Trong nghiên cứu đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét tại thực địa (nghiên cứu in vivo), điều trị bệnh nhân sốt rét tại cộng đồng hoặc các tuyến bệnh viện, đôi khi gặp phải một số trường hợp thất bại điều trị cần biết cách nhận định chính xác và có quyết định thay đổi phác đồ điều trị hợp lý.
Đó là một số trường hợp sau khi điều trị vẫn còn tồn tại ký sinh trùng sốt rét (KSTSR), đặc biệt là thể vô tính (có hay không kèm theo giao bào), hoặc chỉ còn rất nhiều mảnh nhân của KSTSR mà không còn hoặc còn rất ít hình ảnh nguyên sinh chất trong lam máu nhuộm giêm sa, họ đặt ra vấn đề tại sao bệnh và KSTSR không đáp ứng với thuốc đặc hiệu sau ba ngày (Sau giờ thứ 72 kể từ khi điều trị hay D3 dương tính) điều trị bằng Artesunate lọ tiêm truyền hoặc nhóm thuốc phối hợp có gốc ACTs (Artemisinine based Combination Therapies_ACTs) liều đầy đủ và dung nạp thuốc đã tốt.
Tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên, khi đi giám sát công tác chẩn đoán và điều trị sốt rét tại các tuyến bệnh viện trung ương, tỉnh và huyện cũng như khi thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét đang sử dụng trong chương trình quốc gia PCSR tại Việt Nam, nhiều bác sĩ cũng đã phát hiện và ghi nhận nhiều trường hợp sau 3 ngày điều trị bằng thuốc Artesunate đơn trị liệu (từ năm 2009 trở về trước), Artesunate tiêm truyền hoặc nhóm thuốc ACTs (Arterakine hoặc CV Artecan) vấn còn tồn tại ký sinh trùng và họ suy nghĩ rằng có thể đây là trường hợp thất bại điều trị , nên song song với đánh giá và theo dõi tiếp tục thì họ kèm theo phác đồ thay thế hoặc sencond line để giải quyết tình huống này, bằng nhiều cách khác nhau:
(i)Hoặc họ tăng liều thêm Artesunate lọ tiêm truyền,
(ii)Hoặc họ kéo dài thời gian dùng phác đồ ACTs,
(iii)Hoặc họ dùng phác đồ thay thế Quinine plus Doxycycline/ Clindamycine liệu trình 7 ngày. Kết quả mang lại cho họ có thể theo hai tình huống sau:
a.Sạch hoàn toàn ký sinh trùng sau đó;
b.Vẫn còn tồn tại ký sinh trùng sốt rét nhưng diễn tiến cắt chậm hơn.
Để làm rõ hơn các vấn đề này, một số thông tin sau đây sẽ chia sẻ với các đồng nghiệp, đặc biệt là các y bác sĩ điều trị, các xét nghiệm viên chuyên ngành sốt rét có một số dẫn liệu để giải thích và giải quyết vấn đề thấu đáo hơn.
Đứng trước các trường hợp còn tồn tại ký sinh trùng sau 3 ngày điều trị hay chính xác hơn là còn tồn tại sau 72 giờ điều trị hoặc D3 (+), trong khi tình trạng các triệu chứng lâm sàng cải thiện rất tốt, chúng ta cần nhận định và xem xét đến các vấn đề sau:
Một số khía cạnh cần xem xét và điều tra vì có thể có liên quan đến D3 (+)
i.Bệnh nhân có tiến sử bệnh về lách, cắt lách toàn phần hoặc bán phần. Một số bệnh nhân có liên quan đến hội chứng bệnh về máu Minkowski Chauffards;
ii.Vùng dịch tễ sốt rét có báo cáo kháng thuốc Artesunate hay đang có giảm nhạy với nhóm thuốc ACTs hay không (ví dụ như ở Bình Phước, Gia Lai, Đăk Nông,…). Hoặc bệnh nhân có thời gian làm việc tại các vùng kháng thuốc ở vùng biên giới của các quốc gia có báo cáo kháng thuốc như Campuchia, Thái Lan, Myanmar,…;
iii.Thuốc Artesunate hoặc ACTs có đảm bảo vào đến dạ dày / máu đủ liều và đủ liệu trình quy định hay không (bệnh nhân không nôn, không tiêu lỏng khi dùng thuốc);
iv.Chất lượng thuốc viên và thuốc tiêm trước khi dùng có vấn đề gì không (khâu pha thuốc, thuốc hết hạn sử dụng, chia liều và khoảng cách dùng liều thuốc đặc hiệu);
v.Khoảng cách liều dùng của thuốc Artesunate và ACTs có phù hợp với khuyến cáo dùng thuốc hay không (khuyến cáo dựa trên cơ sở khoa học của hiệu lực và dược động học);
vi.Thuốc tương tác thuốc sốt rét trong quá trình dùng thuốc đồng thời (vitamine, thuốc kháng tiết,…);
vii.Cân nặng của bệnh nhân so với liều thuốc đang tính liều có phù hợp với liều thuốc theo kg cân nặng của bệnh nhân không?
viii.Tính dung nạp thuốc của bệnh nhân (bệnh nhân có bị nôn mửa, có bị đi lỏng hay bị rối loạn tiêu hóa sau khi dùng thuốc vào không), điều này dẫn đến một lượng thuốc không hấp thu vào ruột được nên không thể làm sạch một mật độ ký sinh trùng cao ban đầu (Do);
ix.Mật độ ký sinh trùng ở ngày D0 (trước khi điều trị thuốc đặc hiệu) có quá cao không, điều này cũng có thể lượng thuốc đủ diệt một dung khối ký sinh trùng lớn ban đầu, sau đó “cạn nhiên liệu” đủ để ức chế số còn lại?
x.Sự tồn tại ký sinh trùng ở những ngày sau đó là thể vô tính hay chỉ còn giao bào mà thôi, khi đó chúng ta không xem là một ca bệnh mà chỉ có mang tính lây lan hoặc thể ngủ trong gan dẫn đến tái phát xa sau này;
xi.Cần xem lại hoặc so sánh lại các lam máu tại các thời điểm khác nhau để đánh giá. Vì trên thực tế nhiều trường hợp cho thấy, sau khi điều trị 3 ngày thuốc đặc hiệu, trong máu bệnh nhân chỉ còn lại nhân và vài mảnh nguyên sinh chất chứ không còn nguyên ven như một KSTSR ký sinh trong hồng cầu nữa. Nếu vậy, chúng ta không nên xem đó là ký sinh trùng thật sự mà chỉ xem đó là các mảnh vụn của ký sinh trùng phân tán ra sau khi bị tán động của thuốc sốt rét, do lách bị cắt nên không thể là “mồ chôn” của hồng cầu nhiễm cũng như ký sinh trùng, nên các hình ảnh này vẫn còn lưu hành trong máu bệnh nhân. Điểm đặc biệt là ca như thế bệnh nhân cải thiện lâm sàng rất tốt, trở về trạng thái bình thường, chỉ có lam máu là đánh lừa “còn KSTSR”.
Thái độ xử trí hoặc hướng giải quyết như thế nào?
Trước khi nhận định và đưa ra ý kiến và kết luận thất bại điều trị hoặc kháng thuốc, chúng ta cần cân nhắc và suy xét tổng thể các yếu tố trên để tránh kết luận và đưa ra quyết định vội vàng, hoặc chuyển đổi phác đồ thay thế không cần thiết:
xii.Tiếp tục theo dõi cả về mặt lâm sàng và về mặt xét nghiệm lam máu (trong điều kiện có thể), để đánh giá chiều hướng giảm của bệnh sau khi dùng thuốc sốt rét đặc hiệu;
xiii.Nên đếm và theo dõi diễn tiến mật độ ký sinh trùng mỗi ngày cho đến khi sạch hoàn toàn KSTSR (nếu có thể và trong môi trường bệnh viện mà bệnh nhân đang;
xiv.Sau khi xem xét mọi khía cạnh, nếu xác định là thất bại điều hoặc kháng thuốc thật sự thì chuyển sang dùng phác đồ thay thể phù hợp từng đối tượng;
xv.Cuối cùng, nên làm bệnh án ca bệnh này một cách bài bản, trình bày ca bệnh và chia sẻ kinh nghiệm với các đồng nghiệp để cùng rút ra kinh nghiệm cho các ca bệnh tiếp theo.