Độ bao phủ về mặt số lượng và chất lượng, con người lẫn vật lực tại các đơn vị y tế không phải lúc nào cũng đủ và đạt chất lượng cao, nhất là tại các vùng sâu vùng xa và biên giới hải đảo – nơi khó trong tiếp cận y tế của người dân và nhân lực y tế lại vừa thiếu và vừa yếu. Mạng lưới điểm kính hiển vi phục vụ cho công tác chẩn đoán sốt rét (tại các tuyến trạm y tế xã), phục vụ cho công tác xét nghiệm cơ bản huyết học, giun sán và sốt rét (tại các bệnh viện tuyến huyện, tỉnh và trung ương) có nhưng về mặt bao phủ chất lượng đôi khi vẫn còn tồn tại một tỷ lệ nhất định, dù rằng có thấp trong đánh giá kết quả xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét (có thể sai, sót thể hay chủng loại KSTSR), hoặc có những nơi có điểm kính hiển vi nhưng không có hoạt động do thiếu nhân lực chuyên trách, hoặc có nhân lực nhưng kính hỏng một số bộ phận không sử dụng hoặc không hoạt động. Hoặc một số điểm kính từ lâu không có đào tạo nhân lực chuyên trách kính, hoặc đào tạo rồi lại chuyển công tác khác,…nhiều lý do khiến cho điểm kính có thể hoạt động không thường xuyên và không hiệu quả được.
Một điểm nữa, đôi khi một số kính hiển vi cần đến nguồn điện cung cấp nên một số nơi không thể đáp ứng tốt trong mọi thời điểm để đảm bảo phục vụ cho công tác xét nghiệm sốt rét. Một mặt về nhân lực, một mặt về vật lực và một phần nữa là cơ sở hạ tầng,…khiến cho nhu cầu sử dụng một xét nghiệm chẩn đoán nhanh, tinh giảm các khâu phức tạp, đặc biệt là khâu thời gian đào tạo để thành một xét nghiệm viên kính hiển vichuyên nghiệp hoặc có kính nghiệm là vấn đề rất cần thiết.
Hiện tại, có nhiều dự án cung cấp và hỗ trợ test chẩn đoán nhanh trong sốt rétvà một số cơ sở điều trị tự bỏ ra kinh phí (cả bệnh viện tư nhân hoặc cơ sở nhà nước) có thể mua test về để phục vụ cho công tác chẩn đoán và điều trị sốt rét. Song, ngoài vấn đề mà các nhân viên y tế và nhà quản lý cần là độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự kiến âm tính, giá trị dự kiến dương tính của test thì một số vấn đề liên quan khác – mà bản thân các yếu tố và nhân tố đó có thể làm “nhiễu” kết quả của test. Dưới đây, chúng tôi xin chia sẻ một số thông tin liên quan đến test chẩn đoán nhanh mà có thể làm ảnh hưởng lên hiệu quả của test để rút kinh nghiệm cùng quý đồng nghiệp.
Ý nghĩa và ứng dụng trong phát hiện kháng nguyên Plasmodium spp.
Trong các test chẩn đoán sốt rét, một vài kháng nguyên được phát hiện để nhận định kết quả của một test chẩn đoán. Có thể trên một que người ta cài đặt kháng thể đơn dòng cho đơn loài hoặc cài đặt các kháng thể cùng một que. Thông thường chúng ta hay gặp các loại kháng nguyên sau và để nhận định và giải thích một số trường hợp kết quả không tương xứng với kết quả xét nghiệm giêm sa thường quy- vốn dĩ từ lâu được xem là chuẩn vàng trong chẩn đoán sốt rét:
Histidine-rich protein 2 của P. falciparum (PfHRP2): loại kháng nguyên hòa tan trong nước (có thể vô tính và giao bào non P. falciparum).
Plasmodium aldolase: là 1 loại enzyme từ con đường chuyển hóa glycolytic của KSTSR vô tính P. falciparum hoặc non-faciparum, kháng thể đơn dòng chống lại aldolase là pan-specific.
Parasite lactate dehydrogenase (pLDH): là một glycolytic enzymehòa tan sinh ra từ thể vô tính và hữu tính của KSTSR còn sống. Chúng có trên cả 4 loài Plasmodium và việc phân biệt chúng bằng các isomers của pLDH.
Tiềm năng ứng dụng và sử dụng của các RDTs
• Tiện dụng chẩn đoán vùng sâu, vùng xa;
• Điều tra nhanh và giám sát các vụ dịch hoặc nghi dịch;
• Xác định lại các trường hợp xét nghiệm giêm sa nghi ngờ;
• Giúp chẩn đoán hoặc sàng lọc dựa vào la bô;
Những vẫn còn một số vấn đề khác cần quan tâm khi đặt ra áp dụng test RDTs tại vùng sâu, vùng xa:
• Kiểm soát nhiệt độ ổn định khó;
• Phơi nhiễm nhiệt độ cao càng kéo dài à dẫn đến giảm chất lượng test;
• Cung cấp lại test sau khi không còn nhà tại trợ hoặc cắt giảm kinh phí có khả thi?
• Do tình hình sốt rét đôi khi giảm nên để sử dụng hết lượng test trong một thời gian dài đòi hỏi “shelf life” của test phải rất dài;
• Khi dùng test phần lớn cung cấp xuống tận y tế thôn bản và tuyến y tế cơ sở nhưng có phải luôn luôn có sự giám sát tuyến trên, nên vấn đề này còn bỏ ngỏ;
!important;Bên cạnh việc khi dùng test nhanh thì cơ sở hạ tầng và chi phí có vẻ thấp hơn, không đòi hỏi đào tạo, tập huấn nhiều, chi phí bảo trì thấp hơn thì để đạt được hiệu quả cần phải có khuyến cáo tuân thủ các nguyên tắc chuẩn;
!important;Nhanh, chính xác trong chẩn đoán tại các vùng sâu, xa:
Giảm chi phí đi lại của bệnh nhân / đánh giá được cải thiện
Cải thiện về mặt phát hiện - điều trị…
Nâng cao niềm tin/ tôn trọng nhân viên y tế
Phục vụ y tế nhanh và hiệu quả…
Nâng cao niềm tin của bệnh nhân trong chẩn đoán
Hiệu quả trong chẩn đoán – điều trị sốt rét…
Thực trạng và các nhu cầu hiện nay đối với RDTs….
Gia tăng nhu cầu chẩn đoán SR tại vùng sâu vùng xa chính xác
Cắt giảm chi phí thuốc & dùng thuốc không cần thiết;
Tăng số nhà sản xuất thâm nhập thị trường với đa dạng test;
Kết quả thử nghiệm tại thực địa rất khác nhau*;
Không thể “khả thi” lưu giữ, bảo quản theo điều kiện đặc biệt của nhà sản xuất;
Rất ít dữ liệu đánh giá chi phí-lợi điểm (“cost-benefits”) / lợi điểm cho y tế công cộng;
Khi nào & nơi nào dùng là hợp lý?
Tính bền vững khi cung cầu của các test RDTs?
Dự án
Không còn dự án, nguồn cung cấp (miễn phí)
Vận chuyển, lưu trữ và một số yêu cầu khác liên quan đến test RDTs
Hạn chế chậm trễ trong khâu vận chuyển, bảo đảm điều kiện mát;
Luôn luôn giữ trong điều kiện có kiểm soát;
Dễ cung ứng khi giám sát và điều tra dịch
Cẩn thận trong khâu vận chuyển;
Không nên để bị nhiệt hoặc ánh sáng mặt trời chiếu trực tiếp;
Thời gian tối thiểu trong giữ/ trữ sâu xa không thể kiêm soát;
Kích cỡ hộp nhỏ;
Thường phân phối hơn
Thời gian “sống” của test ≥ 18 tháng
Hạn chế tối thiểu các yếu tố ảnh hưởng lên chất lượng test
Mái che
Mát và nơi có khả năng bay hơi
Đa nhân tố ảnh hưởng đến hiệu quả của RDTs
Loại ký sinh trùng và mật độ ký sinh trùng sốt rét;
Loại test thử nghiệm trên thị trường;
Loại kháng nguyên đích (target Ag)và kháng thể bắt cặp cài đặt (captured Ab);
Trình diện kháng nguyên (Ag) đích trên KSTSR và sự có mặt một số đồng phân Isomers;
Xuất hiện giao bào trong máu, đặc biệt giao bào trưởng thành;
Sự ẩn cư của KSTSR trong vi huyết quản sâu;
Tồn tại các kháng nguyên trong máu;
Sự khác nhau về mặt chất lượng các mẻ và lô (batch / log) sinh phẩm;
Hiện tượng “prozone”;
Tiến trình điều trị thuốc trước đó (kháng sinh / thuốc sốt rét);
Phiên giải kết quả giữa các nhân viên & du khách;
Phản ứng dương tính giả / chéo với các loài KSTSR khác;
Dương tính giả với các tự kháng thể (autoantibodies):
- Dương tính giả với bệnh nhân có yếu tố thấp (Rheumatoid factor_RF);
- Dương tính giả cao hơn ở loại test có dùng PfHRP2 với loại IgG (16.5%);
- Dương tính giả cao với loại test PfHRP2 dùng IgM (6.6%);
- Dương tính giả với loại pLDH test (3.3%);
- Chưa thấy xảy ra phản ứng chéo của kháng thể PMA với yếu tố thấp (RF).
Độ nhạy và độ đặc hiệu có liên quan đến mật độ KSTSR:
- Mật độ KSTSR > 100 / µL máu: Se > 90%;
- Mật độ KSTSR < 100/ µL máu: Se thay đổi 78- 95%;
- Đối với loại test PfHRP2/PMA thì độ nhạy phát hiện đối với P. v thấp hơn;
- Đối với loại test pLDH thì độ nhạy có thể ≥ so với P. falciparum.
Dương tính giả:
- Dương tính PfHRP2, gồm tồn tại KSTSR vô tính trong máu còn sống và tồn tại dưới ngưỡng phát hiện của KHV;
- Tồn tại kháng nguyên do ẩn cư của KSTSR và điều trị không hoàn tất, nên quá trình làm sạch kháng nguyên trong tuần hoàn máu bị trì hoãn;
- Phản ứng chéo với các kháng nguyên non-falciparum hoặc yếu tố thấp;
- Tỷ lệ (+) tồn tại có liên quan đến độ nhạy của test, loại test, MĐKSTSR trong máu;
- Có thể do loại kháng thể bắt cặp.
Âm tính giả:
- Âm tính giả của test đã được báo cáo ngay cả trường hợp SRAT với mật độ KSTSR > 40.000 KST/µl;
- Do tính đa dạng hoặc tính không đồng nhất về mặt di truyền của trình diện PfHRP2, sự đứt đoạn của HRP-2 gene;
- Hiện tượng “prozone” ở mật độ KSTSR cao trong máu;
- Một số trường hợp không giải thích được!
Dương tính giả:
- Dương tính vạch trên que còn có thể do dùng dung dịch không phù hợp để mao dẫn;
- Cần lưu ý vạch ngấn máu, vạch ấn móng tay,…;
Âm tính giả:
- Cần soi lại nhiều lần đối với lam máu nhuộm giêm sa khi soi lần đầu (-);
- Thông thường, soi mỗi 6-12 giờ một lần, trong vòng 48 giờ vì tính tự nhiên của chu kỳ KSTSR do 4 loài Plasmodium spp.