Sốt rét ác tính thể não là nguyên nhân thường gây nên tử vong cao. Đây là một thể sốt rét nguy kịch do bị nhiễm chủng loại ký sinh trùng Plasmodium falciparum gây nên rối loạn huyết động làm tắc nghẽn vi tuần hoàn, giảm thiểu việc cung cấp máu và thiếu oxy nuôi dưỡng não. Ngoài não, các cơ quan khác cũng có thể bị ảnh hưởng như gan, lách, thận, tim, phổi... Sốt rét ác tính thể não thường chiếm khoảng 85% các trường hợp sốt rét ác tính.
Đặc điểm sốt rét ác tính thể não
Sốt rét ác tính gây hôn mê thường được gọi là sốt rét ác tính thể não. Theo phân loại, có trường hợp sốt rét ác tính thể não đơn thuần hoặc sốt rét ác tính thể não kèm theo tổn thương ở một hay nhiều phủ tạng khác như thận, phổi, gan, tim, ống tiêu hóa... Sốt rét ác tính thể não đơn thuần nếu không được phát hiện, điều trị sớm và can thiệp muộn thì dễ có nguy cơ dẫn đến biến chứng ở các phủ tạng khác.
Sốt rét ác tính thể não khởi phát có thể đột ngột với tỷ lệ khoảng 20-30% hoặc xảy ra từ từ sau một số cơn sốt rét với tỷ lệ khoảng 70-80%. Trong lúc đang sinh hoạt, lao động bình thường; người bệnh bỗng nhiên ngã ra bất tỉnh kèm theo vật vả, cuồng sảng hoặc lên cơn co giật kiểu động kinh trong khoảng từ 10-20 giây đến 1-2 phút. Các trường hợp sốt rét ác tính thể não xuất hiện từ từ thường sau một số ngày lên cơn sốt rét, bệnh nhân từ tỉnh táo chuyển dần sang li bì, khờ khạo hoặc bị kích thích, trăn trở trên giường bệnh; sau đó mê sảng, nói lảm nhảm; dần dần bị rối loạn định hướng rồi đi vào hôn mê. Trong trường hợp này, người bệnh cũng có thể xuất hiện cơn co giật kiểu động kinh nhưng muộn hơn.
Triệu chứng hôn mê hay rối loạn ý thức ở bệnh nhân bị sốt rét ác tính thể não thường là loại hôn mê không có triệu chứng thần kinh định khu với đặc điểm giai đoạn đầu người bệnh khờ khạo hoặc bị hưng phấn kích thích như vật vả, nói lảm nhảm, mê sảng rồi hôn mê nông; tiếp đến hôn mê sâu và nếu phục hồi lại có thể chuyển qua giai đoạn cuồng sảng như lúc đầu; bệnh nhân cuồng sảng về cả vận động và lời nói, có trường hợp khi chuyển dần sang tỉnh, bệnh nhân la hét, cáu gắt, chạy lung tung ra ngoài bệnh viện.
Thông thường hôn mê kéo dài từ 1-3 ngày, phần lớn không quá 6 ngày, ít khi gặp trường hợp kéo dài đến 10-15 ngày. Bệnh nhân bị biến chứng nhồi máu, xuất huyết trong não khó hồi phục. Có ít trường hợp bệnh nhân đi vào hôn mê trong cơn sốt và khi hết sốt lại tỉnh.
Sau khi người bệnh tỉnh thường ít khi để lại di chứng nhưng cũng có trường hợp bị giảm thông minh, giảm trí nhớ, ngu đần...
Có thể nói rằng sốt rét ác tính thể não diễn biến như một bệnh não cấp tính lan tỏa và đối xứng không có tổn thương định khu, thường hay có rối loạn cơ vòng và co giật kiểu động kinh. Trong trường hợp phục hổi, bệnh nhân thường tỉnh sau từ 1-3 ngày, ít khi quá 6 ngày; sau phục hồi thường ít khi để lại di chứng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt rét ác tính thể não
Chẩn đoán sốt rét ác tính thể não thường căn cứ vào tiêu chuẩn người bệnh bị mắc sốt rét có cơn sốt, có ký sinh trùng Plasmodium falciparum và rối loạn ý thức, hôn mê. Cần loại trừ sốt rét ác tính thể não với một loại bệnh não do nguyên nhân khác ở những người có ký sinh trùng sốt rét nhưng trường hợp này hiếm.
Tiêu chuẩn người bệnh bị mắc sốt rét có cơn sốt, có ký sinh trùng Plasmodium falciparum; có cơn co giật kiểu động kinh đều hai bên; thường có hoặc hiếm có triệu chứng thần kinh định khu hay dấu hiệu bệnh lý bó tháp Babinski; có hôn mê diễn biến theo quy luật thời gian; trường hợp người bệnh hồi phục thường hoàn toàn, ít di chứng có thể giúp chẩn đoán phân biệt sốt rét ác tính thể não với viêm não do virus.
Nói tóm lại, tiêu chuẩn chẩn đoán sốt rét ác tính thể não khi có biểu hiện một hội chứng não cấp xuất hiện ở một bệnh nhân mắc sốt rét do nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum.
Phân loại sốt rét ác tính thể não
Để tiên lượng tình trạng bệnh nhân và cấp cứu điều trị đúng, sốt rét ác tính thể não có thể phân loại theo tổn thương phủ tạng, hội chứng thần kinh tâm thần, mức độ rối loạn ý thức và hôn mê.
Theo tổn thương phủ tạng, có thể chia ra sốt rét ác tính thể não đơn thuần và sốt rét ác tính thể não kết hợp phủ tạng với một hoặc nhiều hội chứng phủ tạng. Loại sốt rét ác tính thể não kết hợp phủ tạng có tiên lượng nặng, nhất là khi có nhiều hội chứng phủ tạng.
Theo hội chứng thần kinh tâm thần, có thể chia ra 5 hình thái như cuồng sảng bán hôn mê, hôn mê, hôn mê có co giật kiểu động kinh, hôn mê có triệu chứng định khu và rối loạn tâm thần.
Theo mức độ rối loạn ý thức và hôn mê, có thể chia ra hôn mê độ 1 với triệu chứng ngủ gà, kích động, lẫn lộn mất định hướng; hôn mê độ 2 với triệu chứng không đáp ứng với kích thích lời nói, còn đáp ứng với kích thích đau nhưng không chính xác; hôn mê độ 3 với triệu chứng hôn mê sâu, không đáp ứng với kích thích đau. Rối loạn ý thức và hôn mê còn được đánh giá theo thang điểm Glasgow ở người lớn và thang điểm Blantyre ở trẻ em.
Chẩn đoán sớm sốt rét ác tính thể não và triệu chứng dự báo
Để thực hiện mục tiêu giảm tử vong do sốt rét, việc hạn chế biến chứng của sốt rét ác tính thể não cần được phát hiện, chẩn đoán và can thiệp sớm. Hiệu quả cấp cứu điều trị phụ thuộc chủ yếu vào chất lượng điều trị và thời gian can thiệp. Tỷ lệ tử vong do sốt rét ác tính thể não hiện nay có thể thay đổi tùy theo từng vùng, chất lượng hoạt động của mạng lưới y tế và việc phát hiện sốt rét ác tính sớm hay muộn. Tỷ lệ tử vong thường tăng theo thời gian can thiệp. Thực tế ghi nhận tỷ lệ tử vong khoảng dưới 5% khi can thiệp sớm trong những giờ đầu, khoảng 5-10% khi can thiệp trong ngày đầu, khoảng 10-20% khi can thiệp từ ngày thứ 2 và khoảng 20-30% khi can thiệp từ ngày thứ 3 vào lúc đã có biến chứng. Nếu phát hiện sớm sốt rét ác tính thể não ngay từ thời kỳ “dự báo sốt rét ác tính” hay giai đoạn “tiền ác tính” sẽ ngăn ngừa được bệnh nhân chuyển vào ác tính và giảm được tỷ lệ chuyển đổi từ sốt rét thường sang sốt rét ác tính (sốt rét ác tính/sốt rét).
Dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính hay hội chứng tiền ác tính bao gồm những triệu chứng nặng dự báo sốt rét ác tính thể não, còn được gọi là triệu chứng đe dọa ác tính. Những triệu chứng này thường xảy ra từ 1-2 ngày trước ở những trường hợp bệnh nhân chuyển vào sốt rét ác tính thể não kiểu từ từ. Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính được ghi nhận là người bệnh có rối loạn ý thức nhẹ thoáng qua như li bì, cuồng sảng, vật vả...; sốt cao liên tục; bị rối loạn tiêu hóa như nôn nhiều lần trong ngày, tiêu chảy mất nước, đau bụng cấp; nhức đầu dữ dội; thiếu máu nặng như da xanh, niêm mạc nhợt nhạt; mật độ ký sinh trùng sốt rét thường cao.
Phân biệt 2 kiểu khởi phát của sốt rét ác tính thể não
Sốt rét ác tính thể não có thể khởi phát với triệu chứng đầu tiên xảy ra đột ngột hay từ từ.
Trong trường hợp khởi phát đột ngột, người bệnh đang đi, đứng, ngồi bỗng nhiên bị xỉu xuống, ngã vật ra, vật vả dẫy dụa, ú ớ lảm nhảm; sau đó lờ đờ, mê man, bất tỉnh, gọi không nói được, có khi chỉ nhìn theo, mắt trợn ngược. Một số trường hợp khi ngã ra lên cơn co giật kiểu động kinh; thậm chí có trường hợp nằm ngủ trên giường hoặc trên võng, buổi sáng thấy nằm hôn mê ở dưới đất sau một cơn động kinh co giật. Kiểu khởi phát đột ngột có triệu chứng đầu tiên dễ nhận biết, tuy nhiên cần phải loại trừ các trường hợp do chấn động não vì bệnh nhân khi ngã xuống đất có thể bị xây xát chảy máu đầu và bất tỉnh; ngoài ra cũng có thể do tai biến mạc máu não, cơn hôn mê hạ đường huyết thường gặp ở người bệnh có điều kiện lao động nặng, ăn uống thiếu thốn hoặc cơn động kinh...
Trong trường hợp khởi phát từ từ, sau một vài cơn sốt rét kèm theo dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính; bệnh nhân chuyển dần vào hôn mê với những triệu chứng đầu tiên như khờ khạo, ngớ ngẫn, thờ ơ, lãnh đạm; nói luôn miệng, la hét vô cớ, nói lẫn lộn liên tục; có hành động lẫn lộn, vô lý, đi lại nhiều không lý do, bỏ đi lang thang, lạc đường. Ngoài ra cũng có triệu chứng hoảng hốt, sợ hãi, khóc lóc vô cớ vì hoang tưởng ám ảnh. Khi gọi hỏi, người bệnh chỉ biết mở mắt, quên tên, tuổi, nơi ở; trả lời không chính xác, lẫn lộn, dùng từ không chuẩn, ú ớ, nói ngọng; không làm theo đúng mệnh lệnh, kích thích đau thấy tay chân rụt lại.
Khuyến nghị
Sốt rét ác tính thể não là một tình trạng bệnh lý khá nguy kịch và nghiêm trọng, thường chiếm tỷ lệ cao trong các trường hợp sốt rét ác tính gây nên nguy cơ tử vong. Vì vậy khi đối diện với bệnh nhân bị sốt rét ác tính thể não, các cơ sở y tế cần tiên lượng để có biện pháp cấp cứu điều trị kịp thời, chính xác; đồng thời có chỉ định chuyển lên tuyến trên hợp lý hoặc mời tuyến trên đến tăng cường hỗ trợ phù hợp. Muốn thực hiện đạt được mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong hay không để tử vong do sốt rét, phải giải quyết kịp thời ngay từ khi người bệnh có những dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính. Mọi sự chậm trễ sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sốt rét chuyển sang sốt rét ác tính một cách nhanh chóng với nhiều biến chứng trầm trọng và tử vong xảy ra là điều không thể tránh khỏi. Cần nhớ rằng, theo quy định của Bộ Y tế trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét đã được ban hành; sốt rét ác tính chỉ được điều trị ở tuyến bệnh viện huyện, thị xã, thành phố, công-nông-lâm trường-xí nghiệp trở lên; y tế tuyến dưới kể cả cơ sở hành nghề y tế tư nhân chỉ được phép xử trí ban đầu rồi chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến trên. Cần phổ cập khẩu hiệu hành động “không có sốt rét ác tính, không có tử vong” để chủ động thực hiện được mục tiêu hàng đầu của Dự án Quốc gia Phòng chống sốt rét.