(Phần I)
(A Practical Handbook Management of Severe Malaria)
Đặc điểm lâm sàng và điều trị biến chứng ở người lớn:
Trong tất cả các trường hợp sốt rét nặng, hoá trị liệu chống sốt rét tiêm truyền nên được sử dụng ngay lập tức, bất kỳ mọi biến chứng có thể được giải quyết như mô tả dưới đây:
SRAT thể não:
Đặc điểm lâm sàng:
Bệnh nhân người lớn thường hôn mê trong SRAT thể não, độ sâu của mức độ ý thức thay đổi (để đánh giá hôn mê, xem thang điểm Glasgow). Nếu còn nghi ngờ về các nguyên nhân gây bệnh, thử nghiệm các bệnh não lưuhành địa phương khác, thí dụ: viêm màng não do vi khuẩn, viêm màng não do nấm và virút.
KSTSR thể vô tính thường hiện diện trên tiêu bản máu ngoại vi. Thường có co giật và xuất huyết võng mạc (Hình 3), hiếm khi phù gai thị. Điều đáng chú ý là những trường hợp di chuyển mắt bất thường thoáng qua rất đa dạng, đặc biệt là mất phối hợp nhìn tập trung (rời rạc), cứng hàm và nghiến răng thường xảy ra. Trề môi có thể xuất hiện (Hình 5) hoặc phản xạ trề môi có thể kích thích (bằng cách vuốt vào khoé miệng). Cứng cổ nhẹ xuất hiện, nhưng không có co cứng cổ và sợ ánh sáng. Bệnh cảnh thần kinh thường gặp nhất ở người lớn , là một tổn thương Neuron vận động ở thể trên đối xứng.
Các vận động bất thường như co cứng mất não (Hình 6) và co cứng mất vỏ (tay co và chân duỗi thẳng) xuất hiện. Thường có gan lách sưng. Phản xạ bụng luôn không có, đó là dấu hiệu có ích để phân biệt histori ở người lớn với sốt của những nguyên nhân khác, thường có tăng phản xạ bụng. áp lực dịch chọc dò tuỷ sống mở thường bình thường ở người lớn, nhưng cũng có thể tăng cao. Dịch não tuỷ (CSF) dưới 10 bạch cầu/ml, Protein thường tăng nhẹ, như nồng độ của axit lactic dịch não tuỷ. Một sự thay đổi bất thường về điện não đồ (EEG) không đặc hiệu đã được mô tả, chụp não cắt lớp (CT scans) thường bình thường (xem trang 30-33 về sự mô tả đặc điểm lâm sàng của sốt rét thể não ở trẻ em)
Điều trị:
Bệnh nhân hôn mê nên được chăm sóc đặc biệt
Đặt một ống thông tiểu với kỹ thuật vô trùng, trừ khi bệnh nhân vô niệu
Đặt một ống sông qua đường mũi-dạ dày và hút ra các chất trong dạ dày
Theo dõi và ghi nhận chính xác lượng dịch vào và ra
Theo dõi và ghi nhận mức độ ý thức (sử dụng thang điểm Glasgow, Phụ lục 2), nhiệt độ, nhịp thở, HA và các dấu hiệu sinh tồn.
Khi có biểu hiện co giật điều trị bằng Diazepam hoặc Paraldehyde. Tiêm tĩnh mạch chậm Diazpam (0,15 mg/kg cơ thể, tối đa 10 mg cho người lớn) hoặc tiêm bắp Paraldehyde (0,1 mg/kg cơ thể) thường sẽ kiểm soát dược co giật. Diazepam cũng có thể thụt trực tràng (0,5-1mg/kg cơ thể) nếu không thểsử dụng bằng cách tiêm.
Lưu ý: nên tiêm Paraldehyde bằng syringe thuỷ tinh vô rtùng, syringe nhựa có thể được sử dụng cho tiêm truyền ngay và không bao giờ được sử dụng lại.
Các thuốc sau đây đã được sử dụng hoặc đề nghị cho điều trị sốt rét thể não, nhưng hiện nay yêu cầu không được dùng do nguy hiểm và chống chỉ định:
Corticosteroids,
Các thuốc kháng viêm khác,
Các thuốc khác chỉ định cho phù não (urea, đường biến đổi)
Dextran có trọng lượng phân tử thấp
Heparin,
Epoprostenol (Prostacyclin),
Ciclosporin (Cyclosporin A),
Deferoxamine (Desferrioxamine).
 |
| Các loại thuốc sốt rét được lưu hành tại Việt Nam hiện nay |
Thiếu máu:
Đặc điểm lâm sàng:
Thiếu máu thường xảy ra trong sốt rét nặng và thường kết hợp với nhiễm khuẩn thứ phát, thiếu máu là một biến chứng đặc biệt quan trọng của sốt rét ở trẻ em nhỏ và phụ nữ có thai(xem phần tương ứng trang 34 và 44)
Điều trị:
 |
Khám chữa bệnh cho những bệnh nhân sốt rét ở châu Phi |
Nếu khối lượng tế bào dự trữ (Hematocrit) < 20% hoặc nồng độ Haemoglobin < 7g/dl cho truyền máu tươi đồng nhóm không có tác nhân gây bệnh hoặc máu dự trữ (nếu không có máu tươi, có thể sử dụng máu trong ngân hàng bảo quản). Đối với những vùng có sự lưu hành mạnh của HIV,không có đủ cơ sở tiện nghi để sàng lọc các đối tượng bệnh), thì đánh giá tổng trạng của bệnh nhân (ví dụ shock, suy tim), đáp ứng với o xy và truyền dịch keo nên là những nguyên tắc hướng dẫn hơn là chỉ dựa một mình vào Hematocrit.
Miễn là chức năng thận của bệnh nhân đầy đủ, cho một liều nhỏ Furosemit 20 mg tiêm tĩnh mạch, cần thiết trong suốt thời gian truyền máu để tránh quá tải tuần hoàn
Nên nhớ rằng phải bao gồm thể tích của những tế bào hoặc máu được truyền khi tính toán cân bằng dịch
Suy thận cấp:
Đặc điểm lâm sàng:
Suy thận như là một biến chứng của sốt rét hầu như khư trú ở người lớn, có một sự gia tăng creatinin huyết thanh và u rê máu, thiểu niệu vàcuối cùng vô niệu do hoại tử ống thận cấp. Mặc dù thường thiểu niệu, suy thận đôi khi cũng có thể đa niệu. Cơ chế của hoại tử ống thận cấp trong sốt rét chưa được hiểu biết đầy đủ.
Suy thận cấp thường là phục hồi.
Điều trị:
Loại trừ mất nước (hạ thể tích máu) bằng thăm khám lâm sàng, bao gồm đo tĩnh mạch cổ hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm (Phụ lục 6) và đo mức độ giảm huyết áp trong khoảng bệnh nhân nằm ngửa và nâng lên 450
Truyền cẩn thận dung dịch muối đẳng trương (Nacl 9%0), theo dõi áp lực tĩnh mạch cổ lâm sàng với tư thế bệnh nhân nâng lên 450 (Phụ lục 6)
Thẩm phân phúc mạc hoặc thẩm phân máu được chỉ định nếu vẫn còn thiểu niệu sau khi đã hồi phục nước đầy đủ và u rê máu, creatinin máu vẫn tiếp tục tăng cao.
Thẩm phân phúc mạc không nên làm thoáng qua, nếu có điều kiện chuyển bệnh nhân đến các đơn vị hoặc trung tâm lọc máu.
Hạ đường huyết:
Đặc điểm lâm sàng:
Hạ đường huyết là một biểu hiện quan trọng của sốt rét P. falciparum, nó xảy ra ở 3 nhóm bệnh nhân, nhưng có thể trùng lặp:
Bệnh trầm trọng, đặc biệt ở trẻ nhỏ (xem trang 38)
Bệnh nhân được điều trị với Quininehoặc Quinidine, như là một kết quả của tăng Insulin huyết do Quinine
Phụ nữ có thai cả khi mới nhập viện hoặc sau khi điều trị Quinin (xem trang 43)
ở bệnh nhân tỉnh, bệnh nhân hạ đường huyết có thể biểu hiện với những triệu chứng kinh điển như: lo lắng, vã mồ hôi, dãn đồng tử, khó thở, thiểu niệu, cảm giác lạnh, tim mạch nhanh và choáng váng. Bệnh cảnh lâm sàng này có thể phát triển thành giảm tri giác, co giật toàn thể, tư thế duỗi, shock và hôn mê.
Chẩn đoán dễ dàng bị bỏ sót bởi vì tất cả những biểu hiện lâm sàng này cũng xuất hiện ở ngay chính sốt rét nặng. Giảm mức độ tri giác có thể chỉ là một dấu hiệu duy nhất, nếu có điều kiện xác định bằng các xét nghiệm sinh hoá, đặc biệt ở những nhóm có nguy cơ cao đã được đề cập ở trên.
Điều trị:
Nếu giảm đường huyết được phát hiện bằng xét nghiệm máu hoặc nghi ngờ trên lâm sàng, cho 50% dextrose, 50 ml (1,0 mg/kg cân nặng cơ thể cho trẻ em). Loại này nên được pha loãng trong một khối lượng xấp xỉ của bất kỳ loại dịch truyền và truyền trong khoảng thời gian 5 phút.
Sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch dextrose 5% hoặc 10%
Tiếp tục theo dõi mức độ glu cose máu (sử dụng phương pháp “stix” nếu sẵn có, hoặc không có phương pháp sinh hoá và lâm sàng) để điều chỉnh lượng dextrose truyền tĩnh mạch. Nên nhớ rằng hạ đường huyết có thể tái phát ngay cả sau khi dã điều trị dextrose truyền tĩnh mạch.
Cân bằng nước và điện giải:
Đặc điểm lâm sàng:
Bệnh nhân sốt rét nặng P. falciparum thường cho thấy những biểu hiện sau đây khi nhập viện: bằng chứng lâm sàng của hạ thể tích máu, áp lực tĩnh mạch cổ thấp, giảm huyết áp tư thế và thiểu niệu với tỷ trọng nước tiểu cao, và những biểu hiện lâm sàng của mất nước-khô màng nhầy và đàn hồi của da giảm.
Thở kiểu tăng axit-tăng thông khí, thở sâu-có thể phát triển ở bệnh nhân đau ốm trầm trọng đang bị shock, hạ đường huyết, ký sinh trùng máu cao hoặc suy thận. Điều này thường do nhiễm axit lactic và nồng độ axit lactic ở cả máu và dịch não tuỷ đều tăng cao. Dịch sẽ được cải thiện bằng sự điều chỉnh hạ thể tích máu.
Điều trị:
Tìm những dấu hiệu mất nước và giảm thể tích máu:
Khô màng nhầy
Giảm đàn hồi da
Các đầu chi lạnh
Giảm huyết áp tư thế (khi bệnh nhân được nâng lên khỏi chỗ nằm 450)
Giảm đầy tĩnh mạch ngoại vi hoặc thời gian chậm đầy trở lại các mao mạch
Giảm áp lực tĩnh mạch cổ
Giảm nước tiểu ra
Tỷ trọng nước tiểu cao
Nồng độ natri nước tiểu dưới 20 mmol/l
Nếu có bằng chứng mất nước, chỉ cho dịch đẳng trương (Nacl 9.10-2) bằng truyền tĩnh mạch, nhưng tránh quá tải tuần hoàn như có thể nhanh chóng dẫn đến phù phổi cấp.
Theo dõi huyết áp, lượng nước tiểu (hàng giờ) và áp lực tĩnh mạc cổ (Phụ lục 6)
Cải thiện o xy bằng:
Khai thông đường thở
Tăng cường nồng độ o xy hít vào
Hỗ trợ thông khí nhân tạo nếu cần thiết
(còn nữa)