Gần đây, ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) P. knowlesi ở người được ghi nhận như là một nguyên nhân phổ biến gây nên sốt rét ác tính (SRAT) và tử vong ỏ Sabah, quốc gia Malaysia, nhưng không thể phân biệt về mặt hình thái học trên lam nhuộm giêm sa và trong thực hành phòng chống sốt rét và quản lý ca bệnh sốt rét toàn diện vẫn còn khá nhiều báo cáo phổ biến nhầm lẫn là sốt rét do P. malariae, hoặc P. falciparum mặc dầu loài P. malariae này là rất ít ở Sabah.
Kể từtháng 12/2008 Sở Y tế Sabah đã khuyến cáo sử dụng artesunate bằng đường tĩnh mạch và chuyển đến bệnh viện đa khoatất cả các ca sốt rét ác tính bất kể là sốt rét do loài Plasmodium spp. nào. Bài báo này hồi cứu tất cả các ca tử vong sốt rét ở Sabah theo sau giới thiệu các biện pháp này. Báo cáo các trường hợp tử vong ở Malaysia là bắt buộc. Chi tiết các trường hợp tử vongbáo cáo tronggiai đoạn 2010 - 2011 được hồi cứu để xác định tỷ lệ của mỗi loài Plasmodium spp, một số đặc điểm về nhân chủng học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử lý các ca SRAT gây ra bởi mỗi loài được so sánh trong các bảng. Kết quả cho thấy tổng số 14 ca tử vong do sốt rét đã được báo cáo, bao gồm 7 ca P. falciparum, 6 ca nhiễm P. knowlesi và 1 ca nhiễm P. vivax (tất cả được xác định bởi sinh học phân tử định loại dựa vào PCR sau đó). Trong 6 ca tử vong do P. knowlesi thì 5 ca tử vong là do P. knowlesi và 1 ca nhiễm trùng huyết trực khuẩn đường ruột liên quan đến P. knowlesi. Bệnh nhân tử vong trực tiếp do P. knowlesi (n = 5) là lớn tuổi hơn những người tử vong do P. falciparum (tuổi trung bình51 [IQR 50-65]vs 22 [IQR 9-55],p = 0.06). Các biến chứng ớ bệnh nhân tử vong do P. knowlesi bao gồm suy hô hấp (n = 5, 100%), hạ huyết áp (n = 4,80%) và suy thận (n = 4,80%). Tất cả các ca P. knowlesi được báo cáo nhầm là P. malariae khi soi bằng kính hiển vi dựa trên đặc điểm hình thái học. Chỉ có 2 trong 5 bệnh nhân SRAT do P. knowlesi nhận được thuốc tiêm bằng đường tĩnh mạch. Bệnh nhân sốt rét ác tính do P. vivax không được điều trị bằng thuốc cho đường tĩnh mạch. Ngược lại, 6 trong số 7 bệnh nhân sốt rét ác tính do P. falciparum nhận được điều trị bằng đường tĩnh mạch tức thì.
P. knowlesi bị quy kết hoặc chịu trách nhiệm hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp với nhiễm trung trực khuẫn gram âm đối với hầu hết một nữa số ca tử vong ở Sabah. Bệnh nhân sốt rét ác tính không phải P. falciparum có vẻ ít nhận được điều trị bằng liệu pháp đường tiêm tính mạch tức thì. Vấn đề chú ý này là cần thiết cho chẩn đoán sốt rét do P. malariaebằng kính hiển vi ở Sabah được báo cáo như là P. knowlesi để cải tiến ghi nhận trong kết quả xét nghiệm và xử lý các loài ký sinh trùng đầy nguy cơ tử vong. Các thầy thuốc lâm sàng cần được thông tin tốt hơn về nguy cơ sốt rét ác tính và tử vong ở các loài không phải là P. falciparum và cần điều trị tất cả các ca sốt rét ác tính bằng thuốc hiệu lực cao loại artesunate tĩnh mạch.
Ký sinh trùng P. knowlesi ở người bị chẩn đoán nhầm lẫn với loài P. malariae bởi soi kính hiển vi do hình thể của gần giống nhau của nó trong một số giai đoạn phát trển của chu kỳ ký sinhtrùng. Tuy nhiên, ngược với bệnh cảnh lâm sàng của P. malariae tương đối lành tính hay từ lâu được xem là lành tính thì P. knowlesi, ngược lại, hiện nay được ghi nhận như nguyên nhân gây ra sốt rét ác tính và tử vong ở người tại Borneo, Malaysia. Các ca bệnh cũng được báo cáo nhiều ởphía Đông Malaysia và hầu hết các quốc gia ở Đông Nam Á khác. Ở Borneo, nhiễm trùng P. knowlesi đơn thuần chiếm rất cao, đến 64% các ca bệnh nhập viện ở Kapit, Sarawak và 78% các ca sốt rét nhập viện ở Kudat, Sabah. Bệnh cảnh trầm trọng đã được báo cáo ở Sarawak, Sabah và miền Đông Malaysia, bao gồm 13 ca tử vong. Trong một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện từ tháng 12/2007 đến tháng 11/2009 ở bệnh viện Nữ hoàng Elizabeth (QEH), một bệnh viện tuyến 3 ở Sabah, 22/56 (39%) số bệnh nhân nhập viện với sốt rét P. knowlesi được chẩn đoán bị sốt rét ác tính bởi kỹ thuật PCR sau khi hoặc dùng đồng thời xét nghiệm chuẩn vàng giêm sa theo tiêu chuẩn của WHO và 6 ca (27%) chết.
Chu kỳ nhân lên ở giai đoạn vô tính 24 h của P. knowlesi có thể liên quan đến sự gia tăng nhanh chóng ký sinh trùng trong máu và các biến chứng kèm theo sau. Do đó, một chẩn đoán cấp cứu và bắt đầu điều trị hiệu quả là cần thiết. Tuy nhiên, điều trị tối ưu đã không được quyết định trên những ca bệnh đó. Trong khi chloroquin (CQ) đã chứng tỏ có hiệu quả đối với sốt rét do P. knowlesi không biến chứng ở Kapit, thì nghiên cứu hồi cứu ở QEH thấy rằng thời gian sạch ký sinh trùng nhanh chóng trong máu với thuốc dẫn xuất ACTs bằng đường uống, artemether-lumefantrin (Coartem). Trong số các bệnh nhân SRAT nhiễm P. knowlesi, thời gian sạch ký sinh trùng nhanh với artesunate tiêm tĩnh mạch hơn là với quinnine (QNN) tiêm tĩnh mạch và giảm sốt ít bệnh nhân được chỉ định artesuante tử vong.
Ở Sabah, artesunate tiêm tĩnh mạch đã được khuyến cáo điều trị SRAT bất kể là loài ký sinh trùng nào từ tháng 12/2008. Thêm vào đó, bệnh nhân được chuyển đến một bệnh viện đa khoa là được khuyên cho những bệnh nhân có các triệu chứng hay dấu hiệu đe dọa tính mạng, nặng hoặc ác tính. Mặc dầu đã thực hiện biện pháp này, song 14 ca tử vong do sốt rét đã được báo cáo ở Sabah giai đoan 2010-2011. Trong nghiên cứu này, ghi nhận ca bệnh của tất cả các bệnh nhân này đã được hồi cứu để xác định loài Plasmodium spp gây tử vong do sốt rét ở Sabah và cũng để xác định bất kỳ sự khác biệt đáng chú ý về nhân chủng học, đặc điểm lâm sàng và thái độ xử trí các trường hợp tử vong được gây rabởi các loài khác nhau.
Địa điểm nghiên cứu là các bang Sabah nằm ở Đông Bắc Á của Malaysia có diện tích 73,600 km2 và dân số là 3,2 triệu người. Nằm ở giữa 40 và 70 trên đường xích đạo, Sabah hầu như có khí hậu nhiệt đới với độ ẩm và lượng mưa cao quanh năm và nhiệt độ 25-350C. Tỷ lệ mắc sốt rét ước tính là 0.78/1000 người – năm. Hệ thống y tế của bang bao gồm một bệnh viện tuyến 3 dành cho các ca chăm sóc đặc biệt và gần đặc biệt, 3 bệnh viện đa khoa chăm sóc đặc biệt, 18 bệnh viện huyện và 77 phòng khám y khoa và 189 phòng khám ở nông thôn.
Thông báo loạt ca bệnh
Tât cả các trường hợp tử vong do SRAT đều phải báo cáo tới Bộ Y tế trụ sở ở Sabah để hồi cứu. Chi tiết các ca tử vong do sốt rét giai đoạn 2010-2011 đã được ghi nhận từ Bộ Y tế Sabah. Việc phê chuẩn để hồi cứu các trường hợp tử vong do sốt rét của uỷ ban nghiên cứu y tế của Bộ Y tế Sabah và Uỷ ban đạo đức nghiên cứu y học Trường đại học y khoa Menzines. Sự ghi nhận các ca bệnh được lấy từ bệnh viện huyện và hồi cứu các chi tiết lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và nguyên nhân dẫn đến tử vong.
Lam máu ký sinh trùng sốt rét được báo cáo theo thang mức dấu cộng từ 1+ đến 4 + với quy ước:
( 1+ bằng 1-10 KST/100 vi trường hay 4 - 40 KST/ul; 2+ = 11 - 100 KST/100HPMFs hay 4-40KST/ul; 3+ =1 – 10KST/HPMFs hay 41 – 4000KST/ul; và 4+ ≥ 10KST/HPMFs hay > 4000KST/ul). PCR được thực hiện ở phòng xét nghiệm bang Sabah bằng các phương pháp theo đã thường quy trước đó. Chẩn đoán các trường hợp tử vong do sốt rét bằng PCR, kết quả xét nghiệm và chi tiết lâm sàng được mô tả trong bảng 1.
Kết quả về một số ca bệnh nhiễm P. knowlesi
14 trường hợp tử vong do sốt rét được báo cáo trong giai đoan 2010-2011 bao gồm 5 ca nhiễm P. knowlesi đơn thuần, 1 ca nhiễm P. knowlesi kết hợp với sốc nhiễm trùng gram (-) được nghĩ là nguyên nhân đầu tiên gây ra tử vong, 1 ca tử vong do P. vivax và 7 ca do P. falciparum. Ca thứ 1 – 5 tử vong chủ yếu do nhiễm P. knowlesi đơn thuần được xác định bởi PCR
Ca bệnh thứ 1:
Một người đàn ông 71 tuổi có tiền sử cao huyết áp và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) nhập viện tại bệnh viện huyện với tiền sử sốt 7 ngày và khó thở và giảm tri giác ngay trước khi nhập viện. Thang điểm hôn mê Glasgow được ghi nhận ngay lúc đến bởi điều dưỡng là 3/15 và ngay sau đó là 10/15; huyết áp 75/49mmHg và độ bão hoà oxy là 75% ở không khí phòng. Khám ngực ghi nhận thì thở ra kéo dàinhưng không có tiếng ran hay khò khè. Lam máu ghi nhận là P. falciparum/P. malariae mật độ " 3+" và có suy thận. Chụp x quang ngực không thấy có thâm nhiễm và khí máu động mạch không thực hiện được. Bệnh nhân được bắt đầu chỉ định điều trị bởi dịch truyền tĩnh mạch và quinine cộng thêm primaquin, chloroquin và doxycycline bằng đường uống. Độ bão hoà oxy và huyết áp tiếp tục xấu đi và bệnh nhân ngừng tim sau đó. PCR xác định nhiễm P. knowlesi đơn thuần sau đó.
Ca bệnh thứ 2:
Một người đàn ông 65 tuổi bị đái tháo đường typ 2 và cao huyết ápnhập viện ở bệnh viện huyện có tiền sử sốt hai ngày, thờ ơ, đau cơ và đau sau hố mắt. Bệnh nhân bình thường định hướng được nhưng giảm oxy huyết với độ bão hoà oxy là 92% ở không khí phòng, ban đầu kết quả xét nghiệm lam âm tính, và chẩn đoán tạm thời bệnh nhân bị sốt xuất huyếtvàbắt đầu truyền dịch. Vào ngày thứ 2 xét nghiệm lại cho kết quả .P. malariae"3+" và choroquin uống được bắt đầu. Ngày tiếp theo ghi nhận mạch nhanh và hạ oxy huyết (độ bão hoà oxy 85% ở không khí phòng). Chụp X quang lồng ngực có thâm nhiễm lan toả. Đặt nội khí quản khẩn cấp tuy nhiên ngừng tim xảy ra trong khi thực hiện thủ thuật. Nguyên nhân tử vong được báocáo là sốt rét ác tính kèm với suy thận cấp.
Ca bệnh thứ 3:
Một người đàn ông 51 tuổi không có tiền sử bệnh tật nhập phòng khámvới tiền sử sốt 4 ngày, rùng mình, đau cơ và đau khớp. Bệnh nhân lơ mơ, vàng da, hạ huyết áp (70/40mmHg), mạch nhanh (nhịp tim 100 lần/ phút) và hạ oxy huyết(độ bão hoà oxy 90% ở không khí phòng). Lách sưng. Xét nghiệm máu cho kết quả P. malariae "4+", có suy thận với creatinine là 578µmol/L . X.quang ngực phát hiện các đốm chắc ở cả 2 phổi. Bệnh nhân được truyền dịch, thở oxy, hỗ trợ tim mạch, kháng sinh và artesunate bằng đường tĩnh mạch và chuyển đến bệnh viện đa khoa, và tại đây bệnh nhân được đặt nội khí quản và bắt đầu thẩm phân máu. Bệnh nhân tử vong vào ngày hôm sau do hội chứng truỵ hô hấp cấp tính. Cấy máu là âm tính.
Ca bệnh thứ 4:
Một người đàn ông 50 tuổi không có tiền sử y khoa nhập viện tại một bệnh viện huyện với tiền sửsốt 7 ngày, và rùng mình và tiền sử ho 3 ngày trước đó. Khám bệnh cho bệnh nhân bình thường và định hướng được nhưng hạ huyết áp hạ ( 83/51mmHg) và giảm oxy huyết (độ bão hoà oxy 70% trên 10L oxy qua mặt nạ dưõng khí lưu lượng cao) và thở khò khè khi khám phổi. Xét nghiệm máu có kết quả nhiễm P. malariae mức độ "4+".
Dịch truyền được sử dụng, cho thêm kháng sinh, thuốc sốt rét chloroquin bằng đường uống và chuyển bệnh nhân đến một bệnh viện đa khoa, đặt nội khí quản và thông khí và bắt đầu hỗ trợ tim mạch. X quang ngực có thâm nhiễm lan toả. Bệnh nhân bị suy thận (creatinine 330, µmol/L) và giảm tiểu cầu trầm trọng (3x103 platelets/ µl), mặc dầu không ghi nhận biến chứng xuất huyết. Thẩm phân máu được bắt đầu và truyền dịch. Vào ngày thứ 3 xét nghiệm lại máu cho kết quả P. malariae vẫn còn "4+".
Artesunate đường tĩnh mạch được sử dụng, tuy nhiên bệnh nhân vẫn còn hỗ trợ tim mạch và đường thở tối đa và thẩm phân máutạm thời không có sẵn. Bệnh nhân tử vong 9 giờ sau với biến chứng suy đa phủ tạng (MOF). Nguyên nhân tử vong được báo cáo là sốt rét ác tính. Cấy máu và huyết thanh sốt xuất huyết là âm tính và xét nghiệm PCR thực hiện vào ngày thứ 3 cho kết quả nhiễm P. knowlesi đơn thuần.
Ca bệnh thứ 5:
Một phụ nữ 49 tuổi không có tiền sử bệnh tật gì đặc biệt nhập bệnh viện huyện với tiền sử 4 ngày sốt, ho và khó thở. Khám có mạch nhanh và giảm oxy huyết ( độ bão hoà là 88% ở không khí phòng) và khò khè. Xét nghiệm lam máu kết quả cho kết quả nhiễm P. malariae "4+", suy thận với nồng độ creatinine huyết thanh 283umol/L. Chỉ định với thuốc dãn phế quản, kháng sinh bằngđường tĩnh mạch, chloroquin uống và primaquin bắt đầu sử dụng cùng với thuốc trợ tim và chuyển đến bệnh viện tuyến 3.
Chụp x quang phổi cho thấy thâm nhiễm 2 phổi dưới và bệnh nhân được đặt nội khí quản vàthông khí, song hạ huyết áp vẫn dai dẳng và bệnh nhân tử vong vào sáng hôm sau. Nguyên nhân tử vong được cho là sốc nhiễm trùng mặc dầu cấy máu là không thực hiện. Tử vong do P. knowlesi kèm với sốc nhiễm trùng gram âm.
Ca bệnh thứ 6:
Một phụ nữ 36 tuổi không có tiền sử bệnh tật nhập viện tại bệnh viện huyện với tiền sử sốt 7 ngày, ho và đau cơ. Không có biểu hiện rõ của một SRAT khi thăm khám. Xét nghiệm máu cho kết quả nhiễm P. malariae mức độ "1+" và được điều trị với Sulphadoxine/Primaquine. Vào ngày thứ 3 sạch ký sinh trùng, nhưng nhịp thở nhanh (nhịp thở 44 lần/phút), giảm oxy huyết (độ bão hoà oxy 85%) , hạ huyết áp và thở khò khè lan rộng khi thăm khám phổi.
Chụp x quang không có thâm nhiễm và chọc dò áp lực động mạch phát hiện tình trạng toan chuyển hoá (PaO2 = 110mmgHg, pH =7,21, bicarbonate 6,5 nmol/L). Bệnh nhân được dùng thuốc dãn phế quản, thuốc kháng sinh ceftriaxone bằng đường tĩnh mạch, trợ tim và chuyển đến bệnh viện đa khoa tuyến 3, đặt nội khí quản, thông khí đường thở và artesunate tĩnh mạch.
Kết quả điều tra thêm ở bệnh viện đa khoa tuyến 3 cho thấyhaemoglobin 8.0g/dL, tiểu cầu 65 x 103/ul, bạch cầu 6,6 x 103 /mL, creatinine 149uml/L và asparate aminotransferase 795UI/L. Huyết áp sau những ngày nhập viện rối loạn và nhịp tim nhanh.
Thực hiện các thủ thuật tim mạch là không thành công và bệnh nhân chết do ngừng tim 4 giờ sau khi chuyển đến. Nguyên nhân tử vong được cho là sốt rét ác tính tuy nhiên hồi cứu, cấy máu khi nhập viện ở bệnh viện huyện, kết quả dương tính với Enterobacter cloacae complex (được báo cáo là nhạy với ceftriaxone), không điều trị cho đến khi sốc nhiễm trùng. Cấy phân lập lại khi bệnh nhân chuyển đến bệnh viện đa khoa tuyến 3 cho kết quả âm tính. Tử vong do P. knowlesi kèm với sốc nhiễm trùng gram âm.
Ca bệnh thứ 7: Tử vong liên quan đến P. vivax.
Một phụ nữ 85 tuổi nhập viện tại một bệnh viện đa khoa tuyến huyện vớisốt, rùng mình vàđau bụng. Người xanh xao, thở nhanh và giảm oxy huyết với độ bão hoà oxy 88%. Huyết áp là 137/88 mgHg, phổi sáng, không đo áp lực máu động mạch. Khám bụng thấy một khối u mềm di động, siêu âm xác định khối u ở bụng kích thước 7,6 cm x 5,6 cm với dịch tự do tối thiểu. Không chụp cắt lớp. Chẩn đoán tạm thời có bất thường về động mạch chủ và sau khi trao đổi với gia đình, việc xử lý thận trọng được thực hiện.
Xét nghiệm cho thấy có thiếu máu (haemoglobine 8.8g/dL), giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu15x103 /uL) và tổn thương thận cấp tính (creatinnine 149 umol/L, ure 28mmol/L). Xét nghiệm máu kết quả nhiễm P. malariae "4+" và bắt đầu cho uống CQ. Tình trạng xấu đi với tăng nhu cầuoxy và đến ngày thứ 3 huyết áp không thể đo được. Nguyên nhân tử vong được báo cáo là phình động mạch chủ, xét nghiệm bằng PCR xác định bệnh nhân nhiễm P. knowlesi đơn thuần.
Ca bệnh thứ 8 - 14: Tử vong do P. falciparum.
Có 3 bệnh nhân tử vong do loài P. falciparum ở trẻ em ( 8 - 11 tuổi) và 4 ca người lớn (22 - 60 tuổi). Tất cả trẻ em và 2 người lớn là ở Fillipo. Tất cả là sốt rét ác tính theo tiêu chuẩn của WHO khi nhập viện với tiêu chuẩn sốt rét ác tính bao gồm vàng da (n = 5), suy thận (n = 4), suy hô hấp (n = 40), thiếu máu (n = 4), hạ huyết áp (n = 3) và sốt rét ác tính thể não (n = 1).
Một bệnh nhân tử vong không được điều trị bằng thuốc sốt rét do chậm trễ trong chẩn đoán, còn tất cả các trường hợp khác được dùng bằng QNN đường tĩnh mạch (n = 3) hay artesunate tiêm tĩnh mạch (n = 3) chỉ trong vòng 2 giờ sau khi chẩn đoán.
Ba bệnh nhân được đặt nội khí quản, ba bệnh nhân nhận sự hỗ trợ tim mạch và hai được thẩm phân máu. Bốn bệnh nhân tử vong chỉ trong một ngày nhập việntrong khi ba bệnh nhân tử vong trong vòng 2 - 5 ngày. Cấy máu (+) với Enterobacter aerogene ở một trẻ em.
Một số đặc điểm trên các ca bệnh tử vong do P. knowlesi khi đã nhập viện
Chi tiết | Ca 1 | Ca 2 | Ca 3 | Ca 4 | Ca 5 | Sốc nhiễm trùng liên quannhiễm P. knowlesi |
Tuổi (năm) | 71 | 65 | 51 | 50 | 49 | 36 |
Giới tính | Nam | Nam | Nam | Nam | Nữ | Nữ |
Thời gian tử vong (giờ) | 1 | 75 | 16 | 56 | 63 | 84 |
H. Áp, mmHg | 75/49 | 117/73 | 70/40 | 83/51 | 112/51 | 131/87 |
Nhịp tim (phút) | 127 | 58 | 110 | 89 | 113 | 110 |
Độ bảo hoà oxy (%) | 75 | 92 | 90 | 60 | 88 | 85 |
Tỷ số PaO2:FiO2 | Không có dữ liệu | Không có dữ liệu | 66 | 115 | 91 | Không có dữ liệu |
Nhiệt độ hố nách, 0C | 39.4 | 36.8 | 37.6 | 37.5 | 36.7 | 37.8 |
Haemoglobin, g/dl(Nữ 12.0-16.0. Nam 13.5-17.5) | 14.9 | 14.6 | 9.4 | 10.9 | 12.6 | 11.1 |
Bạch cầu, x 103 cells/µL(4.5-11) | 10.8 | 4.8 | 6.8 | 7.81 | 12.1 | 7.8 |
Tiểu cầu, x 103 cell/µL(150-450) | 88 | 58 | 8 | 3 | 32 | 53 |
creatinine, µmol/L(63-133) | 1451 | Không có dữ liệu | 578 | 330 | 283 | Không có dữ liệu |
ucre, mmol/L(1.0-8.3) | 81.5 | 6.1 | 44 | 38.5 | 25 | 10.8 |
Tổngbilirubin, µmol/L(<17) | Không có dữ liệu | Không có dữ liệu | 146 | 74 | 25 | Không có dữ liệu |
Serum aspartate aminotransferase, U/L | 42 | Không có dữ liệu | 53 | Không có dữ liệu | 39 | Không có dữ liệu |
Serum alanine aminotransferase concentration, U/L(<40) | Không có dữ liệu | Không có dữ liệu | 28 | 49 | 20 | Không có dữ liệu |
Serum albumin,g/L(35-60) | Không có dữ liệu | Không có dữ liệu | 23 | 19 | 28 | Không có dữ liệu |
Serum bicarbonat, mmol/L(18-23) | Không có dữ liệu | Không có dữ liệu | 14 | 16.2 | 14 | 6.5 |
Serum lactate mmol/L(0.5-2.2) | Không có dữ liệu | Không có dữ liệu | 6.4 | 6.8 | Không có dữ liệu | Không có dữ liệu |
Cấy máu | Âm tính | Không làm | Âm tính | Âm tính | Không làm | Enterobacter cloacae |
Chẩn đoán ban đầu bằng KHV | P.falciparum”3+” | P. malariae”3+” | P. malariae”4+” | P. vivax”4+” | P. malariae”4+” | P. malariae”1+” |
P. malariae”4+” |
Kết quả PCR * | P. knowlesi | P. knowlesi | P. knowlesi | P. knowlesi | P. knowlesi | P. knowlesi |
Liệu pháp điều trị ban đầu | QNN tĩnh mạch/ hoặc CQ đường uống, PRM | CQ đường uống | Artersunatee tĩnh mạch | CQ và PRM đường uống | CQ và PRM đường uống | S/P và PRM đường uống |
Một số bàn luận trên loạt ca bệnh:
Chùm ca bệnh này nhấn mạnh sự chẩn đoán nhầm lẫn nhiễm P. knowlesi với một số loài ký sinh trùng sốt rét khác, gây SRAT do báo cáo tiếp tục là P. Malariae về mặt hình thể. Nó cũng nhấn mạnh đến sự thiếu ghi nhận nhiễm sốt rét không phải là P. falciparum là loài ký sinh trùng gây nên sốt rét ác tính và tử vong ở người được biết từ rất lâu và hậu quả tử vong của liệu pháp dùng thuốc bằng đường uống ban đầu của SRAT cho bất kỳ loài ký sinh trùng nào, đặc biệt là P. knowlesi.
Trong loạt ca bệnh này bệnh nhân tử vong trực tiếp do P. knowlesi là lớn tuổi hơn những bệnh nhân nhiễm P. falciparum (tuổi trung bình là 51{IQR 50-65} so với 22 {IQR 9-55}, p = 0,06).Nhóm tuổi già hơn bị ảnh hưởng, thì các biến chứng xảy ra ở những bệnh nhân nhiễm P. knowlesi ác tính phù hợp vớinhững bệnh nhân đã báo cáo trước đây. Đặc biệt truỵ hô hấp (độ bão hoà oxy < 94% và nhịp thở > 30 lần/phút) xảy ra phổ biến hơn ở sốt rét do P. knowlesivà hiện diện ở tất cả các bệnh nhân. Thâm nhiễm phổi lan toả ở 4 bệnh nhân khi chụp x quang phổi, và 3 trong số 4 bệnh nhân này bị hội chứng suy hô hấp cấp tính theo tiêu chuẩn ( tỷ sốcủa áp lực oxy phần bộ đối với phân số của oxy thì thở vào {PaO2:FiO2} < 200). Tất cả bệnh nhân cần sự trợ giúp về đường thở, và suy hô hấp đóng góp trực tiếp đến nguyên nhân tử vong ít nhất ở 4 bệnh nhân. Suy thận đã được báo cáo xảy ra ở 30 - 55% số bệnh nhân sốt rét nhiếm P. knowlesi gây sốt rét ác tính và đã xảy ra ở 4 trong 5(80%) bệnh nhân trong chùm ca bệnh này.
Hạ huyết áp cũng là một biến chứng phổ biến của bệnh nhân nhiễm ký sinh trùng P. knowlesi ác tính và đã xảy ra ở 4 trong 5 (80%) bệnh nhân đóng góp trực tiếp đến tử vong ở P . knowlesi. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh ở 3 trong 4 bệnh nhân này và cho kết quả âm tính. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết có ý nghĩa lâm sàng tương đối thấp đã được báo cáo trước đây ở bệnh nhân sốt rét nhiễm do P. knowlesi ác tính, đề nghị rằng nhiễm khuẩn huyết là không chắc chịu trách nhiệm gây hạ huyết áp ở hầu hết bệnh nhân nhiễm P. knowlesi.
Tuy nhiên, một bệnh nhân trong chùm ca bệnh này có sốt rét nhiễm do P. knowlesi không biến chứng kèm nhiễm khuẩn huyết loại vi khuẩn Enterobacter cloacae khi nhập viện, bị sốc nhiễm trùng là nguyên nhân dẫn đến tử vong. Loài ký sinh trùng này cũng đã được xác định trong một báo cáo khác của nhiễm khuẩn huyết có ý nghĩa lâm sàng ở 1 bệnh nhân nhiễm ký sinh trùng P. knowlesi ác tính. Nhiễm khuẩn huyết do gram âm là một biến chứng ghi nhận rõ ràng của sốt rét do P. falciparum gây sốt rét ác tính ở trẻ em và có liên hệ với gia tăng tử vong.
Cơ chế đề nghị cho mối liên quan giữa sốt rét P. falciparum và nhiễm khuẩn huyết bao gồm sự gia tăng nguy cơ của khuẩn Samonella non – typhi (không phải thương hàn) là do huyết tán gây ra bởi sốt rét và rối loạn chức năng của bạch cầu trung tính, chức năng thực bào bị suy giảm do lắng đọng tiêu máu ở bạch cầu đơn nhân và sự chấm dứt trong rối loạn chu trình sinh nitric oxyt. Sự di chuyển của vi khuẩn trong dòng máu cũng đã hình thành giả thiếtnhư là kết quả của sự ẩn cư trong vi mạch máu của P. falciparum trong màng nhầy ruột non và sự tích luỹ ký sinh trùng trong các phủ tạng đã được chứng minh trong báo cáo mổ tử thi nhiễm P. knowlesi đơn thuần. Những nghiên cứu xa hơn được đòi hỏiđể điều tra cơ chế của nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân nhiễm P. knowlesi xem đó là nhiễm trùng cơ hộihay là đồng nhiễm dẫn đến biến chứng nghiêm trọng và tử vong nhanh.
Hôn mê đã không được báo cáo xảy ra ở sốt rét do P. knowlesi, mặc dầu mổtử thi duy nhấtchứng minh rằng sự tích tụ củahồng cầu bị nhiễmký sinh trùng sốt rét trong não. Một bệnh nhântrong nghiên cứunàyđược báo cáo là có giảm tri giác và hạ huyết áp ngay trước khi bệnh nhân tử vong. Tuy nhiên tình trạng tri giác thay đổi của bệnh nhân có vẻ chắc phản ánh tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân và không phù hợp vớisốt rét ác tính thể não (SRATTN).
Ngược lại với những ký sinh trùng sốt rét ở người khác, P. knowlesi có chu kỳ sinh sản 24 giờ, nghĩa là ngăn ngang với chu kỳ phát triển của P. falciparum, điều này làm gia tăng ký sinh trùng trong máu nhanh chóng trong thời gian ngắn. Do đó, chẩn đoán sốt rét do loaì ký sinh trùng này càng sớm chừng nào là cực kỳ quan trọng để biết tiềm năng gây ra sốt rét ác tính của nó, điều trị thích hợp được tiến hành không chậm trể, tránh những biến chứng xa hơn và tử vong. Trong chùm ca bệnh này, không có bệnh nhân nào được chẩn đoán chính xác là P. Knowlesi ngay ban đầu khi soi dưới kính hiển vi đối với lam nhuộm giêm sa.
Thay vào đó, tất cả nhận được chẩn đoán là P. malariae, mặc dầu tỷ lệ P. malariae ở Sabah là rất thấp, P. malariae được phát hiện bằng PCR chỉ 2 trong số 318 (0,6%) các ca nhiễm P. knowlesi được chẩn đoán bằng kính hiển vi được chuyển đếnphòng xét nghiệm y khoa ở bang Sabah. Ở trên lam giọt dày, P. knowlesi là rất khó phân biệt với hình ảnh của loài P. malariae, trong khi đó có sự khác biệt nho nhỏ về hình thái học giữa giai đoạn muộn của P. knowlesi và P. malariae khi soi ở lam giọt mỏng, những điều này là không phù hợp và tin cậy trong thực tế lâm sàng. Loài P. malariae gây nên bệnh cảnh cấp tính tương đối lành tính với mật độ ký sinh trùng trong máu thấp và rất hiếm khi thấy báo cáo sốt rét ác tính và tử vong. Mô tả của các sách báo và tài liệu hướng dẫn điều trị phản ánh điều này. Như đã được khuyến cáo trước đây, loạt ca bệnh này nhấn mạnh sự cần thiết khi mẫu máu dương tính với ký sinh trùng sốt rét tương tự P. malariae được báo cáo như làP. knowlesi ở bang Sabah để trực tiếp cho các thầy thuốc lâm sàng ghi nhận và xử trí điều trị loài ký sinh trùng có nguy cơ gây tử vong này.
Hơn nữa, loạt ca bệnh này chứng minh tầm quan trọng của chính sách điều trị thống nhất cho tất cả các bệnh nhân sốt rét ác tính bất kể là loài ký sinh trùng nào. Mặc dầu điều trị tối ưu sốt rét P. knowlesi chưa được xác định, bệnh trầm trọng phải được xử trí như P. falciparum gây sốt rét ác tính, bao gồm sử dụng artesuate bằng đường tĩnh mạch. Với P. Knowlesi, một đôi khi cũng bị nhầm lẫn với P. vivax (như đã xảy ra ban đầu ở một bệnh nhân trong chùm ca bệnh này) và P. vivax cũng gây ra sốt rét ác tính và tử vong qua một số báo cáo trên y văn gần đây. Vì hai lý do đó, loài P. vivax cũng phải được điều trị bằng artesunate bằng đường tĩnh mạch nếu có dấu hiệu sốtrét ác tính, đặc biệt khi CQ bằng đường uống hấp thu kém ở các bệnh nhân SRAT không được như ý và P. vivax kháng CQ đang nổi trội ở một số quốc gia Đông Nam Á.
Chiến lược điều trị thống nhất cho sốt rét ác tính các loài ký sinh trùng bao gồm cả P. knowlesi đã có chính sách ở bang Sabah từ năm 2008 và đã được chấp nhận trong hướng dẫn xử lý sốt rét ác tính gần đây nhất của WHO. Mặc dầu chính sách này trong loạt ca bệnh này chỉ có 2 trong 5 bệnh nhân nhiễm sốt rét P. knowlesi có sốt rét ác tính theo tiêu chuẩn khi nhập viện nhận được điều trị bằng đường tiêm truyền tức thì, trong khi số khác nhận CQ bằng đường uống.
Tương tự, một bệnh nhân nhiễm P. vivax sốt rét ác tính theo tiêu chuẩn khi nhập viện chỉ được điều trị bằng CQ đường uống. .Ngược lại, 6 trong 7 bệnh nhân sốt rét ác tính do P. falciparum nhận được sự điều trị bằng đường tiêm truyền trong vòng 2 giờ sau chẩn đoán (p = 0,07) đối với tử vong do P. falciparum so với loài không phải P. falciparum gây tử vong. Những phát hiện này cho thấy rằng sự thiếu ghi nhận nguy cơ của sốt rét không phải do P. falciparum gây ra sốt rét ác tính và cần thiết điều trị tất cả các loài ký sinh trùng sốt rét ác tính bằng artesunate tĩnh mạch.
Nghiên cứu này có một số hạn chế, hạn chế lớn nhất là thiết kế nghiên cứu hồi cứu với các dữ liệu thứ cấp thu thập được qua form nghiên cứu nên sẽ dẫn đến các kết quả xét nghiệm và dữ liệu lâm sàng không đầy đủ. Kết quả cấy máu là không có sẵn cho 2 bệnh nhân và với những bệnh nhân này nhiễm khuẩn huyết không thể loại trừ khi đóng góp tới kết quả nghèo nàn. Thiếu số lượng mật độ ký sinh trùng sốt rét chính xác làm cho đánh giá bùng phát ký sinh trùng khó khăn. Khám nghiệm sau tử vongkhông được thực hiện với bất kỳ bệnh nhân nào, ngăn ngừa sự mô tả chi tiết cơ chế bệnh học của sốt rét ác tính và tử vong.
Bài học rút ra từ loạt ca bệnh trên
P. knowlesi là nguyên nhân gây sốt rét phổ biến ở bang Sabah và trong loạt ca bệnh này, loài ký sinh trùng sốt rét này chịu trách nhiệm trực tiếp hay thông qua nhiễm trùng huyết cho hầu hết một nữa số ca tử vong ở bang Sabah. Những kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng trong chẩn đoán chính xác P. knowlesiđể cải thiện sự ghi nhận và thái độ xử trí thích đáng. Các thầy thuốc lâm sàng cần được thông tin tốt nguy cơ gây ra sốt rét ác tính và tử vong đối với các loài không phải P. falciparum, đặc biệt là P. knowlesi và cần thiết điều trị tất cả các ca sốt rét ác tính bằng artesunate đường tĩnh mạch bất kể là loài Plasmodium nào. Nhóm tác giả gồm Giri S Rajahram, BridgetE Barber, Timothy William, Jayaram Menon, Nicholas M Anstey, Tsin W Yeo báo cáo một loạt ca bệnh và đưa ra một số bàn luận trên cũng như chia sẻ kinh nghiệm của họ với các đồng nghiệp trên toàn thế giới về một loài ký sinh trùng sốt rét vốn dĩ từ lâu ký sinh và gây bệnh trên các loài khỉ, nay lại sang người – Vấn đề y tế công cộng cần quan tâm và nhu cầu nghiên cứu cần hơn nữa trong thời gian những năm đến!
Tài liệu tham khảo
1.Cox-Singh J, Davis TM, Lee KS, Shamsul SS, Matusop A, Ratnam S, Rahman HA, Conway DJ, Singh B: Plasmodium knowlesi malaria in humans is widely distributed and potentially life threatening. Clin Infect Dis 2008, 46:165–171.
2.Lee CE, Adeeba K, FreigangG: Human Plasmodium knowlesi infections inKlang Valley, Peninsular Malaysia: a case series. Med J Malaysia 2010,65:63–65.
3.FigtreeM, Lee R, BainL, Kennedy T, MackertichS, UrbanM, Cheng Q, HudsonBJ: Plasmodium knowlesi in human. IndonesianBorneo. Emerg Infect Dis 2010, 16:672.
4.JiangN, ChangQ, Sun X, Lu H, Yin J, Zhang Z, Wahlgren M, ChenQ:Co-infections with Plasmodium knowlesi and other malaria parasites.Myanmar.Emerg Infect Dis 2010, 16:1476.
5.JongwutiwesS, Putaporntip C, IwasakiT, SataT, Kanbara H: Naturallyacquired Plasmodium knowlesi malaria in human, Thailand.Emerg Infect Dis 2004, 10:2211–2213.
6.KhimN, Siv S, Kim S, MuellerT, Fleischmann E, SinghB, Cliff P, Divis S, SteenkesteN, Duval L, BouchierC, Duong S, Ariey F, Ménard D: Plasmodiumknowlesi infection in humans, Cambodia, 2007-2010. Emerg Infect Dis. 2011, 17:1900–1902.
7.LuchavezJ, EspinoF, CuramengP, Espina R, Bell D, Chiodini P, Nolder D, SutherlandC, Lee K, Singh B: Human infections with Plasmodiumknowlesi, the Philippines. Emerg Infect Dis 2008, 14:811–813.
8.Ng OT, OoiEE, LeeCC, LeePJ, Ng LC, Pei SW, Tu TM, LohJP, LeoYS: Naturally acquired human Plasmodium knowlesi infection, Singapore. Emerg Infect Dis 2008, 14:814–816.
9.Putaporntip C, Hongsrimuang T, Seethamchai S, KobasaT, Limkittikul K, Cui L, Jongwutiwes S: Differential prevalence of Plasmodium infections and crypti
10.Plasmodium knowlesi malaria in humans in Thailand. J Infect Dis 2009,199:1143–1150.
11.Eede P, Van H, Van Overmeir C, Vythilingam I, DucT, Hung L, ManhH, AnneJ, D'Alessandro U, Erhart A: Human Plasmodium knowlesi infections in young children in central Vietnam. Malar J 2009, 8:249.
12.Daneshvar C, DavisTM, Cox-SinghJ, Rafa'eeM, Zakaria S, Divis P, SinghB: Clinical and laboratory features of human Plasmodium knowlesi infection. Clin Infect Dis 2009, 49:852–860.
13.Barber BE, William T, Jikal M, Jilip J, Dhararaj P, Menon J, Yeo TW, Anstey NM:Plasmodium knowlesi malaria in children. Emerg Infect Dis 2011, 17:814–820.
14.Cox-SinghJ, Hiu J, Lucas SB, Divis PC, ZulkarnaenM, ChandranP, Wong KT, Adem P, Zaki SR, SinghB: Severe malaria-a case of fatal Plasmodium knowlesi infection with post-mortem findings.Malar J 2010, 9:10.
15.WilliamT, MenonJ, RajahramG, ChanL, MaG, Donaldson S, KhooS,FredrickC, Jilip J, AnsteyNM, Yeo TW: Severe Plasmodium knowlesi malaria in a tertiary hospital, Sabah, Malaysia. Emerg Infect Dis 2011, 17:1248–1255.
16.Daneshvar C, DavisTM, Cox-SinghJ, Rafa'eeM, Zakaria S, Divis P, SinghB: Clinical and parasitological response to oral chloroquine and primaquine in uncomplicated human Plasmodiumknowlesi infections.Malar J 2010,9:238.
17.Department of Statistics, Malaysia: PopulationDistribution and Basic Demographic Characteristics. Kuala Lumpur: Population and Housing Census of Malaysia 2010; 2011.
18.Rundi C: MalariaEliminationin Malaysia. Kota Kinabalu, Sabah, Malaysia: Third annualmeeting of the Asia Pacific Malaria Elimination Network (APMEN); 2011.
19.SinghB, Sung LK, Matusop A, Radhakrishnan A, Shamsul SSG, Cox-SinghJ, ThomasA, ConwayDJ: A large focus of naturally acquired Plasmodium knowlesi infections in human beings. Lancet 2004, 363:1017–1024.
20.World Health Organization:Guidelines for the treatment of malaria. 2nd edition. Geneva: World Health Organization; 2010.
21.Were T, Davenport GC, Hittner JB, Ouma C, Vulule JM, ong'echa JM, Perkins DJ:Bacteremia in Kenyan children presenting with malaria. J Clin Microbiol2011, 49:671.
22.Berkley J, MwarumbaS, BramhamK, LoweB, MarshK: Bacteraemia complicating severe malaria in children. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999,93:283–286.
23.BronzanRN, Taylor TE, MwenechanyaJ, Tembo M, KayiraK, Bwanaisa L, NjobvuA, KondoweW, Chalira C, WalshAL: Bacteremia in Malawian children with severe malaria: prevalence, etiology, HIV coinfection, and outcome. J Infect Dis 2007, 195:895.
24.GrahamSM, Walsh AL, Molyneux EM, PhiriAJ, Molyneux ME: Clinicalpresentation of non-typhoidal Salmonella bacteraemia in Malawian children. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 2000, 94:310–314.
25.WalshAL, Phiri AJ, GrahamSM, MolyneuxEM, Molyneux ME: Bacteremia in febrile Malawian children: clinical and microbiologic features. PediatrInfect Dis J 2000, 19:312.
26.ScottJAG, Berkley JA, MwangiI, Ochola L, UyogaS, MachariaA, Ndila C, LoweBS, Mwarumba S, Bauni E, Marsh K, WilliamsTN: Relation between falciparum malaria and bacteraemia in Kenyan children: a population- based, case–control study and a longitudinal study. Lancet 2011,378:1316–1323.
27.Cunnington AJ, de SouzaJB, WaltherM, Riley EM: Malaria impairs resistance to Salmonella through heme- and heme oxygenase- dependent dysfunctional granulocyte mobilization. Nat Med 2012,18:120–127.
28.Schwarzer E, SkorokhodOA, Barrera V, AreseP: Hemozoin and the human monocyte-a brief review of their interactions. Parassitologia 2008, 50:143.
29.Awandare GA, Ouma Y, Ouma C, WereT, Otieno R, Keller CC, Davenport GC, HittnerJB, Vulule J, FerrellR: Roleof monocyte-acquired hemozoin in suppression of macrophage migration inhibitory factor in children with severe malarial anemia. Infect Immun 2007, 75:201–210.
30.Carney CK, Schrimpe AC, Halfpenny K, Harry RS, Miller CM, Broncel M, Sewell SL, Schaff JE, Deol R, Carter MD: The basis of the immunomodulatory activity of malaria pigment (hemozoin). J Biol Inorganic Chem 2006, 11:917–929.
31.Yeo TW, Lampah DA, Tjitra E, GitawatiR, Kenangalem E, PieraK, Granger DL, LopansriBK, Weinberg JB, PriceRN, DuffulSB, Celermajer DS, AnsteyNM: Relationship of cell-free haemoglobin to impaired nitric oxide bioavailability and perfusion in severe falciparummalaria. J Infect Dis 2009, 200:1522–1529.
32.NaingDKS, AnderiosF, Lin Z: Geographic and ethnic distribution of P knowlesi infection in Sabah, Malaysia.Int J Collab Res Intern Med Public Health 2011, 3:391–400.
33.World Health Organization: Meeting report. Kota Samarahan,Sawarak,Malaysia: Informal consultationon the public health importance ofPlasmodiumknowlesi; 2011.
34.Descheemaeker PN, Mira JP, BruneelF, HouzéS, Tanguy M, GangneuxJ-P, FlecherE, RousseauC, Bras JL, Mallédant Y: Near-fatal multiple organ dysfunction syndrome induced by Plasmodium malariae. Emerg Infect Dis, 2009, 15:832–834.
35.ImbertP, RappC, Buffet PA: Pathological rupture of the spleen in malaria:analysis of 55 cases (1958-2008). Travel Med Infect Dis 2009, 7:147–159.
36.World Health Organization: Management of severe malaria. 3rd edition.Geneva: A practical handbook;In Press.
37.TjitraE, AnsteyNM, SugiartoP, Warikar N, Kenangalem E, Karyana M, LampahDA, Price RN: Multidrug-resistant Plasmodium vivax associated with severe and fatal malaria: a prospective study in Papua. Indonesia.PLoS Med 2008, 5:e128.
38.Genton B, D'Acremont V, RareL, BaeaK, ReederJC, Alpers MP, Müller I: Plasmodium vivax and mixed infections are associated with severe malaria in children: a prospective cohort study from Papua New Guinea. PLoS Med 2008, 5:e127.
39.DouglasNM, Anstey NM, AngusBJ, NostenF, Price RN: Artemisinin combination therapy for vivax malaria. Lancet Infect Dis 2010, 10:405–416.doi:10.1186/1475-2875-11-284
40.Rajahram et al.: Deathsdueto Plasmodiumknowlesi malaria in Sabah, Malaysia: association with reporting as Plasmodium malariae and delayed parenteral artesunate. Malaria Journal 2012 11:284.