Một khó khăn trong biện pháp chuyên môn kỹ thuật điều trị bệnh sốt rét là ký sinh trùng sốt rét tăng sức chịu đựng hoặc kháng lại với thuốc điều trị sử dụng. Việc điều trị sẽ không đáp ứng, người bệnh không khỏi bệnh, các triệu chứng bệnh lý kéo dài hoặc có sự tái phát bệnh. Các cơ sở y tế cần quan tâm đến vấn đề này để thực hiện biện pháp điều trị bệnh sốt rét có hiệu quả.
Thế nào gọi là ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc ?
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc là khả năng một chủng loại ký sinh trùng có thể sống sót và phát triển mặc dù bệnh nhân đã được điều trị và hấp thụ một liều lượng thuốc bằng hoặc cao hơn liều thông thường. Kháng thuốc có thể là tương đối nếu như tăng liều trong giới hạn chịu đựng được của con người và có thể diệt được ký sinh trùng. Kháng thuốc có thể là tuyệt đối nếu như dùng liều thuốc vượt quá khả năng dung nạp của con người nhưng vẫn không diệt được ký sinh trùng. Định nghĩa này có ưu điểm trong việc áp dụng theo dõi trên lâm sàng nhưng tính hữu dụng của nó còn phụ thuộc vào sự thống nhất về liều lượng.
Các mức độ kháng thuốc của ký sinh trùng sốt rét
Ký sinh trùng sốt rét gây bệnh có thể kháng thuốc một phần, còn gọi là kháng tương đối khi sử dụng liều lượng thuốc điều trị cao hơn nhưng chưa vượt quá liều gây độc, thuốc vẫn có tác dụng. Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc hoàn toàn, còn gọi là kháng tuyệt đối khi sử dụng liều lượng thuốc điều trị lên tới liều gây độc vẫn không có tác dụng. 
Anopheles minimus | 
Anopheles dirus |
 |  |
Anopheles | gambiae |
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) quy định mức độ kháng thuốc điều trị của ký sinh trùng sốt rét căn cứ vào thử nghiệm bằng phương pháp theo dõi trên bệnh nhân sốt rét (in vivo) được điều trị và giám sát trong thời gian 28 ngày. Theo quy ước, mức độ nhạy, kháng của ký sinh trùng sốt rét với thuốc điều trị được phân loại như sau:
- Mức độ nhạy, ký hiệu là S (sensitivity): với liều thuốc điều trị chuẩn, ký sinh trùng sốt rét còn nhạy cảm, mật độ ký sinh trùng giảm 75% sau 48 giờ điều trị; sau đó sạch hẳn vào ngày thứ 6 và thứ 7 và không tái xuất hiện trở lại trong máu cho tới ngày thứ 28 sau điều trị.
- Kháng độ I, ký hiệu là R1 (resistance): với liều thuốc điều trị chuẩn, ký sinh trùng sốt rét sạch hết trong vòng 7 ngày đầu như trường hợp nhạy nhưng tái xuất hiện trở lại trong máu trong phạm vi 28 ngày sau đó.
- Kháng độ II, ký hiệu là R2: với liều thuốc điều trị chuẩn, mật độ ký sinh trùng sốt rét giảm 75% sau 48 giờ điều trị, có nghĩa là mật độ ký sinh trùng còn dưới 25% số lượng ban đầu vào ngày thứ 3 nhưng không hết trong tuần đầu,
- Kháng độ III, ký kiệu là R3: với liều thuốc điều trị chuẩn, ký sinh trùng sốt rét không giảm hoặc tăng trong 48 giờ hay tuần đầu, mật độ ký sinh trùng có thể giảm nhưng không tới 75%, có nghĩa là mật độ ký sinh trùng còn trên 25% số lượng ban đầu vào ngày thứ 3.
Để đánh giá mức độ nhạy, kháng của ký sinh trùng bằng thử nghiệm trên, cần theo dõi những dấu hiệu làm sàng và kết quả xét nghiệm lam máu ở bệnh nhân vào thời điểm trước điều trị (ngày N0) và các ngày N1, N2, N3, N7, N14, N21, N28 sau đó nhằm có cơ sở khoa học xác định. Không nên vội vàng đánh giá, kết luận trong khi chưa có cơ sở khoa học xác định mà chỉ dựa vào cảm tính của bác sĩ và cơ sở y tế khi đối diện với một số trường hợp bệnh nhân điều trị sốt rét không đáp ứng.
Loại trừ các trường hợp điều trị không đáp ứng do dùng thuốc
Qua quá trình theo dõi điều trị, trước khi kết luận một chủng loại ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc cần loại trừ các trường hợp bệnh nhân uống thuốc không đủ liều, không đúng khoảng cách dùng thuốc, sự hấp thu và chuyển hóa thuốc không tốt, mức độ miễn dịch đối với sốt rét của bệnh nhân cao, thấp hoặc chưa có. Ngoài ra yếu tố di truyền như sự đáp ứng tự nhiên của cơ thể, loại acetyl hóa nhanh hay chậm và độ nhạy cảm nguyên thủy của chủng loại ký sinh trùng đối với thuốc điều trị cũng cần được xem xét, chú ý.
Các cơ sở y tế cần phân biệt ký sinh trùng kháng thuốc và điều trị thất bại do dùng thuốc không đúng. Ở vùng sốt rét lưu hành, thường khó đánh giá tình hình ký sinh trùng kháng thuốc vì trên thể trạng bệnh nhân bị mắc bệnh sốt rét lâu năm có khi không cần điều trị, bệnh nhân cũng tự mất cơn sốt. Vì vậy, ngoài mức độ ký sinh trùng sốt rét nhạy hay kháng thuốc, hiệu quả đáp ứng điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như liều lượng dùng thuốc, độ hấp thu của thuốc, đáp ứng miễn dịch của cơ thể, cơ địa, yếu tố di truyền của cơ thể ... Không nên kết luận ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc khi chỉ dựa vào một vài trường hợp điều trị thất bại.
Đánh giá đáp ứng điều trị
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xác định việc điều trị bệnh sốt rét có hiệu quả, khỏi bệnh khi mức độ ký sinh trùng còn nhạy cảm và người bệnh hết triệu chứng lâm sàng tới ngày N28 sau điều trị. Bên cạnh đó, có các trường hợp điều trị thất bại sớm khi bệnh nhân xuất hiện những dấu hiệu nguy hiểm hoặc triệu chứng nặng vào các ngày N1, N2 hoặc N3 và còn ký sinh trùng trong máu; mật độ ký sinh trùng ngày N2 tăng hơn trước khi điều trị ở ngày N0 và mật độ của ký sinh trùng ngày N3 cao hơn 25% mật độ của ngày N0. Trường hợp điều trị thất bại muộn cũng có thể xảy ra khi bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng tiến triển nặng hoặc bệnh nặng lên sau ngày thứ N3, còn ký sinh trùng cùng chủng loại với ngày đầu điều trị N0; ký sinh trùng cùng chủng loại xuất hiện trở lại trong máu vào các ngày N7, N14, N21 và N28.
Hiện nay tại các cơ sở khám chữa bệnh, việc đánh giá đáp ứng điều trị bệnh sốt rét theo quy định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chưa được các nhân viên y tế chú ý thực hiện nên không thể xác định được việc điều trị khỏi bệnh, có hiệu quả hay điều trị thất bại sớm, điều trị thất bại muộn vì điều kiện cơ sở vật chất, chỉ tiêu giường bệnh, thời gian theo dõi bệnh nhân ...
Hậu quả và biện pháp giải quyết ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc
Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc gây nên hậu quả là điều trị không khỏi bệnh, vì vậy bệnh sẽ diễn biến nặng hơn, kéo dài dai dẳng, tái phát nhiều lần, có tỷ lệ chuyển sang sốt rét thể ác tính cao hơn, số tử vong do sốt rét cũng gia tăng. Nếu dịch sốt rét xảy ra, việc phòng chống dịch gặp nhiều khó khăn; công tác dập dịch và thanh toán dịch bị hạn chế vì mầm bệnh khó giải quyết. Ngoài ra, tỷ lệ muỗi truyền bệnh bị nhiễm ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc có thể tăng lên làm cho ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc có nguy cơ lan rộng ra các vùng khác. Số ngày công lao động của con người bị mất đi nhiều do tình hình sốt rét kháng thuốc gia tăng, tiền chi phí cho việc điều trị bệnh nhân và thực hiện nghiên cứu sản xuất thuốc thay thế cũng sẽ rất lớn, làm ảnh hưởng, thiệt hại về mặt kinh tế
Biện pháp giải quyết ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc là tổ chức nghiên cứu sản xuất thuốc sốt rét chống kháng bằng cách thường xuyên giám sát hiệu lực của những loại thuốc thường đang được sử dụng mặc dù chưa bị hoặc đã bị kháng để đánh giá sự phát triển và lan truyền của ký sinh trùng kháng thuốc. Bên cạnh đó cần nghiên cứu để tìm ra những phác đồ điều trị chống kháng tối ưu bằng các loại thuốc sốt rét phối hợp. Việc tăng cường quản lý bệnh nhân để hạn chế mầm bệnh ký sinh trùng kháng thuốc lan truyền; việc phòng chống muỗi truyền bệnh để chận đứng sự lan rộng của ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc cũng cần được chú ý. Điều quan trọng mà các cơ sở y tế cần đặc biệt quan tâm là thực hiện công tác điều trị bệnh sốt rét đúng theo phác đồ đã được Bộ Y tế hướng dẫn để giải quyết mầm bệnh có hiệu quả và ngừng sử dụng các loại thuốc đã bị ký sinh trùng kháng lại với tỷ lệ cao.
Hiện nay, chủng loại ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum gây nên sốt rét thể ác tính, tử vong có khả năng tăng sức chịu đựng và kháng lại với các thuốc thường đang sử dụng nên Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo các cơ sở y tế không nên sử dụng thuốc Artemisinine, Artesunate đơn thuần mà nên phối hợp với một loại thuốc sốt rét khác để tăng hiệu quả điều trị. Phác đồ được khuyến cáo sử dụng là ACT (Artemisinine base Combination Therapy), có nghĩa là dùng thuốc điều trị phối hợp trong đó có Artemisinine hoặc các dẫn xuất của Artemisinine kết hợp với một loại thuốc sốt rét khác. Trong phác đồ điều trị sốt rét được Bộ Y tế quy định, hai loại thuốc đang sử dụng hiện nay là Arterakin và CV Artecan, nó là viên thuốc phối hợp gồm dihydro-artemisinine và piperaquine, thuốc dùng đáp ứng có hiệu quả, thời gian điều trị đơn giản chỉ trong 3 ngày rất tiện dụng.