Mặc dù xét nghiệm máu ngoại vi lam máu nhuộm giêm sa đã cung cấp hầu hết những thông tin cần thiết để chẩn đoán sốt rét và kết quả đó từ lâu được công nhận như chuẩn vàng trong chẩn đoán sốt rét ("gold standard"), các xét nghiệm sắc ký miễn dịch (TCTs_ImmunoChromatographic Tests) nhằm để phát hiện các loại kháng nguyên sốt rét, đã được các nhà khoa học nghiên cứu và ứng dụng thập kỷ qua và đã mở ra một con đường mới và đầy thú vị trong chẩn đoán sốt rét. Tuy nhiên, với vai trò của chúng trong việc quản lý và phòng chống bệnh sốt rét dường như vẫn còn giới hạn bởi một số yếu tố khách quan lẫn chủ quan, thậm chí là làm phức tạp thêm trong vấn đề phiên giải kết quả và báo cáo số liệu, vô hình dung đưa ra một vài số liệu cao lên không đúng.
Việc ra đời của test chẩn đoán nhanh sẽ hỗ trợ rất nhiều điểm kính hiển vi trong việc chẩn đoán và phát hiện bệnh sốt rét, đặc biệt tại các vùng sốt rét lưu hành nhưng hệ thóng và mạng lưới điểm kính hiển vi vừa yếu lại vừa thiếu thì khi đó sự góp phần của các phương pháp chẩn đoán khác ngoài kính hiển vi là rất quan trọng. Hơn nữa, như chúng ta đã biết nhiều trường hợp tử vong do sốt rét ác tính không thể phát hiện ký sinh trùng sốt rét bằng phương pháp chuẩn vàng giêm sa vì có thể ký sinh trùng sốt rét ẩn cư /đóng quánh trong lòng vi huyết quản, đặc biệt là mạch não và các cơ quan quan trọng khác của cơ thể bệnh nhân. Khi đó việc áp dụng các test chẩn đoán nhanh cực kỳ quan trọng vì sẽ phát hiện ra kháng nguyên loại HRP2 hoặc kháng nguyên pLDH trong vòng 15 - 20 phút sau đó . Từ đó, chúng ta sẽ không còn phân vân khi đứng trước một ca bênh nghiêm trọng sốt rét ác tính hay bệnh nhiễm trùng nào khác, để có hướng xử trí phù hợp và tôi ưu nhất.
Loại test chẩn đoán nhanh CareStart Malaria pLDH/HRP2 (pan P.f) Combo test (Code: G0131, hạn sử dụng: 8.2012., Access Bio Inc - USA) được Quỹ Toàn cầu Phòng chống sốt rét cung cấp cho sử dụng tại một số tỉnh và huyện thuộc dự án đã cho thấy rất có hiệu quả trong việc phát hiện, chẩn đoán và điều trị kịp thời nhiều ca bệnh sốt rét tại các vùng sốt rét lưu hành từ nhẹ đến nặng và các tuyến điều trị, nhất là tuyến bệnh viện trong thời gian qua, song vấn đề ứng dụng và áp dụng test để phát hiện và chẩn đoán vẫn còn một số khía cạnh cần bàn đến.
Một số kháng nguyên đích của KSTSR cần biết trước khi bàn luận về test
Các loại kháng nguyên sốt rét cho test ICTs
Test chẩn đoán nhanh loại sắc ký miễn dịch (ICTs) dựa trên nguyên lý là bắt cặp kháng nguyên của ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) từ mẫu máu bệnh nhân sử dụng các kháng thể đơn dòng hoặc đa dòng chống lại các kháng nguyên đích của KSTSR. Hiện tại, các test ICTs có thể nhắm đích đến loại kháng nguyên HRP2 (histidine-rich protein 2) của loài P. falciparum, một loại enzyme Plasmodium aldolase phủ các loài KSTSR loại Plasmodium spp., hoặc loại kháng nguyên đặc hiệu cho ký sinh trùng (pLDH (parasite specific lactate dehydrogenase). Các RDTs này không đòi hỏi một phòng la bô, không cần hệ thống điện hay bất kỳ một trang thiết bị nào đặc biệt khác.
PHistidine-rich protein 2 of P. falciparum (PfHRP2) là một loại protein hòa tan được trong nước sinh ra bởi các thể vô tính và giao bào của P. falciparum, trình diện trên bề mặt màng hồng cầu và chỉ ra sự tồn tại trong máu ít nhất 28 ngày sau khi nhiễm lần và điều trị liệu pháp thuốc sốt rét đầu tiên. Một số test nhanh RDTs có thể phát hiện kháng nguyên đích PfHRP2 đã được phát triển;
PPlasmodium aldolase (pAldolase) là một loại enzyme của KSTSR trong chu trình glycolytic pathway trình diện bởi các giai đoạn ký sinh trùng P. falciparum trong máu cũng như ký sinh trùng sốt rét không phải là P. fa1ciparum. Các kháng thể đơn dòng chống lại Plasmodium aldolase là đặc hiệu phổ rộng (pan-specific) trong phản ứng của chúng và đã được dùng trong các test chẩn đoán ICTs phối hợp 'P.f/P.v' immunochromatographic test mà trong đó kháng nguyên đích loại pan malarial antigen (PMA) cùng với PfHRP2;
PParasite lactate dehydrogenase (pLDH) là một loại glycolytic enzyme hòa tan sinh ra bởi các giai đoạn vô tính và hữu tính của các KSTSR còn sống và nó có mặt và ly giải từ ký sinh trùng nhiễm trong hồng cầu. Nó được pát hiện trên tất cả 4 loài KSTSR ở người. Các isomers khác nhau của pLDH đối với 4 loài KSTSR tồn tại. Với loại kháng nguyên pLDH là đích, một thử nghiệm như là bán định lượng, một loại que nhúng theo nguyên lý sắc ký miễn dịch định tính (qualitative immunochromatographic dipstick assay) ứng dụng các kháng thể đơn dòng, một thử nghiệm miễn dịch loại immunodot và xét nghiệm miễn dịch dùng các kháng thể đa dòng đã được phát triển từ đây.
Giá trị và ý nghĩa phiên giải của từng vạch màu trên que
Các loại test chẩn đoán nhanh (RDTs) đã được phát triển và thiết kế dưới nhiều dạng khác nhau như que nhúng, mảnh card, mảnh kẹp bằng nhựa (dipstick, strip, card, pad, well, or cassette); và sau đó cung cấp thêm các côn cụ và thiết bị cho bô kít một cách hài lòng và an toàn trong vận hành sử dụng. Quy trình thử nghiệm khác nhau giữa các bộ test. Nhìn chung, mẫu máu khoảng 2 - 50µL được lấy từ đầu ngón tay hoặc mẫu máu chống đông, hoặc huyết tương và máu đó đem trộn với dung dịch đệm (trong đó có chứa hỗn hợp phân tách máu_hemolyzing compound) và một kháng thể đặc hiệu được đánh dấu có thể phát hiện được như một chỉ điểm sinh học vàng. Trong một số kit, kháng thể được đánh dấu được cài đặt trong quá trình sản xuất và chỉ có một dung dịch đệm đi kèm gọi là dung dịch rửa hay dung dịch ly giải máu. Nếu kháng nguyên đích có mặt trong máu, thì phức hợp kháng nguyên-kháng thể hình thành và di chuyển đến vùng kháng thể bắt cặp đặc hiệu chống lại kháng nguyên và chống lại kháng thể đánh dấu (như một chứng trong quy trình).
Các que nhúng có PfHRP2 có 2 vạch, I cho chứng và các vạch khác cho kháng nguyên PfHRP2. Trong khi loại test PfHRP2/PMA và test pLDH có 3 vạch, vạch 1 cho chứng và hai vạch khác cho P. falciparum (PfHRP2 hoặc pLDH đặc hiệu cho P. falciparum) và kháng nguyên non-falciparum (PMA hoặc pan specific pLDH). Việc thay đổi màu sắc trên vạch chứng là cần thiết để xác lập giá trị của test và khi nó không xuất hiện có hoặc không có thay đổi màu sắc vạch trên test thì test không có ý nghĩa mà chúng ta phải thực hiện lại test. Với sự thay đổi màu sắc vạch chỉ trên vạch chứng mà không thay đổi màu trên các vạch khác thì phiên giải kết quả âm tính.
Với các test PfHRP2, thay đổi màu sắc trên cả các vạch được phiên giải như một kết quả dương tính đối với P. falciparum. Với loại test PfHRP2/PMA [ICT Malaria P. f. /P.v.test] và test pLDH, sự thay đổi màu sắc trên vạch chứng và vạch pan specific chỉ ra nhiễm không phải P. falciparum và thay đổi trên cả 3 vạch chỉ ra có sự hiện diện của P. falciparum hoặc là nhiễm phối hợp với các loài không phải P. falciparum, nếu vạch PfHRP2 nhìn thấy được khi vạch PMA không có thì test phiên giải dương tính với nhiễm P. falciparum. Nhiễm trùng phối hợp P. falciparum với các loài không phải P.falciparum không thể phân biệt với tình trạng nhiễm P. falciparum đơn thuần. Tuy nhiên, với các test pLDH, người ta thường nghĩ đến sự có mặt của nhiễm trùng P. vivax, vạch đặc hiệu cho giống đậm hơn vạch đặc hiệu loài trong tất cả giai đoạn trong máu của KSTSR.
Một số vấn đề liên quan khi sử dụng test chẩn đoán nhanh
-Bảo quản trong một điều kiện nhiệt độ phù hợp cho đến khi thời gian hiệu dụng vẫn còn đủ để thực hiện test có hiệu quả? Vì theo yêu cầu và hướng dẫn của các nàh sản xuất test chẩn đoán nhanh thông thường có khoảng nhiệt độ bảo đảm cho chất lượng của test luôn luôn phù hợp trong khâu phát hiện và chẩn đoán, nghĩa là không làm hỏng đi chất lượng của các thành phần trong một bộ kít nói chung và card test nói riêng;
-Phiên giải và báo cáo kết quả sẽ làm tăng số lượng báo cáo số liệu nhiễm phối hợp lên rất nhiều trong một vùng, mà từ trước tới nay cơ cấu ký sinh trùng sốt rét vẫn là Plasmodium falciparum chiếm ưu thế, kế đến là Plasmodium vivax và một tỷ lệ rất nhỏ Plasmodium malariae hoặc phối hợp Plasmodium falciparum +Plasmodium vivax hoặc Plasmodium falciparum +Plasmodium malariae hoặc Plasmodium malariae +Plasmodium vivax;
Dung dịch đệm hay dung dịch rửa trong kit chẩn đoán
Một dung dịch đệm hay còn gọi là dung dịch rửa hay dung dịch ly giải máu bệnh phẩm sẽ được nhỏ vào giếng để loại bỏ thành phần hemoglobin (Hb) và cho phép nhìn thấy vạch màu hình thành do quá trình tạo phức hợp Ag-Ab cố định trên đó.
Các test loại có pLDH được thiết kế để phát hiện ở ngưỡng mật độ KSTSR > 100 - 200 KSTSR/µL và một số test PfHRP2 dùng để phát hiện thể vô tính ở ngưỡng > 40 KSTSR/µL.
Vấn đề đặt ra là làm thế nào không còn dung dịch đệm trong bộ RDTs
Một vấn đề nữa cũng không kém phần quan trọng trong khâu sử dụng và bảo quản là trong mỗi hộp test có 25 test dùng với chỉ một lọ dung dịch đệm. Ngay cả khi dùng test Paracheck P.f hoặc OptiMAL trước đây cũng chỉ có một lọ dung dịch đệm đủ dùng cho số lượng test 25 hoặc 50. Tuy nhiên, qua thực tế sử dụng tại các tuyến thì một số lọ dung dịch đệm bị “cạn kiệt” vì một lý do nào đó (mở nắp để quên dến khô lượng dung dịch trong lọ, vô tình đánh đổ trong khi thực hiện thao tác, lọ bị ngã,…) nên không đủ thực hiện các test còn lại trong hộp. Như vậy, nhiều test còn lại nhưng vẫn không dùng được vì thiếu dung dịch đệm. Vấn đề đặt ra khi đó chúng ta có thể sử dụng dung dịch nào khác thay thế có được không? Nếu có thay thế thì liệu có đảm bảo tính chính xác trong kết quả hay không? Nên chăng cần bổ sung thêm lọ dung dịch đệm hoặc có hướng dẫn để có thêm dung dịch đệm này;
Cần chú ý, trong vòng 5 -10 năm trước đây chúng ta còn sử dụng loại test chẩn đoán nhanh Paracheck P.f, cũng đã rơi vào tình huống “hết dịch trước khi hết test”. Một số cán bộ y tế tuyến xã có sáng kiến lấy dung dịch glucose 5%, nước muối sinh lý hoặc nước cất để pha thuốc bột để thay thế và kết quả cho tương tự khi họ so sánh trên cả bệnh nhân âm tính lẫn dương tính (nghĩa là có sự trung hợp về kết quả). Song vấn đề này hiện chưa có bằng chứng khoa học khẳng định là cho phép thay thế dung dịch đệm chính thống trong hộp test, thậm chí một số tài liệu cho biết nếu không đúng về dung dịch đệm sẽ dẫn đến kết quả nhầm lẫn, đặc biệt dương tính giả. Do đó, chúng ta không nên khuyến cáo!
Theo một nghiên cứu mới đây (2010) do nhóm tác giả Gillet P, Mori M, Van den Ende J, Jacobs J cho biết việc sử dụng các dung dịch như nước muối sinh lý, nước cất,…thay thế cho dung dịch đệm trong kít vì một lý do nào đó bị hết hoặc hỏng hoặc còn nhưng chuyển đổi máu,….Nghiên cứu được tiến hành tại thực địa lẫn tại khoa khoa học y học lâm sàng, viện Y học nhiệt đới, Antwerp, Belgium. Kết quả của nghiên cứu cho thấy nhiều mẫu đã dẫn đến kết quả dương tính giả.
Các vấn đề liên quan đến các RDTs cần hiểu biết khi phiên giải kết quả!
-Phản ứng chéo với tự kháng thể: các nghiên cứu đã báo cáo liên quan đến phản ứng chéo của các loại RDTs khác nhau với các tự kháng thể (autoantibodies) như yếu tố dạng thấp (RF_rheumatoid factor), dẫn đến dương tính giả đối với sốt rét. Các nghiên cứu trên các bệnh nhân có yếu tố thấp dương tính cho phản ứng dương tính giả cao hơn ở loại test có dùng PfHRP2 với gắn kháng thể IgG (16.5% vs 83% ) so với loại test PfHRP2 dùng kháng thể IgM (6.6%) và pLDH test (3.3%). Phản ứng chéo của kháng thể PMA với yếu tố thấp dường như không thấy xảy ra;
-Độ nhạy: Các RDTs dùng để chẩn đoán sốt rét do P. falciparum nhìn chung đạt được độ nhạy > 90% đối với ca bệnh có mật độ KSTSR > 100 KST/µL máu và độ nhạy giảm đáng kể khi mật độ KSTSR giảm. Nhiều nghiên cứu đạt được > 95% độ nhạy ở mật độ ~500 KST/µL, nhưng mật độ cao này chỉ nhìn thấy trong chỉ một số ít bệnh nhân. Đối với chẩn đoán sốt rét do P. vivax, loại test PfHRP2/PMA có độ nhạy thấp hơn so với chẩn đoán P. falciparum; tuy nhiên, test pLDH có độ nhạy bằng hoặc tốt hơn khi chẩn đoán P. vivax so với P. falciparum.
Đối với chẩn đoán sốt rét do P. malariae và P. ovale thì độ nhạy thấp hơn loại P. falciparum khi nghiên cứu ở nhiều mức độ ngưỡng KSTSR khác nhau trên cả loại test PfHRP2/PMA và loại pLDH tests.
Độ nhạy của các RDTs ở mật độ KST thấp và đối với sốt rét trên các quần thể bệnh nhân có sốt rét không miễn dịch vẫn còn là một vấn đề. So với kính hiển vi, các test PfHRP2/PMA có độ nhạy thấp hơn khi dùng để phát hiện các bệnh nhân sốt rét không triệu chứng, đặc biệt mật độ ký sinh trùng sốt rét thấp.
Độ nhạy của các test pLDH trong nghiên cứu thực địa cũng tìm thấy thấp hơn khi nghiên cứu tại thực địa. So sánh giữa các test PfHRP2/PMA và pLDH test trên nghiên cứu thực địa cho những kết quả cũng hoàn toàn khác nhau, nhưng các pLDH tests cho thấy có độ đặc hiệu cao hơn đối với P. vivax. Trong một nghiên cứu, các test PfHRP2, PfHRP2/PMA và pLDH test có một độ nhạy < 75% khi các bệnh nhân đó có mật độ < 1.000 KST/µL.
-Độ đặc hiệu: độ đặc hiệu của test pLDH tốt hơn các loại test PfHRP2/PMA đối với cả P. falciparum và sốt rét non-falciparum.
Một mối quan tâm là trên cá nhân không có miễn dịch, sốt rét không triêu chứng có thể xảy ra ở mật độ ký sinh trùng < ngưỡng phát hiện của KSTSR và kháng nguyên của các RDTs hiện đang dùng. Trong một nghiên cứu điều tra sốt rét cắt ngang, 84.1% bệnh nhân nhiễm P. falciparum có mật độ < 500/µL và độ nhạy của PfHRP2 test chỉ là 23.3% ở mật độ này.
Mật độ KSTSR bắt gặp đối với nhiễm P. vivax hiếm khi vượt quá 1% (50.000/µL) và thường thấp hợn nhiều. Mức ký sinh trùng sốt rét đối với P. malariae và P. ovale thấp hơn so với P. vivax và tính phối hợp của các kháng thể loại panspecific Ab đối với các ký sinh trùng cũng thấp hơn. Mật độ KSTSR thấp hơn cũng thường gặp trên các bệnh nhân không có miễn dịch được điều trị với liệu pháp thuốc sốt rét. Điều này có nghĩa rằng nhiễm P. falciparum với mật độ KSTSR thấp và một tỷ lệ có ý nghĩa nhiễm trùng có triệu chứng, các bệnh nhân sốt rét không miễn dịch nhiễm P. vivax (hoặc loài non-falciparum) có thể bị bỏ sót do dùng RDTs.
Kết quả test đôi khi bị dương tính giả hoặc âm tính giả
Các RDTs khi dùng trong phòng thí nghiệm hoặc tại thực địa các vùng sốt rét lưu hành có báo cáo cho kết quả âm tính giả ngay cả khi mật độ KSTSR trong máu cao. Do đó, trong trường hợp sốt rét ác tính nghi ngờ hoặc bệnh nhân trong khẩn cấp, một kết quả dương tính có thể giúp xác định nhưng một kết quả âm tính không thể loại trừ sốt rét. Ngoài ra, một kết quả RDTs âm tính nên luôn luôn phản xác định lại bằng xét nghiệm kính hiển vi. Nên nhấn mạnh về sốt rét do P. falciparum, một bệnh sốt rét có nguy cơ gây tử vong tiềm tàng nên không phải nhầm lẫn vì kết quả âm tính giả sẽ rất nguy hiểm. Người ta đề nghị rằng trong các trường hợp như thế, pha loãng 1/10 một mẫu âm tính với dung dịch 0.9% sodium chloride có thể giúp loại khỏi hiện tượng “prozone phenomenon”.
-Dương tính giả:
Test dương tính giả có thể xảy ra với các RDTs vì nhiều lý do. Nguyên nhân tiềm tàng đối với dương tính PfHRP2, ngoài thể giao bào trong máu, bao gồm tồn tại ký sinh trùng sốt rét giai đoạn vô tính trong máu còn sống và tồn tại dưới ngưỡng phát hiện của kính hiển vi (có thể do kháng thuốc), tồn tại kháng nguyên do ẩn cư của KSTSR và điều trị không hoàn tất, nên quá trình làm sạch kháng nguyên trong tuần hoàn máu bị trì hoãn và chậm lại (tự do hoặc trong phức hợp kháng nguyên kháng thể) và phản ứng chéo với các sốt rét non-falciparum hoặc yếu tố thấp. Tỷ lệ dương tính tồn tại có liên quan đến độ nhạy của test, loại test, mức độ ký sinh trùng trong máu và có thể do loại kháng thể bắt cặp.
-Âm tính giả:
Kết quả âm tính giả của test đã được nhìn thấy ngay cả một số trường hợp sốt rét ác tính với mật độ KSTSR > 40.000 KST/µl. Điều này được góp phần do tính đa dạng hoặc tính không đồng nhất về mặt di truyền của trình diện PfHRP2, sự đứt đoạn của HRP-2 gene, sự có mặt hay hiện diện các kháng thể bị block đối với kháng nguyên PfHRP2 hoặc sự hình thành phức hợp miễn dịch, hiện tượng “prozone” ở mật độ KSTSR cao trong máu hoặc một số trường hợp không giải thích được.
-Phản ứng chéo giữa các loài Plasmodia và vấn đề xác định loài không phải P. falciparum:
Phản ứng chéo của PfHRP2 với các loài không phải P.falciparum có thể dẫn đến dương tính giả đối với P. falciparum và nhiễm phối hợp chứa các giai đoạn thể vô tính của P. falciparum có thể dẫn đến phiên giải như một kết quả âm tính đến1/3 số bệnh nhân.
Một khó khăn quan trọng khác vẫn còn đang gặp phải do sử dụng các RDTs xác định đúng loài Plasmodium, đặc biệt tại các vùng sốt rét không phải P. falciparum (non-falciparum malaria) còn lưu hành. Các xét nghiệm loại kháng nguyên PfHRP2 có thể phát hiện chỉ nhiễm P. falciparum và có thể bỏ sót các loài sốt rét còn lại mà vốn dĩ chúng cũng ký sinh và gây bệnh coh người tại các vùng – nơi mà các vùng có các loài Plasmodium khác cùng lưu hành.
Đa nhân tố ảnh hưởng lên kết quả của các test nhanh trong chẩn đoán sốt rét
Việc thực hiện các RDTs được báo cáo bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố:
-Loại ký sinh trùng sốt rét;
-Mật độ ký sinh trùng trong máu của bệnh nhân;
-Loại test xét nghiệm / thử nghiệm;
-Loại kháng nguyên đích cần phát hiện;
-Loại kháng thể bắt cặp cài đặt trên que thử;
-Việc trình diện các kháng nguyên đích trên ký sinh trùng;
-Sự có mặt của một số isomers hay không trong tính đa dạng về mặt di truyền;
-Sự xuất hiện của thể giao bào trong máu;
-Hoặc sự ẩn cư của ký sinh trùng trong vi huyết quản sâu;
-Sự tồn tại các kháng nguyên trong máu;
-Phản ứng chéo với các loài ký sinh trùng khác nhau;
-Phản ứng chéo hoặc dương tính giả với các tự kháng thể;
-Sự khác nhau về mặt chất lượng các mẻ và lô (batch/ log) sinh phẩm;
-Hiện tượng “prozone”;
-Tiến trình điều trị thuốc trước đó (kháng sinh có hoạt tính chống sốt rét và thuốc sốt rét);
-Sự phiên giải thay đổi màu sắc để xác định nhiễm sốt rét bị ảnh hưởng bởi mức độ đào tạo, hình thức hướng dẫn (cầm tay chỉ việc hoặc không do chủ quan);
-Trong các kit tự chẩn đoán cũng còn nhiều “vấn đề” do từ phía bệnh nhân và du khách;
-Không có khả năng định lượng và phân biệt giữa các thể vô tính và hữu tính trong máu àchỉ ra các vấn đề trong vùng lan truyền cao của sốt rét và trong trường hợp không đủ liệu trình đầy đủ;
-Liệu trình điều trị không hoàn tất;
-Khâu vận chuyển có vấn đề trong điều kiện bảo quản khi vận chuyển chưa phù hợp;
-Bảo quản các test chẩn đoán trong điều kiện nhiệt độ ngoài trời hiện nay hàng ngày đều cao, nhiều khi trên 37 hoặc 390C thì làm thế nào bảo đảm được chất lượng của test không bị hỏng và chất lượng – hiệu quả sử dụng sẽ không đạt (xem thêm bằng chứng ở trên).
Riêng đối với các test chẩn đoán nhanh loại CareStart Malaria pLDH/HRP2 combo test đang sử dụng thì với số liệu của nhà sản xuất cho biết độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao (đều từ 95 hay 96% trở lên). Song nhiều nghiên cứu tiến hành tại Hà Lan, Bỉ, Ethiopia (2010) đều cho biết độ nhạy và độ đặc hiệu của test đối với phát hiện và chẩn đoán P. falciparum và P. vivax thì rất cao (song còn tùy thuộc vào mật độ ký sinh trùng sốt rét trong máu, hình như tỷ lệ thuận với mật độ KSTSR cao), trong khi đối với phát hiện P. malariae và P. ovale thì rất thấp.
Với độ nhạy và độ đặc hiệu của các RDTs, chẩn đoán và điều trị sốt rét dựa trên các RDTs bị ảnh hưởng nhờ vào kết quả dương tính do nguyên nhân khác hơn không phải là các kháng nguyên ở trong máu. Kết quả âm tính do nguyên nhân khác hơn là mật độ ký sinh trùng sốt rét trong máu thấp hơn. Do vậy, việc xác định thay đổi màu sắc của các que RDT có thể đơn giản nhưng phiên giải kết quả có thể đòi hỏi kiến thức về động học của sốt rét (malarial dynamics) và một số lỗi cần quan tâm đối với RDTs. Ngược lại, các RDTs có thể làm tăng thêm vấn đề cần bàn luận và độ chính xác không đủ của RDTs có thể làm tăng thêm số ca chẩn đoán sốt rét không đúng. |
Hãy hiểu đúng ý nghĩa của từng loại kháng nguyên để đánh giá hiệu lực phác đồ
Sự tồn tại của kháng nguyên:
Tất cả các kháng nguyên định đích của RDTs do thể vô tính cũng như thể hữu tính của ký sinh trùng và sự tồn tại kháng nguyên trong máu (persistent antigenemia) có thể gây nên test dương tính của RDTs lên đến 1 tháng. Với các thuốc diệt thể phân liệt trong máu (schizonticidal drugs) nên không có tác động trên thể giao bào của P. falciparum (ngoại trừ hợp chất artemisinine), các RDTs không thể là một công cụ đáng tin cậy để tiên đoán đáp ứng hay hiệu lực của một phác đồ thuốc sốt rét.
Phiên giải kết quả: Dễ mà khó!
Mặc dù các RDTs đã được báo cáo là một công cụ hữu ích và dể sử dụng trong điều tra thực địa tại các vùng rừng núi và làng sâu vùng xa, một số nghiên cứu cho kinh nghiệm và mức độ đào tạo các nhân viên y tế có thể ảnh hưởng lên độ nhạy và độ đặc hiệu xét nghiệm và báo cáo cũng chỉ ra các vấn đề hoặc thất bại hoặc sai sót dẫn đến sai lệch kết quả khi các nhân viên đó chưa được tập huấn thấu đáo, thậm chí có thể phiên giải kết quả sai lệch đến 1.7-3.75% của các test phát hiện PfHRP2/PMA.
Độ nhạy thấp hơn trong việc phát hiện các bệnh nhân không có triệu chứng, một số lượng lớn test dương tính do tồn tại kháng nguyên trong máu sau khi đã điều trị không đủ liệu trình, khó hoặc không thể phát hiện hoặc phân biệt được nhiễm phối hợp và các loài không phải P. falciparum. Đồng thời cũng không thể phân biệt giữa các giai đoạn khác nhau của giới hạn giá trị ký sinh trùng của test RDT trong quy trình giám sát tích cực tại thực địa. Chi phí của các test RDTs cũng nên cân nhắc và xem đó có thể là một trở ngại quan trọng khi sử dụng ở quy mô lớn khi nghiên cứu và ứng dụng tại thực địa.
Các loại test RDTs đã được đánh giá chẩn đoán sốt rét trên những người đi du lịch như là một tự chẩn đoán (self-use kits) và thử nghiệm tại labo. Các nghiên cứu trên các đối tượng đi du lịchnhờ vào sự gia tăng sử dụng cũng như sử dụng các RDTs như thế có độ tin cậy cao trong phiên giải kết quả. Trong một nghiên cứu, chỉ có 68% du khác châu Âu đến Kenya có thể thực hiện test đúng. Một số lượng kết quả âm tính giả cao cũng được báo cáo.
So sánh các loại kháng nguyên đích được phát hiện nhờ vào test chẩn đoán nhanh
So sánh giữa các RDTs với các kháng nguyên sốt rét khác nhau |
Kháng nguyên đích | PfHRP2 tests | PfHRP2 và PMA test | pLDH test |
Histidine rich protein 2 của P. falciparum, loại kháng nguyên hòa tan trong nươc có trên bề mặt màng HC nhiễm | Pan-specific Plasmodium aldolase. Là loại enzyme sinh theo đường glycolytic bởi các loài KSTSR và PfHRP2 | pLDH sinh ra cũng từ các loài KSTSR |
Dạng thiết kế | 2 vạch | 3 vạch | 3 vạch |
Khả năng phát hiện | Phát hiện chỉ loài P. falciparum | Có thể phát hiện 4 loài | Có thể phát hiện 4 loài |
Loài không phải P. falciparum | Không phát hiện | Phát hiện; không phân biệt giữa 3 loài | Phát hiện; không thể phân biệt 3 loài |
Nhiễm phối hợp của P. falciparum với các loài không phải P.falciparum | Dường như không thể phát hiện P. falciparum | Dường như không thể phát hiện P. falciparum | Dường như không thể phân biệt P. falciparum |
Ngưỡng phát hiện | > 40-100 KST/µL | Ưu thế với P. vivax và các loài không phải P.falciparum | > 100-200 KST/µL đối với P. falciparum và P. vivax; có thể cao hơn với P. malariae và P. ovale |
Tồn tại kháng nguyên sau điều trị | Báo cáo đến 31 ngày | Đã có báo cáo; kéo dài đối với kháng nguyên pan specific hơn là PfHRP2 | Báo cáo đến 1-3 tuần |
Phản ứng chéo giữa các loài ký sinh trùng sốt rét. | Đã có báo cáo | Đã có báo cáo | Đã có báo cáo |
Phản ứng chéo với tự kháng thể | Đã có báo cáo, cao(lên đến 83% với yếu tố thấp) | Không biết | Đã có báo cáo. Thấp (3.3% với yếu tố thấp) |
Cho thấy khả năng sống của KSTSR | Không | Không | Test dương tính chỉ ra KSTSR còn sống |
So sánh giữa xét nghiệm Giêm sa và các test chẩn đoán nhanh RDTs |
| Máu ngoại vi | Test chẩn đoán nhanh |
Dạng thiết kế | Slides máu nhuộm | Que thử |
Thiết bị | Kính hiển vi | Chỉ dạng kit |
Đào tạo | Các XNV phải được đào tạo | Bất kỳ ai cũng cần đào tạo rất ít |
Thời gian xét nghiệm | 20-60 phút hoặc hơn | 5-30 phút |
Kết quả xét nghiệm | Nhìn thấy trực tiếp KSTSR | Thay đổi màu lên vạch phủ kháng thể |
Khả năng phát hiện | Phát hiện và phân bietj các loài plasmodia ở những giai đoạn khác nhau | Phát hiện các loại kháng nguyên (PfHRP2/ PMA/pLDH) từ thể vô tính hoặc hữu tính của KSTSR |
Ngưỡng phát hiện | 5-10 KST/µL máu | 1 00-500/µL đối với P. falciparum, cao hơn ở những loài không P.falciparum |
Phân biệt các loài | Có thể | -Không thể phân biệt các loài non-falciparum; -Nhiễm phối hợp P. falciparum và non-falciparum |
Định lượng | Có thể | Không thể (mang tính ước đoán) |
Phân biệt các giai đoạn vô tính và hữu tính của KSTSR | Có thể | Không thể |
Nhược điểm | Các nhà kính hiển vi phải được đào tạo, đặc biệt ở vùng sâu và xa | -Không thể có hiệu quả ở mật độ KSTSR thấp hoặc rất cao; -Phản ứng chéo giữa các loài plasmodia và với tự kháng thể; -Tồn tại kháng nguyên |
Đánh giá | Chuẩn vàng | Được chấp thuận từ FDA, WHO |
Chi phí | 0.12-0.40 USD | 1.20-13.50 USD |
Một vấn đề tiềm tàng của que thử chẩn đoán nhanh là sự lưu hành kháng nguyên trong máu sẽ có thể phát hiện được trong nhiều ngày sau khi đã loại bỏ P. falciparum sống trong máu. Một xét nghiệm dương tính vì thế không phải luôn luôn cũng là đang nhiễm trùng sốt rét.
Sự chấp thuận và cho phép sử dụng các RDTs từ FDA và WHO
Sự chấp thuận của US. FDA đối với RDTs? vào ngày 13 tháng 6 năm 2007, cơ quan quản lý Thực dược phẩm Mỹ (U.S. Food and Drug Administration_US FDA) lần đầu tiên đươc chấp thuận cho sử dụng tại Mỹ. Test này được chấp nhận dùng tại bệnh viện và các phòng xét nghiệm, không chỉ do các nhà lâm sàng mà còn từ các bệnh nhân. Người ta khuyến cáo tất cả các RDTs được làm cùng với xét nghiệm kính hiển vi để xác định kết quả và nếu dương tính, để định lượng tỷ lệ hồng cầu nhiễm KSTSR.
Riêng đối với Tổ chức Y tế thế giới hiện đã cho phép sử dụng và lưu hành một số test chẩn đoán nhanh trong bệnh sốt rét, lẽ tất nhiên về mặt chất lượng của test thương mại đã được đánh giá và thông qua tổ chức FIND-WHO kiểm tra đánh giá chặt chẽ. Bên cạnh đó, tổ chức UNICEF cũng đã đưa ra một danh mục các khnags nguyên đích và loại test hiện có trên thị trường để dễ dàng lựa chọn và sử dụng đúng vào hoàn cảnh của từng vùng sốt rét lưu hành và quốc gia.
Một số vấn đề cần bàn luận qua thực tế sử dụng
Hiện nay, một số test RDTs này đã được nhiều dự án trong nước và quốc tế tài trợ và cấp để sử dụng, hỗ trợ cho phát hiện chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét một cách thấu đáo và triệt để hơn. Đây cũng là các khuyến cáo không những tại Việt Nam mà còn nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt các quốc gia có lưu hành sốt rét. Tất cả giá trị của test không thể phủ nhận, nhưng làm thế nào chúng ta áp dụng test đó có hiệu quả nhất cả về mặt chi phí và hiệu quả là việc đáng quan tâm. Song, khi ứng dụng test để làm tại cộng đồng và y tế cơ sở lại nảy sinh nhiều vấn đề cần phải giải thích:
1.Trong trường hợp test dương tính và xuất hiện cả 3 vạch thì làm thế nào để phân biệt đó chỉ là nhiễm đơn thuần loại P. falciparum hay nhiễm phối hợp với một loài khác không phải P. falciparum. Vì tại các vùng sốt rét của Việt Nam, cơ cấu ký sinh trùng sốt rét chủ yếu là P. falciparum, kế đến là P. vivax (chiếm tỷ lệ ít hơn rất nhiều) và còn lại là P. malariae. Do đó, việc xuất hiện cùng lúc 3 vạch sẽ rất nhiều (có thể nói là trên 90% số ca), để làm phân biệt điều đó chỉ còn cách là làm thêm một lam máu nhuộm giêm sa để phân biệt, nếu thế thì trên 90% sô ca chúng ta buộc phải làm test nhanh rồi làm tiếp lam máu hay sao?
2.Nếu không làm như thế thì việc điều trị sẽ khác nhau rất nhiều: một bên là nhiễm P. falciparum đơn thuần còn một bên là nhiễm phối hợp (thường là P.falciparum + P.vivax) sẽ chỉ định điều trị thuốc primaquine phosphate (một bên là dùng 1 ngày và 1 bên dùng 14 ngày) hoàn toàn khác nhau và có ý nghĩa rất quan trọng;
3.Tại một số xã, điểm kính hiển vi hoạt động không hiệu quả hoặc không có điểm kính hiển vi để xét nghiệm lại phân biệt trường hợp trên là nhiễm đơn hay phối hợp thì chúng ta phải làm thế nào trong ghi lại kết quả để điều trị, ghi lại kết quả để báo cáo cuối tháng, cuối quý? Và hình như điều này đã có xảy ra là vô hình dung đưa số ca nhiễm phối hợp nhiễm quá cao trong cơ cấu ký sinh trùng sốt rét vốn dĩ chỉ nhiễm P. falciparum (như báo cáo trước đây) nay lại rất nhiều ca nhiễm phối hợp (khi thấy xuất hiện 3 vạch). Đồng thời test này lại được cho phép sử dụng tại tuyến y tế xã và cả y tế thông bản, nên khi y tế thôn bản gặp trường hợp xét nghiệm dương tính 3 vạch thì làm thế nào trả lời thấu đáo và điều trị thấu đáo?
4.Làm thế nào để bảo quản test để đạt được hiệu dụng trước khi test hết hạn trong điều kiện độ ảm và nhiệt độ thay đổi quá lớn so với mức độ cho phép của nhà sản xuất khuyến cao?
Tài liệu tham khảo
1.Anthony Moody. Rapid Diagnostic Tests for Malaria Parasites. Clinical Microbiology Reviews 2002;15(1):66-78
2.Endeshaw T, Gebre T, Ngondi J et al. Evaluation of light microscopy and rapid diagnostic test for the detection of malaria under operational field conditions: a household survey in Ethiopia. Malaria Journal. 2008;7:118
3.Mårtensson A, Rotllant G, Bhattarai A, Strömberg J, et al. Influence of Rapid Malaria Diagnostic Tests on Treatment and Health Outcome in Fever Patients, Zanzibar-A Crossover Validation Study PLoS Med2009;6(4): e1000070.
4.Bisoffi Z, Gobbi F, Angheben A, Van den Ende J. The Role of Rapid Diagnostic Tests in Managing Malaria. PLoS Med. 2009;6(4): e1000063
5.Jacek Skarbinski et al. Effect of Malaria Rapid Diagnostic Tests on the Management of Uncomplicated Malaria with Artemether-Lumefantrine in Kenya: A Cluster Randomized Trial
Am. J. Trop. Med. Hyg., 80(6), 2009, pp. 919-926.