!important;
Phác đồ artesunate 5 ngày điều trị sốt rét P.falciparum chưa biến chứng được sử dụng ở Việt Nam từ năm 1992 có ưu điểm cắt sốt nhanh, cắt ký sinh trùng nhanh, ít tác dụng phụ nhưng tỷ lệ tái phát sớm trong vòng 2-3 tuần đầu điều trị cao (35-50%).
!important; Từ năm 2003 Bộ Y tế đã hướng dẫn sử dụng phác đồartesunate 7 ngày thay vì sử dụng phác đồ artesunate 5 ngày như trước đây với mục đích Kéo dài hơn liệu trình điều trị khắc phục khả năng tái phát sớm của ký sinh trùng.
Nhằm khẳng định những ưu điểm của phác đồ artesunate 7 ngày so với phác đồ 5 ngày trong điều trị bệnh nhân sốt rét P.falciparum chưa biến chứng, Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn đã tiến hành nghiên cứu này từ tháng 9-12/2005 tại xã Phước Chiến, huyện Ninh Hải, tỉnh Ninh Thuận trên cơ sở áp dụng thử nghiệm in vivo 28 ngày của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), 62 bệnh nhân sốt rét do P.falciparum tuổi từ 5-60 (mật độ thể vô tính ³ 1.000/ml máu, nhiệt độ ³ 37,50C), chưa dùng thuốc chống sốt rét hoặc các thuốc có tác động chống sốt rét như tetracycline, sulfonamides được lựa chọn ngẫu nhiên cho hai nhóm điều trị: một nhóm được điều trị bằng phác đồ Artesunate 7 ngày và nhóm kia được điều trị bằng phác đồ artesunate 5 ngày. Các trường hợp nhiễm phối hợp (P.falciparum + P.vivax), có biến chứng hoặc mắc bệnh phối hợp, nôn mửa trầm trọng và phụ nữ có thai sẽ được loại bỏ khỏi nghiên cứu.
 |
Các cán bộ Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn
kiểm tra hồ sơ bệnh án về điều trị thuốc tại
các tuyến bệnh viện huyện |
Phác đồ artesunate đơn thuần điều trị 7 ngày: tổng liều 16 mg/kg (D0: 4 mg/kg, D1-D6: 2 mg/kg), 5 ngày: tổng liều: 12 mg/kg (D0: 4 mg/kg, D1-D4: 2 mg/kg). Thuốc được cán bộ nghiên cứu trực tiếp cho uống từng ngày theo đúng liều quy định và giám sát kỹ sau khi uống thuốc, nếu nôn ói trong vòng 90 phút sau khi uống thì sẽ được cho uống bổ sung đủ liều.
Theo dõi lâm sàng trong 7 ngày đầu và theo dõi đến ngày 28: Bệnh nhân được khám, ghi nhận các triệu chứng lâm sàng và điền vào phiếu theo dõi !important; theo dõi nhiệt độ bằng nhiệt kế kẹp nách ngày 2 lần trong 4 ngày đầu, sau đó mỗi lần một ngày vào các ngày lấy lam máu xét nghiệm.
Xét nghiệm: lấy lam máu giọt dày và giọt mỏng trước khi cho uống thuốc (D0), từ ngày D0 đến ngày D3 mỗi ngày lấy hai lam cách nhau 12 giờ !important; từ D4 đến D7 và các ngày ttheo dõi tiếp theo D14, D21, D28 mỗi ngày lấy một lam. Đếm ký sinh trùng thể vô tính trên giọt dày và đếm trên 200 bạch cầu. Ký sinh trùng sốt rét được coi là âm tính khi không tìm thấy thể vô tính trên 200 vi trường của lam máu giọt dày ở 3 lam liên tiếp.
Đánh giá hiệu lực điều trị dựa vào thời gian cắt sốt (FCT), thời gian sạch ký sinh trùng (PCT), tỷ lệ khỏi bệnh (S), tỷ lệ tái phát (RI) và các tác dụng phụ trên lâm sàng. Toàn bộ số liệu nghiên cứu được phân tích theo thuật toán thống kê theo chương trình SPSS 10.0
Tất cả 62 bệnh nhân sốt rét P.falciparum chưa biến chứng đủ tiêu chuẩn được lựa chọn ngẫu nhiên cho 2 nhóm thử nghiệm đều được theo dõi đủ đến ngày 28, trừ các ca xuất hiện tái phát trước đó.
1.Đặc điểm trước điều trị của 2 nhóm nghiên cứu:
Chỉ số | Artesunate 7 ngày | Artesunate 5 ngày | P |
Số ca nghiên cứu (n) | 31 | 31 | !important; |
Tuổi | 21,1 ± 13,1 | 19,7 ± 13,2 | 0,643 |
Giới (Nam/nữ) | 21/10 | 21/10 | 0,525 |
Số ngày sốt trung bình | 1,5 ± 1,2 | 1,8 ± 1,3 | 0,152 |
Nhiệt độ trung bình (0C) | 38,4 ± 0,8 | 38,9 ± 1,1 | 0,487 |
Mật độ KSTSR D0/ml | 8.335 (1.120 - 50.400) | 8.099 (1.440 - 86.320) | 0,317 |
!important;
Giá trị về tuổi trung bình bệnh nhân, số ngày sốt trung bình, nhiệt độ trung bình D0 và mật độ ký sinh trùng sốt rét D0 trước điều trị của hai nhóm nghiên cứu được kiểm định bằng Mann-Whitney test và giới tính (nam/nữ) được kiểm định bằng test “khi bình phương hai mẫu” (two sample Chi-square test) đều có giá trị p > 0,05 cho thấy hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trước khi điều trị bằng artesunate 7 ngày hoặc artesunate 5 ngày. !important;
2. So sánh hiệu lực điều trị sốt rét P.falciparum chưa biến chứng của phác đồ Artesunate 7 ngày với phác đồ Artesunate 5 ngày !important;
Chỉ số | Artesunate 7 ngày | Artesunate 5 ngày | P |
Số ca nghiên cứu (n) | 31 | 31 | !important; |
Thời gian cắt sốt trung bình (FCT) | 31,00 ± 11,5 | 31,7 ± 13,7 | 0,643 |
Thời gian sạch ký sinh trùng trung bình (PCT) | 28,3 ± 8,5 | 29,4 ± 10,2 | 0,98 |
Tỷ lệ khỏi (S) | 29 (93,5%) | 26 (83,9%) | 0,178 |
Tỷ lệ tái phát (RI) | 2 (6,5%) | 5 (16,1%) |
!important;Thời gian cắt sốt trung bình, thời gian sạch ký sinh trùng trung bình của hai nhóm nghiên cứu được kiểm định bằng test Mann-Whitney; tỷ lệ khỏi bệnh và tỷ lệ tái phát được kiểm định bằng test “khi bình phương hai mẫu” đều có giá trị p > 0,05 cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu.  |
| Phỏng vấn bà con đồng bào tại thực địa |
Tất cả 62 bệnh nhân sau điều trị artesunate đều sạch KSTSR thể vô tính ở D7, tỷ lệ tái phát của phác đồ artesunate 7 ngày là 6,5% và tỷ lệ tái phát của phác đồ artesunate 5 ngày là 16,1%. Sự tái phát này cũng có sự khác biệt về thời gian tái phát giữa 2 phác đồ:
-Phác đồ artesunate 7 ngày: có 2 trường hợp tái phát của đều xuất hiện KST vào D21.
-Phác đồ artesunate 5 ngày: có 5 trường hợp tái phát vào các ngày D14 (1 ca), D18 (1 ca), D21 (1 ca) và D28 (2 ca)
Về tác dụng phụ của artesunate viên uống đều chưa ghi nhận được qua các thông số theo dõi lâm sàng ở cả hai nhóm nghiên cứu.
Qua kết quả nghiên cứu trên đây chúng tôi nhận thấy phác đồ artesunate 7 ngày với tổng liều 16 mg/kg và phác đồ artersunate 5 ngày với tổng liều 12 mg/kg trong điều trị bệnh nhân sốt rét P.falciparum chưa biến chứng được khẳng định qua nghiên cứu này với:
-Thời gian cắt sốt (FCT) trung bình là 31,0 ± 11,5 giờ đối với artesunate 7 ngày và 31,7 ± 13,7 giờ đối với artesunate 5 ngày,
-Thời gian sạch KST (PCT) trung bình 28,3 ± 8,5 giờ đối với artesunate 7 ngày và 29,4± 10,2 giờ đối với artesunate 5 ngày.
-Tỷ lệ điều trị khỏi (S) 93,5% đối với artesunate 7 ngày và 83,9% đối với artesunate 5 ngà.
-Tỷ lệ tái phát (RI) 6,5% và 16,1% tương ứng với hai phác đồ.
Nhìn vào số liệu thấy tỉ lệ tái phát của phác đồ artesunate 7 ngày là 6,5% thấp hơn nhiều so với tỉ lệ tái phát của phát đồ artesunate 5 ngày là 16,1% nhưng khi kiểm định bằng thuật toán thống kê giữa hai phác đồ được nghiên cứu, khả năng do cỡ mẩu nghiên cứu chưa đủ lớn, mới đạt ở mức tối thiểu. Phân tích sâu hơn cho thấy 2 ca tái phát của phác đồ artesunate 7 ngày (2 ca này điều xuất hiện KST ở D21), trong khi đó 5 ca tái phác của phác đồ artesunate 5 ngày (1 ca xuất hiện KST ở D14, 1 ca ở D18, 1 ca ở D21 và 2 ca ở D28). Như vậy sự xuất hiện KST ở những ca tái phát của phát đồ artesunate 7 ngày cũng muộn hơn so với phát đồ artesunate 5 ngày.
Một thực tế, đa số bệnh nhân sốt rét được điều trị ở tuyến xã, họ được khám, lấy lam máu và cấp thuốc sốt rét về nhà tự uống, nên một phát đồ với liệu trình dài tới 7 ngày thì thật khó để bệnh nhân uống thuốc đủ liều 7 ngày, hoặc nếu như họ tới bệnh viện huyện điều trị thì cũng khó mà nằm viện đủ 7 ngày, họ có thói quen thường nằmđiều trị từ 2 - 4 ngày, khi hết sốt nếu như không được tiếp tục tiêm hoặc truyền dịch là tự ý trốn viện về nhà. Vì đa số họ là người đồng bào dân tộcthiểu số ở vùng sâu vùng xa sự hiểu biết bị hạn chế rất nhiều nên ít người có ý thức biết uống thuốc đủ liều điều trị với các phác đồ dài ngày. Nhìn ra thế giới, các chuyên gia hàng đầu về điều trị sốt rét trên toàn cầu hiện nay điều khuyến cáo rằng nếu trường hợp buộc phải dùng phác đồ artesunate đơn thuần, nên điều trị 7 ngày liên tục (White & Breman, 2005). Nên dù có nhiều ý kiến rất khác nhau như về tính khả thi uống đủ liều và hiệu lực phác đồ này, việc sử dụng phác đồ artersunate đơn thuần liệu trình 7 ngày cũng là phù hợp với y học thế giới, cũng biết rằng đây chưa phải là phác đồ tối ưu điều trị sốt rét P.falciparum chưa biến chứng hiện nay.
 |
Tình trạng ngũ rẫy của đồng bào là một trong những
nguyên nhân nhiễm bệnh sốt rét. |
Hiện nay tỉ lệ tái phát của phát đồ artesunate 5 ngày (tổng liều 12mg/kg)16,1%, so sánh với số liệu của một số điểm nghiên cứukhác ở khu vực miền Trung - Tây Nguyên từ năm 1997 - 2000, tỉ lệ tái phát của artesunate 5 ngày (tổng liều 12mg/kg) từ 21,9% - 29% (Triệu Nguyên Trung và CS, 2000), tỉ lệ này là 12,5% (Nông Thị Tiến và CS,2000) cho thấy tỉ lệ tái phát của phác đồ artesunate 5 ngày (tổng liều 12mg/kg) chưa có thay đổi nhiều so với khu vực này.
Qua phân tích kết quả nghiên cứu về so sánh ngẫu nhiên mở hiệu lực điều trị của phác đồ artesunate 7 ngày với phác đồ artesunate 5 ngày trong điều trị sốt rét P.falciparum chưa biến chứng tại xã Phước Chiến, Ninh Hải, Ninh Thuận từ tháng 9-12/2005, chúng tôi có một số kết luận như sau:
-Hiệu lực điều trị của phác đồ artesunate 7 ngày với tỉ lệ khỏi 93,5%, tỉ lệ tái phát 6,5%.
-Hiệu lực điều trị của phác đồ artesunate 5 ngày với tỉ lệ khỏi 83,9%, tỉ lệ tái phát 16,1%.
-Sự xuất hiện trở lại KST ở những ca tái phátcủa phác đồ artesunate 7 ngày (ở D21) nhìn chung muộn hơn so với phác đồ artesunate 5 ngày (ở D14, D18, D21, D28).
-Tuy tỉ lệ điều trị khỏi của phác đồ artesunate 7 ngày cao hơn tỉ lệ khỏi của phác đồ artesunate 5 ngày và tỉ lệ tái phát của phác đồ artesunate 7 ngày thấp hơn tỉ lệ tái phát của phác đồ artesunate 5 ngày, nhưng kiểm định bằng thuật toán thống kê với p > 0,05 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, khả năng do cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn, mới ở mức tối thiểu.
-Chưa ghi nhận được tác dụng phụ trên lâm sàng do uống artesunate ở cả 2 phác đồ.
Đề nghị: khi không cósự lựa chọn nào khác ngoài phác đồ artesunate đơn thuầntrong điều trị sốt rét P.falciparum chưa biến chứng, nên sử dụng phác đồ artesunate 7 ngày (tổng liều 16mg/kg). Cần tiếp tục giám sát hiệu lực điều trị của phác đồ artesunate 7 ngày tại một số điểm sốt rét lưu hành nặng khác ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên.
!important;