Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc đã xảy ra ở nhiều nơi trên thế giới, đây là một trong những khó khăn kỹ thuật lớn nhất làm ảnh hưởng đến các chương trình phòng chống sốt rét của toàn cầu. Tình hình ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc có sự biến đổi theo thời gian và không gian do sự phân bố của các loại ký sinh trùng sốt rét và khả năng phòng chống ở mỗi thời điểm, mỗi khu vực khác nhau. Cần quan tâm đến vấn đề này.
Sự xuất hiện ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc có mối liên quan chặt chẽ với quá trình phát triển của các loại thuốc điều trị sốt rét. Nhà khoa học Peters đã tóm tắt lịch sử phát triển của thuốc điều trị sốt rét cùng với sự xuất hiện ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc nhận thấy rằng tùy thời gian nhanh hay chậm, ký sinh trùng sẽ tự thay đổi để thích nghi với các loại thuốc điều trị rồi dần dần kháng lại các loại thuốc có tác dụng lên chúng.
Đánh giá ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra định nghĩa ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc là khả năng một chủng loại ký sinh trùng sốt rét vẫn sống hoặc tiếp tục phát triển sau khi người bệnh đã dùng một liều thuốc bằng hoặc cao hơn liều thuốc thông dụng nhưng vẫn ở trong giới hạn chịu đựng được của bệnh nhân.
Hiện tượng kháng thuốc có thể là tương đối nếu như tăng liều lượng trong giới hạn chịu đựng được của con người và có khả năng diệt được ký sinh trùng. Hiện tượng kháng thuốc có thể là tuyệt đối nếu như dùng liều lượng thuốc vượt quá khả năng dung nạp của con người mà vẫn không có khả năng diệt được hết ký sinh trùng.
Định nghĩa này có ưu điểm trong việc áp dụng thực hành lâm sàng nhưng tính hữu dụng của nó vẫn còn phụ thuộc vào sự thống nhất về liều lượng của từng loại thuốc điều trị sốt rét.
Tuy vậy, khi kết luận một chủng loại ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc, cần phải loại trừ các khả năng nguyên nhân sau đây:
- Do bệnh nhân dùng thuốc không đủ liều, không đúng khoảng cách.
- Do người bệnh không hấp thu được hết thuốc, có thể do nôn mửa, đi tiêu chảy lỏng.
- Do sự đáp ứng miễn dịch với sốt rét của bệnh nhân cao hay thấp hoặc chưa có miễn dịch.
- Do yếu tố di truyền, sự đáp ứng tự nhiên của cơ thể như loại acetyl hóa nhanh hay chậm.
- Do độ nhạy cảm nguyên thủy của chủng loại ký sinh trùng sốt rét đối với thuốc điều trị.
- Do chất lượng thuốc điều trị sốt rét không bảo đảm yêu cầu.
Cũng cần phân biệt hiện tượng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc với điều trị thất bại do thuốc. Việc nghiên cứu ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc ở các vùng sốt rét lưu hành thường khó đánh giá vì thể trạng bệnh nhân sốt rét lâu năm có khi không cần điều trị người bệnh cũng tự cắt cơn sốt hoặc không loại trừ được khả năng tái nhiễm của ký sinh trùng sốt rét.
Hiện nay, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) quy định có 2 phương pháp đánh giá ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc bằng kỹ thuật in vivo theo dõi trên bệnh nhân và kỹ thuật in vitro theo dõi trong phòng thí nghiệm. Mỗi kỹ thuật có một quy định tiêu chuẩn thống nhất để thực hiện đúng quy trình.
Nguyên nhân và sự lan truyền ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc
Nguyên nhân kháng thuốc do có những quần thể hoặc cá thể ký sinh trùng sốt rét ngẫu nhiên ít nhạy cảm hoặc không nhạy cảm đối với một hoặc nhiều loại thuốc điều trị sốt rét nào đó. Kháng thuốc cũng là kết quả của sự đột biến và sự chọn lọc tự nhiên của ký sinh trùng sốt rét trên cơ sở di truyền. Ngoài ra, còn có những yếu tố quan trọng làm cho ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc như dùng thuốc sốt rét với liều lượng thấp hơn liều lượng có công hiệu tác dụng; sử dụng biện pháp điều trị sốt rét hàng loạt, rộng rãi, không có sự giám sát, kiểm tra, quản lý, đặc biệt đối với những người chưa có miễn dịch sốt rét và tại chỗ có tỷ lệ, mật độ ký sinh trùng sốt rét cao.
Sự lan truyền ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc phụ thuộc vào các yếu tố như ở tại những vùng sốt rét lưu hành nặng, người dân đã có đáp ứng miễn dịch đối với sốt rét cao nên tăng khả năng tác dụng của thuốc sốt rét và phần kháng thuốc có thể bị che lấp đi. Sự lan truyền này cũng do sự di chuyển của bệnh nhân sốt rét và người lành mang ký sinh trùng sốt rét, còn gọi là ký sinh trùng lạnh từ vùng này sang vùng khác sẽ làm cho hiện tượng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc có khả năng lan rộng. Ngoài ra, sự có mặt của loài muỗi Anopheles truyền bệnh sốt rét phù hợp sẽ tiếp nhận và truyền được các chủng loại ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc. Các nhà khoa học đã nghiên cứu và ghi nhận muỗi Anopheles dirus là loài muỗi đốt người ở ngoài nhà nên những vùng có người dân sống tập quán du canh, du cư, những người đào đãi vàng, đá quý, đi rừng, ngủ rẫy, qua về biên giới... là các đối tượng thích hợp để loài muỗi này tấn công, gây bệnh và làm lan truyền mạnh chủng loại ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum kháng thuốc vì những đối tượng này rất ít trường hợp được điều trị chu đáo, đúng nguyên tắc quy định.
Nguyên tắc điều trị bệnh nhân có ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc
Hiện nay, nói đến ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc là nói đến chủng loại ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum kháng thuốc sốt rét. Đối với các chủng loại ký sinh trùng sốt rét khác, hiện tượng kháng thuốc chưa đáng lo ngại. Việc điều trị bệnh nhân sốt rét do bị nhiễm Plasmodium falciparum kháng thuốc cần tuân thủ các nguyên tắc cơ bản sau đây:
- Phải dùng phác đồ điều trị chống kháng tùy theo mức độ kháng RI, RII hoặc RIII. Cũng cần căn cứ, tham khảo các loại thuốc bệnh nhân đã dùng những lần điều trị trước.
- Cần dựa vào thể trạng của bệnh nhân để chọn phác đồ điều trị bằng thuốc thích hợp trên cơ sở dược động học của thuốc. Có sẵn thuốc dự trữ để điều trị thay thế khi có hiện tượng kháng thuốc, có thể thay đổi thuốc sử dụng trong từng thời kỳ, giữa các vùng khác nhau và nên dành các loại thuốc có hiệu lực cao cho những trường hợp sốt rét nặng và sốt rét ác tính.
- Khi sử dụng phác đồ điều trị gồm hai đợt thuốc, cần phải xét nghiệm máu để kiểm tra, đánh giá ký sinh trùng sốt rét vào những ngày cuối của đợt một. Nếu phát hiện còn ký sinh trùng sốt rét, phải dùng ngay thuốc điều trị thay thế; không nên kéo dài ngày dùng thuốc và không dùng tiếp đợt hai nữa.
- Trong quá trình điều trị sốt rét dai dẳng do ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc, cần thường xuyên theo dõi toàn diện tình trạng diễn biến lâm sàng của bệnh nhân để kịp thời phát hiện và xử trí kịp thời những triệu chứng, dấu hiệu đe dọa ác tính.
- Nên tăng cường việc kiểm tra, đánh giá ký sinh trùng sốt rét ở tất cả mọi bệnh nhân điều trị, thực hiện đúng nguyên tắc điều trị, tiệt căn, đủ liều, đúng phác đồ. Không nên áp dụng việc điều trị phỏng chừng (presumptive) với những liều lượng thuốc thấp hơn liều lượng thông thường quy định.
- Một điều cũng cần được chú ý là các trạm y tế cơ sở không nên lưu giữ bệnh nhân để điều trị tiệt căn những trường hợp phát hiện có tình trạng sốt rét dai dẳng, có khả năng kháng thuốc độ RII và RIII vì những bệnh nhân này dễ chuyển sang sốt rét ác tính. Đối với những trường hợp gặp phải, cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để có điều kiện theo dõi và điều trị đáp ứng hiệu quả.
Khuyến nghị
Với sự phát triển của các loại thuốc điều trị sốt rét được sử dụng ngày càng phổ biến, hiện tượng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc cũng có cơ hội, điều kiện, khả năng phát triển và lan rộng. Đây là một trong những nguyên nhân gây khó khăn về lĩnh vực chuyên môn kỹ thuật đối với công tác phòng, chống sốt rét. Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc cũng góp phần gây nên các trường hợp tử vong do sốt rét ác tính nếu các cơ sở y tế không thực hiện đúng các nguyên tắc điều trị bệnh nhân có ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc. Vì vậy, trong quá trình điều trị bệnh nhân sốt rét, các cơ sở y tế cần quan tâm thực hiện việc đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét khi có điều kiện để phân loại đáp ứng điều trị theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và kịp thời xử trí các trường hợp điều trị thất bại nhằm chủ động ngăn ngừa sốt rét thường có thể chuyển thành sốt rét ác tính, gây tử vong do gặp phải tình trạng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc.