Giới thiệu ca bệnh:Một phụ nữ 43 tuổi bị suy giảm miễn dịch, nhập viện với bệnh cảnh đa triệu chứng thần kinh lú lẫn, hôn mê, mất tri giác. Tuy nhiên, qua khai thác bệnh sử không được rõ ràng, bệnh nhân đi khác bác sĩ riêng của cô ta khoảng 10 ngày trước khi nhập viện với các triệu chứng trước dó là nhức đầu, yếu toàn thân, suy nhược và sốt. Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm xoang, song không có cải thiện. Thân nhiệt tiếp tục tăng khoảng 4-5 độ, cô ta bắt đầu có triệu chứng mơ màn và phải nhập viện.
Khám lâm sàng: bệnh nhân lú lẫn, tiếng tim bình thường, phổi có nhiều rale ẩm ở đáy, có dấu hiệu yếu, mỏi, cảm giác bại cơ bên tay (T) và chân (T). Bệnh nhân có nhiều vòng xuất huyết dưới móng tay và phù quanh hốc mắt đáng chú ý. Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy bạch cầu eosin ngoại vi tăng cao > 50%. Chụp cắt lớp vi tính (CT) não bình thường và xét nghiệm dịch não tủy cho thấy áp lực bình thường, dịch trong, không thấy tế bào hoặc vi khuẩn. Dựa trên các dữ liệu này, chúng tôi nghi ngờ một bệnh lý thần kinh do ký sinh trùng.
Thăm khám và điều tra về bệnh sử có thể chẩn đoán thông qua các triệu chứng lâm sàng, kết quả cận lâm sàng. Chúng tôi chú ý đến hai dấu hiệu chính:
1. Xuất huyết dạng mảnh-vòng của móng tay.
2. Phù quanh ổ mắt trong thời gian dài không cải thiện sau điều trị kháng sinh.
Đây là một trường hợp phụ nữ bị nhiễm Trichinella spiralis. Sau khi nhập viện, thu thập bệnh sử chi tiết.
Tiền sử được chú ý đến:
Một tháng trước đó, bệnh nhân ăn thịt heo sống mà cô ta mua về và làm xúc xích. Khoảng một tuần sau, cô ta có triệu chứng tiêu chảy, đau cơ, khó chịu vùng cổ và nhức đầu vùng trán nhưng không đi khám bệnh ngay. Vào cuối tuần thứ 2, cô ta sốt cao, phù quanh ổ mắt đáng kể xuất hiện, kèm theo đau đầu vùng trán rất dữ dội và suy nhược nặng. Vào lúc này, bệnh nhân nghi ngờ viêm xoang, nên cô ta đến khám bác sĩ riêng và được chẩn đoán kết hopự điều trị theo hướng viêm xoang (kháng sinh, chống viêm)nhưng không hiệu quả, tiếp đó xuất hiện triệu chứng thần kinh nhẹ, nên cô ta nhập viện vào ngày thứ 22 sau khi ăn thịt heo sống.
Vài nét về chu kỳ gây bệnh và liên hệ đến ca bệnh:
Nhiễm giun xoắn ở người thường khởi đầu do ăn thịt heo, gấu, con móc (giống như loài chó biển), thịt ngựa hoặc thịt từ các động vật có vú nấu chưa chín nên còn chứa các ấu trùng giai đoạn nhiễm của Trichinella còn sống sót. Mô cơ thể bị nhiễm đầu tiên là mô của vùng cơ dạ dày, ấu trùng thoát kén rồi xâm nhập vào niêm mạc ruột non, phát triển thành giai đoạn ấu trùng, trưởng thành rồi giao phối vào ngày thứ 2. Đến ngày thứ 6 sau nhiễm, giun cái bắt đầu phóng thích ấu trùng di động để đi đến hệ thống bạch huyết của ruột non hoặc vi mạch nhỏ ở mạc treo tràng; tiếp đến là vào cơ vân (ở đó khoảng 4 tuần, mỗi con cái đẻ ra khoảng 1.500 ấu trùng trong vật chủ không có miễn dịch).
Các cơ hoạt động tích cực thường ngày được cung cấp một lượng máu lớn, bao gồm cơ hoành, cơ hầu họng, lưỡi, hàm, cổ, liên sườn, cơ nhị đầu, cẳng chân, cơ bắp chân và một số cơ khác bị giun xâm nhập, các ấu trùng bị đóng vỏ có chiều dài đến 0.8-1mm, nằm cuộn tròn bên trong kén. Vách nang kén được hình thành do hậu quả của quá trình đáp ứng miễn dịch của ấu trùng với vật chủ và ấu trùng đóng kén có thể sống sót trong nhiều năm, quá trình calci hóa của kén có thể xảy ra trong vòng một năm. Thông thường khoảng 5 ấu trùng/ g cơ của cơ thể, nếu sự đóng kén của các ấu trùng quá nhiều trên một lượng cơ nhỏ, có thể gây tử vong cho bệnh nhân (theo y văn đã có trường hợp gần 1000 ấu trùng đóng kén trong 1 gam cơ).
Xét về khía cạnh bệnh học
Thay đổi bệnh học do giun xoắn Trichinella spiralis có thể phân loại như sau:
(i)Tác động trên ruột non
(ii)Sự xuyên thấu qua cơ và quá trình đóng kén trong mô cơ do ấu trùng.
Bất kỳ một tổn thương nào gây ra hoặc là trong giai đoạn nhiễm thường dựa vào số lượng nang/ kén của giun nhiễm ban đầu. Triệu chứng có thể xuất hiện trong vòng 24 giờ đầu, gồm tiêu chảy, buồn nôn, đau bụng co thắt, quặn bụng, suy nhược toàn thân. Tất cả những triệu chứng như thế khiến chúng ta nhầm lẫn là ngộ độc thức ăn sau khi ăn thịt sống, đặc biệt khi có nhiều người bị cùng một lúc lại càng nghĩ đến là ngộ độc mà quên đi các bệnh lý tiêu hóa khác. Các nghiên cứu cũng chỉ ra tiêu chảy trên bệnh nhân có thể kéo dài đến 14 tuần (trung bình 5.8 tuần) đi kèm với một ít hoặc không có triệu chứng về cơ. Người ta cũng chưa biết rõ các triệu chứng lâm sàng mới này có liên quan đến hành vi sinh học khác nhau của giun hay không, nhất là khi phát hiện Trichinella spiralis hoặc do một tác nhân nào đó đi kèm.
Trong suốt quá trình xâm nhập vào cơ, bệnh nhân có thể sốt, phù mặt, nhất là phù ổ mắt, đau và sưng phồng cơ và yếu toàn thân. Cơ quanh ổ mắt thường bị đầu tiên, tiếp đến là các cơ hàm, cổ, cơ chi trên và dưới, cơ thắt lưng. Tổn thương cơ có thể gây ra vấn đề khó nhai, khó nuốt, khó thở, tùy thuộc vào những cơ thuộc cơ quan nào liên quan. Triệu chứng nặng, nghiêm trọng nhất là viêm cơ tim, thường xảy ra tuần thứ 3 sau nhiễm, tử vong xảy ra giữa tuần thứ 4-8 (chú ý cơ hô hấp và cơ tim). Các triệu chứng nghiêm trọng khác có thể xảy ra đồng thời thường liên quan đến hệ thần kinh trung ương.
Mặc dù viêm não do Trichinella spiralis rất hiếm song nó đe dọa tính mạng bệnh nhân. Những tiến bộ về khoa học kỹ thuật hiện đại như chụp cắt lớp, chụp mạch và điện não đồlại không trợ giúp gì cho chẩn đoán và nhưng các xét nghiệm kinh điển và thường quy lại giúp rất nhiều, chẳng hạn bạch cầu eosin máu ngoại vi, tốc độ máu lắng (VSS) và sinh thiết cơ lại có giá trị chẩn đoán tốt và xác định ca bệnh.
Người ta ước tính khoảng 10-20% bệnh nhân mắc bệnh giun xoắn Trichinella spiralis có triệu chứng thần kinh trung ương liên quan và tỷ lệ tử vong do nó gây ra khoảng 50% nếu bệnh nhân không điều trị đúng và kịp thời. Các triệu chứng thần kinh liên quan thường gặp viêm đa dây thần kinh, viêm tủy cấp hướng lên (acute anterior poliomyelitis), nhược cơ nghiêm trọng, viêm màng não, viêm não, viêm da cơvà hồng ban nút động mạch (polyarteritis nodosa). Có thể có nhiều ổ dị cảm hoặc liệt (có thể liệt tứ chi hoặc một nhóm cơ).
Bạch cầu ái toan ngoại vi ít nhất 20%, thường trên 50% và có khả năng đến 90% trong suốt giai đoạn xâm nhậpvào tổ chức cơ. Sốt có thể xuất hiện vào thời điểm này và tồn tại vài ngày đến vài tuần, lệ thuộc vào cường độ nhiễm Tuy nhiên, một khi ấu trùng bắt đầu đóng kén và bao vỏ lại thì triệu chứng trên bệnh nhân thay đổi khác và giảm bớt, cuối cùng thì tạo vách hóa và calci hóa.
Thông thường đầu mối mà bệnh sử của bệnh nhân là tiêu hóa ăn uống thịt heo sống hoặc các loại thịt chưa nấu chín. Cũng có thể là những cá nhân khác cũng có triệu chứng tương tự nên chúng ta nên để tâm đến bệnh giun xoắn thường bao gồm các triệu chứng và bệnh cảnh cần phân biệt với một số bệnh kháckhi có phù ổ mắt, sốt, viêm cơ và tăng eosin máu ngoại vi. Bệnh sẽ không được nghĩ đến nếu bệnh nhân không có tiền sử ăn thịt heo sống hoặc chưa được nấu chín, nếu có các mảnh xuất huyết dưới kết mạc hoặc dưới lưỡi cũng góp phần bổ sung cho chẩn đoán xác định bệnh. Nếu bệnh sử không đầy đủ thì một số bệnh khác như cúm, viêm ruột, thương hàn, ngộ độc thức ăn sẽ được nghĩ đến.
Chẩn đoán và phát hiện bệnh do Trichinella spiralis
Thật là hiếm khi tìm thấy con giun trưởng thành hoặc ấu trùng nằm trong phân hoặc trong dịch cơ thể (máu, dịch não tủy) nếu bệnh nhân có tiêu chảy. Sinh thiết cơ (gồm cơ delta và cơ nhị đầu) dùng phương pháp ép mô giữa hai slide và kiểm tra chất ép dưới kinh hiển vi(vật kính 10). Tuy nhiên, phương pháp này sẽ không dương tính/ hoặc có giá trị sau 2-3 tuần sau khi bị mắc bệnh. Mẫu bệnh phẩm cơ hoặc mẫu thịt nghi ngờ có thể xét nghiệm bằng kỹ thuật tự tiêu nhân tạo (artificial digestion technique) nhằm ly giải ấu trùng giun xoắn. Thử nghiệm huyết thanh cũng rất có ích, hai phương pháp chuẩn được thực hiện trong thời gian gần đây là thử nghiệm miễn dịch enzyme (Enzyme ImmunoAssay-EIA) và thử nghiệm tiêm bentonite (bentonite flocculation_BF), đây là hai phương pháp đựợc khuyến cáo áp dụng cho chẩn đoán và phát hiện bệnh giun xoắn. Thử nghiệm EIA được dùng sàng lọc thường quy và tất cả mẫu bệnh phẩm cho EIA (+) đều phải thử lại để xác định bằng BF. Một phản ứng (+) với cả hai test sẽ chỉ ra cá nhân đó đã nhiễm giun xoắn trong một vài năm qua. Thông thường, mức độ kháng thể không thể phát hiện được trong vòng 1 tháng đầu tiên sau khi nhiễm. Hiệu giá kháng thể có xu hướng đạt đến đỉnh vào tháng thứ 2 hoặc thứ 3 sau nhiễm và rồi giảm xuống sau vài năm.
Thái độ xử trí
Không có một khuyến cáo nào điều trị hiệu quả cho bệnh giun xoắn Trichinella spiralis.
-Thiabendazole có hiệu quả hạn chế khi cho điều trị trong suốt thời điểm mà có khả năng đặc hiệu nhất.
-Mebendazole cũng cho kết quả giới hạn theo các nghiên cứu nước ngoài. Đối với ấu trùng đã đóng kén, một liệu trình điều trị dài ngày với liều cao mebendazole dường như có hiệu quả hơn và dung nạp thuốc tốt hơn khi dùng thiabendazole.
-Trong suốt quá trình ấu trùng xâm nhập cơ, corticosteroides có thể làm giảm độ nặng của bệnh. May thay, bệnh thường được chẩn đoán cuối cùng sau giai đoạn xâm nhập cơ, lúc này thì điều trị hỗ trợ là một lựa chọn duy nhất.
Phòng bệnh:
Các biện pháp phòng bệnh để lưu giữ thịt heo ở nhiệt độ nào? Nên để trong tủ lạnh ở nhiệt độ5 F (-150C) trong thời gian < 20 ngày, ở -10 F trong 10 ngày , hoặc ở -20 F trong 6 ngày hoặc tủ lạnh sâu (-370C). Hun khói, muối và làm khô thịt không có hiệu quả. Năm 1981, Bộ Nông nghiệp Mỹ đề ra một thông tin rằng sử dụng lò vi sóng nấu thức ăn có thể không giết chết nổi ấu trùng giun xoắn. Trên nền tảng các nghiên cứu, các khuyến cáo hiện tại là tất cả các phần cơ của heo phải được đun nóng không ≥ 137 F (58.30C). Người ta khuyến cáo có thang đo nhiệt độ thịt bên trong khi nấu thịt trong lò vi sóng, thịt phải được kiểm tra sau khi lấy ra khỏi lò vi sóng nếu trong lò vi sóng đó không trang bị thang đo nhiệt độ.
Làm giảm số ca bệnh do các điều luật đòi hỏi phải xử lý nhiệt khi các miếng thịt được cắt và lưu trữ chúng ở nhiệt độ thấp. Các vụ dịch xảy ra thường do vấn đề ăn uống, xử lý và chế biến thịt heo sử dụng tại nhà.
Lời bàn cuối cùng cho bệnh:
Cần chú ý và khẩn trương nghĩ đến bệnh do Trichinella spiralis nếu bệnh nhân có [phù ổ mắt, sốt, viêm cơ và tăng eosin máu ngoại vi] và tiền sử bênh nhân thường có thói quen ăn thịt tái, sống.