Sốt rét là một trong những nguyên nhấn hàng đầu gây tử vong và bệnh tật, đặc biệt tại các quốc gia vùng nhiệt đới. PCSR đòi hỏi phải kết hợp các tiếp cận, bao gồm phòng bệnh và điều trị kịp thời với các thuốc SR hiệu quả cao. Kể từ khi phiên bản đầu tiên của WHO vào năm 2006 về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị SR, hầu hết các quốc gia nơi mà P. falciparum đang lưu hành và đã cập nhật các chính sách điều trị mới do tình trạng kháng với thuốc chloroquine (CQ) và sulfadoxine-pyrimethamine (SP) và chuyển sang phác đồ điều trị với các thuốc phối hợp có artemisinine (artemisinine based combination therapies_ACTs) !important; đây là sự lựa chọn điều trị hiện áp dụng phổ biến đối với sốt rét chưa biến chứng do P. falciparum. May thay, sự thiết lập các chính sách này còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố khách quan lẫn chủ quan. Các khuyến cáo cho hướng dẫn này đã dựa trên các bằng chứng nghiên cứu khoa học rõ ràng mà có thể áp dụng tất cả mọi tuyến. Để đạt được mục đích này, tất cả các yếu tố đó phải được điều chỉnh sao cho phù hợp với từng vùng khác nhau nơi mà mức độ kháng thuốc cũng như mức độ miễn dịch của cộng đồng thay đổi khác nhau. Các yếu tố này bao gồm tính nhạy của thuốc SR và đặc tính dược động học và dược lực học của các thuốc khác nhau. Chi phí cũng được xem là một trong những yếu tố cần cân nhắc khi đưa vào chính sách thuốc và thực hành điều trị. Tuy nhiên, hiện nay đã có nhiều nguồn kinh phí quốc tế gia tăng đầu tư cho thuốc SR, sao cho khía cạnh hiệu quả và an toàn hơn là chi phí khi cân nhắc.
Số thuốc SR đã ấn bản hiện vẫn đang tiếp tục sử dụng gia tăng theo thời gian, với các kết quả rất tốt. Điều chắc chắn, vẫn còn nhiều điểm khuyết thông tin, vì thế việc nghiên cứu vẫn còn tiếp tục để từng bước bổ sung dữ liệu dựa trên y học bằng chứng để áp dụng thích hợp theo từng giai đoạn (WHO, 2010). Việt Nam - một quốc gia nằm trong khu vực Tây Thái Bình Dương và là một quốc gia Đông Nam Á có lưu hành sốt rét cũng đi theo hướng đó của Tổ chức Y tế thế giới, đã chỉnh sửa và xây dựng có bổ sung về các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét qua các năm 2003, 2006, 2007 và đến nay là phiên bản mới nhất 2009.
Một số nghiên cứu về hoạt động điểm kính hiển vi trong phòng chống sốt rét
Các số liệu cho thấy thập niên trước đã có nhiều nổ lực vào công cuộc phòng chống sốt rét quy mô rộng, trước hết thông qua việc sử dụng các màn tẩm hóa chất có tác dụng kéo dài và phun tồn lưu trong nhà. Các biện pháp này đi kèm theo điều trị dự phòng từng đợt trên phụ nữ mang thai ước tính đã cứu sống hơn 735.000 con người tại 34 quốc gia châu Phi hơn 10 năm qua. Song, SR vẫn là một vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng chịu trách nhiệm cho 781.000 cái chết mỗi năm, hầu hết là trẻ em dưới 5 tuổi ở châu Phi dù đó là căn bệnh có thể phòng và chữa được. Một trong những lý do làm cho SR hiện vẫn còn là gánh nặng là sự tiếp cận chẩn đoán sớm cũng như điều trị kịp thời trên ca bệnh vẫn còn hạn chế.
Tại nhiều nơi, đặc biệt tại châu Phi, cho thấy một thay đổi mô hình thật sự. Từ rất lâu quan điểm của cán bộ y tế ở đó họ đã xem bất cứ một ca sốt nào cũng đều quy kết cho sốt rét trên khắp châu Phi. Giờ đây, viễn cảnh đã thay đổi bước đầu tại nhiều nơi. Với nhiều biện pháp phòng bệnh hiệu quả và rộng rãi triển khai, tỷ lệ ca sốt do SR đang giảm xuống nhanh chóng. Sự sẵn có của các test chẩn đoán nhanh chất lượng, rẻ tiền cho chẩn đoán thì giờ đây việc chẩn đoán bệnh SR dựa vào ký sinh trùng không chỉ đạt được tại các cơ sở y tế mà còn ở mức quy mô cộng động.
Dữ liệu y văn cũng cho thấy các nhân viên y tế (và cả bệnh nhân) sẽ không chú ý dến kết quả của các test như thế mà họ muốn điều trị mỗi ca có sốt băng thuốc sốt rét mà thôi, sự thật là hầu hết người ta muốn biết cái gì sai với họ và các nhân viên y tế muốn cung cấp cách chăm sóc tốt nhất mà họ có thể làm cho bệnh nhân. Cuối cùng, cung cấp thuốc đến một ai đó bị viêm phổi hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu cũng bằng thuốc sốt rét, sẽ dẫn đến dùng thuốc không hợp lý và sẽ là vấn đề nghiệm trọng cho y tế công cộng. Việc sử dụng các thuốc ACTs một cách rộng rãi và bừa bãi tạo nguy cơ ưu thế cho lan rộng kháng của Plasmodium, đặc biệt với các thuốc phối hợp với artemisinin và dẫn chất.
Quy mô sử dụng các test chẩn đoán đã tạo ra các cơ hội chưa từng thấy đẩy mạnh hệ thống y tế theo nhiều cách. Trước tiên, việc giám sát chính xác và kịp thời dựa trên ca bệnh xác định hơn là ca bệnh nghi ngờ giwof đã sẵn có để gián biệt. Vì sự lan truyền SR tiếp tục đang giảm, nên các số liệu địa phương như thế là cần thiết để quản lý chương trình SR hiệu quả và phù hợp. Thứ hai, việc giới thiệu hoặc đưa vào sử dụng các test chẩn đoán cho phép nâng cao điều trị nhiều bệnh có sốt nhưng không phải là SR mà từ lâu đã “ẩn mình” như SR tại cả các cơ ở y tế và phạm vi cộng đồng. Vì lý do này, Cơ quan chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em (“Collaboration with Maternal and Child Health services”) đã triển khai các test chẩn đán này trong các chương trình “Lồng ghép chăm sóc trẻ ốm” (“integrated management of childhood illnesses”) tại cộng đồng.
Đạt được sự tiếp cận toàn cầu với xét nghiệm chẩn đoán sốt rét sẽ không dễ dàng, một số quốc gia cho thấy có thể làm được. Tại Senegal, sau khi đưa vào các test chẩn đoán nhanh (RDTs) vào năm 2007, tỷ lệ chẩn đoán SR tăng nhanh từ 4% lên đến 86% vào năm 2009 và kê toa cũng hiệu quả hơn. Hơn nữa, khi giới thiệu và cũng nhòe đó, thuốc ACTs sử dụng cũng giảm từ 73% số bệnh nhân có sốt giống SR đã giảm còn 32%, điều này có được nhờ vào các BNSR được chẩn đoán xác định. Hơn 500.000 liệu trình thuốc ACTs kê đơn chưa phù hợp vì thế đã cải thiện.
Với tiêu chí đó, các chương trình đầu tư cho SR, đặc biệt chương trình SR toàn cầu của WHO đã hy vọng với sự tiếp cận các phương pháp XN chẩn đoán và triển khia dùng thuốc SR loại ACTs một cách hợp lý nhất sẽ tiến dần đến mục tiêu thiên niên kỷ với tham vọng là con số tử vong tiến dần về zero vào năm 2015.
Tại sao chẩn đoán dựa vào ký sinh trùng sốt rét là cần thiết?
Một trong những khâu then chốt quyết định cho các chiến lược phòng chống và loại trừ SR là chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời (trong vòng 24 giờ từ khi khởi bệnh) của bệnh nhân với thuốc đặc hiệu. Tiến trình chẩn đoán SR đầu tiên đối với một ca bệnh nghi ngờ là sự vào các tiêu chuẩn lâm sàng, điều này sẽ sai biệt hoặc khác biệt bởi lệ thuộc vào các vùng lưu hành và thể bệnh sốt không do SR trong vùng đó. Do vậy, việc chẩn đoán xác định một ca bệnh phải dựa vào hoặc là XN lam máu hoặc là dựa vào test chẩn đoán nhanh.
Nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng của SR chẩn đoán thì sẽ rất ít đặc hiệu cho hầu hết các bệnh. Nguyên nhân gây sốt có thể từ nhiễm trùng virus không nhiêm trọng đến các bệnh lý de dọa tính mạng đòi hỏi nhập viện và cấp cứu ngay. Mắc SR có thể song hành với các bệnh nhiễm trùng đe dọa tính mạng khác như viêm phổi, nhất là trên trẻ em. Do đó, khi quản lý bệnh nhân có sốt, điều có thể biết nếu tình trạng do SR hay bệnh khác đơn thuần chỉ dựa trên lâm sàng thì e rằng chưa đủ. Để điều trị tối ưu và cứu lấy mạng sống thì việc chẩn đoán chính xác rất cần thiết. Chẩn đoán xác định SR là vấn đề sống còn tại các vùng vốn đã có các chương trình PCSR thành công, ở đó tỷ lệ mắc mới SR giảm rõ và dường như SR chỉ là nguyên nhân trong nhiều tác nhân khác nhau, để đảm bảo thuốc SR không sử dụng không hợp lý.
Xét nghiệm KSTSR không chỉ là cách chẩn đoán chính xác SR cho các bệnh nhân có sốt. Điều trị dựa vào chẩn đoán là một khâu thực hành lâm sàng tốt và có lợi điểm giảm đi điều trị thử của tất cả giai đoạn sốt:
- Cải thiện chăm sóc những BNSR có KSTSR dương tính vì đã được xác định !important;
- Việc xác định bệnh nhân âm tính với KSTSR sẽ giúp loại bỏ và không điều trị SR quá mức !important;
- Tránh sử dụng thuốc SR trên các bệnh nhân âm tính sẽ làm giảm đi tác dụng ngoại ý của thuốc trên cơ thể !important;
- Tương tác thuốc và áp lực thuốc dẫn đến kháng thuốc, tiềm năng giúp tiết kiệm kinh phí !important;
- Niềm tin của công chúng sẽ tốt hơn đối với sử dụng nhóm thuốc ACTs khi chỉ sử dụng trên các ca bệnh xác định !important;
- Niềm tin của cộng đồng sẽ tăng lên trong việc chẩn đoán và điều trị những ca bệnh có sốt nhưng không phải SR.
Kể từ đầu năm 2010, WHO đã khuyến cáo xác định KSTSR kịp thời bằng KHV hoặc bằng test chẩn đoán nhanh cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ SR trước khi điều trị. Điều trị không chỉ dựa vào ca nghi ngờ mà nên dựa vào chẩn đoán xác định KSTSR. Tỷ lệ mắc SR dao động rất lớn tại một số vùng, nếu dựa vào lâm sàng thì rất có thể chồng với các bệnh khác với nhau và đe dọa bệnh nhân nếu không tiếp cận chẩn đoán sớm về mặt KSTSR tại các tuyến y tế. Điều này cho thấy, việc XN máu xác định SR cho bệnh nhân không chỉ xác định có Plasmodium mà còn quyết định dùng thuốc điều trị thích hợp.
Một kết quả XN dương tính chỉ ra cần thiết chỉ định thuốc SR và ngược lại, một kết quả âm tính chỉ ra không cần dùng thuốc (kể cả lam máu và test nhanh), lợi ích của XN mất đi nếu các nhà lâm sàng quyết định không XN mà cứ thế điều trị. Chẩn đoán chính xác có thể nâng cao độ tin cậy về dữ liệu giám sát. Với sự triển khai các XN chẩn đoán, số ca SR ghi nhận đã thay đổi đáng kể: ở các nơi phần lớn số ca SR được báo cáo báo cáo đã được chẩn đoán chỉ dựa vào nghi ngờ lâm sàngthì giwof đây đã giảm đi nhờ vào khâu chẩn đoán xác định. Tại nhiều nơi, xu hướng này đi cùng với tỷ lệ mắc SR thật sự giảm rõ do các nỗ lực phòng chống mà không thể không kể đến chẩn đoán XN, như tại quốc gia Senegal.
Một số nghiên cứu chẩn đoán và điều trị SR tại Việt Nam
Bệnh sốt rét vẫn còn là một vấn đề sức khỏe trầm trọng và nguy hiểm trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng. Hai biện pháp cơ bản trong phòng chống sốt rét (PCSR) là chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời BNSR và tích cực phòng chống vector truyền bệnh sốt rét. Để chẩn đoán sớm, điều trị sớm và đúng, BNSR phải được phát hiện và điều trị tại y tế cơ sở. Với sự phát triển của khoa học y học hiện đại ngày càng cho ra mắt nhiều phương pháp và kỹ thuật xét nghiệm phát hiện KSTSR hoặc các thành phần của KSTSR trong máu thông qua mẫu máu hoặc dịch sinh học lấy từ bệnh nhân (chuẩn vàng giêm sa, nhuộm AO/QBC, phương pháp lẩy da nội bì, miễn dịch hấp phụ men ELISA, phản ứng ngưng kết, phát hiện hạt sắc tố trong các tế bào bạch cầu và đại thực bào bằng máy huyết học Cell-Dyn 4000, test chẩn đoán nhanh phát hiện cùng lúc đơn loài P. falciparum hoặc đa loài, trong đó có P. falciparum và một số loài thường gặp như P. vivax hoặc P. malariae. Phương pháp khuếch đại chuỗi AND là PCR,…) đã giúp cho người tiêu dùng lựa chọn sử dụng, song kỹ thuật phát hiện KSTSR qua tiêu bản máu nhuộm giêmsa, soi KHV được đánh giá là chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh SR từ trước đến nay và dường như chưa có phương pháp nào có thể bao phủ về tất cả ưu điểm mà chuẩn vàng giêm sa có được (định tính – phát hiện được hầu hết các giai đoạn phát triển ký sinh trùng trong máu từ tư dưỡng đến giao bào, hay định lượng – đánh giá và đếm được mật độ KSTSR, giúp tiên lượng và theo dõi BNSR đang điều trị tốt nhất).
Thuật ngữ điểm phát hiện sốt rét (Malaria Detection Post_MDP) đã xuất hiện từ giai đoạn đầu của chương trình tiêu diệt sốt rét (TDSR) ở Mexico, Guatemala. Ở Mỹ, MDP được gọi là điểm thông tin về các ca SR (Information Post for Fever Cases_IPFC). Tại Hồ Bắc (Trung Quốc), các trung tâm xét nghiệm có nhiệm vụ chủ yếu là soi phát hiện một cách thụ động. Tại Việt Nam, sau 1991, Bộ Y tế, Chương trình quốc gia PCSR chủ trương xây dựng điểm KHV xã, liên xã để chẩn đoán và điều trị sớm BNSR. Bình Thuận là tỉnh có nhiều huyện thuộc vùng SR lưu hành (SRLH) nặng của cả nước, là tỉnh đầu tiên xây dựng và phát triển mạng lưới điểm KHV một cách toàn diện và rộng khắp, gắn liền với cơ sở điều trị, thực hiện chẩn đoán và điều trị sớm SR góp phần giảm sốt rét ác tính (SRAT), tử vong do sốt rét (TVSR), nghiên cứu KSTSR kháng – nhạy thuốc sốt rét.
Một đánh giá về thực trạng và khả năng tiếp cận của người dân đối với mạng lưới điểm KHV phòng chống sốt rét tại tỉnh Bình Thuận trong năm 2005. Kết quả cho thấy qua nghiên cứu điều tra ngang tổng số 102 điểm KHV phát hiện bệnh nhân sốt rét (BNSR) tại Bình Thuận từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2005, Bình Thuận có 87% số xã có điểm KHV và 100% xã vùng SRLH được xây dựng điểm KHV. Với 70% các điểm KHV được trang bị kính Liên Xô cũ, loại 1 mắt, với 45% số kính còn sử dụng tốt. Các phương tiện, dụng cụ cần thiết cho xét nghiệm, sổ ghi chép, theo dõi đạt yêu cầu (98%). Trung bình một điểm KHV có 1.7 XNV, trong đó tỷ lệ XNV sơ cấp là 89% và hầu hết XNV được đào tạo tại tuyến tỉnh (Trung tâm Phòng chống sốt rét và Nội tiết tỉnh Bình Thuận). Có 24% XNV là bác sĩ. Kỹ năng thực hành của XNV đạt trình độ khá, giỏi là 94%. Trên 90% XNV không có sai sót trong soi lam phát hiện KSTSR hàng năm. Trung bình mỗi XNV xét nghiệm khoảng 80 lam /tháng.
Số BNSR được xét nghiệm máu tìm KSTSR trên 2 lần trong quá trình điều trị là 72% và 64% BNSR theo dõi tái phát sau 28 ngày. rên 58% số điểm KHV có tham gia các hoạt động khác ngoài xét nghiệm KSTSR như tìm ký sinh trùng đường ruột (KSTĐR), công thức máu hoặc phục vụ soi lam đờm chẩn đoán lao,...Trả lời kết quả XN để phục vụ cho công tác điều trị trong vòng 2 giờ của các điểm KHV là 96%. Số bệnh nhân được điều trị sớm trước 2 ngày từ khi có sốt dựa trên kết quả xét nghiệm KSTSR là 69%. Trung bình có 86% bệnh nhân hàng năm đến khám bệnh và xét nghiệm tại các điểm KHV. Đặc biệt khía cạnh tiếp cận của cộng đồng rất tốt với điểm KHV, có 99,4% người dân biết khi có sốt đến khám và xét nghiệm về bệnh sốt rét tại cá điểm KHV. Đến năm 2005, Bình Thuận có 87% số xã có điểm KHV và 100% xã vùng SRLH được xây dựng điểm KHV. 72% số BNSR được xét nghiệm máu tìm KSTSR 2 lần hoặc hơn trong quá trình điều trị bằng thuốc sốt rét và có 64% BNSR theo dõi tái phát KSTSR sau 28 ngày. Có 58% số điểm KHV tham gia các hoạt động khác ngoài xét nghiệm KSTSR. Có đến 79% số điểm KHV (80/102) có điều kiện để người dân tiếp cận tốt. có 96% số điểm KHV đảm bảo trả lời kết quả XN trong vòng 2 giờ, 69% số bệnh nhân được điều trị sớm trước 2 ngày từ khi có sốt. Trung bình có 86% bệnh nhân hàng năm đến khám bệnh và XN tại điểm KHV. Có 99,4% người dân được cán bộ y tế tuyên truyền về phòng chống sốt rét. Hiểu biết và thực hành của người dân về PCSR tương đối cao 88 – 98.6%. Nhóm nghiên cứu đã đưa ra kiến nghị rằng nên tiếp tục duy trì, củng cố và phát triển điểm KHV trong PCSR tuyến xã cho phù hợp với tình hình bệnh sốt rét ở từng địa phương và phát huy được hiệu suất hoạt động của từng điểm KHV.
Yến Bái, một tỉnh miền núi phía bắc, Dự án PCSR Việt - Úc (1996-2000) đã xây dựng và phát triển mạng lưới điểm KHV toàn diện và rộng khắp tại tỉnh Yên Bái, các điểm kính này đã gắn liền với các cơ sở điều trị, thực hiện chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời các ca bệnh SR góp phần làm cho tình hình SR ổn định: số mắc SR giảm liên tục hàng năm, không có dịch và không có tử vong do SR. Tuy tình hình SR tỉnh Yên Bái giảm mạnh nhưng không ổn định, luôn co nguy cơ bùng phát. Bên cạnh phong tục tập quán, trình độ văn hóa, sự hiêu biết của người dân còn nhiều hạn chế thì hoạt động các điểm KHV có phần giảm sút nhiều do tình hình sốt rét, KSTSR giảm mạnh và có sự biến động về nhân lực xét nghiệm viên tại các điểm KHV do chia tách các đơn vị y tế tuyến huyện.
Hai biện pháp cơ bản trong Chương trình quốc gia PCSR là chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời cho bệnh nhân sốt rét (BNSR) và tích cực phòng chống vector truyền bệnh. Để chẩn đoán sớm, điều trị sớm và đúng, BNSR phải được phát hiện và điều trị ngay tại y tế cơ sở. Có nhiều phương pháp và kỹ thuật phát hiện KSTSR nhưng cho đến nay phương pháp chẩn đoán có độ nhạy và độ đặc hiệu khả thi vẫn là kỹ thuật phát hiện KSTSR qua tiêu bản máu nhuôm giêm sa, soi kính hiển vi (KHV). Phương pháp này đã được tổ chức Y tế Thế giới đánh giá là chuẩn vàng trong chẩn đoán. Một nghiên cứu về thực trạng mạng lưới điểm kính hiển vi (KHV) trong phòng chống sốt rét tại Yên Bái năm 2008 thông qua phỏng vấn, quan sát, kiểm tra theo phiếu điều tra, đánh giá hoạt động điểm kính từ 53 điểm KHV của Viện sốt rét- KST- CT Trung ương. Kết quả cho thấy tỷ lệ điểm KHV thành lập trước năm 1996 là 41.5%, từ 1996 - 2000 là 47.2% và sau năm 2000 là 11.3%. Trong đó KHV một mắt chiếm 77.4%, loại hai mắt chiếm 22.6%, kính Olympus (Nhật Bản) là 37.7%, kính Liên Xô là 54.7%, KHV loại khác là 7.5%. Chất lượng kính tốt, đạt yêu cầu và không soi được lần lượt là 22.6%, 73.6% và 3.8%. XNV là XNV trung tấp chiếm 49.1%, y sĩ, nữ hộ sinh là 28.3%, y tá, dược tá là 18.9%, đối tượng khác là 3.8%. Về nơi đào tạo XNV, trong đó đào tạo tại Viện Sốt rét- KST- CT Trung ương, trung tâm phòng chống sốt rét (TTPCSR) và nơi khác là 28.3%, 60.4% và 11.3%. Liên qua đến thời gian đào tạo mà XNV học trên 6 tháng, 3-6 tháng, 2 - dưới 3 tháng, 1- dưới 2 tháng và dưới 1 tháng lần lượt là 37.7%, 5.7%, 41.5%, 5.7% và 9.4%; thời gian làm xét nghiệm dưới 2 năm, 2 - dưới 5 năm và 5 năm trở lên lần lượt là 7.5%, 11.3% và 81.1%. Tỷ lệ cơ sở làm việc tốt và đạt là 90.6% và 9.4%. Tỷ lệ bảo quản trang thiết bị tốt là 100%. Tỷ lệ kỹ thuật làm tiêu bản tốt và đạt là 98.1% và 1.9%; kỹ thuật nhuộm lam giêm sa tốt và đạt là 88.7% và 11.3%; kỹ thuật chẩn đoán tốt, đạt và chưa đạt lần lượt là 58.5%, 37.7% và 3.8%. Về việc ghi chép sổ sách, báo cáo tốt công tác sốt rét là 100%. Tỷ lệ lam phát hiện tốt và đạt là 98.1% và 1.9%. Công tác chỉ đạo, giám sát cơ sở tốt, đạt và chưa đạt là 67.9%, 24.5% và 7.5%. Tỷ lệ điểm KHV đạt loại tốt là 34.0%, loại khá là 66.0%.
Một nghiên cứu và nhận xét về hoạt động điểm KHV tuyến xã tại tỉnh Quảng Bình cho biết xây dựng hệ thống KHV tuyến xã được xem là một trong những biện pháp quan trọng trong công tác phòng chống sốt rét. Được sự giúp đỡ của Dự án phòng chống sốt rét Việt – Úc, Trung tâm PCSR và Nội tiết tỉnh Quảng Bình đã có những đầu tư thích đáng cho công việc này. Chức năng của điểm KHV là phát hiện, xác định chủng loại, hình thể loại KSTSR phục vụ cho công tác điều trị và giám sát dịch tễ sốt rét. Hiện toàn tỉnh đã có 70 điểm KHV ở những xã nằm trong vùng SR trọng điểm. Việc đánh giá hoạt động của hệ thống điểm KHV theo một phương pháp khoa học là cần thiết nhằm mục đích xác định tầm quan trọng của hoạt động điểm kính hiển vi đến công tác điều trị và giám sát dịch tễ tại địa phương, từ đó có kế hoạch triển khai trên địa bàn tỉnh, biết được những yếu tố thuận lợi và khó khăn ảnh hưởng đến sự tồn tại và phát triển của hệ thống kính hiển vi tại tuyến xã. Rút ra được những yếu điểm của xét nghiệm viên để có kế hoạch đào tạo lại.
Thông qua phỏng vấn, đánh giá và kiểm tra chất lượng soi lam của các XNV tại các tuyến. Hầu hết các điểm KHV đều thực hiện lấy lam máu XN để chẩn đoán bệnh SR cho tất cả những người có sốt đến khám tại TYT xã hoặc xét nghiệm lam do YTTB lấy từ cơ sở. Tuy nhiên số lần lấy lam máu cho một bệnh nhân được chẩn đoán là BNSR trong quá trình điều trị có khác nhau: ở điểm KHV xã Sơn Trạch huyện Bố Trạch, xã Xuân Hóa huyện Minh Hóa mỗi bệnh nhân được lấy máu và xét nghiệm 3 lần, còn lại các điểm khác thực hiện được 2 lần.
Lấy lam máu xét nghiệm cho người đi rừng thường thực hiện vào thời điểm trước khi họ vào rừng và khi từ rừng trở về. Những trường hợp này thường cấp một liều thuốc dự phòng mang theo để uống khi bị sốt ở trong rừng, khi trở về nếu bị SR sẽ được cấp thuốc điều trị. Tiếp nhận và xét nghiệm lam máu do cán bộ y tế thôn bản phát hiện trong qua trình giám sát dịch tễ SR tại địa phương. Nhiều xã có công nhân thi công đường Hồ Chí Minh lưu trú đã quản lý, phát hiện và XN lam máu cho đối tượng này. Liên quan đến thời gian trả lời kết quả xét nghiệm: vấn đề này được phỏng vấn và thảo luận với XNV, cán bộ điều trị và trưởng trạm y tế. Kết quả cho thấy đa số các trường hợp XN được trả lời để phục vụ điều trị sớm nhất là 45 phút. Một số ít trường hợp được trả lời chậm hơn do nhiều lý do như thời tiết xấu không đủ ánh sáng, lam nhiều hoặc XNV phải kiêm nhiệm nhiều việc. Số lam do YTTB gửi lên thường được trả lời chậm hơn do thời gian lưu giữ lam tại thôn bản kéo dài, chưa đáp ứng kịp cho công tác điều trị, chủ yếu có giá trị trong giám sát dịch tễ. Việc đánh giá chính xác thời gian trả lời kết quả XN là một điều khó khăn đối với nhóm đánh giá.
Kết quả kiểm tra lam cho thấy mỗi XNV được chọn bốc ngẫu nhiên 20 lam và thực hiện soi lam trong 120 phút. Kết quả cho thấy tỷ lệ soi lam sai sót của các XNV còn quá cao, đặc biệt có trường hợp sai sót 15 – 16 lam trên tổng số 20 lam được soi. Trong tổng số 200 lam được soi có đến 11 lam dương (+) đọc thành lam (-), có 6 XNV mắc sai sót này, người soi sai nhiều nhất là 5 lam; 10 lam (-) đọc thành (+), cũng có đến 6 XNV mắc lỗi này, người soi sai nhiều nhất là 3 lam, 5 lam P. vivax đọc thành P. falciparum, có 5 XNV mắc lỗi. Tỷ lệ sai, sót này đáng quan tâm vì rất ảnh hưởng đến chất lượng điều trị. Ngoài ra việc nhận sót thể, thừa thể hoặc đọc lam phối hợp sai cũng là tình trạng phổ biến đối với XNV. Đánh giá theo thang điểm 40 thì người đạt điểm cao nhất là 33, thấp nhất là 12. Có 2 XNV chỉ đạt dưới mức trung bình (dưới 20 điểm), không XNV nào đạt điểm giỏi.
Kết quả đánh giá thu được lần này không phù hợp với kết quả kiểm tra đánh giá của tổ ký sinh trùng Trạm sốt rét vào tháng 9 năm 2000. Chúng tôi cho rằng có những lý do chủ quan và khách quan dẫn đến điều này như có thể do điều kiện ánh sáng tự nhiên không đảm bảo cho việc soi lam khi thời tiết xấu hoặc do tâm lý không tốt của XNV khi làm việc có sự giám sát của đoàn kiểm tra; cũng có thể kết quả này phản ánh đúng chất lượng soi lam của XNV hơn là khi họ tự tay chuẩn bị lam đã được soi lên kiểm tra ở tuyến trên. Để làm sáng tỏ vấn đề này nên tổ chức những đợt kiểm tra thường quy khác. Dù lý do gì đi nữa thì việc tiếp tục, giúp đỡ và bồi dưỡng kỹ năng soi lam cho XNV tuyến xã là một điều cần thiết và thường xuyên. Mặc dù chất lượng soi lam hiện nay của XNV điểm KHV tuyến xã được đánh giá có khác nhau như vậy nhưng trên thực tế hệ thống điểm KHV tuyến xã là công cụ đắc lực cho việc phát hiện và điều trị BNSR, giám sát dịch tễ SR ở những vùng SR trọng điểm một cách có hiệu quả, góp phần làm cho tình hình SR tỉnh Quảng Bình ổn định trong những năm qua. Qua đợt khảo sát chất lượng soi lam của XNV, chúng tôi nhận thấy rằng việc sử dụng các mẫu lam đã được cài đặt sẵn trong đĩa CD rất thuận tiện trong mọi tình huống. Ngoài ra với những hình ảnh được phóng to, rõ ràng trên màn hình người kiểm tra có thể trực tiếp thảo luận với XNV để làm sáng tỏ nhiều vấn đề mà XNV chưa nắm được để kịp thời bổ sung. Vì vậy, nếu có điều kiện thì việc áp dụng phương pháp này trong quá trình đào tạo là một điều lý tưởng.
Các yếu tố triển vọng và trở ngại tác động đến sự duy trì và hoạt động của các điểm KHV, Các yếu tố triển vọng như lãnh đạo của 3 TTYT huyện Tuyên Hóa, Bố Trạch, Lệ Thủy đều ủng hộ duy trì điểm KHV. Các trưởng TYT xã, nơi có điểm KHV hoạt động cũng thống nhất quan điểm này. Các huyện đã có kế hoạch cụ thể để nâng cao trình độ chuyên môn từ sơ cấp lên trung cấp, trong trường hợp không có khả năng nâng cao được thì sẽ tiến hành thay thế dần. Quyết tâm không để trống điểm KHV ở những xã trọng điểm. Các XNV tự nguyện làm kiêm nhiều việc như y tá, thủ kho, phụ trách YTTB hoặc tham gia chương trình y tế khác để khẳng định năng lực và duy trì vị trí xét nghiệm của mình. Có 7/10 XNV đề nghị được học thêm xét nghiệm công thức máu, giun sán để phục vụ tại địa bàn mình phụ trách.
Những trở ngại hoạt động đến điểm KHV, phần lớn số XNV là hợp đồng của các TTYT huyện (chỉ có 2/10 người đã vào biên chế nhà nước), trình độ chuyên môn thấp (chỉ có 1/10 XNV có trình độ trung cấp). Vì vậy họ không đáp ứng được yêu cầu của một cán bộ y tế xã theo quy định đã ban hành. Hyện Minh Hóa đã có 3 XNV phải nghỉ việc vì lý do này, điều này cũng ảnh hường không nhỏ đến tư tưởng của những XNV đang hoạt động. Điều kiện phòng làm việc, bàn ghế, tủ, đèn soi.... chưa đáp ứng được yêu cầu để XNV làm việc do điều kiện kinh phí địa phương còn nhiều khó khăn.
Một số đề nghị để duy trì hoạt động của điểm kính, đáp ứng những trang thiết bị cần thiết cho điểm kính hoạt động: Bàn ghế, tủ, đèn soi lam, hóa chất vật tư...Tổ chức đào tạo tập trung và đào tạo tại chỗ cho XNV (tập trung vào kỹ năng soi lam). Từng bước trang bị các phương tiện đào tạo thích hợp, sử dụng máy tính xách tay và đĩa CD trong đào tạo tại chổ.
Nghiên cứu đánh giá chất lượng chẩn đoán và điều trị tại một số quốc gia thế giới
Một nghiên cứu kiểm tra chất lượng chẩn đoán sốt rét (CĐSR) bằng KHV ở 10 điểm KHV tại biên giới Thái Lan – Myanmar. Nếu không có khả năng chẩn đoán sốt rét bằng KHV, các nhà lâm sàng thực địa ở biên giới Thái Lan- Myanmar phải chẩn đoán sốt rét duy nhất là dựa vào lâm sàng. Điều này không chỉ dẫn đến sự gia tăng bệnh nhân được điều trị sốt rét, đặc biệt khi bệnh nhân có sốt cao, mà còn làm chậm trễ hoặc không điều trị cho BNSR. Thực hiện CĐSR bằng KHV ở điểm kính KHV, các thông số KSTSR về số lượng và chất lượng là một phần chính trong việc nâng cao không chỉ chẩn đoán mà còn có cả điều trị và theo dõi BNSR.
Trong Báo cáo lần thứ 18 của hội đồng chuyên gia sốt rét của Tổ chức Y tế thế giới có nêu “chẩn đoán sớm và điều trị là 2 vấn đề quan trọngnhất trong hoạt đông PCSR’’ (WHO, 1989). KSTSR đa kháng thuốc có xu hướng tăng lên nhanh chóng ở dọc biên giới Thái Lan – Myanmar và phối hợp nhiều phác đò điều trị, thành lập các điểm KHV là một phần ưu tiên trong chương trình phòng chống sốt rét (CTPCSR). Sử dụng KHV trong chẩn đoán cho phép phân biệt các chủng loại KSTSR và lựa chọn thuốc điều trị phù hợp cũng như cần thiết giảm âm tính giả trong trường hợp nhiễm P. falciparum – loài KSTSR dễ gây SRAT và tử vong.
Thật vậy, xác định KSTSR trong máu được coi là một xét nghiệm chẩn đoán phải thực hiện sớm ngay khi có thể. Nó cho phép không chỉ xác định chẩn đoán lâm sàng và phân biệt mà còn xác định KSTSR trong máu. Kết quả đó cho phép cán bộ y tế lựa chọn và áp dụng phác đồ điều trị thích hợp theo hướng dẫn quốc gia, đặc biệt trong giám sát diễn biến của bệnh nhân được chẩn đoán xác định sốt rét. Hiệu quả của điểm kính và kết quả tin cậy của CĐSR bằng KHV là một phần trong cơ cấu chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) ở các nước đang phát triển. Có được kết quả này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như năng lực của XNV, xét nghiệm có được làm thường quy, XNV có đủ kinh nghiệm phát hiện KSTSR ở mật độ thấp, chất lượng trang thiết bị có được bổ sung thường xuyên, cơ cấu tổ chức thích hợp và quản lý cũng như đào tạo nhân viên tốt.
Mục tiêu chính của nghiên cứu là thành lập chương trình kiểm tra chất lượng chẩn đoán sốt rét bằng KHV ở các điểm kính ở biên giới Việt Nam – Myanmar năm 1994, cụ thể là đánh giá chất lượng thực hiện lam máu giọt đàn và đặc, chất lượng nhuộm giêmsa và chất lượng đọc kết quả xét nghiệm. Với đối tượng và phương pháp nghiên cứu là kiểm tra các lam “xét nghiệm thụ động” (khi có dấu hiệu triệu chứng lâm sàng sốt rét, bệnh nhân đến cơ sở y tế để điều trị), chương trình kiểm tra chất lượng CĐSR bằng KHV được thành lập với khu vực bao phủ khoảng 400 km ở hai đường biên giới Thái Lan – Myanmar. Tổng cộng có ba nhóm dân được đưa vào nghiên cứu:
(i) Dân tỵ nạn và người trong nước chuyển đến một phần thuộc dân tộc thiểu số Karen và Mon, những người đã ở đây trong thời gian nghiên cứu, sống ở cáctrại ở phía Bắc (khu vực Mea Sot, chủ yếu là người Karen) và phía Nam (khu vực Sangkla Buri, chủ yếu là người Mon) biên giới Thái Lan – Myanmar. Dân số khoảng 9.500 người ở phía bắc và 6.400 người ở phía nam;
(ii) Dân trong nước chuyển đến hầu hết là người Karen sống ở những làng ở phía đông bắc Myanmar (bang Karen huyện Duplaya) trong tình trạng chưa ổn định. Nhóm này làm tăng dân số của huyện khoảng 19.000 người;
(iii) Nhóm dân hỗn hợp gồm người trong nước chuyển đến và dân Myanmar vươt biên giới sang khám bệnh và điều trị tại “phòng khám lâm sàng bác sĩ Cynthia” ở Mae Sot Thái Lan.
Kết quả nghiên cứu cho thấy số lượng lam máu “phát hiện thụ động” thực hiện qua sàng lọc được chia qua dân số tương ứng, phản ánh mức độ hoạt động của các khu vực khác nhau. Người dân đến cơ sở y tế phụ thuộc vào các yếu tố như số lượng cán bộ, trình độ của cơ sở y tế, sự tiếp cận cơ sở y tế đặc biệt trong mùa mưa và lợi ích của người dân với phong tục và tập quán khác nhau. So sánh với các điểm kính đặt tại Myanmar, hoạt động này có tầm quan trọng gấp 3 lần so với điểm kính của “phòng khám lâm sàng bác sỹ Cynthia” và gấp 2 lần so với điểm kính tại các trại ở Thái Lan. Số lượng lam được phát hiện dương tính chia cho tổng số lam phản ánh tỷ lệ hiện mắc ước đoán cho mỗi khu vực, giao động từ 26 – 51% theo dân số gốc. Số lam dương tính được chia cho tổng số dân, đưa ra tỷ lệ mắc mới ước đoán cho từng khu vực. Tỷ lệ ước đoán này ở Thái Lan lần lượt là 77%, 55% và 49% cao hơn đáng kể so với Myanmar 10%.
Đánh giá hàng tháng chất lượng kỹ thuật, do sắp xếp lại về mặt địa lý, các điểm kính được sát nhập làm một chỉ từ tháng 11/1994 trở đi. Kỹ thuật đọc kết quả tại các trại ở Thái Lan tốt hơn so với “phòng khám bác sỹ Cynthia” (p < 10-5), kết quả sau đó lại tốt hơn so với điểm kính tại Myanmar (p < 10-5). Đánh giá tương quan phi tham số cho thấy khác nhau có ý nghĩa giữa độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ ở điểm kính. Như y văn đã nêu, KSTSR đa kháng thuốc hiện là một vấn đề nghiêm trọng tại khu vực biên giới Thái Lan - Myanmar. Chương trình kiểm tra chất lượng chẩn đoán SR bằng KHV được thành lập và nghiên cứu tiến hành xét nghiệm các lam máu “ phát hiện thụ động” ở 10 điểm kính. Đánh giá hàng tháng chất lượng lấy máu giọt đặc và giọt đàn, nhuộm giêmsa và soi KHV năm 1994. Đánh giá việc thực hiện các test chẩn đoán sốt rét cho thấy kết quả khá ở tất cả 10 điểm kính. Thực hiện kỹ thuật nhuộm đạt 64% (62 - 66) -96% (95-97), độ nhạy 92.6% (91.5 - 95.5) - 96.6% (95.8 - 99.0), độ đặc hiệu đạt 93.5% (91.4 - 95.5) – 98.3% (97.6 - 99.0), giá trị dự đoán dương tính là 92% (90.9 - 93.1) - 98.3% (97.6 - 99.0), giá trị dự đoán âm tính đạt 94.3% (93.0 - 95.6) - 98.5% (98 - 99.0). Kết quả này thay đổi ở các khu vực khác nhau.
Nghiên cứu nhấn mạnh đến tầm quan trọng của phương pháp kiểm tra chất lượng tin cậy chẩn đoán sốt rét bằng KHV ở vùng SRLH nặng nơi P. falciparum chiếm ưu thế. XNV là những người có kinh nghiệm về tập huấn, theo dõi và đánh giá có trình độ quốc tế. Có nhu cầu tập huấn thích hợp cho XNV và giám sát viên quốc gia, đặc biệt sự bền vững lâu dài của chương trình được nhấn mạnh. Hoạt động chương trình này có thể sử dụng là mô hình cho nhiều dự án tương tự ở các nước đang phát triển.
Xem xét kết quả định tính, mức hoạt động thay đổi giữa các điểm kính khác nhau là do vị trí và dân số được phục vụ. Một vài yếu tố ảnh hưởng chính đến hoạt động điểm kính là những khó khăn về tiếp cận điểm kính, đặc biệt trong mùa mưa, có hay không các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe góp phần tư vấnngười bệnh đến đơn vị y tế thường xuyên hơn và vào giai đoạn sớm hơn. Để diễn giải số liệu hiện mắc phải lưu y rằng một số lam được dùng để theo dõi thì nhiều hơn so với lam dùng cho chẩn đoán. Những lam này có thể được tính vào hoặc bị loại sẽ làm thay đổi số liệu thu được. Sự khác nhau giữa các khu vực ở phía Bắc và phía Nam có thể liên quan tới thực tế là quần thể “Thái” và “Thai – Karen” ở phía bắc sống gần nhau nhưng ở ngoài các trại thì sử dụng cùng một đơn vị y tế, trong khi ở các đơn vị y tế phía Nam chỉ tính đến duy nhất dân số trong trại.
Sự khác nhau đáng kể về chất lượng kỹ thuật giữa các trại là rất quan trọng. Sự khác nhau này dường như là do một số đơn vị y tế chỉ có XNV thực hiện lấy lam máu cho bệnh nhân trong khi ở các đơn vị y tế khác là y tá và nữ hộ sinh (nhân viên y tế quốc gia được đào tạo tại chỗ). Mặc dù tập huấn cho XNV là do XNV quốc tế đảm nhiệm nhằm nâng cao việc thực hiện lấy lam máu. Yếu tố này là rất khó theo dõi do tần suất thay đổi và luân phiên XNV ngoài điểm kính.
Tất cả XNV liên quan trong nghiên cứu này đều ở trong chương trình kiểm tra chất lượng và được giám sát theo cùng một cách. Sai số lựa chọn tránh được nếu được kiểm tra chất lượng đối với các XNV đích thực. Kiểm tra chất lượng được thực hiện bằng việc sử dụng lam máu đã được XNV lấy và đọc kết quả và sử dụng kính hiển vi. Khó khăn của nghiên cứu này là đánh giá tác động qua lại của kỹ thuật lấy lam máu trong việc đọc kết quả cũng như chất lượng trang thiết bị sử dụng.
XNV quốc tế sử dụng quy trình kỹ thuật chuẩn cũng như giấy ghi để đánh giá việc lấy lam (giọt đặc và giọt đàn), nhuộm giêmsa. Việc sử dụng phương pháp này nên đánh giá chi tiết sẽ được giảm, tuy nhiên không loại trừ sự chủ quan của người thực hiện đánh giá. XNV quốc gia phân loại lam theo kết quả (dương tính hay âm tính) ưu tiên tới việc thực hiện kiểm tra chất lượng của XNV quốc tế. XNV quốc tế thận trọng với kết quả mà XNV quốc gia ghi trước đó trước khi đọc kết quả lam. Điều này có thể dẫn đến sai số thực hiện, hậu quả là kết quả giảm khác nhau giữa 2 bên XNV quốc gia và quốc tế. Sự hạn chế có khả năng và sai số có thể giảmtrong sử dụng định giá từ bên ngoài và nên tìm kiếm sự hỗ trợ của thống kê bổ sung để xem xét vấn đề này (Goddard và cs., 1980; Nawakowski và cs., 1992).
Do hạn chế trong việc thành lập và phương pháp áp dụng trong nghiên cứu này, nhưng việc thực hiện chiến lược chẩn đoán SR bằng KHV đã cho thấy kết quả đáng hài lòng. Số liệu cũng tương tự như các nghiên cứu được thực hiện ở phía bắc Mae Sot từ tháng 3/1992 – 6/1993 (Lacroix và cs., 1995). Ngoại trừ điểm kính CYN, độ đặc hiệu cao hơn độ nhạy. Giá trị dự đoán dương tính là 92.0 – 98.3% và giá trị dự đoán âm tính là 94.3 – 98.5% cho thấy chiến lược chẩn đoán SR bằng KHV là đúng. Có sự khác nhau đáng kể giữa độ nhạy và độ đặc hiệu ở điểm kính HLK nhưng không có một nguyên nhân rõ ràng nào được xác định. Đối với điểm kính này độ đặc hiệu 56% có thể được giải thích bởi độ nhạy. Nghiên cứu nhấn mạnh đến tầm quan trọng của kiểm tra chất lượng tin cậy chẩn đoán SR bằng KHV ở vùng sốt rét lưu hành với 3 loài Plasmodium spp. (P. falciparum 80 – 85%, P. vivax 15 – 20%, P. malariae 2 - 3%), loài ký sinh trùng chính là P. falciparum. Khu vực kháng thuốc ngày càng tăng và loại hình nghiên cứu của chương trình này có thể được áp dụng như một mô hình cho những dự án tương tự ở các nước đang phát triển.
Việc quyết định điều trị SR có thể tin cậy phần lớn vào XN khi công tác XN này được nằm trong cơ sở y tế và cán bộ y tế tin cậy vào công việc xét nghiệm của XNV. Quyết định có nên mở một điểm kính cho một đơn vị y tế cần được cân nhắc rất cẩn thận. Những yếu tố ảnh hưởng đến việc quyết định mở một điểm kính có thể bao gồm số dân ở đơn vị y tế, số bệnh nhân được điều trị bao phủ, nhân lực sẵn có, được tập huấn và giám sát thích hợp của tuyến trên thường xuyên. Kinh nghiệm ở nghiên cứu này cho thấy việc thành lập điểm kính chỉ khi đảm bảo kết quả có chất lượng đúng và tin cậy cũng như kết quả sai quan trọng có thể là hậu quả đối với người bệnh và thực sự nguy hại hơn cho cán bộ y tế tin cậy vào chẩn đoán lâm sàng của mình.
Về kết quả đánh giá chất lượng sau tập huấn cho các XNV mới, những yếu tố rõ ràng thu được trong nghiên cứu này là có ích. Đó là theo dõi chặt chẽ với giám sát thường xuyên (ít nhất 2 lần/ tháng) sau khi hoàn thành khóa tập huấn, tiếp đó là giám sát hàng quý với thời gian 1 tuần, 3 - 6 tháng sau. Bất cứ thời gian nào tần suất giám sát bị giảm vượt quá lịch trình này, hoạt động của nhóm và chất lượng công việc bi giảm, cần những đợt giám sát dài hạn hơn. Việc duy trì chẩn đoán SR có độ tin cậy cao được dễ dàng bằng sử dụng KHV ở các nước đang phát triển phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như trình độ và kinh nghiệm của người đào tạo là vấn đề quan trọng, đặc biệt là những người sau này thực hiện đánh giá XNV quốc gia.
Nhấn mạnh đến việc cần thiết một người diễn giải tốt, người này phải hiểu về các thông điệp cốt lõi và nội dung chính nên tiếp tục được kiểm tra. Trong trường hợp có thể, người diễn giải nên là XNV có một số kinh nghiệm về thực hành. Trong nghiên cứu này người diễn giải tham gia hoạt động tập huấn ở Myanmar và miền nam Thái Lan là các XNV hoặc thành viên của đội y tế với hiểu biết nhất định về tiếng Anh, tiếng Karen hoặc của dân tộc Mon và tiếng Myanmar.
Mức độ hoạt động ở các điểm KHV tùy theo từng nơi, như ở điểm kính WL và QGL tổng số lam máu 12 - 75 lam /tháng. Thiếu thực hành dẫn đến giảm về mặt kỹ năng và kinh nghiệm trong việc đọc kết quả lam máu. Yếu tố này nên được xem xét thậm chí trước khi có quyết định mở một điểm KHV. Các XNV cần có đủ khả năng và sự nhiệt tình với công việc. Tầm quan trọng tiêu chuẩn ưu tiên thích hợp lựa chon XNV để đào tạo, sự luân phiên các XNV trong một khu vực là có thể, đã thực hiện giữa điểm kính ở huyện Dunplaya và trại Mon, nhóm nghiên cứu không đề cập đến việc luân phiên cán bộ y tế giữa các nhiệm vụ như là việc điều trị và XN cũng như đã thực hiện ở CYN giữa các khó khăn khác, chất lượng công việc được thực hiện ở các khoa XN bị suy giảm. Một yếu tố nữa cũng dẫn đến chức năng của khoa XN bị giảm là việc sử dụng các XNV làm công việc khác ngoài hoạt động của họ, chẳng hạn hoạt động cộng đồng.
Mỗi điểm kính yêu cầu đào tạo một giám sát viên quốc gia để hổ trợ và cho phép tăng sự sự quản của nhóm NXV quốc gia. Trang thiết bị (KHV, lam kính, hóa chất vật tư đi kèm) cần phải đầy đủ để có kết quả soi lam chính xác, chất lượng và giảm các hình ảnh vật thể giả trong lam máu. Nếu tổ chức sẽ tránh được các vấn đề như lỗi đăng ký, thiếu nguồn nguyên liệu và các vấn đề khác.
Kiểm tra chất lượng về KST tại các quốc gia tiên tiến như Mỹ và Pháp luôn được thực hiện bằng đánh giá từ bên ngoài. Điều này cho thấy có tăng chất lượng công việc thực hiện. Việc đánh giá này chủ yếu là trên các kết quả XN tại điểm KHV. Các dự án của nhiều tổ chức quốc tế ở những nước đang phát triển thường thực hiện đánh giá nội bộ, nhưng không thường xuyên thực hiện đánh giá lần thứ 2 từ bên ngoài. Kiểm tra chất lượng nội bộ đăc biệt quan trọng trong ngành KST cũng như hiểu biết về thực hành của XNV được phản ánh trong việc thực hiện công việc của họ và việc kiểm tra này thường xuyên có tác động quan trọng và tức thì đến kết quả XN. Kiểm tra chất lượng nội bộ điểm kính được phân chia làm 5 mục chính: phần đăng ký (số hiệu bệnh nhân, ngày giám sát), độ tin cậy kết quả (thu thập lam máu, đọc kết quả bằng KHV, kết quả ghi nhận), tổ chức (quản lý các nguồn), bảo dưỡng (trang thiết bị, dụng cụ xét nghiệm), giám sát (thống kê, phân tích số liệu).
Những mục trên được đánh giá bằng đề cương chuẩn với mục đích đảm bảo chất lượng cao và công việc tiếp tục. Mặc dù chính sách tổng quan khuyến cáo thành lập chương trình kiểm tra chất lượng tại Pháp được hướng dẫn bởi cuốn “Hướng dẫn thực hành các xét nghiệm”, nhiều điểm KHV thiếu sự năng động trong xây dựng việc giám sát. Thành công của những hoạt động trên không chỉ yếu tố về tài chính mà còn do yếu tố đội ngũ như việc truyền đạt thông tin đầy đủ giữa các thành viên và nhà quản lý phải được quan tâm đến. Trong tương lai một chương trình kiểm tra chất lượng nội bộ được cập nhật tốt và bền vững sẽ trở thanh hiện thực (Handorf và cs., 1994; Raymond và cs., 1994; Howanitz và cs., 1983). Căn cứ vào kết quả thu được qua thời gian nghiên cứu, có những kiến nghị cho tương lai rằng phải tổ chức tập huấn đặc biệt cho giám sát viên quốc gia có thể giúp đỡ tích cực về tổ chức và chức năng của đội ngũ XNV quốc gia. Nếu giám sát viên quốc gia được tham gia vào việc thực hiện kiểm tra chất lượng thì số lần giám sát của XNV quốc gia hoặc quốc tế có thể dãn ra thậm chí có thể lâu hơn khoảng thời gian cố định, tin rằng các nghiên cứu trong tương lai về tác động của việc thực hiện kỹ thuật đến kết quả XN là cần thiết.
Một nghiên cứu đánh giá khác về chẩn đoán sớm và điều trị sốt rét kịp thời nhờ vào hệ thống y tế thôn bản của Lào. Khâu chẩn đoán sớm và điều trị sớm đã làm giảm đi gánh nặng SR tại các quốc gia thu nhập thấp, riêng tại Lào, chiến lược này được triển khai từ năm 2004-2005 và một đánh giá được thực hiện tại phạm vi cộng đồng vào năm 2007.
Chẩn đoán sớm dựa vào test RDTs và điều trị bằng liệu pháp ACTs đã tiếp cận đến và giám sát ngẫu nhiên 36 nhân viên y tế thôn bản (YTTB) và 720 bệnhnhân của 6 tỉnh bị sốt rét ở Lào. ACTs cũng được đánh giá hồi cứu trong số 2.188 bệnh nhân trong cùng các vùng từ tháng 6 – 11 năm 2006. Hai bảng kiểm được sử dụng để tính. Thực hiện chẩn đoán và điều trị sớm của nhân viên YTTB rất tốt, hầu như tất cả nhân viên YTTB có thể chẩn đoán SR nhưng chỉ 44% có thể mô tả được triệu chứng của SRAT. Vào tháng 1/ 2007, tổng số 31/720 (4%) bệnh nhân được XN dương tính qua sử dụng Paracheck® test, 35 (5%) với KHV (độ nhạy 74.3%, độ đặc hiệu 99.3%, giá trị dự kiến dương tính và âm tính lần lượt là 83.9% và 98.7%). Các bệnh nhân từ tháng 6 - 11 có nguy cơ cao bị sốt rét 35.19% của 2.188 bệnh nhân có sốt dương tính KSTSR (OR: 10.6, 95%, CI: 7.4-15.5, p < 0.000). Các YTTB đã báo cáo về chẩn đoán sớm và điều tị sớm dễ sử dụng và thực hiện rất hài lòng thoe các chỉ số. Điều trị sớm bằng các thuốc ACTs theo liều lượng và ngày dùng vẫn còn chưa đạt. Điều trị và sơ cứu ban đầu các ca SRAT thường không đầy đủ, với 20% số bệnh nhân đã tử vong. Các kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn từ SRAT so với con số báo cáo chính thức. Các kết quả cho thấy chẩn đoán sớm và điều trị bằng ACTs là có ích và hiệu quả và có thể áp dụng bởi các nhân viên YTTB, nên các chương trình đào tạo nâng cao vai trò và chức năng của YTTB cần được khuyến khích, nhất là bổ khuyết cho họ về cách điều trị thuốc SR đúng và đủ liều.
Một nghiên cứu tiến hành đánh giá kiểm tra việc chẩn đoán và điều trị SR thích hợp: tính sẵn có của test RDTs và thuốc ACTs tại các cơ sở y tế tư nhân và nhà nước tại phía đông nam Nigeria do nhóm tác giả Benjamin SC Uzochukwu và cộng sự thực hiện cho thấyRDTs và liệu pháp ACTs đã triển khai sử dụng rộng rãi và được xem là các công cụ có tính chi phí - hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị. ACTs giờ đây là lựa chọn ưu tiên trong điều trị tại Nigeria và RDTs được xem là công cụ lấp đầy khiếm khuyến khâu chẩn đoán tại tuyến dưới. Tuy nhiên, điều mà hệ thống y tế tư nhân và nhà nước đã sử dụng nnhuw thế nào, có đồng bộ và hợp lý hay không đối với ACTs và RDTs. Do đó, nghiên cứu này điều tra mức độ sẵn có và sử dụng RDTs và ACTs tại các cơ sở y tế. Nghiên cứu tiến hành tại bang Enugu, đông nam Nigeria vào năm 2009, các dữ liệu thu thập từ các trưởng 74 cơ sở y tế đang sử dụng RDTs và ACTs.
Kết quả cho thấy chỉ có 31.1% cơ sở y tế dùng RDTs để chẩn đoán SR mà phần lớn dựa vào lâm sàng để chẩn đoán. Tuy nhiên, 61.1% nhà cung cấp y tế biết về RDTs. RDTs sẵn óc tại 53.3% số cơ sở. Các cơ sở y tế nhà nước tại vùng nông thôn sử dụng RDTs nhiều và các test này học mua từ các quầy dược cũng như được cấp bởi các tổ chức phi chính phủ. Lý do chính không sử dụng là không tin cậy vào RDTs, vấn đề cung cấp, chi phí, ý thích về các phương pháp khác và sự lãng quên không quan tâm của nơi cung cấp. ACTs là các thuốc lựa chọn và luôn sẵn có ở các nơi này.Mặc dù nhiều nhà cung cấp và chỉ dẫn về RDTs nhưng không có nhiều cơ sở sử dụng chúng. ACTs luôn sẵn có và sử dụng đầy đủ cả cơ sở y tế tư nhân và nhà nước. song việc báo cáo sử dụng ACTs vẫn còn chưa đạt, nên điều này có thể làm sai lệch số liệu báo cáo và đánh giá sai về gánh nặng bệnh tật. Chính phủ và nhà tài trợ nên đảm bảo cung cấp RDTs đều đặn cả các cơ sở y tế tư nhân và nhà nước để mỗi ca bệnh được điều trị hợp lý sau khi chẩn đoán đúng.
Một nghiên cứu khác cũng được tiến hành tại Nigeria do nhóm tác giả Obinna onwujekwe và cộng sự tiến hành liên quan đến nâng cao chất lượng dịch vụ điều trị SR: đánh giá tính không công bằng trong quan niệm khác hàng và hành vi nhà cung cấp dịch vụ y tế tại Nigeria. Kết quả cho thấy các thông tin về chất lượng điều trị của các cơ sở y tế khác nhau và làm thế nào để nâng cao điều trị vì hiện nó chưa thihcs hợp, sẽ dẫn đến gia tăng gánh nặng sốt rét. Do đó, nghiên cứu này xác định các nhận thức, điều được lĩnh hội và khâu kỹ thuật trong điều trị tại các cơ sở khác nhau của 3 vùng nông thôn khác nhau của đông nam Nigeria.
Bản câu hỏi được sử dụng để phỏng vấn ngẫu nhiên các cơ sở y tế về chất lượng điều trị. Họ đã thu thập được thông tin về các kiến thức học được, các chỉ số kinh tế xã hội và dữ liệu so sánh giữa các vùng nông thông và thành thị cũng được đánh giá ở các vùng địa lý khác nhau. Chất lượng dịch vụ về mặt kỹ thuật thấp nhất được tìm thấy từ các nhà bán thuốc. Ngược lại, các bệnh viện tư nhân và nhà nước cũng như cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu có chất lượng dịch vụ cao nhất. các nhà cung cấp y tế tại thành thị hài lòng hơn với tất cả dịch vụ. Các thử nghiệm này cung cấp cho các vùng với các dịch vụ công bằng nâng cao chất lượng điều trị SR, đặc biệt các thuốc bản quyền, nhưng hai trong số đó đã chuyển đổi thuốc từ thuốc đắt tiền sang thuốc ACTs rẻ hơn trong điều trị lựa chọn ưu tiên, để làm giảm việc kê toa bất hợp lý.
Tính hợp lệ kết quả lam máu sốt rét trong chương trình đảm bảo chất lượng KHV
Tất cả các chương trình PCSR quốc gia đang thúc đẩy việc chẩn đoán KHV đối với bệnh SR nên có một chương trình đảm bảo chất lượng (Quality assurance programme_QAP) thiết kế tốt. Tất cả phòng XN và kỹ thuật viên xét nghiệm (KTVXN) thường quy chẩn đoán bằng KHV nên có một chương trình bảo đảm chất lượng.
Các chương trình đảm bảo chất lượng cổ điển nhấn mạnh tính hợp lý và giá trị nhờ vào các kết quả kiểm tra lại của các chuyên gia về KHV để giám sát quá trình thực hiện của các KTVXN. Các thực hành trước đây để kiểm tra tất cả lam máu với kết quả dương tính là 10% trong số ca lam đã soi âm tính trước đó, nghĩa là có sự sai sót. Hội thảo tại Kuala Lumpur, Malaysia khuyến cáo các QAP quốc gia cho KHV đối với sốt rét nên tập trung vào đào tạo lại và đánh giá kỹ năng, năng lực theo mẫu quy định và các chương trình như thế nên duy trì. Mặc dù các mẫu kiểm tra năng lực là hình thức chính để đánh giá mực độ chuyên nghiệp của KTVXN, tính hợp lệ trong đọc các lam máu và cũng cho phép phát hiện ra một số vấn đề trong quá trình kiểm tra, như là chất lượng nhuộm lam, chuẩn bị lam máu chưa tốt, trang thiết bị và các yếu tố khác ảnh hưởng lên quá trình thực hiện khâu chẩn đoán KHV sốt rét (WHO, 2005). Tính hợp lệ kiểm tra lam máu phải quy định hợp lý số lam kiểm tra và nguồn lực sẵn có. Các lam máu phải lựa chọn và cỡ mẫu làm thế nào tính toán đẻ đảm bảo kết quả hợp lệ và có ý nghĩa để đánh giá. Kinh nghiệm của Philippines, sử dụng các phương pháp thay thế dựa trên lựa chọn một số mẫu nhỏ để đánh giá cũng cho các kết quả có giá trị.
Một số kinh nghiệm gần đây được đưa ra thảo luận là hai chương trình hợp lệ từ các phòng XN do MSF laboratories (Médecins Sans Frontières) ở châu Phi,châu Mỹ và châu Á khởi xướng và Cục sức khỏe của Philippines. Hệ thống MSF dựa trên một tỷ lệ thống nhất giữa lần đọc đầu tiên và lần kiểm tra lại của chuyên gia trên 120 lam máu soi bởi một người soi mỗi năm, điều này có nghĩa là 10 lam mỗi tháng. 10 lam chọn đọc mỗi tháng và kết quả phân tích mỗi 4 tháng là 40 lam được xem là con số mẫu tối thiểu để phân tích có nghĩa. Kiểm tra 10 lam máu mỗi tháng cho phép hầu hết các vấn đề thực hiện chưa chuẩn trong chẩn đoán KHV sẽ được phát hiện.
Sử dụng một mẫu lam lớn hơn, chẳng hạn 60 lam của 6 tháng hoặc 120 lam của 12 tháng sẽ là tối ưu trong phân tích thống kê nhưng có bất lợi là sự phản hồi sẽ không thường xuyên. Sử dụng một số lam máu tối thiểu để kiểm tra chất lượng để xem xét tính hợp lệ là đủ. Lựa chọn lam đặc biệt đại diện cho 5 lam dương tính có mật độ thấp (+ và ++) và 5 lam âm mỗi tháng. 5 lam dương có mật độ thấp và 5 lam âm nên chọn ngẫu nhiên. Nếu lam được chọn ngẫu nhiên từ tất cả các lam máu (bất kể lam dương), nó sẽ quá ít lam dương hoặc quá ít lam âm (tùy thuộc vào tỷ lệ mắc), để đánh giá có ý nghĩa của tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả.
Thực hành kém KHV trong chẩn đoán sốt rét là một trong những yêu cầu cần đánh giá và đào tạo lại, lệ thuộc vào loại vấn đề được phát hiện. Mặt hạn chế của hệ thống MSF là tiềm năng các giá trị hợp lệ bị ảnh hưởng bởi kiến thức mà họ sẽ kiểm tra chéo và tỷ lệ cân bằng của các lam dương và âm tính. Điều này không thể có ý nghĩa vì dù có số lam dương và âm ngang nhau được báo cáo bởi phòng XN đó, thì các lam máu này có thể chứa nhiều lỗi và tỷ lệ thật sự của lam âm tính và dương tính có thể sẽ khác nhau. Điều này hiển nhiên, các lam không nên đánh dấu âm hay dương để cho các giá trị hợp lệ làm mù thì kết quả thì đánh giá mới hiệu quả. Có khả năng các KTVXN thực địa chọn các lam máu mà kết quả đã chắc chắn; Tuy nhiên, đây là vấn đề thường xảy ra tai đối với các chương trình kiểm tra chéo và đòi hỏi quản lý một cách hệ thống. Ngay cả khi chọn là có sai số, thì cũng có thể có thiếu sót nghiêm trọng trong kỹ năng và vấn đè đó ảnh hưởng đến thực hành KHV cũng sẽ được phát hiện. MSF sẽ sớm đưa ra các tiêu chuẩn chọn lam kiểm tra bổ sung để khắc phục nhược điểm trong đánh giá chất lượng này.
Hệ thống Philippines được mô tả chi tiết trong báo cáo từ hội thảo Kuala Lumpur (WHO 2005). Nói chung, người ta thừa nhận 10% số lam sẽ dương tính và nhằm khám phá các thất bại trong phát hiện KSTSR giảm xuống dưới 80% độ nhạy và 100% độ đặc hiệu với độ tin cậy 95%; theo chương trình hợp lý tổng số chừng 96-103 lam (khoảng 100) chọn ngẫu nhiên để kiểm tra lạihàng năm nếu người soi xem < 1000 lam âm mỗi năm, hoặc 120 lam nên kiểm tra lại nếu các KTVXN soi 1.001-5.000 lam âm mỗi năm. Hệ thống này sử dụng một cơ mẫu tính toán tương tự như những gì số lam mà KTVXN đó thực hiện, tính tonas sử dụng tỷ lệ lam dương, cho phép phát hiện lỗi.
Tổng số lam máu được chọn phải được kiểm tra chéo, dựa trên tỷ lệ hiện mắc ước tính, tương tự như số lam lựa chọn bởi hệ thống MSF (100-120 lam mỗi năm). Vì các lam máu được chọn ngẫu nhiên tại Philippines, nên hầu hết mong đợi là âm tính. Trong thực hành, giảm tỷ lệ mắc mới SR tại Philippines sau khi cải thiện quản lý ca bệnh và phòng chống vector, khi đó các KTVXN sẽ không còn đủ số ca để kiểm tra chéo trở lại vì đã giảm đi tình trạng SR. Số lượng lam máu nhuộm cũng bao gồm trong đánh giá.
Một phương pháp lựa chọn lam dựa trên chương trình QAP cho phép số lượng nhỏ lam được chọn để kiểm tra chất lượng với các nền tảng thống kê để phiên giải kết quả. Tuy nhiên, phương pháp sử dụng để lựa chọn cỡ mẫu lệ thuộc vào tỷ lệ hiện mắc và khối lượng công việcvà điều này không cần thiết phải làm rõ ràng cho đối với tất cả người tham gia (vì nó dựa trên tỷ lệ hiện mắc, số lam máu kiểm tra và số lỗi có thể chấp nhận). Các yếu tố này là vấn đề cho KHV sốt rét vì sai khác theo mùa. 10 trung tâm đã vượt qua hoặc thất bại lệ thuộc vào số lỗi có thể chấp nhận được trên hay dưới ngưỡng ấn định. Trong khi đó điều này cho phép phát hiện tốt khâu thực hiện chưa tốt và tốt. Sự lựa chọn ngẫu nhiên các lam máu cũng có nghĩa ưu điểm mạnh và bao gồm trong mẫu đánh giá chất lượng và điều này có thể làm giảm giá trị phân tích. Sự phối hợp các yếu tố với nhau có thể giải thích sự khác biệt thấp (0 - 3%) được báo cáo bở chương trình hợp lệ tại Philippines.
Nói tóm lại, cả mô hình lựa chọn số lam giống nhau. Dù mô hình MSF liên quan ít dến tính ngẫu nhiên trong lựa chọn mẫu, nhưng nó cho phép thực hiện mức độ trung bình. Mô hình MSF cũng có tiềm năng bao gồm các lam dương mật độ thấp có ích về mặt phân tích và cũng lệ thuộc và thay đổi theo tỷ lệ hiện mắc.
Bước tiến mới trong chẩn đoán sốt rét: Test chẩn đoán nhanh sẵn có và ứng dụng
Ưu thế và lợi điểm của test chẩn đoán nhanh trong chẩn đoán sốt rét sớm
Chẩn đoán KHV chất lượng cao phục vụ chẩn đoán SR không thể áp dụng rộng rãi, đặc biệt quy mô cộng đồng, nơi tiếp cận chẩn đoán sốt rét và điều trị cần thiết. Xét nghiệm KHV đòi hỏi phải tập huấn nhân viên, trang thiết bị tốt, cung cấp thường xuyên các hóa chất có chất lượng, nguồn nước sạch và mạng lưới điện cũng như hệ thống quản lý chất lượng. Khi đào tạo người soi KHV, các thiết bị và thuốc hóa chất chuẩn, các dịch vụ KHV luôn luôn kém chất lượng. Tại nhiều quốc gia, đảm bảo việc quản lý chất lượng KHV ở các tuyến chăm sóc y tế không thể khả thi.
Vì các lý do này, một sự phát triển vào đầu những năm 1990 về một test sắc ký miễn dịch (Immunochromatographic test_ICT) để phát hiện kháng nguyên của KSTSR thông qua lấy mẫu máu đầu ngón tay. Các test nhanh RDTs không cần nước, điện hay các trang thiết bị phòng XN và có thể dễ dàng thực hiện tại các vùng sâu vùng xa. Mặc dù đào tạo và giam sát thường xuyên là cần thiết đối với RDT như đối với KHV, nên việc thực hiện các RDTs và phiên giải các kết quả đòi hỏi ít đào tạo và kinh nghiệm so với KHV và thực hiện chẩn đoán không lệ thuộc vào các KTVXN có kinh nghiệm đã được đào tạo. Công cụ mới này cho phép tiếp cận phạm vi rộng để chẩn đoán mà bản thân điều này không thể đạt được đối với KHV đơn thuần. Sử dụng test RDTs với điều trị chỉ đối với các bệnh nhân dương tính với KSTSR, cho thấy an toàn qua các nghiên cứu gần đây, gồm trẻ dưới 5 tuổi bị sốt đang sống tại vùng sâu vùng xa, vùng có SRLH cao. Do đó, RDTs cung cấp cơ hội chẩn đoán SR chính xác ngay cả đối với nhóm dễ bị tổn thương.
Khi các nhân viên y tế được đào tạo và giám sát tốt về thực hành các RDTs, các thầy thuốc lâm sàng có thể tin tưởng vào kết quả của test và sự an toàn khi chỉ định thuốc SR cũng như loại bỏ các ca âm tính, do đó làm giảm sự tiêu thụ các thuốc SR trong trường hợp không cần thiết. Do vậy, các nhà chức trách y tế phải lựa chọn RDTs chất lượng và được chứng nhận của Tổ chức FIND/WHO (WHO Foundation for Innovative New Diagnostics), điều này phù hợp cho tình trạng địa phương. Các nhà quản lý y tế phải bảo đảm quản lý đúng dây chuyền cung cấp, gồm cả vận chuyển và lưu trữ, đào tạo hiệu quả nhân viên biết cách sử dụng cũng như giám sát thường xuyên nhân viên y tế lâm sàng và XN.
Sự sẵn có của các RDTs cũng nên sử dụng như một cơ hội để nâng cao chất lượng và sẵn có ở những nơi cần thiết KHV; test RDTs không thể thay thế vai trò của KHV. Do đó, điều cần thiết là cả việc đưa ra quyết định và nhân viên y tế cần hiểu rõ chỉ định của từng loại xét nghiệm sao cho phù hợp.
Sự phối hợp các xét nghiệm chẩn đoán trong quản lý ca bệnh có sốt nói chung
Tại hầu hết các quốc gia có SRLH, dịch vụ chẩn đoán SR là một phần của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Do đó, việc đẩy mạnh chẩn đoán KSTSR là một cơ hội nâng cao các phòng xét nghiệm quốc gia, phối hợp chặt chẽ với các bộ phận lồng ghép trong các chương trình y tế quốc gia tại nước đó.
Một chẩn đoán SR chỉ là một khả năng trong quản lý bệnh nhân có sốt. Để nâng cao thật sự về chất lượng chăm sóc các ca bệnh như thế, Who đã đẩy mạnh một tiếp cận phối hợp. Một trong những thử thách lớn nhất với các nhà lâm sàng đang làm việc tại các vùng SRLH quản lý các bệnh nhân có sốt không do SR. Các nhà lâm sàng có thể gắn liền với các kết quả XN sốt rét khi họ thực hiện đánh giá rõ ràng trên các bệnh nhân và điều trị cho họ. Để điều này hiệu quả, các thiết bị chẩn đoán bổ sung phải có sẵn cho nhân viên y tế. Khi đó, ngoài các thuốc điều trị SR đặc hiệu cũng nên có một số thuốc điều trị bệnh gây sốt khác như kháng sinh cho viêm phổi, bù nước hay viên kẽm cho tiêu chảy,…
Đào tạo nhân viên y tế không chỉ gồm chẩn đoán SR mà còn quản lý toàn diện các ca sốt dựa trên các dữ kiện về nguyên nhân gây sốt đang xảy ra trong vùng. Khi có sẵn, đào tạo nên gồm có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị quốc gia quản lý các bệnh ngoài SR. Khi tiếp cận rộng rãi đến chẩn đoán KSTSR, phối hợp chặt chẽ với chương trình quản lý bệnh nhân, như các chương trình lồng ghép chăm sóc trẻ ốm, người trưởng thành và thanh niên (IMCI_ Integrated Management of Childhood Illness; Integrated Management of Adolescent and Adult Illness_IMAI) và Chăm sóc ca bệnh cộng đồng lồng ghép (ICCM_intergrated Community Case Management) là cần thiết, vì thếkết quả về quản lý ca bệnh sẽ hiệu quả hơn.Việc đào tạo liên quan đến các bệnh sốt không do SR là đặc biệt quan trọng để tránh kê đơn không cần thiết các kháng sinh, dẫn đến phát triển vi khuẩn kháng thuốc. Do đó, sử dụng RDTs hoặc KHVkhông nên tách rời hai hoạt động này mà phải song hành trong chương trình quản lý ca bệnh toàn diện. Tại tuyến trung ương, chương trình PCSR quốc gia và các phòng XN trung tâm nên phối hợp chặt chẽ như các hoạt động chăm sóc y tế khác.
Các loại xét nghiệm thích hợp cho chẩn đoán ký sinh trùng sốt rét
Xác định KSTSR thường quy là dựa trên việc xác định trên lam máu dựa vào KHV hoặc phát hiện kháng nguyên thông qua các test chẩn đoán nhanh (RDTs). Các XN chẩn đoán khác như phản ứng chuỗi trùng hợp (PCR_polymerase chain reaction) có thể sử dụng trong một số tình huống như đánh giá so sánh về mặt hình thái học của các loài giống nhau (P. malariae và P. knowlesi) hoặc để đánh giá hiệu lực thuốc thông qua phân biệt tái phát và tái nhiễm trên một ca bệnh sau khi điều trị thành công hết liệu trình có xuất hiện lại KSTSR trong suốt quá trình theo dõi. Song các kỹ thuật hiện đại đó không chỉ định cho các trường hợp quản lý ca sốt.
Chẩn đoán bằng KHV và test chẩn đoán nhanh đều cho ưu điểm trong thực hành chẩn đoán các bệnh nhân có sốt. Mỗi loại có đặc điểm hữu ích trong mỗi tình huống lâm sàng đặc biệt. Do đó, tại hầu hết các quốc gia, cả hai loại XN này là cần thiết. Trong hầu hết các tình huống, thiết lập một hệ thống quản lý chất lượng hiệu quả cho cả KHV và RDTs nên làm để tạo ta tính tin cậy và chính xác cho mọi phòng XN. Việc ra mắt các RDTs là cơ hội đẩy mạnh tổng thể hệ thống trong quản lý chất lượng các phòng XN mà trong đó bệnh SR rất có ý nghĩa.
Phân tích thực trạng và xác định khoảng trống trong chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét
Thực trạng chung về chẩn đoán và điều trị sốt rét
Một trong những bước tiến hành đầu tiên của phân tích tình huống, tập trung vào vào thực trạng của chẩn đoán SR và các rào cản tồn tại trong thiết lập chương trình chẩn đoán và các hoạt động liên quan. Bước này có ích không chỉ chia sẻ thông tin mà còn thúc đẩy các vấn đề khác đến các đối tác đầu tư khác nhau. Phân tích này nên đặt ra như sau:
Dịch tễ học và cơ sở hạ tầng
- Phân vùng và vẽ bản đồ SR: loại KSTSR hiện diện tại từng quốc gia, mức độ lưu hành theo tỉnh, huyện, vùng nguy cơ dịch, vùng không lưu hành;
- Tổ chức hệ thống y tế, gồm số lượng và mức độ các phòng XN trong hệ thống y tế nhà nước và tư nhân;
- Cơ sở hạ tầng của phòng XN, nhân viên và quản lý;
- Số lượng và loại phòng XN tham chiếu (bao gồm viện nghiên cứu);
- Cơ sở hạ tầng cơ sở y tế, nhân viên và quản lý, nhân viên y tế cộng đồng, tổ chức công việc, hoạt động, giám sát, nguồn lực và hệ thống hỗ trợ khác;
- Thực hành sử dụng XN chẩn đoán: các dữ liệu gần đây về sử dụng chẩn đoán trong cộng đồng, y tế tư nhân và nhà nước, nếu sẵn có tiếp cận: chi phí, khoảng cách, tính sẵn có, nhóm dễ bị tổn thương, yếu tố văn hóa và tôn giáo.
Chính sách và các quy định
- Chính sách hiện tại, điều lệ và thực hành, với chú ý đặc biệt về các dụng cụ thiết bị XN máu;
- Xác định ca bệnh SR, phổ các triệu chứng lâm sàng và hướng dẫn điều trị;
- Tình trạng hệ thống quản lý chất lượng phòng XN;
- Thực hành và chính sách quản lý trạng thiết bị y khoa: thiết bị cũng như quy định bảo hành, bảo trì thiết bị;
- Thực hành đánh giá kỹ thuật y tế và các quy trình liên quan.
Đào tạo và giám sát
- Mức độ đào tạo các nhân viên lâm sàng và số nhân viên XN cũng như nhân viên khác đã được đào tạo !important;
- Nguồn đào tạo !important;
- Chất lượng của chương trình đào tạo trước khi họ phục vụ công việc đối với các nhân viên y tế và nhân viên y tế cộng đồng !important;
- Giám sát các nhân viên lâm sàng và XN: các hoạt động đang làm và nguồn nhân lực sẵn có !important;
- Chương trình đào tạo đối với các nhân viên y tế và nhân viên y tế cộng đồng.
Tổ chức cung ứng hậu cần và tài liệu
- Quản lý dây chuyển cung cấp và hệ thống các thông tin về khâu hậu cần !important;
- Quản lý chất thải và an toàn thiết bị và vận hành !important;
- Hệ thống thông tin quản lý sức khỏe !important;
- Hệ thống giám sát SR, báo cáo và quản lý dữ liệu !important;
- Mạng lưới truyền thông và kết nối tiếp cận cộng đồng trong hệ thống sức khỏe !important;
- Các đối tác phát triển sức khỏe và tập trung vào các hoạt động !important;
- Các nguồn lực sẵn có, gồm tất cả phát triển y tế và kế hoạch vận động nguồn lực !important;
- Thông tin thu thập được trong quá trình phân tích thực trạng và các vấn đề còn bỏ ngõ, nên đưa kèm vào báo cáo khi đánh giá kết quả đầu ra của chương trình nâng cao chẩn đoán !important;
- Xác định khoảng trống và xem xét các vấn đề liên quan đến dịch vụ chẩn đoán SR, nhu cầu thay đổi chính sách và chiến lược cũng như điều lệ mới !important;
- Xác định các ưu tiên và tiêu chí chính của quốc gia, đặc biệt liên quan đến chẩn đoán SR !important;
- Các nguồn lực xây dựng và đòi hỏi thời gian đáp ứng đối với các khoảng trống ưu tiên thực hiện. Nếu các hoạt động thích đáng như chương trình SR nên tổng hợp hoàn chỉnh, thông tin đó có thể sử dụng xác định nhu cầu nguồn lực !important;
- Sử dụng tất cả thông tin này để chuẩn bị kế hoạch hành động.
Vai trò và trách nhiệm các tuyến y tế
Xác định vai trò và trách nhiệm tại các tuyến khác nhau của một quốc gia, theo như một số thuật ngữ tuyến trung ương, tỉnh và huyện, tuyến y tế xã và cộng đồng. Các vấn đề liên quan đến y tế tư nhân được thảo luận ở tuyến tỉnh, huyện. Điểm mấu chốt của chẩn đoán SR tại mỗi tuyến nên xem xét cả về KHV và RDTs. Họ nên làm việc phối hợp một cách chặt chẽ, đặc biệt với các người có trách nhiệm quản lý cũng như về mặt đào tạo.
Tuyến trung ương
Các hoạt động mô tả dưới đây nói chung là trách nhiệm của cơ quan tuyến trung ương phối hợp nhau làm việc tại các phòng XN quốc gia. Tuy nhiên, tùy thuộc vào hệ thống y tế của quốc gia một số các vai trò này sẽ được khắc phục phần nào nhòe vào hệ thống từ các tuyến dưới như tỉnh và huyện. Một người tại tuyến dưới chịu trách nhiệm chẩn đoán sốt rét nên xác định chương trình PCSR quốc gia, phối hợp với các phòng XN quốc gia. Vai trò và trách nhiệm của người tuyến dưới nên xác định rõ ràng. Anh hoặc cô ta hỗ trợ cơ chế phối hợp quốc gia, gồm có các phòng XN tham chiếu, các nhà tài trợ chính và các đối tác khác tham gia vào các hoạt động này.
Tuyến tỉnh và huyện
Tùy thuộc vào mỗi quốc gia, tuyến tỉnh và huyện sẽ phù hợp với tuyến đó hoặc ở một số quốc gia có thể có nhiều đơn vị hành chính khác. Vai trò của các tuyến này có thể giống như tuyến trung ương, ngoại trừ chính sách cập nhật và thu nhận. Vai trò đặc biệt của tuyến này cung cấp:
-Dịch vụ các phòng XN tham chiếu cấp vùng cho XN và test RDTs áp dụng !important;
-Giám sát và đánh giá chất lượng ngoại kiểm các cơ sở y tế nhà nước và tư nhân tại tuyến tỉnh và huyện !important;
-Đào tạo và các hoạt động chỉnh sửa được chỉ định rõ tại tuyến tỉnh và huyện !important;
-Các dịch vụ hỗ trợ phòng XN để điều tra dịch xảy ra !important;
-Ủng hộ tích cực cho tuyến trung ương trong hỗ trợ và xin đầu tư ngân sách.
Mặc dù trách nhiệm có khác nhau từ quốc gia này và quốc gia khác, song tuyến tỉnh và huyện cũng nên cung cấp:
-Các phương tiện lưu trữ thích hợp các RDTs và quản lý dâu chuyền cung cấp !important;
-Vận chuyển, phân phối đến cung cấp !important;
-Phân phối dây chuyền lạnh với nhiệt độ ổn định cho test RDTs !important;
-Công việc xuất kho bất định kỳ, bảo trò các thiết bị phòng XN và thay thế các bộ phận !important;
-Một kế hoạch vùng hoặc tuyến tuyện nhằm an toàn loại bỏ các chất thải bỏ và vật sắc nhọn !important;
-Phối hợp với nhân viên tuyến trung ương xây dựng lịch đào tạo,… !important;
-Tham gia phối hợp tích cực với địa phương, thông tin và vận động các kế hoạch cho cộng đồng !important;
-Quản lý dữ liệu để giám sát và đánh giá các vấn đề tuyến tỉnh và huyện !important;
-Kế hoạch tài chính và quản lý thiết kế tại tuyến tỉnh và huyện.
Tuyến này cũng nên bảo đảm rằng các bệnh viện và phòng khám tư nhân, các tổ chức phi chính phủ và nhà cung cấp thuốc tư nhân:
-Được đào tạo thoe yêu cầu và hướng dẫn của quốc gia !important;
-Đi theo hướng dẫn của quốc gia (đặc biệt việc điều trị dựa vào kết quả XN) !important;
-Mua và sử dụng các thiết bị, hóa chất và test RDTs được phê duyệt thoe hướng dẫn quốc gia !important;
-Giám sát việc tiếp cận các RDTs và điều trị thuốc ACTs khả thi và phù hợp trên những ca sốt không do SR !important;
-Được giám sát thường xuyên bởi các nhà chức trách y tế !important;
-Hoàn chỉnh và đệ trình dữ liệu để giám sát SR theo quy trình khuyến cáo !important;
-Tham gia vào chương trình ngoại kiểm XN của SR !important;
-Giải quyết các vấn đề an toàn các chất thải nhiễm trùng và vật nhọn nhiễm trùng.
Tuyến trạm y tế xã
Vai trò các tuyến y tế là:
-Cung cấp KHV và các test RDTs cho chẩn đoán SR;
-Cung cấp các thiết bị và hỗ trợ giám sát, thanh tra các tuyến thấp hơn;
-Đảm bảo giam sát bệnh và tham gia vào điều tra dịch bệnh.
Tại các cơ sở y tế với một số lượng nhân viên y tế có ý nghĩa nhưng không phục vụ các XN chức năng, nó có thể phù hợp để hỗ trợ cho sử dụng RDTs để đảm bảo theo dõi tốt và nhân viên thực hành RDTs cũng như sử dụng RDTs tốt. Vai trò của tuyến này là:
-Đảm bảo các XN sốt rét, quản lý bệnh nhân và theo dõi sự thực hiện theo các hướng dẫn quốc gia (đặc biệt các kết quả đã sử dụng trong điều trị bệnh nhân) !important;
-Đảm bảo các ca bệnh được XN và điều trị, có báo cáo đến tuyến cao hơn như một phần quan trongjcuar hệ thống giám sát !important;
-Giúp các thiết bị phòng XN giữ ở những điều kiện nhiệt độ thích hợp có thể !important;
-Bảo trì tất cả thiết bị y khoa theo hướng dẫn của quốc gia !important;
-Định lượng các nhu cầu cung cấp các trang thiết bị y tế cho cơ sở y tế để luôn luôn đầy đủ mọi thời gian (bao gồm an toàn và lưu trữ) và các nhân viên y tế yêu cầu tại cơ sở !important;
-Đảm bảo tự giám sát các phòng XN và thực hành lâm sàng theo nhóm cùng nhau, tôn trọng nhân viên và tôn trọng ý kiến chuyên gia !important;
-Đảm bảo theo hướng dẫn an toàn sinh học và thải bỏ các chất thải một cách hợp lý !important;
-Đảm bảo các thông tin giáo dục sức khỏe thoe nhu cầu và lợi ích của các XN trước khi điều trị, làm thế nào tận dụng được các nhân viên y tế công cộng tham gia vào.
Tuyến y tế thôn bản
Nhân viên y tế tuyến này là một phần kết hợp của hệ thống y tế và cung cấp một mối liên quan giữa cộng đồng và hệ thống y tế chung !important; họ giữ liên lạc thường xuyên với các nhân viên y tế khác tuyến trên. Các nhân viên y tế công cộng tuyến này đặc biệt quan trọng trong việc cung cấp chăm sóc cho nhóm dễ bị thương tổn tại các vùng sâu, vùng xa ít có tiếp cận hệ thống y tế.Tại một số quốc gia, các nhân viên y tế không cung cấp chăm sóc y tế cho bệnh nhân và chủ yếu thực hiện các hoạt động mang tính dự phòng (truyền thông giáo dục sức khỏe, phân phát màn tẩm,…). Tại một số quốc gia nơi mà cung cấp các chăm sóc bệnh nhân thì họ nên:
-Cung cấp đủ các test RDTs và thuốc để thích hợp với chức năng và nhiệm vụ, tránh cung cấp ít quá hoặc nhiều quá không cần thiết !important;
-Nhận các RDTs và giữ chúng sao cho tránh phơi nhiễm nhiệt độ cao !important;
-Thực hiện test đúng theo hướng dẫn !important;
-Xử trí và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên một cách thích hợp nhất !important;
-Cung cấp điều trị SR và ca bệnh không phải SR dựa trên kết quả xét nghiệm và hướng dẫn !important;
-Khuyên bệnh nhân tuân thủ điều trị và khi nào cần quay trở lại cơ sở y tế nếu cần !important;
-Ghi nhận kết quả của test RDTs và điều trị thích hợp theo hướng dẫn của quốc gia, nộp các dữ liệu đó cho tuyến cao hơn để hệ thống giám sát thông tin hoàn chỉnh !important;
-Theo dõi bệnh nhân sau điều trị và chia sẻ thông tin giáo dục sức khỏe đến cộng đồng về mảng phòng bệnh, tìm đến chẩn đoán sớm và nhu cầu test chẩn đoán trước khi điều trị.
Người đứng đầu cộng đồng và các người có uy tín trong làng nên:
-Giáo dục cộng đồng về lợi ích của XN chẩn đoán SR trước khi điều trị !important;
-Khích lệ các thành viên cộng đồng tìm kiếm chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả không làm chậm khi họ có sốt hoặc nghi ngờ bị sốt rét !important;
-Đảm bảo các thành viên cộng đồng biết về nơi nào họ cần chẩn đoán và nhận điều trị sốt rét.