Plasmodium malariae là một loại ký sinh trùng, đơn bào gây bệnh sốt rét ở người. Chúng có liên quan gần gũi với các loài Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax- chính là 2 loài ký sinh tùng sốt rét (KSTSR) rất phổ biến và hay gặp ở người. Trong khi tất cả trường hợp trên thế giới đều cho rằng đây là KSTSR gây bệnh lành tính và dường như không có gì nguy hiểm như đã từng gặp với P. falciparum hay P. vivax. Loài P. malariae gây sốt tái phát khoảng cách 3 ngày một lần (a quartan fever), dài hơn khoảng cách 2 ngày tertian) như các loại KSTSR khác, do vậy chúng còn có tên là sốt rét cách 3 ngày lại tái phát hay “Quartan malaria”.
Về lịch sử của loài Plasmodium malariae
Plasmodium malaria được nhận ra từ khi nền văn minh khai hóa của Hy Lạp và La Mã cách nay hơn 2.000 năm, với biểu đồ sốt khác đã dduwwjc mô tả vào thoeif kỳ rất sớm của Hy Lạp. Năm 1880, Alphonse Laveran khám phá ra tác nhân gây sốt rét là một ký sinh trùng. Công trình nghiên cứu chi tiết của Golgi vào năm 1886 cho thấy một vài bênh nhân có chu kỳ khoảng 72 giờ và triệu chứng rét run và sốt là mô hình của bệnh sốt rét. Các quan sát tương tự tìm thấy chu kỳ KSTSR chỉ có 48 giờ, Golgi kết luận rằng trên thực tế có ít nhất hơn một loài KSTSR chịu trách nhiệm gây bệnh sốt rét này ở người.
Về mặt dịch tễ học của sốt rét do Plasmodium malariae
Mỗi năm, khoảng 500 triệu người mắc sót rét trên toàn thế giới, trong số này khoảng 2 triệu người chết vì bệnh hoặc liên quan đến bệnh sốt rét. Sốt rét gây ra do 4 oại KSTSR ở người là Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale và Plasmodium malariae. 5 năm gần đây, các nhà khoa học, đặc biệt là chuyên gia sốt rét đề cập đến một loài KSTSR thứ 5 gây bệnh cho người là P. knowlesi. Bất kỳ một thời điểm nào, khoảng chừng 300 triệu người nhiễm ít nhất 1 trong số các loài KSTSR này và vì thế nhu cầu bao giờ cũng lớn để đầu tư vào nghiên cứu các biện pháp điều trị đặc hiệu để giảm tỷ lệ bệnh và tử vong do sốt rét mỗi năm. Người ta có thể cho rằng, P. malariae là loại KSTSR ít được quan tâm nghiên cứu nhất trong số các 4 loài trên ở người. Một phần vì tỷ lệ lưu hành của loài Plasmodium malariae thấp và triệu chứng lâm sàng biểu hiện thường lành tính so với 3 loài còn lại. Loài KSTSR này lan rộng khắp vùng cận sa mạc Sahara, châu Phi, nhiều ở châu Á, Indonesia, các đảo vùng Tây Thái Bình Dương và nhiều vùng ở Vịnh Amazon, nam Mỹ. Tại các vùng lưu hành bệnh, tỷ lệ mắc dao động có thể < 4% hoặc có nơi > 20%, nhưng có nhiều tác giả cho rằng số liệu báo cáo về nhiễm P. malariae rộng và báo cáo có vẻ ít hơn con số thật.
Đặc điểm lan truyền của Plasmodium malariae
P. malariae có thể duy trì ở mức độ nhiễm thấp, báo cáo rải rác và trên các quần thể dân di biến động vì không giống như các loại KSTSR Plasmodium khác, chúng có thể duy trì trên vật chủ người trong một thời gian kéo dài và vẫn có khả năng gây nhiễm cho muỗi. Vector truyền bệnh là muỗi cái Anopheles, nhưng nhiều loài khác nhau đã biểu hiện có thể lan truyền bệnh, chí ít cũng là trên môi trường thực nghiệm. Collins và Jeffrey báo cáo hơn 30 loài khác nhau từ các vùng địa lý khác nhau. Tuy nhiên, không óc ổ chứa ở động vật đối với loài KSTSR Plasmodium malariae.
Đặc điểm hình thái và chu kỳ sinh học
P. malariae là loài KSTSR ở người duy nhất gây ra cơn sốt tái phát có khoảng cách cưn là 3 ngày, nên được gọi là “quartan fever”, dài hơn loại KSTSR gây sốt khoảng cách 2 ngày “tertian” của các loài KSTSR khác.
-Giai đoạn trong gan: trong giai đoạn này, hàng ngàn merozoite sinh ra từ mỗi thể phân liệt. Khimerozoite được giải phóng, chúng xâm nhập vào trong các hồng cầu và bắt đầu chu kỳ hồng cầu, ở đó KSTSR tiêu hóa Hb để lấy các a.a giúp quá trình tổng hợp protein.
-Chu kỳ ở hồng cầu: tổng thời gian của chu kỳ trong hồng cầu dài đến 72 giờ đối với P. malariae. Ở giai đoạn thể phân liệt, sau khi phân chia schizogony, có khoảng 6 – 8 tế bào KSTSR thô trong hồng cầu. Theo sau chu kỳ hồng cầu, kèo dài trung bình 72 giờ, có 6 -14 merozoite phóng thích và xâm nhập trở lại vào các hồng cầu khác. Cuối cùng, một số merozoite phát triển thành hoặc là micro - hoặc là macrogametocyte. Hai loại giao bào được muỗi hút vào trong quá trình muỗi ăn máu lặp lại. chú ý là không có ổ chứa động vật đối với loài P. malariae;
-Giai đoạn ở muỗi: Tương tự các loài KSTSR khác nhiễm trên người, Plasmodium malariae có chu kỳ phát triển phân biệt trên giai đoạn muỗi và trên vật chủ người. Muỗi đóng vai trò vật chủ chính và người là vật chủ trung gian, khi muỗi ăn máu từ các vật chủ nhiễm bệnh, khi đó các giao bào sẽ được di chuyển vào hệ tiêu hóa. Một tiến trình được biết là là thoát roi (exflagellation) của các giai bào microgametocyte và khi đó 8 microgametes hình thành.
-Giai đoạn thể vô tính: sau giai đoạn thụ tinh của macrogamete, một ookinete di động được hình thành, xuyên qua màng và đi vào lớp ngoài cùng của ruột muỗi. Rồi các oocyst phát triển dưới lớp màng đáy và sau giai đoạn 2-3 tuần có một số lượng sporozoites sinh ra trong mỗi oocyst. Số lượng sporozoite sin ra khác nhau tùy thuộc nhiệt độ và có thể dao động từ hàng trăm đến vài ngàn. Cuối cùng là, các oocyst vỡ ra và các sporozoite bị ly giải thành các khoang máu (hemocoel) của muỗi. tiếp đến các sporozoite được mang đi khắp tuần hoàn máu nhờ vào máu lưu thông và rồi đến tuyến nước bọt muỗi, ở đó chúng tập trung thành các tế bào acinal cells. Một số lượng nhỏ sporozoite đi ra đầu tuyến nước bọt và vào trong các venule chuẩn bị đốt người và phóng các thoi trùng vào máu. Từ đây bắt đầu khởi động cho chu trình trong gan người.
Các ký sinh trùng đơn bào gây bệnh sốt rét Plasmodium, mỗi loại gây nên các thể bệnh sốt rét khác nhau: Plasmodium falciparum gây sốt rét ác tính, thường dẫn đến tử vong; Plasmodium vivax, Plasmodium ovale và Plasmodium malariae gây sốt rét lành tính (ngoại trừ gần đây một số trường hợp gây sốt rét ác tính do P. vivax), với P. malariae chí ít cũng gây ảnh hưởng xấu về lâu dài, nhiễm trùng P. malariae biểu hiện một tình trạng triệu chứng cúm mạn tính, gồm sốt, suy nhược, tiêu chảy. Điều trị sốt rét có dùng primaquine để ngăn ngừa tái phát cũng như các biến chứng nghiêm trọng có thể do bệnh. Chloroquine thường được sử dụng hơn trong sốt rét do loài này.
Đặc điểm lâm sàng sốt rét do P. malariae trên người
Đến nay, sốt rét do P. malariae vẫn được xem là sốt rét nhẹ, lành tính và ít biến chứng, ủ bệnh không bao giờ dưới 16 ngày, có thể kéo dài 45 ngày. Sốt khi có chu kỳ là cách 2 ngày, biểu hiện lâm sàng nói chung là tương tự như sốt rét P. vivax nhưng có thể biểu hiện nhẹ hơn. Nếu sống ở vùng sốt rét lưu hành không được điều trịđúng, không đạt được miễn dịch như ý thì một số trường hợp diễn tiến lách lớn và đặc biệt có hội chứng thận hư nhiễm mỡ ở trẻ em trên cơ ở của bệnh lý cầu thận mạn tính và được giải thích là do bệnh lý phức hợp miễn dịch. Về tính sinh bệnh theo chu kỳ, chỉ có trình trạng tái phát gần và không có tái phát xa, nhưng trong y văn thế giới một số tài liệu đề cập tái phái xa đến 20 - 30 năm. Vì vậy, vấn đề đặt ra là P. malariae có thể “khu trú” hay “ẩn cư” dạng ngủ đông “hiberrnate” ngoài hồng cầu hay không? Hoặc là chỉ có ở ngoài hồng cầu nhưng thể phát triển chậm.
Các thông tin liên quan đến giai đoạn tiềm tàng của sốt rét do P. malariae vẫn còn tài liệu hạn hữu, nhwung dữ liệu cho thấy có sự khác biệt dao động rất lớn, thường thời gian này lệ thuộc vào các dòng (strain) của P. malariae. Thông thường,giai đoạn tiềm tàng này từ 16 - 59 ngày.
Plasmodium malariae gây một tình trạng nhiễm trùng mạn tính trên một số trường hợp có thể kéo dài tuổi thọ chúng. P. malariae có vài điểm khác biệt so với các laoif KSTSR còn lại, so với P. falciparum và P. vivax, khi đếm mật độ KSTSR tuyệt đối tối đa thường thấp hơn. Điều này có thể giải thích vì lý do số lượng merozoites sinh ra trên mỗi chu kỳ hồng cầu là thấp hơn so với 2 loài KSTSR trên, vả lại chu kỳ phát triển kéo dài hơn (72 giờ cho một chu kỳ phát triển) so với chu kỳ phát triển của P. vivax và P. falciparum chỉ có 48 giờ, KSTSR loại P. malariae lại ưu tiên phát triển trên các hồng cầu già hơn và dẫn đến sinh miễn dịch sớm hơn trên các vật chủ. Một đặc điểm nữa khi xác định hay nghĩ đến nhiễm P.malariae chính là theo dõi biểu đồ sốt khác biệt với biểu đồ sốt P. falciparum và P. vivax và cơn sốt có cách khoảng 3 ngày (quartan periodicity_xem biểu đồ bên dưới). Dựa vào cơn sốt và các dấu hiệu hoặc đặc điểm lâm sàng nói chung như run lạnh, buồn nôn,…thì triệu chứng phù và hội chứng thận hư đã được báo cáo có liên quan đến nhiễm P. malariae. Người ta cho rằng phức hợp miễn dịch có thể gây ra hậu quả tổn thương cấu trúc vầu thận và diễn tiến đến bệnh thận xảy ra. Mặc dù tỷ lệ nhiễm P. malariae đơn thuần rất thấp, song nó góp phần vào tỷ lệ mắc bệnh nói chung gây ra bởi các loài Plasmodium là quan trọng, góp phần dẫn đến thiếu máu, trẻ sinh ra cân nặng thấp và các vấn đề nhiễm trùng khác.
Do đặc điểm biểu hiện về mặt hình thái học của các tác nhân gây bệnh sốt rét, đặc biệt là P. knowlesi, nên dễ chẩn đoán nhầm giữa 2 loài này, khi đó kỹ thuật sinh học phân tử sẽ chẩn đoán xác định 2 loài này.
Chẩn đoán sót rét do P. malariae và phân biệt vớiP. brasilianum
Các phương pháp thường ứng dụng để chẩn đoán sốt rét do P. malariae vẫn là xét nghiemj lam máu ngoại vi, nhuộm Giemsa. Các kỹ thuật PCR cũng thường được sử dụng chẩn đoán xác định cũng như phân tách các trường hợp nhiễm phối hợp Plasmodium spp khác. Tuy nhiên, ngay cả các kỹ thuật này cũng đôi khi không thể phân biệt, như trường hợp ca bệnh tại vùng Nam Mỹ nơi mà người và khỉ cùng tồn tại và loài P. malariae và P. brasilianum không phải dễ dàng phân biệt.
Vấn đề suy xét về khía cạnh La bô
KSTSR P. vivax và P. ovale nếu đặt vào trong dung dịch EDTA thời gian hơn 30 phút trước khi làm lam máu sẽ trông giống như xuất hiện của P. malariae, đây là một lý do quan trọng đển cẩn trọng trong xét nghiệm KSTSR ngay khi mẫu máu được lấy ra thì nên làm ngay. Về vi thể, các hồng cầu nhiễm KSTSR không bao giờ trương phình về kích thước và thậm chí dường như có vẻ nhỏ hơn hồng cầu bình thường. Bào tương không mất màu và không có chấm (dots) trên bề mặt tế bào. Không bào nhỏ và hình ảnh KSTSR rắn, chắc. Thểband có dạng hình ảnh vắt ngang qua tế bào hồng cầu bị nhiễm và đây cũng là hình ảnh đặc trưng của của loài KSTSR này khi chẩn đoán hình thái học. Tính chất hạt pigment sốt rét lớn được nhìn thấy trên các ký sinh trùng này và một điểm khác nữa là có 8 merozoites.
Cần lưu ý, thể nhẫn hình thành bởi sự xâm nhập của các merozoite ly giải từ các thể phân liệt vỡ ra trong gan ở giai đoạn đầu tiên xuất hiện trong máu. Thể nhẫn phát triển chậm nhưng chiếm thể tích 1/4 - 1/3 của tế bào hồng cầu nhiễm. Các hạt pigment tăng nhanh chóng và ký sinh tùng phát triển một nửa có từ 30 - 50 hạt đen (jet-black granules). KSTSR thay đổi hình dáng khác nhau khi chúng phát triển dài ra bên trong tế bào vật chủ, cuối cùng có thể gặp thể dải (band form).
Quản lý ca bệnh và điều trị
Sai sót trong phát hiện một số trường hợp nhiễm P. malariae dẫn đếnsự thay đổi các đôi mồi đặc hiệu loài và có hướng chuyển sang dùng real-time PCR để xét nghiệm các trường hợp sốt rét là xu hướng hiện nay. Sự phát triển của các thử nghiệm như thế gồm cả việc sử dụng các cặp mồi generic mà đích của chúng có vùng bảo tồn cao của gen 18S rRNA của các loài Plasmodiumnhiễm trên người. Thử nghiệm này cho thấy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Mặc dù các test huyết thanh không đủ đặc hiệu cho mục đích chẩn đoán, song chúng có thể dùng như một công cụ điều tra và nghiên cứu dịch tễ học. Xét nghiệm IFA (immunofluorescent-antibody) có thể dùng để đo lường nồng độ kháng thể với P. malariae. Một mô hình nghiên cứu cho biết nhiễm trùng trong thời gian ngắn gây ra giảm đáp ứng miễn dịch nhanh chóng, nhưng tùy thuộc vào tái nhiễm hoặc tái phát, xét nghiệm mức IFA tăng lên có ý nghĩa và vẫn duy trì trong nhiều tháng đến nhiều năm. Gia tăng đòi hỏi xác định nhiễm P. malariae để khẳng định vấn đề kháng thuốc sốt rét có thể diễn ra. Trong một nghiên cứu bởi Müller - Stöver và cộng sự, các nhà nghiên cứu trình bày 3 bệnh nhân bị nhiễm KSTSR có uống thuốc sốt rét. Giai đoạn phát triển tiền hồng cầu chậm hơn và thời gian ủ bệnh kéo dài hơn so với các loại KSTSR khác gây bệnh sốt rét ở người. Các nhà nghiên cứu đặt ra giả thuyết rằng thuốc sốt rét không đủ hiệu quả chống lại các giai đoạn tiền hồng cầu của P. malariae. Họ nghĩ rằng sự phát triển của KSTSR P. malariae có thể xảy ra khi nồng độ thuốc trong huyết tương giảm dần sau khi uống. Theo tiến sĩ William E. Collins từ Trung tâm CDC, Chloroquine là thuốc sử dụng điều trị phổ biến và không có bằng chứng kháng với loài KSTSR này.
Chiến lược phòng bệnh và chăm sóc sức khỏe cộng đồng
Không bào tiêu hóa là một khoang chuyên biệt để giáng hóa Hb trong suốt quá trình giai đoạn vô tinh của KSTSR. Điều này còn bao hàm liên quan đến điều trị thuốc hiệu quả, có thể phát triển các đích tác dụng cho enzyme ly giải protein của không bào. Trong một bài báo ấn bản năm 1997, Westling và cộng sự tập trung vào các lớp enzyme aspartic endopeptidase, đơn giản gọi là plasmepsins. Các nhà nghiên cứu đã cố gắng tìm ra cho được tính đặc hiệu của các enzym bản sao hoặc tái sinh từ P. vivax và P. malariae. Các nghiên cứu sử dụng cơ chất đặc hiệu và phân tihcs các chất ức chế đã cho thấy rằng các plasmepsins cho P. malariae và P. vivax ít đặc hiệu hơn P. falciparum. May thay, điều này có nghĩa là sự phát triển các chất ức chế lựa chọn cho P. malariae có thể là thách thức và khó khăn hơn khi tiến hành trên P. falciparum. Một nghiên cứu khác tiến hành bởi Bruce và cộng sự cho thấy các bằng chứng có thể trao đổi di truyền trong quần thể KSTSR loại P. malariae. Tổng số 6 chỉ điểm di truyền mang tính đa hình từ P. malariae được phân lập và phân tích trên 70 mẫu nhiễm trùng tự nhiên với loài P. malariae từ nhiều nơi trên thế giới. Dữ liệu cho thấy có sự mang đa kiểu hình mức độ cao ở người.
Cả hai mô hình nghiên cứu thực nghiệm này đều minh họa cho sự lựa chọn vaccine sẽ chứng minh có thử thách khó khăn nhất định, nếu không thể thực hiện. Tiến sĩ William Collins nghi ngờ bất kỳ ai hiện đang tìm ra vaccine cho P. malariae và cũng cho biết tính phức tạp của vấn đề. Ông ta trình bày rằng chỉ có vài nghiên cứu tiến hành với loài KSTSR này, có lẽ nhận thức về vấn đề tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh rất thấp. Collins nhận thấy một vấn đề hạn chế rất lớn của các nghiên cứu trên loài tinh tinh và khỉ như một rào cản quan trọng. Vì Plasmodium brasilianium nhiễm ở khỉ nam Mỹ được cho rằng thích nghi với P. malariae, cần có những nghiên cứu thêm về P. brasilianium có thể có giá trị về nhìn nhận đối với P. malariae.
Công trình nghiên cứu tiếp tục với plasmepsin liên quan đến P. malariae, plasmepsin 4, bởi giáo sư Ben Dunn và nhóm nghiên cứu của ông từ trường đại học Florida có thể cung cấp hy vong về phòng chống sốt rét trong lâu dài trong tương lai đến.
Một số biến chứng gây ra bởi sốt rét Plasmodium malariae
Các biến chứng được liệt kê dưới đây từ nhiều nguồn khác nhau liên quan đến Diseases Database của Plasmodium malariae, gồm có: lách lớn, sốt, thiếu máu tan máu; đặc biệt bệnh lý viêm thận - cầu thận có liên quan đến phức hợp miễn dịch,...
Chẩn đoán nhầm sốt rét do Plasmodium malariae
Với chẩn đoán Plasmodium malariae, điều quan trọng là cân nhắc xem có bệnh lý gây ra bởi Plasmodium malariae vì có nhiều tình trạng bệnh lý khác có thể gây triệu chứng và hình thể KSTSR na ná như Plasmodium malariae. Để biết thêm chi tiết và rõ hơn khi chẩn đoán gián biệt, chúng ta có thể tham khảo thêm phần “Underlying Condition Misdiagnosis” hoặc “Overview of Misdiagnosis”. Khi xét nghiệm và soi chẩn đoán nhầm Plasmodium malariae hoặc chẩn đoán xác định Plasmodium malariae, thật là hữu ích nếu chúng ta luôn cân nhắc chẩn đoán nhầm có thể xảy ra khi có bệnh lý khác có thể làm yếu tốt nhiễu cho chẩn đoán, nhất là chẩn đoán với các loài KSTSR khác như P. knowlesi chẳng hạn.
Sức đề kháng và miễn dịch
Nói chung mọi người đều thụ bệnh sốt rét, không có miễn dịch tự nhiên với sốt rét trừ dânda đen ở châu Phi thường không có kháng nguyên nhóm Duffy trên mặt hồng cầu, nên miễn dịch tự nhiên với P. vivax. Những kháng nguyên này thường kết hợp với các thụ thể đặc hiệu giúp cho merozoite của P. vivax dính và chui vào hồng cầu. Người mang hồng cầu liềm với nồng độ O2 giảm (HbS) khi nhiễm P. falciparum thường có mật độ KSTSR thấp và ít bị các biến chứng nặng. Với những loại huyết cầu tố khác (HbC và HbE) kể cả tình trạng giảm G6PD vai trò bảo vệ khỏi hoặc giảm nhẹ triệu chứng khi mắc vẫn còn đang tranh luận. Bệnh sốt rét chỉ tạo ra miễn dịch một phần), không ngăn được tái nhiễm, một dạng miễn dịch có mặt chủ yếu đồng loại và đồng chủng, không ổn định, biến mất và giảm nhanh. Chỉ bị nhiễm KSTSR nhiều lần và đều đặn mới xuất hiện miễn dịch một phần ở vùng SRLH, trẻ em mắc sốt rét từ vài tháng tuổi cũng phải tới 4 - 5 tuổi mới có miễn dịch một phần (nghĩa là phải tích lũy miễn dịch). Người có miễn dịch một phần vẫn bị tái nhiễm sốt rét, mật độ KSTSR thường thấp, biểu hiện lâm sàng thường nhẹ hoặc là mang KSTSR lạnh, tỷ lệ chuyển thành SRAT thấp. Những người này cũng có thể vẫn bị tái nhiễm sốt rét, diễn biến như một hình thái sơ nhiễm khi bị tái nhiễm bởi một chủng khác. Biến đổi sinh học ở cơ thể có miễn dịch là xuất hiện các globulin miễn dịch dịch thể (IgM, IgG), không đặc hiệu và đặc hiệu; đồng thời có đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào dẫn tới thực bào merozoite tự do trong máu bởi bạch cầu mono và một phần nhỏ bởi bạch cầu đa nhân.
Giải phẩu bệnh lý trong sốt rét, yếu tố đặc hữu cho cơ quan thận - P. malariae?
Tổn thương các tổ chức, cơ quan trong sốt rét đều do thiếu máu, rối loạn huyết động ở vi tuần hoàn gây thiếu O2 tế bào và do những biểu hiện gây độc tế bào. Tổn thương do nhiễm P. falciparum rõ ràng hơn trong nhiễm P. vivax. Nhiều bệnh nhân sót rét ác tính thể não, nhất là do P. falciparum gặp khoảng 0.25 - 2.3% trường hợp sốt rét, giải phẩu tử thi cho thấy não phù nề, có chấm xuất huyết ở màng não, não, tiểu não, thân não; mạch máu ở màng nhện xung huyết, mao mạch thường bị tắc bởi hồng cầu nhiễm dính kết nhau hoặc dính kết vào nội mạc, có những cục thuyên tắc nhỏ với những u hạt DURCK (giữa là một mao mạch tắc, bao quanh bởi tổ chức não hoại tử, hồng cầu thoát mạch và nhiều tế bào thần kinh đệm).
Ngoài sốt rét ác tính thể não, một số thể khác cũng có thể gặp nhưng thường gặp nhất vẫn là sốt rét biến chứng đa phủ tạng. Gan có thể to, màu xám, mạch máu xung huyết, ống mật nhỏ trong gan đôi khi dãn nhẹ, sắc tố sốt rét tập trung thành từng đám màu nâu, thường thấy giữa các lysosome tế bào Kuffer, các đại thực bào chứa hồng cầu nhiễm KSTSR, các trường hợp nặng gặp những ổ hoại tử nhu mô, xung quanh ổ hoại tử có thâm nhiễm tế bào lympho, ty thể các tế bào nhu mô, lưới nội bào, phức hợp golgi, hệ thống lysosme đều phì đại. Lách có thể sưng to, nặng khoảng 500 - 1000g, mềm, bờ tròn, có nhiễm các hạt sắc tố rải rác. Tổ chức võng mạc, nội mô xung huyết và tăng sinh; các xoang tĩnh mạch đầy hồng cầu nhiễm KSTSR, nhiều đại thực bào chứa sắc tố và KSTSR tự do hoặc nằm bên trong hồng cầu; hồng cầu không nhiễm KSTSR cũng bị thực bào và huỷ diệt bởi đại thực bào. Trường hợp sốt rét mạn tính, lách phát triển xơ hóa và có thể có hiện tượng canxi hoá.Phổi với 2 biến chứng có thể gặp là phù phổi cấp và suy hô hấp cấp kiểu ARDS. ARDS được coi như một hội chứng “Tổn thương phổi do sốt rét” với đặc điểm 2 phổi xung huyết, xuất huyết, phù nề, mao mạch phế nang dãn chứa nhiều đại thực bào có chứa sắc tố, bào tương, tế bào lympho và hồng cầu nhiễm KSTSR, còn biến chứng phù phổi cấp (OAP) thường bắt nguồn từ tim, hoặc truyền dịch quá tải. Tổn thương trên ống tiêu hoá như dạ dày, ruột non, đại tràng có khi bị xung huyết, phù nề với những ổ xuất huyết. Hình ảnh tổn thương tim có thể là tim bị dãn, giảm trương lực, có đốm xuất huyết ở nội và ngoại tâm mạc. Các mao mạch xung huyết, đôi khi tắc nghẽn bởi hồng cầu nhiễm và không nhiễm KSTSR, tế bào đơn nhân thực bào, bào tương và lympho. Thường có phù tổ chức kẽ của cơ tim với thâm nhiễm tế bào lympho, tương bào và những hồng cầu thoát mạch ở sốt rét do P. vivax và những thể thông thường của P. falciparum, chủ yếu gặp tổn thương rõ ở lách và gan.
Riêng đối với cơ quan thận tiết niệu nói chung, thận và thượng thận nói riêng có thể khi mắc sốt rét biểu hiện thận màu xám nhạt và hơi to, có tổn thương thoái hoá, thậm chí hoại tử ở ống lượn xa, ống góp và một vài ống lượn gần ở những bệnh nhân nhiễm P. falciparum đã tử vong vì suy thận. Bệnh nhân sốt rét do P. falciparum có thể bị suy thận cấp hồi phục được sau điều trị, khi đó thành mao mạch dày lên và đã thấy nhiều globulin miễn dịch, thành phần bổ thể, có khi có kháng nguyên KSTSR trong các tổ chức cầu thận. Sốt rét do P. malariae có thể hình thành nên bệnh lý cầu thận mãn và tiến triển với đặc điểm tế bào đáy dày lên, lòng mao mạch hẹp lại, có kháng nguyên và kháng thể đặc hiệu trong cầu thận, cầu thận có quá trình hyalin và xơ hoá, những ống thận teo lại và thâm nhiễm tế bào mono. Điều trị đặc hiệu sốt rét khó hoặc không phục hồi được tình trạng này. Thượng thận có thể phù nề, có các huyết khối, xuất huyết hoại tử và thâm nhiễm tế bào viêm.
Nhiễm P. malariae có liên quan đến sự sinh phức hợp miễn dịch trong thận và dẫn đến hội chứng thận (nephrotic syndrome). Các tổn thương quan trọng là biểu hiện dày màng đáy cầu thận và tăng sinh tế bào nội mao mạch (endocapillary cell proliferation). Các nghiên cứu trên các con khỉ nhiễm P. malariae cho thấy các thương tổn bệnh học tương tự như trên người.
Một số thông tin mới về sốt rét do Plasmodium malariae
Tái phát sốt rét do Plasmodium malariae sau 20 năm sống trong vùng sốt rét lưu hành
Sốt rét đã được tiêu diệt tại Tunisia kể từ năm 1979. Mặc dù, nó vẫn tiếp tục xuất hiện một số ca sốt sau khi đi du lịch từ vùng lưu hành bệnh trở về, tuy nhiên việc chẩn đoán rất khó phân biệt với trong khi tái phát, đáng chú ý khi bị chậm chẩn đoán. Một báo cáo ca bệnh là một người đàn ông 50 tuổi sống tại Mauritania từ năm 1978 - 1982 nhập viện vì viêm phổi kẻ và viêm niệu đạo. Dù đã được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng, sốt kèm theo ra mồ hôi vẫn tồn tại và dai dẳng. Lấy máu kiểm tra KSTSR cho thấy có ký sinh trùng Plasmodium malariae. Họ kết luận đây có thể là sự bộc phát của một vài chủng KSTSR. Vấn đề này còn cho các thầy thuốc lời khuyên rằng đối với một số người có sốt dùng đang ở, thậm chí vài năm trước đó trong vùng sốt rét lưu hành cũng nen cẩn trọng.
Sốt rét nặng do Plasmodium malariae trên một bệnh nhân có nhiều gen nhạy cảm
Nhóm tác giả gồm Anne-PaulineBellanger, FabriceBruneel, OlivierBarbot, Jean-PaulMira, LaurenceMillon, PascalHouzé, Jean-FrançoisFaucher, SandrineHouzé đang công tác tại khoa vi nấm và ký sinh trùng, BV đại học J Minjoz, Besançon, Pháp, Đơn vị chăm sóc tích cực BV Versailles, Pháp, Trung tâm chăm sóc đặc biệt của BV đại học Cochin, Paris Descartes University, Viện nghiên cứu Cochin, Pháp, khoa Sinh hóa của BV St Louis, Pháp, khoa truyền nhiễm và y học nhiệt đới, BV đại học St Jacques, Besançon, Pháp và Trung tâm sốt rét đại học AP-HP Bichat, Pháp tiến hành cho biết một ca bệnh sốt rét nặng do Plasmodium malariae. Kiểm tả về mặt di truyền cho thấy bệnh nhân là đồng hợp tử đối với 5 gen quan trọng mang tính đa hình trước đây, chỉ ra có liên quan đến tăng tính nhạy với mức độ bệnh và nhiễm trùng nghiêm trọng. Ca bệnh này cho thấy sốt rét P. malariae có thể gây đe dọa tính mạng, mức độ trầm trọng của bệnh có thể liên quan, ít nhất cso liên quan đến đa gen nhạy.
Plasmodium malariae tại Bangalore rất hiếm
Một nghiên cứu của nhóm tác giả S. Sitalakshmi, Anuradha Srikrishna, Prema Damodar đăng trên tạp chí Journal of the Indian Medical Association cho biết vùng nhiệt đới là có lưu hành nhiều loại KSTSR. Plasmodium vivax và Plasmodium falciparum là 2 loài KSTSR lưu hành thường gặp ở Ấn Độ. Plasmodium malariae là loài KSTSR có cả vùng nhiệt đới và bán nhiệt đới, đặc biệt vùng Tây và Đông Phi, Guina và một vùng của Ấn Độ, nhưng sự hiện diện nhiều vùng khác nhau có vẻ không tập trung và không đều. Tại bang Karnataka, bệnh lưu hành rất hiếm, một trường hợp sốt rét tại Plasmodium malariae tại đại học y khoa St John, Bangalore là một minh chứng xuất hiện rất hiếm ca sốt rét do P. malariae.
Nhiễm Plasmodium malariae không có triệu chứng trên một người 74 tuổi có lách phì đại
Nhóm tác giả Joseph M. Vinetz, Jun Li, Thomas F. McCutchan, David C. Kaslow cho biết sốt rét phần lớn là biểu hiện cấp tính có sốt, nhưng đặc điểm lâm sàng có thể mờ nhạt khi mắc sốt rét thiếu máu mạn tính, viêm thạn cầu thận (glomerulonephritis) hoặc hội chứng lách to nhiệt đới (lách to do tăng hoạt trong sốt rét) do Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae. Mặc dù các laoif KSTSR ở người có thể gây bệnh lý cấp tính có thể đi kèm với lách lớn, song P. malariae là loài duy nhất có thể dẫn đến nhiễm trùng không triệu chứng kéo dài hàng thập niên. Nhiễm sốt rét do P. malariae không triệu chứng có liên quan với mật độ KSTSR trong máu với ngưỡng rất thấp và khám lâm sàng bình thường và nói chung chúng ít được để ý khi và cho rằng lách lớn không được nghĩ là do sốt rét. Ca bệnh mà nhóm tác giả ở đây báo cáo là một trường hợp phụ nữ 74 tuổi người Hy Lạp bị phát hiện là mắc sốt rét do P. malariae tái hoạt sau nhiều năm tiềm tàng ẩn trong cơ thể người bệnh. Tất cả triệu chứng lâm sàng đã thay đổi và chuyển biến rõ sau liệu trình điều trị bằng chloroquine, lam máu giọt dày và giọt mỏng âm tính. Vì sót rét bị loại khỏi Hy Lạp từ những năm 1950, nên nhiễm trùng sốt rét trên bênh nhân chỉ có thể kéo dài 40 năm hoặc có thể là 70 năm. Triệu chứng sốt rét bắt đầu sau khi lách to không triệu chứng dã là chúng ta dễ dàng chẩn đoán hướng đến u lympho (nhầm) và bà ta đã được điều trị bằng methotrexate trước đó. Và điều đặc biệt là cơn sốt cách 3 ngày khiến không ít trường hợp chẩn doán không được nghĩ đến là sốt rét cũng là lẽ hay gặp.
Plasmodium malariae: Ký sinh trùng và bệnh
William E. Collins và Geoffrey M. Jeffery đang công tác tại Trung tâm phòng chống bệnh tật, Trung tâm bệnh động vật truyền sang người, Trung tâm bệnh vector truyền và bệnh lý tiêu hóa, Trung tâm bệnh KST Chamblee, Georgia 30341 và Atlanta cho thấy qua tổng quan về lịch sử của loài KSTSR Plasmodium malariae, là loài KSTSR sốt cách 3 ngày. Nhiều thông tin dựa vào dữ liệu thu thập được do các ca nhiễm trên người liên quan đến điều trị giang mai thần kinh (neurosyphilis) từ năm 1940 - 1963. Giai đoạn tiềm tàng đến khi xuất hiện triệu chứng của sốt rét P. malariae dao động lớn. Các tinh tinh đã bị cắt lách và các khỉ của vùng “New World”nhiễm và đóng vai trò nguồn KSTSR và kháng nguyên cho chẩn đoán và nghiên cứu phân tử. Khỉ ở Nam Mỹ nhiễm loài Plasmodium brasilianum. KSTSR này dường như là P. malariae thích nghi trên và phát triển trên khỉ, có thể đã trên 500 năm qua. Nhiễm P. malariae có liên quan đến sự sinh phức hợp miễn dịch trong thận và dẫn đến hội chứng thận (nephrotic syndrome). Các tổn thương quan trọng là biểu hiện dày màng đáy cầu thận và tăng sinh tế bào nội mao mạch (endocapillary cell proliferation). Các nghiên cứu trên các con khỉ nhiễm P. malariae cho thấy các thương tổn bệnh học tương tự như trên người.
Plasmodium malariae và Plasmodium ovale – những KSTSR “e thẹn” (bashful)
Nhóm tác giả Ivo Mueller, Peter A. Zimmerman và John C. Reeder thuộc Viện Nghiên cứu y khoa ở Madang MAD511, Papua New Guinea, Trung tâm sức khỏe toàn cầu và bệnh tật, đại học y khoa CASE Cleveland, Mỹ cùng Viện nghiên cứu y tế công cộng Melbourne, Australia cho biết dù Plasmodium malariae lần đầu tiên mô tả như là một bệnh truyền nhiễm vào năm 1886 bởi tác giả Golgi và Plasmodium ovale xác định bởi tác giả Stevens vào năm 1922, song đến nay vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ trong kiến thức về tầm quan trọng của các loài KSTSR này tại các vùng khác nhau trên thế giới. Về kinh điển, các nhà khoa học vẫn xem nó là các bệnh lành tính và hiếm gặp, nhiễmP. ovale là các KSTSR sống ngắn. Tuy nhiên, các tiến bộ gần đây về chẩn đoán PCR đã giúp đánh giá lại vấn đề này một cách rõ ràng hơn. Nhiễm mức độ thấp dường như xảy ra tại các vùng lưu hành sốt rét, hoặc thể nhiễm phối hợp. Mối tương tác tiềm tàng của P. malariae và P. ovale với Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax có thể giải thích một số vấn đề cơ bản về dịch tễ học sốt rét và các hiểu biết về mối tương tác có thể giúp can thiệp phòng chống cũng như điều chế vaccine sốt rét.
Nhiễm Plasmodium malariae mặc dù đã dùng thuốc điều trị sốt rét trước đó
Nhóm tác giả Irmela Müller-Stöver, Jaco J. Verweij, Barbara Hoppenheit, Klaus Göbels, Dieter Häussinger và Joachim Richter từ khoa gan mật và bệnh nhiễm trùng (Hepatologie und Infektiologie) của đại học Heinrich-Heine, Düsseldorf, Đức và khoa Vi ký sinh của đại học y khoa Leiden, Hà Lan ghi nhận một trường hợp nhiễm Plasmodium malariae thường nhạy với tất cả các thuốc sốt rét. Các tác giả ở đây báo cáo 3 trường hợp nhiễm P. malariae infection xảy ra trong khoảng thời gian 12–14 tuần sau khi đã dùng thuốc dự phòng hoặc điều trị bằng mefloquine hoặc atovaquone/proguanil trước đó. Giải thích có thể nhất là thất bại điều trị với mefloquine và atovaquone/proguanil trong ngăn ngừa sốt rét xảy ra trong vài tháng sau đó là hiệu quả không đầy đủ kéo dài trên giai đoạntiền hồng cầu của P. malariae.
Vụ dịch sốt rét do Plasmodium malariae xảy ra trên đảo Grenada
Các nhà nghiên cứu E. Tikasingh, C. Edwards, P. J. S. Hamilton, L. M. Commissiong AND C. C. Draper từ Trung tâm dịch tễ PAHO/WHO Caribbean, Bộ Y tế Grenada và Đại học y học nhiệt đới Luân Đôn, Anh cho biết một vụ dịch sốt rét do Plasmodium malariae xảy ra tại Grenada khoảng 16 năm sau khi chiến dịch tiêu diệt sốt rét kết thúc, có thể do sự phục hồi lan truyền từ các trường hợp tái phát. Các nghiên cứu về huyết thanh chẩn đoán sử dụng bổ sung cho xét nghiệm lam máu để xác định vụ dịch và két quả cho thấy giá trị các phương pháp chẩn đoán có giá trị trong giám sát bẹnh.
Tài liệu tham khảo
1.Collins WE, Jeffery GM (2007). "Plasmodium malariae: Parasite and disease." Clin Microbiol Rev 20(4): 579-592,
2.Madabushi A, Chakraborty S, Fisher SZ, Clemente JC, Yowell C, Agbandje-McKenna M, Dame JB, Dunn BM, McKenna R (2005). "Crystallization and preliminary X-ray analysis of the aspartic protease plasmepsin 4 from the malarial parasite Plasmodium malariae." Acta Crystallogr Sect F Struct Biol Cryst Commun 61(Pt 2): 228-231.
3.Westling J, Yowell CA, Majer P, Erickson JW, Dame JB, Dunn BM (1997). "Plasmodium falciparum, P. vivax, and P. malariae: A comparison of the active site properties of plasmepsins cloned and expressed from three different species of the malaria parasite." Exp Parasitol 87(3): 185-193.
4.Clemente JC, Govindasamy L, Madabushi A, Fisher SZ, Moose RE, Yowell CA, Hidaka K, Kimura T, Hayashi Y, Kiso Y, Agbandje-McKenna M, Dame JB, Dunn BM, McKenna R (2006). "Structure of the aspartic protease plasmepsin 4 from the malarial parasite Plasmodium malariae bound to an allophenylnorstatine-based inhibitor." Acta Crystallogr D Biol Crystallogr 62(Pt 3): 246-252.
5.Bruce MC, Macheso A, Galinski MR, Barnwell JW (2007). "Characterization and application of multiple genetic markers for Plasmodium malariae." Parasitology 134(Pt 5): 637-650.
6.Mohapatra PK, Prakash A, Bhattacharyya DR, Goswami BK, Ahmed A, Sarmah B, Mahanta J (2008). "Detection & molecular confirmation of a focus of Plasmodium malariae in Arunachal Pradesh, India." Indian J Med Res 128(1): 52-56.
7.Singh B, Lee KS, Matusop A, Radhakrishnan A, Shamsul SSG, Cox-Singh J, Thomas A, Conway DJ (2004). "A large focus of naturally acquired Plasmodium knowlesi infections in human beings". Lancet 363 (9414): 1017–24.
8."Biology: Malaria (CDC malaria)". http://www.cdc.gov/malaria/biology/parasites/index.htm.
9.Müller-Stöver I, Verweij JJ, Hoppenheit B, Gobels K, Haussinger D, Richter J (2008). "Plasmodium malariae infection in spite of previous anti-malarial medication." Parasitol Res 102(3): 547-550.
10.Collins, William. "RE: Current research on Plasmodium malariae." Email to Chibuzo Eke. 18 February 2009.
11.Dunn, Ben."RE:Current research on Plasmodium malariae." Email to Chibuzo Eke. 18 February 2009.
12.Siala E, Khalfaoui M, Bouratbine A, Hamdi S, Hili K, Aoun K (2005). Relapse of Plasmodium malariae malaria 20 years after living in an endemic area. Laboratoire de parasitologie clinique, Institut Pasteur de Tunis.