Giới thiệu
Mặc dù phần lớn các trường hợp sốt rét ác tính, tử vong và mắc bệnh đều quy kết cho P.falciparum, song P.vivax cũng ảnh hưởng đến gần 100 triệu người mỗi năm trên toàn cầu. 10-20% số ca P.vivax trên toàn cầu là ở châu Phi, nam Sahara; tại vùng Đông và Nam Phi, P.vivax chiếm khoảng 10% và riêng tại Tây và Trung Phi, P.vivax chiếm dưới 1%. Ngoài châu Phi, P.vivax chiếm trên 50% và trong đó đó 80-90% số ca là nằm ở các quốc gia Trung Đông, châu Á, Tây Thái Bình Dương và 10-20% là nằm ở các quốc gia Trung và Nam Mỹ. Cùng với sốt rét do P.falciparum, thì P.vivax góp phần vào quá trình đói nghèo, tăng tỷ lệ bệnh trong mô hình bệnh tại các quốc gia ở trên; vả lại, dù không nhiều, song gần đây sốt rét do P.vivax có báo cáo là gây nên các bệnh cảnh sốt rét ác tính và tử vong, đặc biệt tại Ấn Độ, một phần không thể không nghĩ đến sự giảm đáp ứng của P.vivax với thuốc.
Tình trạng ký sinh trùng sốt rét P.falciparum kháng thuốc lan tràn nghiêm trọng trên thế giới là một khó khăn lớn cho việc lựa chọn các thuốc điều trị sốt rét. Ở Việt Nam P.falciparum kháng cao với chloroquine, fansidar, mefloquine và giảm đáp ứng với nhiều loại thuốc chống sốt rét hiện dùng; ngay cả thuốc Artemisinine và dẫn chất Artesunate được tiến hành thử nghiệm lâm sàng và chính thức đưa vào sử dụng trong CTQGPCSR ở Việt Nam từ những năm 1990 có vai trò quan trọng trong trong việc hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do sốt rét. Song, thông báo mới nhất cho biết thuốc Artemisinine đã bị kháng tại khu vực biên giới Thái Lan-Cambodia có thể làm thất bại các thành quả của chương trình phòng chống sốt rét toàn cầu và đe dọa nếu nó lan sang các quốc gia láng giềng và phạm vi rộng hơn - toàn cầu. Chloroquine là một thuốc diệt thể phân liệt mô có hiệu quả hơn 50 năm qua trong việc phòng bệnh và điều trị sốt rét do P.vivax. Mãi cho đến thập kỷ trước thuốc chloroquine vẫn còn nhạy với loài ký sinh trùng này. Song, tỷ lệ kháng cao với chloroquine đã được báo cáo lần đầu tiên tại Papua New Guinea (Rieckmann và cs., 1989), tiếp đó tại Indonesia (Baird và cs., 1991) dao động quanh 10% và nay nhiều báo cáo cho biết thực trạng kháng lan rộng khắp các vùng trên thế giới (Myat Phone Kyaw và cs., 1993; Than và cs., 1995; Garg và cs., P.T.Giáo và cs., 2002; Vinetz và cs., 2006; Teka H và cs., 2008; Tjitra E và cs., 2008; Ketama T và cs., 2009; Lee KS và cs., 2009).
Toàn cảnh bức tranh ký sinh trùng kháng thuốc sốt rét
Năm 1945, Chloroquin (CQ) chính thức được sử dụng điều trị sốt rét, đến năm 1957 đã có thông báo kháng đầu tiên tại biên giới Colombia-Venezuela (Moore và cs.,1961), tiếp theo một số báo cáo kháng tại biên giới Colombia-Venezuela (Peters và cs.,1960); biên giới Cambodia-Thái Lan (Harinasuta và cs.,1961); Việt Nam với trường hợp đầu tiên phát hiện kháng trên một bệnh nhân là lính viễn chinh (1961) nhiễm P.falciparum kháng CQ tại Cam Ranh, Khánh Hòa (Powell, Brewer và Alving.,1963). Những năm sau đó, P.falciparum kháng CQ ở mức độ cao và trên diện rộng hầu khắp quốc gia trên thế giới, năm 1978 xuất hiện kháng ở Kenya, Tanzania, Madagascar (1980), Angola, Rwanda (1984), Cameroon (1985), Nigeria (1987).
Những báo cáo về kháng Quinine được báo cáo ở tây Thái Lan khoảng 10%, sau đó một số báo cáo kháng thuốc quinine cũng được báo cáo tại châu Phi, châu Á. Đặc biệt, thông báo của WHO năm 1987 cho biết P.falciparum đã kháng với quinine ở nhiều quốc gia và vùng lãnh thổ khu vực Đông Nam Á, nam Mỹ, châu Phi (WHO., 1994). Để giải quyết tình hình kháng thuốc sốt rét, nhiều loại thuốc chống sốt rét có hiệu lực cao đã được đưa vào sử dụng như Halofantrine, Atovaquone, Proguanil,…nhưng artemisinine và dẫn suất vẫn là thuốc ưu tiên lựa chọn và đưa vào dùng rộng rãi từ những năm 1990. Nguyên tắc lựa chọn thuốc chống kháng không chỉ dựa trên hiệu quả lâm sàng, tính dung nạp, độ an toàn, độc tính, tác dụng phụ mà còn lệ thuộc vào giá cả và sự chấp nhận của cộng đồng.
Từ cảnh báo “giảm nhạy” (2006) đến ca đầu tiên kháng Artemisinine (2009).
Đã có nhiều báo cáo về phác đồ đơn trị liệu Artesunate trong thời gian 10 năm trở lại đây với liệu trình 3 ngày, 4 ngày hoặc 5 ngày được thử nghiệm tại Thái Lan, Tanzania cho tỷ lệ khỏi ACPR từ 72 - 100% (Bunnag và cs., 2005; Alin và cs., 2006; Hassan và cs., 2006). Mặc dù P.falciparum đa kháng thuốc sốt rét nhưng thuật ngữ “kháng” đến cuối năm 2008 vẫn là “ngoại lệ” đối với nhóm thuốc artemisinine và dẫn suất. Với khía cạnh thực hành cấp thuốc tự điều trị và dùng thuốc bừa bãi, không cẩn trọng với liệu pháp artemisinine đơn thuần e rằng cũng làm gia tăng hình thành kháng thuốc.
Từ những cảnh báo sớm đó, WHO đã yêu cầu các công ty dược phẩm dừng việc tiếp thị và bán thuốc sốt rét dưới dạng đơn trị liệu artemisinine hoặc dẫn suất vào đầu năm 2006. Một số thử nghiệm lâm sàng cũng như mô hình kháng artemisinine thực nghiệm của loài gặm nhấm đã khẳng định, chẳng hạn, P.yoelii hoặc P.berghei (kháng với artemisinine và artemether) hoặc P.chabaudi kháng với artesunate. Đặc biệt có ba bằng chứng đủ để cảnh báo nguy cơ kháng thuốc artemisinine xảy ra:
!important; (i)Sự giảm nhạy của P.falciparum với dẫn suất của artemisinine: tại Trung Quốc, việc dùng artemisinine đơn trị liệu hơn một thập niên với quy mô lớn, tính nhạy của P.falciparum trên in vitro với artesunate giảm đáng kể từ 1988 - 1999, nồng độ ức chế (IC50) tăng lên gấp đôi, nồng độ ức chế tổi thiểu (MIC) tăng gấp 3 lần; ở Việt Nam, thuốc artemisinine dùng phác đồ đơn trị liệu phạm vi rộng lớn cũng cho thấy IC50 vẫn ổn định từ 1998-2001, nhưng IC90 và IC99 phải tăng đến 2-4 lần, điều đó có nghĩa là giảm nhạy. Ngoài ra, một số quốc gia khác như Cambodia, Cameroon, Thái Lan, Tanzania cũng cho kết quả tương tự;
!important; (ii)Giảm hiệu lực thuốc artemisinine từ các nghiên cứu đa trung tâm và đa quốc gia: hiệu lực artemisinine và dẫn suất artesunate liều 12mg/kg trong 5 ngày là 71-87.5% nhưng tăng dần lên ở liều 16mg/kg trong 7 ngày thì hiệu quả lên đến 93.1%; tỷ lệ thất bại điều trị này không những do giảm hiệu lực mà còn lệ thuộc vào mật độ KSTSR trước điều trị;
!important; (iii)Giảm hiệu lực thuốc từ báo cáo ca bệnh đơn lẻ: 4 trường hợp (2 trường hợp ở Ấn Độ và 2 trường hợp ở Thái Lan) nghi ngờ thất bại điều trị, xuất hiện lại KSTSR vào các ngày D14, D21, D17,sau khi các nhà lâm sàng đã loại yếu tố gây nhiễu như tình trạng miễn dịch hay bệnh lý di truyền trên các bệnh nhân này không biểu hiện gì.
Một trong những yếu tố góp phần vào xuất hiện kháng, chưa kể đến quy kết trách nhiệm những cái chết sốt rét do thuốc thuốc Artesunate giả và kém chát lượng, thời gian qua tình hình sử dụng, bán thuốc artesunate tại các cơ sở y dược tư nhân phổ biến, trong khi hướng dẫn dùng thuốc không hợp lý và không được quản lý hay theo dõi sau điều trị. Chính điều đó nảy sinh (i) Gia tăng áp lực thuốc sẽ là chỉ điểm chính cho lan rộng kháng thuốc, (ii) Phơi nhiễm giữa KSTSR P.falciparum với liệu trình dùng thuốc artemisinine không đủ liệu trình đóng một vai trò không nhỏ về mức hiệu quả, nên cũng góp phần phát triển kháng.
Trước tình hình giảm nhạy và kháng thuốc như vậy, đầu năm 2006, WHO kêu gọi các công ty dược phẩm trên thế giới nhanh chóng định hướng tung ra sản phẩm TSR sao cho hợp lý và theo quan điểm chung không dùng đơn trị liệu, dừng ngay việc sản xuất và tiếp thị phác đồ đơn trị liệu artesunate, nên một loạt các quốc gia hưởng ứng, đặc biệt Ấn Độ, Kenya và 11 nước châu Phi khác là Angola, Botswana, Congo, Madagascar, Malawi, Mozambique, Namibia, Swaziland, Tanzania, Zambia, Zimbabwe.
Các cố gắng và nổ lực trong thời gian qua ở các nhà khoa học là nghiên cứu cơ chế tác động sao cho khác với cơ chế các TSR cổ điển; mặt khác phải thường xuyên có biện pháp làm thế nào trì hoãn diễn tiến kháng thuốc khi TSR mới bắt đầu giới thiệu ra thị trường. Khám phá và phát minh ra một loại thuốc sốt rét mới cần đầu tư nhiều công sức, tiền của và không kể đến nguy cơ thất bại nếu như chúng ta không thực hiện hai mặt của một vấn đề nêu trên. Do vậy, trong khi chờ đợi một TSR mới trong tương lai, việc cần làm ngay trong thời điểm này chính là ‘kéo dài” hiệu quả hay nói đúng hơn là kéo dài tuổi thọ của TSR bằng cách bảo vệ không để gia tăng đột biến kháng thuốc. Một trong những chương trình hành động đó, tập trung vào phối hợp thuốc có thành phần artemisinine (artemisinine-based combination therapy_ACTs).Các phác đồ ACTs như Coartem, Artecom, Coarsucam, Artemodi, Artequick, Artekin, Arterakin, CV-Artecan…cũng đã được nghiên cứu tại nhiều quốc gia và tổ chức trên thế giới như Thái Lan, Cambodia, Indonesia, Việt Nam, Trung Quốc, Myanmar cùng các nước châu Phi và đã được WHO khuyến cáo sử dụng.
Đúng 3 năm kể từ khi WHO cảnh báo và khuyến cáo, tháng 2.2009, WHO đã chính thức thông báo có những ca SR do P.falciparum đầu tiên kháng với artemisinine (WHO.,2009) tại khu vực biên giới Thái Lan-Cambodia [81]. Tình trạng xuất hiện và nguy cơ lan rộng KSTSR kháng thuốc artemisinine có thể đe dọa một số thành quả của CTQGPCSR vốn có hiệu quả. Từ lâu, phòng chống SR dựa trên nhiều mặt và thành công không thể không kể đến hiệu lực của TSR. Nếu tình hình này không được khống chế thì không những diễn biến tại chỗ mà còn đe dọa các quốc gia láng giềng khác, kinh nghiệm cho thấy tình trạng kháng thuốc có thể dẫn đến rút ngắn “tuổi thọ” của thuốc SR, đặc biệt là thuốc mới. Nếu không có kế hoạch giám sát tình hình kháng thuốc thì việc đầu tư tiền của vào phát triển một TSR mới sẽ là lãng phí [60].
Tình hình ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc tại Việt Nam
Kể từ sau ca bệnh đầu tiên trên một người lính viễn chinh nhiễm P.falciparum kháng thuốc CQ (1961) ở Nha Trang, Việt Nam (Power và cs., 1963), sau đó tỷ lệ kháng tăng cao tại một số vùng trọng điểm sốt rét trong khu vực miền Nam, miền Trung-Tây Nguyên, từ 30-55% (giai đoạn 1976 - 1984) đến 55 - 90% (giai đoạn 1985-1996) (T.N.Trung và cs., 1996). Sau đó hiện tượng đa kháng do P.falciparum với các TSR lần lượt phát hiện: kháng với Amodiaquine 36,50% (T.N.Trung và cs., 1986), với Sulfadoxine/Pyrimethamine 20 - 75% (T.N.Trung và cs., 1996). Cùng thời điểm đó, P.falciparrum giảm đáp ứng với một số loại TSR khác (Quinine và mefloquine). Khoảng 5 năm qua, hiện tượng tái phát sớm với nhóm thuốc có hiệu lực cao artemisinin và dẫn suất đang là thử thách lớn trong điều trị và quản lý bệnh nhân sốt rét, đặt biệt ở khu vực đa kháng TSR tại miền Trung - Tây Nguyên.
Tại miền Bắc, giai đoạn 1966-1968, hiện tượng P.falciparum kháng CQ được phát hiện (Đ.V. Ngữ và N. D. Sĩ., 1966). Theo đó, hiện tượng kháng tiếp tục diễn ra ở Quảng Bình (V.T. Phan và cs., 1967) và một số tỉnh khác như Tuyên Quang, Hà Giang, Sơn La, Bắc Thái [3]. Riêng tại biến giới Tây Nam, chủng P.falciparum kháng chloroquine xuất hiện sớm hơn và mức độ nặng hơn: tỷ lệ kháng chung RI + RII + RIII ở khu vực này (giai đoạn 1978-1979) là 85% và tăng lên đến 100% (giai đoạn 1981 - 1982) (Bùi Đại và cs., 1982).
Quinine là một TSR được phát hiện và sử dụng trên 300 năm qua và duy trì hiệu lực rất bền vững. Tại Việt Nam, giai đoạn 1965 - 1970, nhiều thông báo lẻ tẻ về sự giảm nhạy của P.falciparum với quinine: tỷ lệ tái phát sau điều trịlà 56% (Bùi Đại và cs., 1965); ở miền Nam kháng với quinine mức RI là 68% và RII + RIII là 7% (Bùi Đại và cs., 1972), những năm 1985-1990; hoặc tỷ lệ kháng chung với quinine là 43,4% (N.D. Sĩ và cs., 1990); tại khu vực miền Trung - Tây Nguyên, P.falciparum kháng quinine cũng được báo cáo khoảng 46% (N.V. Kim và cs., 1990; T. N. Trung và cs., 1991).
Vì tình hình kháng thuốc ngày càng phức tạp và phạm vi diện rộng, nên liệu pháp phối hợp artemisinin và dẫn suất là những thuốc hiệu lực để lựa chọn điều trị tại Việt Nam. Nêu có tỷ lệ thất bại cao của ACTs sử dụng ở các quốc gia tiểu vùng sông Mê Kông đã góp phần cảnh báo cho liên vùng và toàn cầu, tất cả những phác đồ khuyến cáo điều trị của WHO hiện tại đều dựa trên nền dẫn suất artemisinine. Nếu thật như vậy, thì nguy cơ mở rộng diện kháng đối với thuốc này sẽ xuất hiện trong thời gian không xa, nhất là với khu vực miền Trung-Tây Nguyên có tỷ lệ sốt rét cao và tình hình kháng đa TSR phức tạp lại càng được quan tâm.
Một trong những chiến lược có thể kéo dài hiệu lực lâm sàng của một thuốc sốt rét và giảm nguy cơ KSTSR lựa chọn kháng thuốc là sử dụng ACTs. Chiến lược này đã kéo theo chống kháng TSR trong vùng Đông Nam Á, không chỉ ở Việt Nam.
Từ những quan điểm, dữ liệu dựa trên hiệu quả điều trị và độ an toàn của TSR hoặc thuốc phối hợp rất hữu ích trong việc quyết định có hay không dùng TSR ưu tiên tại các tuyến phù hợp và ban đầu có phối hợp Artesunate với Mefloquine dạng rời cũng cho hiệu quả cao (T.N.Trung và cs.,2003).
Một trong những thuốc ACTs đầu tiên ra đời tại Việt Nam là CV-8, đây làthuốc phối hợp có gốc artemisinine được Viện nghiên cứu Y học nhiệt đới Sanya và Trường Đại học Trung y dược Quảng Châu, Trung Quốc hợp tác với nhiều đơn vị nghiên cứu ở Việt Nam thời gian 10 năm (1990-2000). CV-8 (Dihydroartemisinie + Piperaquine + Primaquine + Trimethoprim). Quanhiều nghiên cứu thử nghiệm, CV-8 chứng tỏđược các ưu điểm vượt trội về hiệu lực cao, tỷ lệ thất bại điều trị thấp, đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR) là 97.5-100%, thời gian điều trị ngắn, được cộng đồng dễ chấp nhận, giá thành rẻ và có thể sản xuất từ nguồn nguyên liệu hiện có trong nước. Đến 2003, CV-8 đã được chính thức bổ sung vào danh mục TSR thiết yếu ở Việt Nam, song CV-8 vẫn còn tồn tại vài nhược điểm nên không thể chỉ định điều trị rộng rãi cho tất cả các đối tượng (bệnh nhân thiếu men G6PDH, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi, người có bệnh nền gan thận), nên cần phải nghiên cứu cải tiến thuốc khác có gốc artemisininephù hợp với chiến lược sử dụng TSR. Trên cơ sở thành công của CV-8, một số thuốc phối hợp Artekin, Arterakin, CV-Artecan (Dihydroartemisinie + Piperaquine) và Artequick (Artemisinie + Piperaquine) có thể được xem như một dạng CV-8 cải tiến khi bỏ bớt đi hai thành phần primaquine vàtrimethoprim, nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả cắt sốt, diệt ký sinh trùng và giảm giao bào P.falciparum.Từ những ưu điểm của ACTs, Arterakin và CV-Artecan đã được Bộ Y tế cho phép vào danh mục TSR thiết yếu ở Việt Nam từ năm 2007. Song song nghiên cứu thuốc Artekin thì phác đồ Artequick liệu trình điều trị ngắn (2 ngày), hiệu lực cao, ít tác dụng phụ và đặc biệt có nhiều triển vọng và được WHO quan tâm, hy vọng trong thời gian đến sẽ đưa vào sử dụng rộng rãi trong CTQGPCSR để điều trị P.falciparum kháng thuốc tại một số nước có lưu hành sốt rét, kể cả Việt Nam.
Miền Trung-Tây Nguyên là khu vực trọng điểm sốt rét về số mắc và tử vong hàng năm so với cả nước, đặc biệt là P.falciparum đã được chứng minh là chủng đa kháng thuốc và có xu hướng giảm đáp ứng với artemisinine cùng một số dẫn suất Artesunate (7 - 45%), artemisinine (7 - 50%), Arteether (1%) ở Việt Nam và khu vực trọng điểm này nên khó khăn cho việc điều trị sốt rét. Việc đánh giá đáp ứng P.falciparum với các phác đồ ACTs là hết sức cần thiết, cũng như thường xuyên giám sát hiệu lực của chúng để phát hiện và xử trí kịp thời.
Đặc điểm và yếu tố thuận lợi cho KSTSR phát sinh kháng thuốc
Thuốc bị kháng ở một giai đoạn của KSTSR dù là P.falciparum hay P.vivax thường kéo theo kháng các giai đoạn khác nhau, khi KSTSR kháng thuốc bất kỳ thì chúng có khả năng duy trì suốt vòng đời, truyền sang đời sau, dễ phát sinh kháng chéo trong cùng một nhóm thuốc hoặc có khả năng gây cho muỗi tăng nhiễm ký sinh trùng kháng. Nguyên nhân phát sinh, phát triển KSTSR kháng có thể do:
-Tăng áp lực thuốc: khi dùng đơn thuần một loại thuốc trong thời gian dài và phạm vi rộng trong quần thể, nhất là vùng sốt rét lan truyền cao, tạo điều kiện thuận lợi cho chủng biến dị, kháng tự nhiên dần dần nhân lên, thay thế những chủng nhạy bị tiêu diệt (còn gọi là quá trình sàng lọc cạnh tranh do áp lực thuốc). Gen nhạy và gen kháng thuốc của KSTSR P.falciparum là một phức hợp đã được chứng minh là nếu đơn dòng thì sẽ có đáp ứng khác nhau với TSR (nghĩa là sẽ có dòng nhạy và dòng kháng). Khi dùng một loại thuốc thời gian dài ngoài sự kiểm soát, không đủ liều mà MĐKSTSR cao sẽ khó diệt tận gốc, thì chủng KSTSR dễ thích nghi dần với thuốc.
-Sinh thái người di biến động: KSTSR thường phát sinh và phát triển ở những nơi có nhiều nguồn bệnh, MĐKSTSR cao ở quần thể chưa có miễn dịch mới vào vùng sốt rét nặng có thể làm KSTSR kháng thuốc lan rộng do nguồn bệnh di chuyển.
-Sự đột biến gen, đột biến phân tử của KSTSR cũng gây ra tình trạng kháng TSR.
Ký sinh trùng P.vivax: điểm đặc biệt trong chu kỳ và sự tái hoạt của thể ngủ
Sốt rét do P.vivax hiện đang đe dọa ít nhất 40% dân số thế giới, hầu hết số trường hợp này từ Đông Nam Á, châu Phi và Tây Thái Bình Dượng, nam Mỹ (Price RN và cs., 2007). KSTSR P.vivax với sự phân bố về mặt địa lý khá rộng, lên đến 2.5 tỷ người có nguy cơ nhiễm và khoảng 80-300 triệu trường hợp mắc sốt rét do P.vivax mỗi năm, trong đó kể cả SRAT và tử vong do P.vivax (Mueller I và cs., 2009).Có năm tỷ lệ nhiễm P.vivax chiếm đến 25 - 40% của gần 515 triệu ca sốt rét chung trên toàn cầu (Carlton JM và cs., 2008). Về gánh nặng của bệnh, cho dù P.vivax chỉ được xem lướt qua và chỉ là “cái bóng” của một vấn đề nghiêm trọng khác - đó là sốt rét do P.falciparum, nhất là tại các vùng châu Phi, châu Á.
Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đặc biệt về sinh học phân tử, các nhà khoa học gần đây đã phân tích toàn bộ bộ gen của P.vivax, đồng thời nhấn mạnh và cần xem sốt rét P.vivax cũng quan trọng không khác gì P.falciparum. Tuy nhiên, vì đặc điểm sinh học của ký sinh trùng này, khó có thể cắt được lan truyền của P.vivax; các chuyên gia cũng đồng ý rằng hiện các kỹ thuật sẵn có hiện giờ không đủ để điều trị tiệt căn P.vivax; chính vì vậy, việc phát triển các kỹ thuật mới là một trong những chiến lược ưu tiên. Để làm được điều đó, cần thiết phải hiểu rõ về sinh học, cơ chế bệnh sinh và dịch tễ học của P.vivax (Mueller I và cs., 2009).
Về chu kỳ, so với P.falciparum thì P.vivax cũng tương tự, nghĩa là sau khi thoi trùng vào dòng máu, vào tế bào gan, ở đó chúng phân chia thành thể phân liệt mô gồm nhiều merozoite. Rời tế bào gan, các merozoite này xâm nhập vào hồng cầu và sinh sản. Sau 48 giờ, đủ merozoite làm nổ tung hồng cầu nhiễm, dẫn đến cơn sốt và rét run. Một số merozoite phát triển thành thể cái và đực. Song, so với P.falciparum, thì P.vivax cũng có một số điểm khác là bản thân P.vivax thích xâm nhập vào các hồng cầu non, nhỏ. Chúng có thể tạo nên trạng thái ngủ đông trong tế bào gan nhiều tháng đến nhiều năm, rồi sau đó tái hoạt lại gây bệnh. P.vivax có tỷ lệ gây biến chứng ít hơn, ưu thế cao ở các vùng ôn đới và lan rộng hơn P.falciparum. Điểm quan trọng nhất là P.vivax không thể dính vào các tế bào nội mô ở sâu trong hệ mạch máu nên hiếm khi sinh tắc nghẽn mạch, xuất huyết và tử vong (WHO., 2006).
Từ lâu, sốt rét P.vivax bị xem nhẹ với ý niệm là sốt cách nhật, lành tính và nhiễm trùng tự giới hạn (Price RN và cs., 2007). Do vậy, chúng ta cũng đã có những khoảng trống kiến thức về sự hiện diện của các phân lập kháng, sự thay đổi khoảng thời gian tái phát và biến động cũng như tái hoạt của thể ngủ P.vivax. Thành công trong việc làm giảm gánh nặng bệnh tật từ đây, lẽ đương nhiên các vấn đề này cần làm rõ. Các triệu chứng điển hình sốt rét do P.vivax kinh điển dần dần bị thay đổi về hình thái lâm sàng. Một đánh giá tại các khu căn cứ phi quân sự Hàn Quốc, các tác giả đã tổng kết đặc điểm lâm sàng trên 101 bệnh nhân nhiễm P.vivax, trong đó 77/101 bệnh nhân là lính đóng quân, tuổi trung bình là 23, thời gian nhiễm tiềm tàng là > 6 tháng trong 66.2% trường hợp; sốt cách nhật điển hình chỉ có 68.3%, giảm tiểu cầu (29.6%), MĐKSTSR trung bình là 1287/ml máu (Oh MD và cs., 2001).
Với 2.5 tỷ người có nguy cơ nhiễm P.vivax toàn cầu. Trong một số trường hợp sốt rét do P.vivax biểu hiện sẽ không điển hình, thậm chí đủ tiêu chuẩn phân loại vào SRAT mà trước đây chưa xảy ra. Qua một nghiên cứu trên 110 bệnh nhân nhiễm P.vivax đơn thuần, đánh giá về mặt lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả ghi nhận: không có biểu hiện cơn bộc phát sốt (22.8%), đau đầu kiểu migraine (4.5%), đau cơ (6.3%), nổi ban đỏ ngứa và dạng mày đay từng đợt (1.8%), chậm nhịp tim (13.6%), hạ huyết áp tư thế (2.7%) được xem là các đặc điểm lâm sàng không điển hình, góp phần vào hội chứng của thể bệnh SRAT. Bên cạnh đó, một số dấu chứng biểu hiện SRAT là vàng da (7.2%), rối loạn thần kinh (0.9%), thiếu máu nặng (7.2%), giảm tiểu cầu (3.6%), giảm huyết cầu toàn thể (0.9%). Khi điều trị với liệu trình CQ thì có 2 trường hợp xuất hiện kháng thuốc (1.82%). Nghiên cứu trên cho thấy sốt rét do P.vivax có nhiều biểu hiện lâm sàng không điển hình, nặng và kháng thuốc, đây là các dấu hiệu cảnh báo sớm cho P.vivax (Mohapatra MK và cs., 2002).
Các quan sát và tổng hợp số liệu gần đây cũng chỉ ra P.vivax cũng có thể có các thể SRAT và gây tử vong không khác P.falciparum (Baird JK và cs., 2009). Một tổng kết khác từ Rajasthan, Bikaner, Ấn Độ báo cáo 11 ca bệnh SRAT P.vivax điển hình có các biến chứng thể não, trụy tuần hoàn, suy thận, thiếu máu nặng, tiểu Hb niệu, xuất huyết bất thường, suy hô hấp và vàng da, về xét nghiệm và thực hiện PCR chỉ có nhiễm đơn thuần loại P.vivax (Kochar DK và cs., 2005). Năm 2006, một báo cáo tại Thổ Nhĩ Kỳ cũng đã cho biết một bệnh nhi bị SRAT do P.vivax, biểu hiện một bệnh lý não lan tỏa với cơn co giật và động kinh, rối loạn trên hình ảnh điện não đồ (Ozen M và cs., 2006).
Ký sinh trùng P. vivax và một số nghiên cứu về kháng thuốc chloroquine
Sốt rét do P.vivax dù không phải là mối đe dọa lớn về mặt SRAT và tử vong như đối với P.falciparum, song gánh nặng của chúng tại một số quốc gia lưu hành có tỷ lệ KSTSR P.vivax trong cơ cấu tương đối cao thì lại là một vấn đề y tế nghiêm trọng (Indonesia, Hàn Quốc, Thỗ Nhĩ Kỳ) vì các cơn sốt rét tái phát (bản chất vốn có của P.vivax) cùng với nhiều đợt tái nhiễm cùng loài hoặc khác loài KSTSR khiến cho sức khỏe cộng đồng giảm sút rõ rệt. Bên cạnh đó, quan niệm sốt rét do P.vivax là sốt cách nhật, lành tính đã khiến bệnh sốt rét P.vivax dường như bị lãng quên khi đặt quan tâm ưu tiên nghiên cứu, thêm vào đó là tình trạng kháng thuốc CQ - loại thuốc qua gần 60 năm sử dụng liên tục và gần đây kháng cả Primaquine (Baird JK và cs., 2007; Baird và cs.,2009) qua nhiều báo cáo khiến tình trạng gánh nặng bệnh tật nặng hơn bao giờ hết.
Năm 1945, CQ chính thức được sử dụng điều trị sốt rét trên thế giới, sau đó thuốc không những khuyến cáo dùng để điều trị, dự phòng mà còn cho phép dùng cấp thuốc tự điều trị và điều trị dự phòng từng đợt (IPT_Intermittent Preventive Treatment) tại châu Á và châu Phi, phải nói rằng loại TSR này hàng năm được cấp với nhiều mục đích khác nhau rất lớn và có thể sử dụng không đúng mục đích. Một bằng chứng cụ thể tại Hàn Quốc, nhiều thế kỷ nay, số ca sốt rét do P.vivax tại đây có giai đoạn chiếm trên 70%, điển hình là giai đoạn 1950-1953, giai đoạn 1960-1970, có khi lên đến 629 ca bệnh do P.vivax/ một tuần, đến năm 1979, WHO công bố Hàn Quốc không còn sốt rét nữa, nhưng 13 năm sau, năm 1993 sốt rét do P.vivax tái xuất hiện tại quốc gia ôn đới này, nhiều nhất và tập trung tại các khu phi quân sự, đỉnh điểm cao gấp 3-4 lần so với trước là những năm 1995, 1996, 1997. Dưới áp lực về tình hình sốt rét diễn tiến như thế từ 1950-1979 và từ 1995 - 2000, Hàn Quốc đã sử dụng CQ vừa điều trị, vừa dự phòng hàng tuần cho cả dân, lính quân đội Hàn Quốc và quân đội Mỹ đóng quân tại đây lên con số kỷ lục (Brian H. Feighner và Son Il Pak., 1998) và điều này cũng phát sinh kháng thuốc nhanh sau đó nhưng thú vị là tỷ lệ kháng này lại không cao, chỉ có 0.41% (Lee KS, Kim TH., 2009).
So với P.falciparum kháng CQ lần đầu tiên là năm 1957 tại biên giới Colombia-Venezuela (Moore và cs., 1961) thì P.vivax kháng CQ muộn hơn và lần đầu tiên phát hiện tại Papua New Guinea (Rieckman và cs., 1989) [61]. Về tính lan rộng của P.falciparum cũng nhanh hơn, sau khi kháng tại Papua New Guinea, tiếp đó là báo cáo P.falciparum kháng CQ năm 1959 ở biên giới Colombia-Venezuela (Peters và cs., 1960); biên giới Cambodia-Thái Lan (Harinasuta và cs.,1961); tại Cam Ranh, Khánh Hòa của Việt Nam (Powell, Brewer và Alving., 1963); từ đóP.falciparum tiếp tục khángCQ ở mức độ cao và trên diện rộng ở hầu hết các quốc gia có sốt rét lưu hành trên thế giới. Trong vòng 20 năm, P.falciparum kháng CQ đã lan ra nhiều vùng trên lãnh thổ Thái Lan và các nước láng giềng Cambodia, Việt Nam, Lào; tới năm 1978 xuất hiện kháng ở Kenya, Tanzania, Madagascar (1980), Angola, Rwanda (1984), Cameroon (1985), Nigeria (1987). Do đó, thuốc này nhanh chóng bị loại khỏi danh mục thuốc thiết yếu cũng như chính sách thuốc các quốc gia từ những năm 1990. Mặc dù có tỷ lệ thất bại lâm sàng và thất bại ký sinh trùng cao hơn 70% qua nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, song gần đây một số báo cáo trên thế giới cho thấy có sự tái nhạy trở lại của P.falciparum với CQ (Mitamura và cs., 2003; Laufer M.K và cs., 2006), song sự tái nhạy này liệu có bền vững không vẫn là một vấn đề giới chuyên môn đang tranh luận.
Một điểm khác thứ hai trong kháng thuốc giữa P.falciparum và P.vivax là trong khi cơ chế kháng của P.vivax với CQ vấn chưa hiểu hết thì cơ chế kháng phân tử của P.falciparum lại rõ ràng: cơ chế phân tử kháng-nhạy của P.falciparum với CQ cũng đã được đề cập chi tiết; yếu tố chuyển vận kháng thuốc CQ (CRT_Chloroquine resistance transporter) là một proteine xuyên màng nằm ở không bào tiêu hóa của KSTSR; chức năng CRT chưa được hiểu hết, song biểu hiện bên ngoài gồm có 10 domain xuyên màng. Ở loài KSTSR hoang dại (nhạy với CQ) thì CQ tích tụ với nồng độ cao bên trong không bào và nó tạo ra tương tác qua lại, nên phát huy tác dụng tiêu diệt KSTSR nhanh [37]. Sự đột biến bên trong CRT có thể gây giảm nồng độ thuốc CQ nên gây ra tình trạng kháng/ hoặc không đáp ứng với thuốc này, so sánh giữa CRT với các thành viên khác trong họ protein xuyên màng có một ý nghĩa lớn để xem xét vai trò CRT, ý nghĩa của sự đột biến liên quan đến kiểu hình kháng CQ. Điều này qua một số công trình cho biết có sự đột biến tại codon76 và codon 86 trên vùng mà có liên quan lựa chọn với protein CRT. Một số nghiên cứu khác cho rằng kháng CQ là do giảm nồng độ thuốc trong lysosome (Phillips., 2001; Warhurst.,2001), hay đột biến kháng CQ có liên quan đến gen pfmdr-1 (Warhurst và cs., 2001), pfmdr-1 và pfcrt T76; một số yếu tố được quy kết có liên quan đến góp phần vào cơ chế kháng CQ bao gồm: do dùng thuốc không đủ liều, mức độ miễn dịch vật chủ, đột biến và tần suất tái nhiễm (Hombhanje và cs., 1997; Phillips và cs., 2001; Werndorfer và cs., 1991).
Nhiều công trình nghiên cứu in vivo trên thế giới tại các lục địa cho thấy KSTSR P.vivax đã kháng với thuốc CQ với các tỷ lệ khác nhau. Trường hợp đầu tiên kháng với CQ tại Papua New Guinea (Rieckmann và cs., 1989), sau đó xuất hiện tại Indonesia (Baird và cs.,1991) [61]; một nghiên cứu tiếp theo cũng tiến hành phía tây tỉnh Kalimantan, Indonesia khi nghiên cứu hiệu lực phác đồ CQ trên một vùng có tỷ lệ nhiễm P.vivax 72%, qua theo dõi 28 ngày đủ liệu trình với 52 trường hợp, kết quả cho thấy 12/52 (23.08%) là xuất hiện lại thể vô tính P.vivax trong 28 ngày theo dõi và thời điểm xuất hiện lại P.vivax là thường vào D12 (Fryauff DJ và Tuti S., 1998) [27]. Gần đây hơn, một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành tại Alor, quần đảo Lesser Sundas, phía đông Indonesia trên 36 bệnh nhân, kết quả phân tích cho biết 3/36 (8.33%) trường hợp thất bại điều trị sớm vào D2-3, 2/36 (5.56%) xuất hiện lại KSTSR P.vivax vào D7, 10 trường hợp xuất hiện lại KSTSR P.vivax vào ngày D14, 2 (5.56%) trường hợp vào D21 và 1 trường hợp (2.78%) vào ngày D28, tính chung tỷ lệ kháng tích lũy trên 50% (Sutano I và cs., 2009). Sốt rét trên trẻ em vẫn còn là gánh nặng rất lớn và là vấn đề y tế quan tâm tại quốc gia Pakistan, qua nghiên cứu đánh giá hiệu lực phác đồ CQ tại bệnh viện Mirpurkhas, Sindh cho thấy 19% số ca P.vivax kháng thuốc CQ và phải thay thế phác đồ bằng Halofantrin (Memon IA và cs., 1998). Tại Colombia, cũng có 2 vùng có tỷ lệ P.vivax cao và qua một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng 11% và các trường hợp này xuất hiện lại KSTSR vào các ngày D11, D26 (Soto J và cs., 2001).
Ấn Độ là quốc gia với tình hình sốt rét khá phức tạp, đặc biệt hơn là tỷ lệ P.vivax tại đây cũng không nhỏ, trường hợp P.vivax kháng CQ đầu tiên là vào năm 1995 (Nandy A và cs., 2003) [51], nghiên cứu thứ hai tiến hành tại 5 làng thuộc khu vực Nadiad taluka, quận Kheda, tỉnh Gujarat đánh giá hiệu lực CQ liệu trình 5 ngày cũng cho thấy có tỷ lệ tái phát 28.31%, tỷ lệ tái phát cao nhất ở nhóm tuổi từ 5-10, không có sự khác biệt giữa nam và nữ, chủ yếu là thời gian tái phát ngắn sau 2-3 tháng, thời gian tái phát dài nhất là 17 tháng chỉ có 1 trường hợp (Srivastava HC và cs., 1996); Nghiên cứu thứ ba tiến hành tại Mumbai, Ấn Độ đánh giá hiệu lực phác đồ trên 283 trường hợp nhiễm P.vivax với phác đồ CQ, điểm thú vị trong nghiên cứu này là thời gian theo dõi rất dài, lên đến 12 tháng, tổng số 150/283 trường hợp theo dõi đủ 12 tháng thì có đến 19 ca tái phát, 17/19 ca đó tái phát trong vòng 6 tháng đầu và xác định là dòng Chesson, sau đó các tác giả đề nghị nếu đã theo dõi hiệu lực đối với P.vivax thì nên theo dõi liệu trình dài ít nhất 6 tháng (Gogtay NJ và cs., 2000). Tiếp đó, một nghiên cứu thứ 4 tiến hành nhằm đánh giá hiệu lực CQ trên bệnh nhân mắc P.vivax tại Calcutta và Orissa, Ấn Độ trên 800 trường hợp từ năm 1998-2001 cho kết quả theo dõi đủ liệu trình là 480 và có 6 trường hợp kháng thuốc CQ (1.25%) và thời điểm vẫn còn lại KSTSR P.vivax là D5 (Nandy A, Addy M., 2003).
Nhận định vấn đề P.vivax kháng CQ tại châu Phi, châu Á và Nam Mỹ, nên nhằm đánh giá thực trạng tại Thái Lan, nhóm nghiên cứu cũng đã tiến hành đánh giá hiệu lực phác đồ CQ liệu trình 3 ngày trên 886 bệnh nhân từ năm 1992-1997, sau đó cho dùng ngẫu nhiễn Primaquine, kết quả cho thấy trong vòng 7 ngày theo dõi đều sạch KSTSR, song từ D8 đến D28 thì có 4 trường hợp (0.45%) xuất hiện lại P. vivax, không có sự khác biệt giữa nhóm dùng và nhóm không dùng Primaquine (Looareesuwan S và cs., 1999). Cũng tại Thái Lan, đến năm 2003, một nghiên cứu khác đánh giá hiệu lực CQ trên 161 bệnh nhân và có chỉ định thuốc Primaquine vào ngày D28 (dùng 14 ngày liên tiếp theo liều chuẩn khuyến cáo WHO), tất cả bệnh nhân đều sạch KSTSR trong 7 ngày và có 1/161 trường hợp (0.62%) kháng thuốc (Vijaykadga S và cs., 2004).
Vấn đề kháng thuốc CQ do P.vivax dường như đang nổi lên tại vùng Dawei, Myanmar gần biến giới Thái Lan-Myanmar, trong thời gian 2002-2003, tổng số 235 bệnh nhân mắc sốt rét do P.vivax được đánh giá hiệu lực thì có đến 34% bệnh nhân xuất hiện lại KSTSR và được xem là thất bại điều trị, 59.4% trong số xuất hiện lại KSTSR là khác dòng. Có 2 trường hợp (0.8%) trường hợp xuất hiện vào D14 có nồng độ CQ + DCQ > 100 ng/ml và xem là nhiễm ký sinh trùng kháng thuốc, 21% số ca thất bại xảy ra trong 3 tuần đầu theo dõi và cũng xác định là kháng (Guthmann JP và cs., 2008). Nghiên cứu tại thành phố Laza, Myanmar gần khu vực biên giới Trung Quốc-Myanmar trên 48 bệnh nhân nhiễm P.vivax chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên A và B, mỗi ca bệnh trong nhóm A nhận tổng liều 1200mg base liệu trình 3 ngày (600mg ngày đầu và 300mg mỗi ngày sau đó), nhóm B nhận tổng liều 1500mg base trong 3 ngày (750mg ngày đầu và 375mg mỗi ngày sau đó). Kết quả cho thấy tất cả bệnh nhân đều sạch ký sinh trùng trong vòng 3 ngày, tỷ lệ chữa khỏi là 100%, nghĩa là vùng này vẫn còn nhạy với thuốc CQ (Liang GL và Udomsangpetch R., 2009).
Nghiên cứu tiến hành tại 2 vùng Karacadag và Sekerli của tỉnh Sanliurfa, đông nam Thỗ Nhĩ Kỳ cũng cho thấy hiệu lực CQ giảm và cụ thể có 20.9% trường hợp thất bại điều trị CQ với P.vivaxvà thời điểm xuất hiện lại P.vivax là từ D3-D28 (Kurcer MA và cs., 2006), nghĩa là có thất bại điều trị sớm. Nghiên cứu tại vùng Debre Zeit, Ethiopia với số mẫu theo dõi đủ là 87, liệu trình 28 ngày cho kết quả kháng 4.82% với CQ (Teka H. và cs., 2008); một nghiên cứu khác cũng tiến hành trên đất nước Ethiopia - một quốc gia có tỷ lệ P.vivax trong cơ cấu KSTSR chiếm đến 40%, vùng thực hiện là thị trấn Serbo, Jimma, kết quả cho tỷ lệ kháng với CQ là 3.6% (n = 78) và kết quả này thất bại hoàn toàn không có liên quan đến nồng độ thuốc qua kỹ thuật đo nồng độ CQ và chất chuyển hóa Desethylchloroquine tại thời điểm xuất hiện lại KSTSR (Ketema T. và cs., 2009), riêng nghiên cứu trong thời gian 2003-2007 tại Hàn Quốc với số ca 484, chỉ có 2/484 trường hợp kháng (0.41%) với CQ (Lee KS, Kim TH., 2009) dù Hàn Quốc được biết là xứ sở với tỷ lệ P.vivax trong cơ cấu KSTSR rất cao.
Vấn đề đa kháng thuốc của P.vivax cũng được ghi nhận có liên quan đến SRAT và tử vong trong các nghiên cứu tiến cứu (Tjitra E và cs., 2008), đa kháng thuốc lan rộng khắp ở châu Á - Thái Bình Dương và Nam Mỹ. Nhiều nghiên cứu tiến hành tại Timika của Indonesia, Papua New Guinea, Thái Lan và Ấn Độ cho thấy P.vivax cũng gây ra các trường hợp SRAT, với tỷ lệtừ các báo cáo là 21-27% qua xét nghiệm nhiều kỹ thuật đối chứng chỉ nhiễm đơn thuần P.vivax (Tjitra E và cs., 2008) và tử vong do P.vivax liên quan đến các trường hợp như thế cũng dao động khoảng 0.8 - 1.6% (Tjitra và cs., 2008; Price RN và cs., 2009) và nhóm nghiên cứu cũng nêu bật được các biến chứng hay gặp trên các ca SRAT và tử vong như thiếu máu nặng, suy hô hấp (Price RN., 2009), rối loạn huyết động (Douglas NM và cs.,2009), hôn mê trongthể não (Tjitra E và cs., 2008). Nghiên cứu tại Timika, Papua của Indonesia giai đoạn 2004 - 2007 cho biết tỷ lệ sốt rét ác tính do P.vivax 23%, thiếu máu nặng đến 87% (Tjitra E và Anstey NM., 2008).
Trong khi các nghiên cứu trên in vivo đã kết luận có tình trạng kháng thuốc và giảm nhạy với CQ do KSTSR P.vivax hầu khắp tại các vùng sốt rét lưu hành, thì một vài nghiên cứu trên in vitro, đánh giá sự nhạy cảm của thể tư dưỡng từ 11 phân lập lâm sàng P.vivax thu thập từ Thái Lan để đánh giá hiệu lực đối với CQ. Kết quả cho thấy có sự giảm nhạy của thể tư dưỡng P.vivax với CQ mặc dù khi đã tăng nồng độ ức chế tư dưỡng nhiều lần (thậm chí > 100nM) mà vẫn phát triển thành schizontes được, điều này khiến chúng ta đặt câu hỏi liệu có vấn đề gì liên quan đến dược lực học và đây chính là điểm nổi bật khác biệt chính trong hoạt tính giữa P.vivax so với P.falciparum (Sharrock WW và cs., 2008).
Một nghiên cứu có đánh giá chi tiết khía cạnh phân tử về tính đa hình, đột biến của gen pvmdr1 và pvcrt-o của kháng CQ do P.vivax tại 6 vùng nghiên cứu khắp quốc gia Madagascar, giải trình tự được tiến hành để phân tích tính đa hình của gen pvmdr-o (exon 1-6) và gen pvmdr-1, kết quả cho biết tỷ lệ thất bại điều trị sau hiệu chỉnh bằng PCR là từ 0 - 14.8%, trung bình là 5.1%, có sự đột biến trên gen pvmdr-1, gồm có 5 đột biến mới và 4/5 số này có tần số đột biến thấp (1.3 - 7.5%), trong khi đột biến S513R có tần số đột biến cao hơn (96.3%), 5 loại đột biến khác có cả Y976F có tần số 97.8-100%, số liệu trên cho thấy các phân lập P.vivax kháng CQ hiện đã xuất hiện ở Madagascar (Barnadas C và Ratsimbasoa A., 2008). Một nghiên cứu khác đánh giá mối liên quan sự tái xuất hiện KSTSR P.vivax với động lực quần thể tại khu vực Amazon, qua phân tích cho thấy tỷ lệ tái phát P.vivax đến 26-40% trong thời gian theo dõi 180 ngày sau điều trị tại vùng sốt rét lan truyền thấp (Orjuela-Sachez P và cs., 2009).
Táp phát do sự tái hoạt của thể ngủ khi nhiễm phải KSTSR P.vivax, chính vì vậy, khi có xuất hiện KSTSR P.vivax trong máu sau khi điều trị có thể do tái phát (relapse), tái phát sớm do sự sống sót của ký sinh trùng thể vô tính do điều trị không dứt (recrudescence) hoặc tái nhiễm (reinfection), cả 3 thuật ngữ này đều rất khó phân biệt một cách tin cậy. Sự tái phát không thể tiên đoán vào lúc nào, có thể là vài tháng đến vài năm và tác nhân nào thúc đẩy tiến trình tái hoạt đến nay vẫn chưa thấu hiểu ( Nicolas X và cs., 2000). Một nghiên cứu đa trung tâm và tại đa quốc gia, đánh giá hiệu lực trên 149 bệnh nhân nhiễm P.vivax, trong đó tại Thái Lan có 36 bệnh nhân (n =36), Myanmar (n =75) và Ấn Độ (n = 38), kết quả qua phân tích giải trình tự cho biết có 107/149 bệnh nhân (72%) có xuất hiện lại KSTSR (78% ở nhóm bệnh nhân Thái Lan, 75% ở Myanmar và 63% ở Ấn Độ). Trong 61% ở nhóm bệnh nhân Thái Lan và Myanmar và 55% ở Ấn Độ không thấy kiểu gen ký sinh trùng giống như kiểu gen ban đầu bệnh nhân nhiễm và gây sốt rét cấp tính, do vậy chưa thể kết luận rõ ràng (Imwong M. và cs., 2007).
Điểm mới trong nghiên cứu P.vivax: có thể P. vivax kháng thuốc Primaquine
Primaquine là một thuốc dùng để điều trị tái phát thể ngủ P.vivax, tác động trên các thể ngoại hồng cầu, phá hủy các thể ngủ tiềm tàng nên chúng có khả năng ngăn ngừa P.vivax. Mặc dù nhiều báo cáo từ các vùng địa lý khác nhau đã cho thấy kháng Primaquine (WHO., 2009), song bằng chứng tin cậy thì chưa vì phải dựa cơ sở khoa học, vì có nhiều yếu tố nhiễu như điều trị không có giám sát, dung nạp của ký sinh trùng, khả năng tái nhiễm,…(Baird JK, Hoffmann., 2004; Goller và cs., 2007). Tái phát có thể xảy ra sớm hoặc muộn (16 ngày đến 3 năm) sau kể từ khi lần nhiễm sốt rét đầu tiên, ngay cả khi đã điều trị đủ liều. Do đó, trong các thử nghiệm lâm sàng nếu cho rằng kháng Primaquine thì xác định là lam máu vẫn dương tính với P.vivax sau khi đã điều trị đủ liều chuẩn và có điều trị Primaquine đủ liệu trình (14 ngày) trong suốt quá trình theo dõi, thời gian theo dõi này cũng khác nhau tùy trường phái có thể 3-12 tháng, điều này sẽ rất khó khả thi vị sự chấp thuận của người tham gia nghiên cứu (WHO., 2009).
Một điểm mới trong nghiên cứu P.vivax thời gian 10 năm qua là đánh giá hiệu lực thuốc Primaquine cũng cho thấy có tỷ lệ kháng thuốc do P.vivax (Collin W E và cs., 1996; Nasveld P và cs., 2005). Đã có nhiều nhóm nghiên cứu cũng đã thử nghiệm lâm sàng một thuốc mới thuộc nhóm thuốc 8-aminoquinolein (biệt dược Tafenoquine) đơn thuần để điều trị sốt rét cấp do P.vivax liệu trình 3 ngày với tổng liều 800mg thay vì liều CQ là 1500mg liệu trình 3 ngày và Primaquine 420mg trong 14 ngày. Kết quả bước đầu cho hiệu quả đôi là vừa đáp ứng lâm sàng tốt, vừa không thấy tái phát sớm cũng như tái phát (Nasveld P và cs., 2005; Kitchener S và cs., 2007).
Hiện tại, với các công cụ hiện đại sinh học phân tử cũng không đủ đánh giá kháng Primaquine cũng như tái phát hay tái nhiễm của P.vivax sau khi điều trị CQ, đặc biệt khi nghiên cứ trong vùng lan truyền cao, tỷ lệ thất bại của Primaquine sẽ bị ước tính quá tầm (WHO.,2008; WHO.,2009). Thử nghiệm hiệu quả điều trị in vivo test liên quan đến việc đánh giá lặp lại và thường quy của tình trạng lâm sàng và ký sinh trùng của bệnh nhân được điều trị với TSR đặc hiệu. Sự tái xuất hiện KSTSR trong máu và có hay không có tồn tại triệu chứng lâm sàng được xem như chỉ điểm giảm nhạy đối với KSTSR với thuốc đó. Khi những đánh giá như vậy được tiến hành đồng thời trong thời gian thích hợp và lựa chọn đại diện cho vùng lưu hành sốt rét thì CTQGPCSR nên giám sát hiệu lực thuốc theo hướng mà có thể thay đổi khuyến cáo điều trị hoặc chính sách thuốc để sớm đủ khống chế tối thiểu tình trạng thất bại của phác đồ đó.
Liệu chăng kỹ thuật hiện đại có thể phân biệt tái phát - tái nhiễm - tái phát sớm?
Phân tích về gen học của ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc
Vì hầu hết các nghiên cứu kháng thuốc đều tập trung ở các vùng sốt rét lưu hành nặng, lan truyền cao nên cần phân tích PCR và gen học để phân biệt giữa tái phát (cùng dòng KSTSR) và tái nhiễm (khác dòng KSTSR) hoặc tái phát sớm, song khâu phân biệt giữa tái phát, tái nhiễm là không thể nếu nhiễm phải P.vivax phân tích trên lâm sàng. Do vậy, chỉ có thể phân tích dựa trên kiểu gen (Chen và cs., 2007; Imwong và cs., 2007). Một khó khăn khác cho kỹ thuật PCR trong khi áp dụng cho các thử nghiệm đánh giá thử nghiệm thuốc lâm sàng đối với P.vivax vì tái phát thật sự gây ra bởi thể ngủ tái hoạt động không thể xác định hoặc loại trừ được (WHO., 2008).
Đo nồng độ hỗn hợp thuốc trong máu toàn phần để nhận định kháng
Bình thường, chloroquine ở nồng độ 15ng/ml (trong huyết tương) và 30ng/ml (trong huyết thanh) được xem là nồng độ tối thiểu có hiệu lực ức chế được P.vivax. Trong khi nồng độ thuốc trong máu toàn phần thường cao hơn gấp nhiều lần so với trong huyết thanh và huyết tương. Ngoài ra, chất chuyển hóa monodesethylchloroquine cũng có thể chống lại P.vivax và nay đã được thừa nhận ngưỡng nhạy của P.vivax với chloroquine theo nồng độ máu toàn phần chỉ 70-90ng/ml (chloroquine và desethylchloroquine_CQ-DCQ). Do đó, sự có mặt của ký sinh trùng ở nòng độ thuốc vượt 100ng/ml sẽ được xem là kháng. Các trường hợp xuất hiện lại P.vivax, cần đo nồng độ CQ trong máu toàn phần, các mẫu máu được lấy vào giấy thấm Whatman 31ETchr vào các ngày D0, D7, D thất bại và D28. Lấy 100ml máu đầu ngoán tay bằng ống mao quản chứa sẵn heparin hoặc chất chống đông EDTA, để khô trong môi trường và bỏ vào túi plastic có khóa (có thể để được 24 tháng), sau đó gởi đi phân tích bằng máy HPLC (Agilent 1200 series, Agilent Technologies, Germany) theo quy trình phương pháp của Bell và cộng sự (2007). Hệ thống sắc ký lỏng của HPLC sử dụng là cột phân tích trong pha nghịch ZORBAX Ecllpse XDB-C18 (4.6 × 150mm ID, 5 μm), với tốc độ dòng chảy 1ml/phút, pha động isocratic chứa nước đã khử ion, acetonitrile và triethylamine theo tỷ lệ 90%, 10% và 1%.