Trong vòng 10 năm gần đây, test chẩn đoán nhanh sốt rét (RDTs) đã được sử dụng phổ biến ở tất cả các tuyến y tế ở nước ta nhằm hỗ trợ phương pháp xét nghiệm cổ điển giem sa trong chẩn đoán ký sinh trùng sốt rét, sự có mặt của RDTs đã giúp cho việc phát hiện sớm, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời bệnh sốt rét; tuy nhiên cũng cần chú ý khi phiên giải kết quả nhằm đảo bảo tính chính xác của các test này trước khi quyết định chẩn đoán và điều trị.
Tổng quan chung về các loại test chẩn đoán nhanh sốt rét (RDTS) hiện nay
Test chẩn đoán nhanh trong sốt rét (Rapid diagnostic tests_RDTs) sử dụng phương pháp sắc ký miễn dịch (ICT_immunochromatographic methods) để phát hiện các kháng nguyên chiết suất từ ký sinh trùng sốt rét trong máy ly giải. Các thử nghiệm hiện đang sẵn có dựa trên việc phát hiện như sau:
·Loại protein giàu histidine (Histidine-rich protein II_HRP-II) (Howard và cs.,1986), là một loại kháng nguyên có thể hòa tan trong nước sinh ra bởi các thể tư dưỡng và giao bào còn non (young gametocytes) của chỉ duy nhất loài P. falciparum;
·Kháng nguyên ký sinh trùng sốt rét loại pLDH (parasite lactate dehydrogenase_pLDH) (Makler và Hinrichs, 1993) sinh ra do trong thể vô tính và hữu tính của ký sinh trùng sốt rét P. falciparum và các loài còn lại (non-falciparum species), hay nói đúng hơn là Plasmodium sp nói chung;
·Kháng nguyên aldolase, một loại enzyme khác sinh ra trong quá trình và con đường phân giải glucose có mặt trong cả 4 loài ký sinh trùng sốt rét, nhắm vào đích trong kít chẩn đoán cũng bao gồm sự phát hiện của kháng nguyên HRP-II của P. falciparum với các loại kháng nguyên bao phủ nhiều loài ký sinh trùng sốt rét không đặc hiệu (unspecified “pan-malarial” antigen) của các loài khác.
Nhìn chung, các test RDTs được báo cáo là có độ nhạy cao > 90% khi phát hiện P. falciparum ở mật độ ≥ 100 KSTSR/µl máu. Dưới ngưỡng này, độ nhạy sẽ giảm đi đáng kể. Mặc dù ít có nghiên cứu mở rộng, các kít phát hiện loại kháng nguyên pLDH đạt độ nhạy đối với P. vivax so với P. falciparum, như thể chỉ ra là tương đương theo một số nghiên cứu trước đây. Độ đặc hiệu của RDTs đều giống nhau và cao (hầu hết > 90%). Các vấn đề trước đây liên quan phản ứng chéo và kết quả dương tính giả, đặc biệt các test thử nghiệm có phát hiện kháng nguyên HRP-II đầu tiên ra mắt, đã báo cáo được hiệu chỉnh. RDTs đã phát hiện các kháng nguyên lưu hành trong máu, chúng có thể phát hiện nhiễm trùng P. falciparum thậm chí ngay sau khi ký sinh trùng sốt rét đã ẩn cư sâu trong mạch máu hoặc trong khoang mạch máu và do vậy, không thể phát hiện chúng bằng kính hiển vi khi lấy lam máu ngoại vi.
Trong số các lợi điểm của RDTs là chúng dễ dàng sử dụng và dễ dàng phiên giải kết quả. Chúng không đòi hỏi bất kỳ một trang thiết bị cần đế điện hoặc trang thiết bị đặc biệt nào, nhưng một môi trường phù hợp và cơ sở y tế cần có là hữu ích. Việc đào tạo xem như là rất tối thiểu và cần đến các kỹ năng bình thường, sai số không lớn lắm. Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy và thử một số nghi ngờ khi thấy không tin cậy. Các bộ thử có thể vận chuyển và lưu trữ trong điều kiện môi trường, nhưng điều kiện môi trường phải trong khoảng cho phép.
RDTs loại mà chỉ có thể phát hiện HRP-II sử dụng có giới hạn của nó trong các vùng mà các loài khác nhiều hơn loại P. falciparum (nếu đồng hành trên một vùng) và gây ra một tỷ lệ bệnh đáng kể. Các bọ thử nghiệm phát hiện kháng nguyên pLDH cho cả P. falciparum và non-falciparum không thể phân biệt giữa P. vivax, P. ovale và P. malariae, cũng như chúng không thể phân biệt nhiễm đơn thuần với P. falciparum từ các trường hợp nhiễm phối hợp cả P. falciparum. Cũng không có loại RDTs nào có thể phân biệt giữa các giai đoan vô tính và hữu tính. Kết quả dương tính kéo dài với test HRP-II, có thể lên đến 7–14 ngày sau khi đã điều trị phác đồ thành công và sạch ký sinh trùng sốt rét (Shiff và cs., 1993), đặt ra một số giới hạn về tính hữu ích của các test này trong việc giám sát đáp ứng với điều trị và chỉ ra thất bại điều trị hoặc kháng thuốc. RDTs không phải là xét nghiệm định lượng, do đó không thể cung cấp thông tin cho tiên lượng bệnh một cách chính xác. Điều này cũng có giới hạn về tình phù hợp trong sử dụng các thử nghiệm đánh giá hiệu lực phác đồ thuốc sốt rét. RDTs nói chung giá trành mỗi test đắt hơn xét nghiệm lam giêm sa, dao động từ 0.60 - 2.5 USD hoặc hơn, lệ thuộc vào thị trường và giá thành mỗi sản phẩm.
Việc sử dụng và đánh giá gần đây các test này tại các vùng sâu vùng xa và/ hoặc dưới các điều kiện theo tác test cũng đã báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu rất tốt. Các kết quả này đã nhắc nhở vấn đề liên quan đến độ chính xác của test khi thực hiện vùng sâu vùng xa, tính ổn định và điểm mạnh của các test trong các dạng thiết kế (format) của test trong điều kiện thực địa, đặc biệt các vấn đề liên quan đến kiểm tra chất lượng trong dây chuyền sản xuất. Nhiều năm trước đây cũng đã có nhiều công ty sản xuất sản phẩm nhiều và sau đó sự biến mất của một vài sản phẩm do đánh giá và kiểm định sớm các test RDTs đã loại bỏ ra thị trường. Có một điều nữa là chúng ta nên làm rõ vai trò cũng như vị trí của test RDTs trong việc quản lý và phòng chống bệnh sốt rét như thế nào?
Phiên giải kết quả test chẩn đoán CareStart Malaria HRP2/pLDH Combo test
Quy trình thực hiện test nhanh CareStart Malaria HRP2/pLDH Combo test
Như các loại test nhanh khác trong chẩn đoán sốt rét, loại test nhanh CareStart Malaria HRP2/pLDH Combo test cũng gồm 3 bước:
-Mở bao gói chưa test (dạng que nhúng-plastic cassesste) và chuẩn bị một số thành phần trong hộp (bông, cồn, kim chích máu,…). Tiếp đó, chuẩn bị bệnh nhân để lấy máu;
-Lấy máu bệnh nhân cho vào giếng của mẫu bệnh phẩm, sau đó cho dung dịch đệm vào giếng dành cho dung dịch đệm;
-Trong vòng 20 phút đọc kết quả.
Một số điều cần lưu ý khi đọc kết quả: kết quả có thể đọc sớm trong vòng 20 phút đầu, nhưng không nên đọc sau 60 phút vì có những sai sót nhất định về kết quả nhận định. Một số trường hợp ngấn máu làm thành một dạng dải band màu giả tạo, khiến người đọc kết quả nhầm lẫn đây là vạch kết quả. Không nên trộn lẫn các lọ dung dịch với nhau khiến các dung dịch mao dẫn không đúng quy định.
Nguyên lý của test nhanh CareStart Malaria HRP2/pLDH Combo test
Nhìn vào các hình ảnh dưới đây, chúng ta có thể xác định được nguyên lý của test chính là dựa vào kháng thể đặc hiệu cài đặt sẵn trên que nhúng để bắt cặp với kháng nguyên do ký sinh trùng sốt rét tiết ra trong máu khi chúng bị ly giải.
Trên một que nhúng, có nhiều vùng phân vị trí đặc trưng cho từng loại kháng thể được cài sẵn khác nhau. Do đó, khi đọc kết quả của test nên thận trọng, nhất là các trường hợp có xuất hiện vạch màu ở vị trí số 2, hoặc xuất hiện đồng thời tại vạch số 1 và 2 (lẽ đương nhiên lúc đã có vạch chứng C)
Phiên giải kết quả test CareStart Malaria HRP2/pLDH Combo test - Đưa ra quyết định điều trị
Trong vòng 20 phút kết quả nên được đọc và đưa ra quyết định xử trí cho từng trường hợp. Song trong khi đọc kết quả cần lưu ý một số điểm sau đây:
i.Nếu chỉ có vạch chứng (C) duy nhất thì đây là kết quả âm tính;
ii.Nếu có một trong hai vạch (1) /(2) hoặc cả hai vạch (1) và (2) đồng thời nhưng không hề có vạch chứng, hoặc cả 3 vạch đều không xuất hiện thì được xem là thử nghiệm không hợp lệ, không có ý nghĩa và cần làm lại thêm một lần nữa đối với test mới;
iii.Nếu xuất hiện chỉ có vạch chứng (C) và vạch số 1 thì đó là kết quả P. falciparum;
iv.Nếu xuất hiện chỉ có vạch số (2) và vạch chứng (C) thì có thể nhiễm đơn hoặc phối hợp nhiều loài;
v.Nếu xuất hiện cả 3 vạch ở (C), (1) và (2) thì kết quả có thể nhiễm đơn thuần P. falciparum (HRP2/pLDH) hoặc nhiễm phối hợp P. falciparum với loài ký sinh trùng khác.
Trong bất kỳ trường hợp nào, kết quả chúng ta phân vân không biết rõ ràng, điều cần thiết là chúng ta nên lấy lam máu cả giọt mỏng và giọt dày, nhuộm giêm sa và soi dưới kính hiển vi (có thể tăng số vi trường trong trường hợp mật độ KSTSR thấp) để định loại ký sinh trùng cho chính xác.
Theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới và Bộ Y tế về chẩn đoán và điều trị sốt rét, trong đó có đề cập đến chẩn đoán hay xác định ca bệnh khi có giêm sa dương tính với thể vô tính trong máu hoặc test chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên dương tính à điều trị theo phác đồ. Tuy nhiên, trường hợp xét nghiệm trên que chỉ có 3 vạch chứng (C) và vạch số (1),(2), khi đó bác sĩ điều trị sẽ rất băn khoăn khó xử trí:
i.Trường hợp 1: ca bệnh hiện có chỉ nhiễm P.falciparum đơn thuần (pLDH/HRP2 cùng cài đặt trên que thử) thì điều trị phác đồ dành cho P. falciparum là ACTs + Primaquine 1 ngày.
ii.Trường hợp 2: nhiễm phối hợp P.faciparum với một loài khác (non-falciparum) thì chúng ta buộc phải xử trí phác đồ ACTs + Primaquine 14 ngày hay 1 ngày?
Song thực tế, cả hai trường hợp này không thể phân định được, khi đó chỉ nhờ đến xét nghiệm chuẩn vàng giêm sa sẽ phân biệt rõ ràng hơn trước khi chúng ta quyết định đưa ra phác đồ điều trị đúng + đủ.
Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của test CareStart Malaria HRP2/pLDH Combo test qua nghiên cứu tại thực địa và labo
Vì đây cũng là một trong danh mục gần 100 loại test chẩn đoán nhanh đệ trình đánh giá trong thời gian gần đây đã có két quả và chấp thuận của các cơ quan chuyên trách, nên cũng đã có một số cơ sở nghiên cứu đánh giá về độ nhạy và độ đặc hiệu của test trong phạm vi đa trung tâm và chi tiết. Bảng trên đã cho thấy kết quả từ các công trình nghiên cứu tại châu Âu, châu Phi và Đông Nam Á đã cho biết độ nhạy và độ đặc hiệu của test CareStart Malaria HRP2/pLDH Combo test rất cao (độ nhạy Se: đạt từ 88.8% lên đến 99.8%; độ đặc hiệu đạt Sp: 95% - 100%). Các thông số và giá trị khác của test như giá trị dự kiến âm tính, giá trị dự kiến dương tính, độ chính xác cũng rất cao và trên 95%. Song các giá trị hoặc thông số này - theo các nghiên cứu tiến hành tại nước ngoài cho biết các giá trị đó cao chỉ đối với việc phát hiện P. vivax và P. falciparum; riêng đối với P. malariae và P. ovale thì cho độ nhạy và độ đặc hiệu của test này khá thấp. Do đó, việc áp dụng các test này vào mục đích của người sử dụng là cần xem xét các vấn đề ưu và nhược điểm của test.
Một số thách thức của test chẩn đoán nhanh khi áp dụng
-Chi phí một số test RDTs có thể cao hơn xét nghiệm KHV
-Thời gian hiệu dụng ngắn, đòi hỏi hệ thống phân phối, vận chuyển, giữ đúng quy trình
-Các quy định bảo quản của nhà sản xuất trong điều kiện nhiệt độ đòi hỏi liệu có đảm bảo chất lượng cho các test hay không?
-Tất cả test RDTs đều định tính, nếu đòi hỏi định lượng cần tham chiếu giêm sa
-Cường độ vạch test lệ thuộc nồng độ kháng nguyên, nên kết quả đọc đôi lúc khác nhau
-Nhiều trường hợp không nhạy (khi dùng mẫu máu toàn phần). Tình trạng kết quả dương tính giả và âm tính giả; đọc kết quả test cần thận trọng với các “ngấn máu” cận dải band
-Lạm dụng test RDTs quá rộng à hệ thống và mạng lưới KHV có thể lâu dài giảm chất lượng và số lượng,…
-Sai trong nhận định mật độ KSTSR tương ứng với độ đậm của kết quả test
-Tính bền vững về khả thi áp dụng cũng như cung - cầu của test lâu dài cho hệ thống y tế
-Đối với hệ thống y tế tư nhân: RDTs đã được ứng dụng ở nhiều trong hệ thống YDTN tại một số nơi. Đặc biệt, giúp chẩn đoán bệnh sớm và điều trị khỏi nhiều ca bệnh tại gia đình, giảm gánh nặng sốt rét cho hệ thống y tế nhà nước. Tuy nhiên, rất khó giám sát chất lượng và bảo quản số liệu, thực tế cho thấy sử dụng sai và phiên giải kết quả sai tại một số quốc gia (Cambodia và các quốc gia châu Phi) à nên chăng cần thiết có sự phối hợp giữa YTNN và YTTN trong các khâu phân phối, bảo quản, thực hiện và phiên giải kết quả.