Trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét, mặc dù Bộ Y tế đã có các quy định cụ thể từ năm 2003 và những sửa đổi, bổ sung vào năm 2007 về việc theo dõi kết quả điều trị nhưng trên thực tế qua khảo sát, kiểm tra; các cơ sở khám, chữa bệnh thường không theo dõi đầy đủ kết quả điều trị nên không có hướng xử trí tích cực và có các kết luận hoàn chỉnh trong bệnh án lâm sàng khi bệnh nhân xuất viện. Vấn đề này đã làm ảnh hưởng đến chất lượng điều trị để góp phần làm giảm sốt rét thể ác tính và tử vong tại các cơ sở.
Qua quá trình điều trị bệnh sốt rét, các nội dung nào cần phải theo dõi kết quả ?
Nội dung mà cán bộ y tế cần theo dõi trong quá trình điều trị bệnh sốt rét phải bảo đảm đầy đủ các vấn đề về diễn biến lâm sàng, tình trạng ký sinh trùng sốt rét bị nhiễm, sự đáp ứng điều trị và cách xử trí các trường hợp điều trị thất bại.
Theo dõi diễn biến lâm sàng
Cán bộ y tế phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân trong quá trình điều trị để ghi nhận những diễn biến lâm sàng cần thiết như:
-Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà bệnh nhân vẫn sốt, hoặc tình trạng bệnh xấu đi và có ký sinh trùng sốt rét thì phải thay thuốc sốt rét khác.
Trong một số trường hợp, mặc dù việc chẩn đoán bệnh chính xác và điều trị bệnh sốt rét đúng bằng thuốc điều trị đặc hiệu nhưng không đáp ứng được kết quả, bệnh nhân vẫn sốt, diễn biến bệnh nặng hơn, tình trạng bệnh xấu đi trên lâm sàng và xét nghiệm lam máu vẫn có ký sinh trùng sốt rét; tình trạng này có thể do ký sinh trùng sốt rét có khả năng kháng lại với thuốc sốt rét đang điều trị. Vì vậy cần phải thay thuốc sốt rét khác có hiệu lực tốt hơn với mong muốn đáp ứng được kết quả điều trị, diễn biến lâm sàng sẽ khả quan hơn.
-Nếu diễn biến bệnh nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà bệnh nhân vẫn sốt, hoặc tình trạng bệnh xấu đi và không còn ký sinh trùng sốt rét thì tìm nguyên nhân khác.
Trong trường hợp này, bệnh nhân sốt rét có thể đã đáp ứng được kết quả điều trị, xét nghiệm lam máu đã sạch ký sinh trùng sốt rét nhưng diễn biến lâm sàng không được cải thiện, diễn biến bệnh nặng hơn, bệnh nhân vẫn sốt, tình trạng bệnh xấu đi có thể do người bệnh bị mắc các bệnh khác kèm theo nên cần phải tìm nguyên nhân khác có liên quan để giải quyết tích cực, khắc phục các mặt tồn tại xấu trên lâm sàng.
Theo dõi tình trạng ký sinh trùng sốt rét bị nhiễm
Lấy lam máu xét nghiệm, xác định chủng loại ký sinh trùng, đếm mật độ ký sinh trùng sốt rét vào ngày bắt đầu điều trị (ngày D0), 2 ngày (ngày D2) và 7 ngày (ngày D7) sau điều trị để đánh giá hiệu lực của thuốc sốt rét đang được dùng.
Trong khi điều trị bệnh sốt rét, các cơ sở y tế thường không thực hiện việc lấy lam máu xét nghiệm đầy đủ theo quy trình đã được hướng dẫn. Qua khảo sát các bệnh án, phần lớn bệnh nhân chỉ được xét nghiệm lam máu một lần đầu vào ngày bắt đầu điều trị. Các ngày sau đó (ngày D2 và D7 sau điều trị) các cơ sở thường không thực hiện xét nghiệm lại lam máu để đánh giá hiệu lực của thuốc sốt rét đang được dùng. Việc theo dõi này rất có ý nghĩa để xác định tình trạng ký sinh trùng sốt rét kháng lại với thuốc điều trị đang sử dụng nhằm chủ động có chỉ định thay thuốc sốt rét khác có hiệu lực tốt hơn. Nếu vào ngày thứ ba (ngày D2), số lượng mật độ ký sinh trùng sốt rét vẫn còn trên 25% số lượng ban đầu thì có thể xác định ký sinh trùng sốt rét đã kháng thuốc độ III (R3), cần chủ động thay thuốc điều trị để đáp ứng kết quả. Nếu vào ngày thứ ba (ngày D2), số lượng mật độ ký sinh trùng sốt rét dưới 25% số lượng ban đầu và ký sinh trùng sốt rét vẫn không hết trong tuần đầu (ngày D7) thì khả năng ký sinh trùng sốt rét đã kháng thuốc độ II (R2), tình trạng này cũng cần phải xem xét để thay thuốc sốt rét khác có hiệu lực cao hơn. Việc đánh giá mức độ kháng thuốc độ I (R1) và nhạy cảm (S) với thuốc, cần phải theo dõi diễn biến ký sinh trùng sốt rét cho tới ngày thứ 28 (D28) sau điều trị.
Phân loại đáp ứng điều trị  |
| Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân tại tại cơ sở |
-Điều trị thất bại sớm: các triệu chứng lâm sàng không giảm hoặc nặng lên và còn ký sinh trùng sốt rét trong máu tới ngày thứ 3.
Cán bộ y tế xác định điều trị thất bại sớm khi bệnh nhân xuất hiện một trong những dấu hiệu sau: diễn biến lâm sàng có những biểu hiện nguy kịch hoặc nặng lên vào các ngày 1, 2 hoặc ngày 3 và có ký sinh trùng sốt rét trong máu; mật độ ký sinh trùng sốt rét ngày 2 (ngày D2) tăng hơn trước khi điều trị (ngày D0); mật độ ký sinh trùng sốt rét ngày 3 tăng hơn 25% mật độ của ngày D0. Việc điều trị thất bại sớm tương ứng với tình trạng ký sinh trùng sốt rét đã kháng độ III với thuốc đang được điều trị nên không đáp ứng hiệu quả. Trường hợp này cần thay thuốc sốt rét khác có hiệu lực cao.
-Điều trị thất bại muộn: bệnh nhân xuất hiện sốt trở lại và hoặc có ký sinh trùng sốt rét từ ngày thứ 4 đến ngày 28 sau điều trị.
Trong thời gian theo dõi từ ngày thứ 4 đến ngày 28 sau điều trị, tình trạng điều trị thất bại muộn xuất hiện khi bệnh nhân có một trong những dấu hiệu sau: diễn biến lâm sàng tiến triển nặng hoặc bệnh nặng lên sau ngày thứ 3, có ký sinh trùng sốt rét cùng loại với ngày đầu điều trị (ngày D0); xuất hiện ký sinh trùng ở các ngày 7, 14, 21 và 28 cùng loại với ngày đầu điều trị (ngày D0). Việc điều trị thất bại muộn tương ứng với tình trạng ký sinh trùng sốt rét đã kháng độ II và kháng độ I với thuốc đang được điều trị nên sự đáp ứng bị hạn chế. Vấn đề này cũng cần phải xem xét để thay thuốc sốt rét khác có hiệu lực tốt hơn.
-Điều trị khỏi bệnh: bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng và sạch ký sinh trùng sốt rét sau 3 ngày điều trị và không có ký sinh trùng sốt rét trong suốt thời gian điều trị tính đến ngày 28.
(Nếu kết quả xét nghiệm chỉ có giao bào (gametocyt) mà bệnh nhân không sốt thì không phải là điều trị thất bại, trường hợp này cần dùng primaquin để diệt giao bào chống lây lan).
Điều trị khỏi bệnh có nghĩa là điều trị có hiệu quả. Bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng, tình trạng sức khoẻ được cải thiện cho tới ngày thứ 28; sau 48 giờ điều trị mật độ ký sinh trùng sốt rét giảm 75% so với ngày đầu (ngày D0), sau đó sạch hẳn vào ngày thứ 6 và 7, ký sinh trùng sốt rét không xuất hiện trở lại qua lam máu xét nghiệm trong vòng 28 ngày sau điều trị. Việc điều trị khỏi bệnh tương ứng với tình trạng ký sinh trùng sốt rét đã nhạy cảm tốt với thuốc đang được điều trị nên đáp ứng có hiệu quả, bệnh nhân lành bệnh. Cần chú ý nếu diễn biến bệnh trên lâm sàng tốt nhưng xét nghiệm lam máu chỉ phát hiện thể giao bào (gametocyt) của ký sinh trùng sốt rét P.falciparum thì không phải là điều trị thất bại, trường hợp này nên sử dụng thuốc primaquin để diệt thể hữu tính giao bào, chống lây lan bệnh cho những người chung quanh qua trung gian của muỗi truyền bệnh.
Cách xử trí các trường hợp điều trị thất bại
-Các trường hợp điều trị thất bại phải được thay thế bằng loại thuốc sốt rét khác có hiệu lực cao.
Thuốc sốt rét có hiệu lực cao hiện nay đang được khuyến cáo sử dụng là Artemisinin và các dẫn xuất của nó như Artesunat, Dihydroartemisinin. Thuốc này cần phải được kết hợp với một loại thuốc sốt rét khác để tăng tính hiệu quả như Dihydoartemisinin-Piperaquin (biệt dược là Arterakine, CV.Artecan. Artekin), CV8 (Dihydroartemisinin-Piperaquin-Trimethoprim-Primaquin).
-Nếu gặp nhiều trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị, cần báo lên tuyến trên để tiến hành xác minh ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc.
Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc có chiều hướng phát triển ở trên thế giới và Việt Nam là một vấn đề khó khăn trong chuyên môn kỹ thuật điều trị bệnh hiện nay. Các cơ sở y tế khi ghi nhận nhiều trường hợp bệnh nhân sốt rét điều trị thất bại với một loại thuốc sôt rét đang sử dụng, phải báo cáo lên tuyến trên để tổ chức khảo sát, nghiên cứu, xác minh tình hình ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc nhằm đánh giá một cách cụ thể và có giải pháp chỉ đạo khắc phục tình trạng này, góp phần cho việc điều trị bệnh sốt rét có hiệu quả.
Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc là khả năng một chủng ký sinh trùng có thể sống sót và phát triển mặc dù bệnh nhân đã được điều trị và hấp thụ một liều lượng thuốc bằng hoặc cao hơn liều thông thường. Kháng thuốc có thể là tương đối nếu như tăng liều trong giới hạn chịu đựng được của con người, có thể diệt được ký sinh trùng. Kháng thuốc có thể là tuyệt đối nếu như dùng liều thuốc vượt quá khả năng dung nạp của con người vẫn không diệt hết ký sinh trùng. Định nghĩa này có ưu điểm trong việc áp dụng lâm sàng nhưng tính hữu dụng của nó còn phụ thuộc vào sự thống nhất về liều lượng thuốc.
Tổ chức Y tế Thế giới quy định việc phân loại kháng thuốc theo nghiệm pháp in vivo 28 ngày theo mức độ như sau:
-Nhạy, ký hiệu S (sensitivity = nhạy): với liều thuốc chuẩn, ký sinh trùng sốt rét sạch hết trong 7 ngày đầu và không tái xuất hiện cho tới ngày 28.
-Kháng độ I, ký hiệu R1 (resistance = kháng): với liều thuốc chuẩn, ký sinh trùng sốt rét sạch hết trong 7 ngày đầu nhưng tái xuất hiện trong 3 tuần lễ sau.
-Kháng độ II, ký hiệu R2: ký sinh trùng sốt rét không sạch hết trong tuần đầu (dưới 25% số lượng ký sinh trùng sốt rét ban đầu vào ngày thứ 3).
-Kháng độ III, ký hiệu R3: ký sinh trùng sốt rét không sạch hết trong tuần đầu (trên 25% số lượng ký sinh trùng sốt rét ban đầu vào ngày thứ 3)
Cũng cần phân biệt ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc với điều trị thất bại do dùng thuốc như uống thuốc không đủ liều, không đúng khoảng cách, thuốc hấp thu và chuyển hóa không tốt. Ở vùng sốt rét lưu hành thường khó đánh giá ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc vì trên thể trạng sốt rét lâu năm, có khi bệnh nhân không cần điều trị cũng tự cắt cơn sốt do trình độ miễn dịch với bệnh sốt rét. Không nên kết luận ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc khi chỉ căn cứ vào một vài trường hợp điều trị thất bại.
Các tồn tại nếu cơ sở khám, chữa bệnh không theo dõi kết quả điều trị
Nếu các cơ sở khám, chữa bệnh không tổ chức theo dõi kết quả điều trị đầy đủ đúng theo quy trình đã được Bộ Y tế hướng dẫn thì không thể có căn cứ để xử lý tích cực các vấn đề tồn tại của bệnh nhân qua quá trình điều trị và có kết luận hoàn chỉnh kết quả điều trị khi bệnh nhân xuất viện. Việc theo dõi kết quả điều trị bệnh là cần thiết đối với tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét nhưng hầu như trên thực tế chưa được cán bộ y tế quan tâm để góp phần cho việc điều trị bệnh sốt rét có hiệu quả, làm giảm sốt rét thể ác tính và tử vong ở các địa phương. Vấn đề này cần được sự tăng cường giám sát, chỉ đạo của tuyến trên đối với tuyến dưới, của lãnh đạo cơ sở y tế đối với các khoa có thu dung điều trị bệnh nhân sốt rét, của các Trưởng Khoa đối với cán bộ điều trị và xét nghiệm ... mới có hy vọng thực hiện được hiệu quả công tác.