chọn hơn vì chúng thường được dung nạp tốt và dễ sử dụng và dễ tìm trên thị trường hơn so với nhóm thuốc kem thoa. Thuốc ivermectin và albendazole là các thuốc lựa chọn có hiệu quả.Loại albendazole dạng mỡ 10% và thiabendazole 15% dạng lỏng hay kem có thể dùng thay thể.
Tài liệu tham khảo
- 1.Neafie RC, Meyers WM. Cutaneous larva migrans. In: Strickland GT ed. Hunters Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases, 8th edn. Philadelphia: Sounders 2000: 797-799.
- 2.Nash T. Visceral larva migrans and other unusual helminth infections. In: Mandell G, Douglas R, Bennett J, eds. Principle and Practice of Infectious diseases, 3rd edn. New York, NY: Churchill Livingstone 1990: 2340.
- 3.Crocker HR. Diseases of the Skin, 2nd edn. Philadelphia 1893: 926-927.
- 4.Beaver CP, Jung CR, Cupp EN. Strongylida: Hookworms and other bursate nematodes. In: Clinical Parasitology, 9th edn, Philadelphia: Lea & Febiger 1984: 269-301.
- 5.Davies HD, Sakuls P Keystone JS. Creeping eruption. A review of clinical presentation and management of 60 cases presenting to a tropical disease unit. Arch Dermatol 1993; 129:528-529.
- 6.Roberts LS, Janovy J. Foundations of Parasitology. 6th edn. San Francisco: McGraw Hill 2000: 405-417.
- 7.Gilman RH. Intestinal nematodes that migrate through skin and lung. In: Strickland GT ed. Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious Disease, 8th edn. Philadelphia: Sounders 2000: 730-735.
- 8.Blackwell V, Vega-Lopez F. Cutaneous larva migrans: Clinical features and management of 44 cases presenting in the returning traveler. Br J Dermatol 2001; 145: 434-437.
- 9.Jelink T, Maiwald H, Nothdruft HD, et al. Cutaneous larva migrans in travelers: synopsis of histories, symptoms and treatment of 98 patients. Clin Infect Dis 1994; 19:1062-1064.
- 10.Canizares O. Clinical Tropical Dermatology, Boston: Blackwell Scientific Publications Inc: 1975;210-21
- 11.Hotez PJ, Narasimhan S, Haggerty J, et al. Hyaluronidase from infective Ancylostoma hookworm larvae and its possible function as a virulence factor in tissue invasion and in cutaneous larva migrans. Infect Immun 1992; 609(3): 1018-1023.
- 12.Katz R, Ziegler J, Blank H. The natural course of creeping eruption and treatment with thiabendazole. Arch Dermatol 1965; 91:420-424.
- 13.Bryceson ADM, Hay RJ. Parasitic worms and protozoa. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, et al eds. Rook/ Wilkinson / Ebling Textbook of Dermatology, 6th edn. Vol 2, Oxford: Blackwell Sciences 1999: 971-972.
- 14.Gilles HM. Soil transmitted Helminths (geohelminths). Cutaneous larva migrans. In: Cook GC ed. Monsor s Tropical Diseases. London: WB Sounders 1996:1392-1394.
- 15.Gutierrez Y. Diagnostic Pathology of Parasitic Infections with Clinical Correlations, Second edn, New York: Oxford University Press 2000: 343-353.
- 16.Arthur RP Shelly WB. Larva currens. A distinctive variant of cutaneous larva migrans due to Strongyloides stercoralis. Arch Dermatol 1958; 78:186-190
- 17.Stone OJ, Newell GB, Mullins JF. Cutaneous Strongyloidiasis: larva currens. Arch Dermatol 1972; 106: 734-736.
- 18.Roeckel IE, Lyons ET. Cutaneous larva migrans, an occupational disease. Ann Clin Lab Sci 1977; 7:405-410.
- 19.Burks JW, Jung RC. A new type of water dermatitis in Louisiana. South Med J 1960; 53:716-719.
- 20.Bhaibulaya M, Chareonlarp P. Creeping eruption caused by Gnathostoma spinigerum. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1983; 14:266-268.
- 21.Daengsvang S, Sermswatsri B, Youngyi P, et al. Penetration of skin by Gnathostoma spinigerum larvae. Ann Trop Med Parasitol 1970; 64:399-402.
- 22.Pinkus H, Fan J, De Giusti D. Creeping eruption due to Gnathostoma spinigerum in a Taiwanese patient. Int J Dermatol 1981; 20: 46-49.
- 23.Austman KJ. Creeping eruption: report of first case from Manitoba. JAMA 1926; 78: 186-190.
- 24.Burtland RJA, Coulson IH. Pulmonary eosinophilia associated with cutaneous la+-9 migrans. Thorax 1985; 40:76-77.
- 25.Gnuill MA, Odom RB. Larva migrons complicated by Loeffler's syndrome. Arch Dermatol 1978; 114:1525-1526.
- 26.Nabath RP Lowlor PP Nematode (Ancylostoma) in the cornea. A case report. Am J Ophthalmol 1965; 59: 486-490.
- 27.Little MD, Halsey NA, Cline BL, et al. Ancylostoma larva in a muscle fiber of man following Cutaneous larva migrans. Am J Trop Med Hyg 1983; 32: 1285-1288.
- 28.Convit J. Protozoan diseases of the skin. In; Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, et al eds. Lever's Histopothology of Skin, 8th edn, Philadelphia: Lippincott Raven 1997: 1392-1394.
- 29.Nichols RL. Etiology of visceral migrans. II. Comparative larval morphology of Ascaris lumbricoides, Ancylostoma caninum. J Parasitol 1956; 42: 363-369.
- 30.Elsner E, Thewes M, Worret WI. Cutaneous larva migrans detected by epiluminescent microscopy. Acta Derm Venereal (Stockh) 1997; 77: 487-488.
- 31.Rizzitelli G, Scarabelli G, Veraldi S. Albendazole: a new therapeutic regimen in cutaneous larva migrans. Int J Dermatol 1997; 36:700-703.
- 32.Albanese G, Venturi C, Galbiati G. Treatment of larva migrans cutanea (creeping eruption): a comparison between albendazole and traditional therapy. Int J Dermatol 2001; 40:67-71.
- 33.Pouluzzi P, MagatonRizzi G, Mattighello P. Larva migrans: report of three cases. Therapeutic advice. J EurAcad Dermatol Venereol 1996; 6: 89-91.
- 34.Elliot DL, Tolle SW, Goldberg L, et al. Pet associated illness. N Eng J Med 1985; 31: 985-995.
- 35.Whiting D. The successful treatment of creeping eruption with topical thiabendazole. S Afr Med J 1976; 50: 253-254.
- 36.Goldsmith J, Froese E. A note on cutaneous larva migrans and its treatment with topical thiabendazole. S Afr Med J 1976; 50: 253-255
- 37.Stone O, Mullins J. Thiabendozole effectiveness in the creeping eruption. Arch Dermatol 1965; 91: 427-429.
- 38.Coulaud JP Binet D, Voyer C, et al. Treatment of cutaneous larva migrans with albendazole. Bull Soc Fathol Exot 1982; 75:534-537.
- 39.Williams HC, Monk B. Creeping eruption stopped in its tracks by albendazole. Clin Exp Dermatol 1989; 14:355-356.
- 40.Jones SK, Reynolds NJ, Oliwiecki S, et al. Oral albendazole for the treatment of cutaneous larvae migrans. Br J Dermatol 1990; 122:99-101.
- 41.Veraldi S, Rizzitelli G. Effectiveness of new therapeutic regimen with albendazole in cutaneous larva migrans. EurJ Dermatol 1999; 9; 352-353.
- 42.Thappa DM, Karthikeyan K. Larva migrans eruption in an infant (Images in Clinical Practice). Indian Pediatr 2002 (in press).
- 43.Caumes E, Carrieri J, Datry A, et al. A randomized trial of ivermectin versus albendazole for the treatment of cutaneous larva migrans. Am J Trop Med Hyg 1993; 49:641-644.
- 44.Caumes E, Datry A, Paris L, et al. Efficacy of ivermectin in the therapy of cutaneous larva migrans. Arch Dermatol 1992; 128:994
- 45.Edeglass JW, Douglass MC, Stieffer R, et al. Cutaneous larva migrons in the northern climates: a souvenir of your dream vacation. J Am Acad Dermatol 1982; 7:353-358.
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn